21 tumores cerebrales primarios

Tumor Cerebral 1º

Roberto AlfaroMédico-Cirujano

IMQ4, Agosto 2010

Introducción

• Tumores 1º:– Diverso grupo de neoplasias de las diferentes

celulas del SNC.– Aunque poco comunes, su incidencia ha

aumentado en los ultimos 50 años.

• Tumores 2º:– Se originan en otra parte del cuerpo y

metastizan a cerebro.

‘Incidence of primary brain tumors’, Dominique Michaud, ScD; Uptodate; 2010.

Introducción

• Tumores 1º: – Gliomas: Astrocitomas, oligodendrogliomas,

ependimomas.– Meningiomas– Linfomas– Tumores neuronales: Gangliomas.


Epidemiología

• Representan el 2% de los todos tumores.• Incidencia:

– Benignos: 6,8 por 100.000 hab./año– Malignos: 7,3 por 100.000 hab./año.

• Niños: El 70% se originan en la fosa posterior.

• Adulto: El 70% se origina en los hemisferios cerebrales sobre el tentorio.


Epidemiología• Mortalidad: 4,6 por 100.000 hab./año.

• Sobrevida a 5 años global: 33%– Niños <14 años: 62%– Adultos >65 años: 4,9%

• Subtipos histologicos más comunes astrocitoma anaplastico y glioblastoma multiforme:– Sobrevida 5 años astrocitoma: 30%– Sobrevida 5 años glioblastoma: 3,3%


Epidemiología• Genero:

– Predominancia de hombres en tumores malignos (8,0 vs 5,5 por 100.000 hab./año)

– Al sumar malignos y benignos leve predominio de hombres (14,3 vs 13,9 por 100.000 hab./año)

• Raza:– Predominio de tumores malignos en caucasicos frente a

raza negra (8,8 vs 4,9 hombres, 6,1 vs 3,2 mujeres).– Poco comun en asiaticos y nativos americanos.– Latinos incidencia intermedia entre caucasicos y

afroamericanos.


Epidemiología

• Edad:– Estadisticamente existe un peak de la

incidencia alrededor de los 50 años.


Tendencias temporales

• Aumento de las tasas de incidencia en paises industrializados, asociado principalmete a los adultos mayores.– Parte de este incremento es resultado del

avance en los métodos diagnósticos:• TAC en los 70’s, RNM en los 80’s• Aumento de especialistas en neurologia.


Factores pronosticos• Favorables.

– Joven.– Alto nivel socio-economico.– Bajo grado histologico.

• Desfavorables:– Larga duracion de sintomas.– Localizacion cerebelar.– Tumor de pequeño tamaño en el preoperatorio.– Reseccion quirurgica incompleta.


Clasificación

• Tumores 1º pueden ser de parénquima cerebral, meninges, nervios craneales, hipófisis y glándula pineal.

• Linfoma del SNC Linfoma no Hodgkin.

• Tumores 2º Metástasis.

‘Classification of brain tumors’, David Schiff, MD; Uptodate; 2010.

Clasificación• Los tumores 1rios se clasifican con un

microscopio de luz según el tipo de células dominantes y se gradúan si presentan o no características patológicas estandarizadas.

• Multiplicidad de clasificaciones:– Virchow (1860).– Bailey y Cushing (1926).– Kernohan (1949).– OMS (1979 – 1999).


• Se estima en relación a cinco variables

1. Heterotipia celular2. Mitosis3. Celularidad Grado Pronostico4. Necrosis 5. Proliferación vascular

Grado I. Sobrevida de 5 o mas añosGrado II. Sobrevida de 3 a 5 años.Grado III. Sobrevida de 1 a 3 años Grado IV. Sobrevida de menos de un año

Histología


Histología

• Comportamiento biológico y pronóstico– No solo dependen del tipo y grado histológico sino de

la región comprometida, extensión y posibilidad de ser resecado.

• Patrón de diseminación– Suelen no metastizar a órganos lejanos.

• Ausencia Drenaje linfático. • Baja diseminación vascular.

– Si dentro del mismo SNC a través del LCR.


Astrocitoma

Glioblastoma multiforme

Meningioma

Oligodendroglioma

Ependimoma

Tumores 1º más comunes

• Gliomas– Astrocitoma anaplástico.– Glioblastoma multiforme.

• Meningiomas• Tumores embrionarios

95%80%

Clínica• Objetivos de la evaluación:

– Historia minuciosa.– Examen neurológico detallado.– Neuroimagenes apropiadas.

• Mecanismo de síntomas y signos:– Invasión regional.– Compresión de estructuras adyacentes.– Aumento de la presión intracraneal.

• Tanto los tumores 1º como las metástasis pueden presentar clínica generalizada como focal.

‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.

Clínica generalizada

• Cefalea:– Manifestación común y una de las peores.– De carácter sordo y constante, que aumenta con

cambios de posición o valsalva.– Es infrecuente la intensidad severa, a menos de

hidrocefalia o irritación meníngea.– De predominio nocturno, despierta al paciente.

• > PCO2 / Menos retorno venoso.

– Complicación de cefalea: nauseas y vómitos, cambios en el patrón, examen neurológico alterado.



• Crisis convulsiva (CC):– Síntoma común de los gliomas y las

metástasis.• Gliomas: a > grado histológico < CC.

– Profilaxis de rutina no esta recomendada.– Pueden ser generalizadas o focales.

• Típicamente repetitivas y estereotipadas.– Usualmente los pacientes que debutan con

CC presentan tumores 1º pequeños o pocas metástasis.


Clínica generalizada• Nausea y vómitos:

– Aumento de la presión intracraneal (PIC) en el área postrema de la médula.

– Se gatillan por cambios de posición del cuerpo.

• Sincope:– > PIC < perfusión cerebral perdida de

conciencia.• Estos pacientes con mínimas valsalvas pueden presentar

sincope.– Importante diferenciar una crisis convulsiva de un

sincope, por la diferentes terapias.



• Disfunción cognitiva:– Problemas de memoria.– Mal humor.– Cambios en la personalidad.– Astenia, adinamia, anhedonia, fatiga,

somnolencia.– Sospechar en recurrencia de depresión sin

causa aparente.


Clínica focal

• Debilidad muscular.– EESS: más pronunciada en los extensores.– EEII: más pronunciada en los flexores.

• Disfunción sensorial.• Afasia.• Disfunción del espacio visual.


Diagnostico neuroimagenológico

• Resonancia magnética:– Usualmente el único examen necesario.– Superior al TAC en visualizar el tumor y su

relación con el parénquima sano, las meninges, espacio subaracnoideo, fosa posterior y trama vascular.

• Glioma multiforme: hipointensos en T1.• Astrocitoma: buena visualización en T2 y FLAIR.


T1

T2


• Espectroscopia por resonancia magnética:– Ayuda en la diferenciación entre un tumor cerebral

infiltrativo de otros tipos de lesiones similares, analizando la composición química en el área de interés.

– N-acetilaspartato, Colina y Lactato:• N-acetilaspartato: disminuye en gliomas.• Colina: aumenta en tumores.• Lactato: presente en necrosis de tumor, infección e infarto.



• Resonancia magnética funcional:– Cuando una región del cerebro se activa, el flujo

sanguíneo aumenta.– La RMF mide estas diferencias de flujo.– Útil en el preoperatorio cuando los tumores se ubican

en áreas elocuentes del cerebro, permitiendo separar tumor de tejido normal.

– Mejor resolución del tumor.

• Perfusión por resonancia magnética:– Es la imagen del flujo sanguíneo en el tumor cerebral.– Se utiliza Gadolinio como medio de contraste.



• TAC: a pesar de ser ampliamente reemplazada por la RM, tiene utilidad en situaciones especiales:– Afección de vascular o hueso.– Detectar metástasis en basa de cráneo, clivus

o regiones cerca del foramen magno.– Situaciones de emergencia por la rapidez

frente a la RM (p.e. hemorragia intratumoral).– Contraindicaciones de RM (implantes

metálicos o claustrofobia).



• Tomografía por emisión de positrones con fluorodeoxiglucosa (PET con FDG):– Localiza tumores malignos con rápida tasa de

metabolización de glucosa:• Biopsias de regiones con comportamiento más agresivo.• Mapeo de zonas funcionales intactas antes de cirugía o

radiación.• Diferencias entre recurrencia de tumor o necrosis por

radiación.• Diferencia entre tumores de alto grado (hipermetabolización)

o bajo (hipometabolización) grado.


Diagnóstico neuroquirúrgico

• Un diagnostico acertivo del tumor cerebral requiere una muestra de tejido:– Biopsia estereotáxica.– Cirugia.


Diagnóstico neuroquirúrgico

• Valoracion preoperatoria:– Las metástasis cerebrales son más comunes que los

tumores 1º y pueden ser la manifestación inicial de la enfermedad.

– Si sospecha metástasis se requiere evaluación sistémica, especialmente torácica.

– Al intervenir una metástasis se sopesan los riesgos vs beneficios.

• Diagnostico histológico.• Resección de una lesión solitaria.• Alivio de síntomas neurológicos.


Exploración quirúrgica• Tumores gliales: resección quirúrgica amplia es lo

recomendado.– Excepciones: Glioma de bajo grado y Glioma pontino

difuso.

• Linfoma SNC: biopsia estereotáxica para diagnostico.– Tratamiento: quimio-radioterapia.

• Metástasis: se indica biopsia si,– Presenta tumor 1º que no metastiza a cerebro.– No existe tumor 1º conocido.– Neuroimagen no es típica de metástasis.


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