TUMORES CEREBRALES intruccion

Tumores Cerebrales – Neurocirugía

El tumor cerebral o intracraneal se define habitualmente como todo aquel proceso expansivo neoformativo que tiene origen en alguna de las estructuras que contiene la cavidad craneal como el parénquima encefálico, meninges, vasos sanguíneos, nervios craneales, glándulas, huesos y restos embrionarios. Podemos deducir que un tumor puede causarle daño al cerebro de dos maneras: invadiendo tejidos vecinos (tumor maligno) o presionando otras áreas del cerebro debido a su propio crecimiento. En los últimos años el progreso de la medicina en el tratamiento del cáncer ha sido notable pero no podemos afirmar este concepto en relación a los gliomas malignos cuya evolución y pronóstico no ha variado mucho y continúa siendo sombrío e invariablemente mortal, a diferencia de los otros tumores del SNC que reciben el beneficio de los recientes y espectaculares progresos experimentados por las técnicas de imágenes, procedimientos neuroquirúrgicos o tratamiento coadyuvante.

Es importante reconocer que los tumores del SNC merecen consideraciones terapéuticas especiales que tanto en el concepto como en la práctica se diferencian mucho de los aspectos oncológicos propios de los tumores de otra localización, los conceptos de "benigno" y "maligno", que son absolutos para los tumores de otros sistemas orgánicos, son sólo relativos cuando se aplican al SNC, cuando está situado en el interior de alguna de las localizaciones elocuentes del SNC, la recidiva local de un tumor histológicamente benigno; pero, imposible de erradicar acaba por ser tan mortal como un tumor histológicamente maligno de la misma localización. El enfoque pronóstico de estos tumores depende de algunas variables importantes: la histopatología del tumor, localización anatómica, edad del paciente y estado neurológico del mismo.

2. EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TUMORES CEREBRALES

Los tumores cerebrales primarios contribuyen de manera significativa a la morbimortalidad de todos los grupos de edad.


En los lactantes y niños pequeños los tumores cerebrales son la segunda forma más común de cáncer, después de la leucemia En los adultos los tumores cerebrales primarios ocupan el 13° lugar en frecuencia de todos los cánceres; dependiendo de la edad de la población estudiada, la incidencia anual de estas neoplasias oscila entre 4,8 y 10,6 por 100 mil habitantes; en los Estados Unidos estas cifras pueden variar en relación a diferentes regiones geográficas. La distribución por sexos muestra un discreto predominio de los tumores benignos en mujeres, mientras que los malignos y las cifras globales son mayores en varones. Las tasas de mortalidad de algunas estadísticas con tendencia ascendente serán de 6,5 por 100 mil habitantes/año para varones y 4,5 para mujeres.

La incidencia de tumores cerebrales por edad aumenta en forma dramática con la edad del paciente principalmente entre los 75 y 85 años de edad en ambos sexos, y el tipo más frecuente en los ancianos es el glioblastoma multiforme y el astrocitoma.

Por fortuna sólo el 1,5% de todos los cánceres se observa en niños, pero con una alta incidencia de neoplasias del SNC siendo la 2a. causa más importante de cáncer. El meduloblastoma es el tumor más frecuente en niños y conjuntamente con las astrocitomas cerebelosos constituyen los tumores propios de la infancia.

3. EPIDEMIOLOGÍA ANALÍTICA

3.1. Factores Genético-Hereditarios

En enfermedades como la neurofibromatosis o enfermedad de Von Recklinhausen se han observado neurinomas del acústico y una gran variedad de gliomas. El glioma del nervio óptico es frecuente.

La esclerosis tuberosa, la enfermedad de Von Hipel-Lindau y el Síndrome de Sturge-Weber son enfermedades asociadas con la presencia de tumores del SNC. Aproximadamente el 16% de los pacientes con tumor cerebral tienen historia familiar de cáncer.

3.2. Factores Ambientales

Se han relacionado con la presencia de tumores del SNC; las radiaciones, los traumatismos, los factores ocupacionales y factores infecciosos.


3.3. Radiaciones

Se ha descrito una asociación entre el riesgo de glioma y meningioma y el antecedente de exposiciones radiológicas repetidas.

3.4. Traumatismos

Se ha descrito una incidencia mayor de meningioma en pacientes que relataban traumatismos encefalocraneanos graves varios años antes de diagnóstico.

3.5. Factores Hormonales

La prevalencia de meningiomas en mujeres, o su crecimiento durante el embarazo, sugieren un factor hormonal.

3.6. Inmunosupresión

Los pacientes portadores de SIDA e inmunosuprimidos médicamente tienen mayor riesgo a desarrollar linfoma cerebral primario. Sin embargo, poco se conoce sobre la etiología de los tumores del SNC y no es posible aún tomar medidas preventivas oportunas.

4. CLASIFICACIÓN DE OMS DE TUMORES CEREBRALES

La diseminación tumoral, cuando se produce, se limita al cerebro o la médula, y es excepcional la metastatización fuera del SNC, por lo que el sistema de graduación para los tumores cerebrales en adultos según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se basa en los siguientes criterios fundamentales: la atipia nuclear, la actividad mitótica, la proliferación endotelial y la presencia de necrosis, que serían los recogidos en los criterios de St. Anne-Mayo y darían lugar a las diversas clasificaciones.

La clasificación por grados de la OMS para los tumores del SNC establece una escala para determinar la malignidad según las características histológicas del tumor. Los grados histológicos son los siguientes:

Grado I de la OMS

Incluye lesiones de bajo potencial proliferativo, naturaleza frecuentemente discreta y posibilidad de curación al cabo de la resección quirúrgica sola.

Grado II de la OMS


Lesiones que por lo general son infiltradoras y de baja actividad mitótica, pero con tendencia a recidivar con el tiempo. Algunos tipos de tumores tienden a avanzar a grados más altos de malignidad.

Grado III de la OMS

Lesiones de malignidad histológica probada en general en forma de actividad mitótica, capacidad de infiltración claramente manifiesta y anaplasia

Grado IV de la OMS

Lesiones que presentan elevada actividad mitótica con áreas de necrosis y, en general, asociadas con evolución prequirúrgica y posquirúrgica rápida de la enfermedad.

Según la localización, la estirpe histopatológica y el grado de proliferación, se distinguen los siguientes tipos principales de tumores cerebrales en el adulto, si bien por motivos prácticos se puede hablar de tumores gliales fundamentalmente astrocitoma (y glioblastoma), oligodendroglioma y ependimoma y no gliales, principalmente el meningioma


Para fines didácticos otros autores consideran a los 7 primeros puntos como tumores de tipo primario y a los metastasicos como secundarios.

Teniendo en cuenta que son los tumores primarios son mas frecuentes a nivel intracraneal que intraraquideo. En adultos el 70% es supratentorial (cerebro); en cambio en los niños, el 70% es infratentorial (cerebelo o tronco encefálico). Son mas frecuentes en adultos y que en niños.


La presentación clínica de los tumores varía con la localización y la velocidad de crecimiento. Puede ir desde el comienzo súbito, como un ictus cerebral, de un glioblastoma o de una metástasis por hemorragia o necrosis intratumoral, hasta la historia de muchos años de sordera e inestabilidad de un neurinoma del acústico. De una manera general, los tumores van a producir tres órdenes de síntomas y signos:

Los generales (no localizadores) tales como cefalea, papiledema, convulsiones o cambios psíquicos.

Los Síndromes Topográficos (localizadores). Los falsos signos de localización (como la parálisis del VI par y otros).

Los tumores de crecimiento relativamente lento en los hemisferios cerebrales y cerebelosos o en el tronco producen los síndromes topográficos correspondientes. Un caso particular es el de los tumores intra o yuxtaventriculares como el quiste coloide del III ventrículo, los papilomas de plexos, el pinealoma o el meduloblastoma que bloquean muy precozmente el flujo del LCR y producen rápidamente hidrocefalia e HIC con pocos signos de localización; en algunos de estos casos, el bloqueo puede ser intermitente, dependiente de la postura de la cabeza (el decúbito agrava la cefalea y produce vómitos, mientras que se alivia en cuclillas o sentado con la cabeza entra las piernas). Otros tumores producen síndromes topográficos relativamente fáciles de identificar como los de la región selar o supraselar, de la porción media de la base del cráneo, del agujero occipital, del ángulo ponto-cerebeloso, de la región pineal, de la fisura-ala esfenoidal o del tronco cerebral. Los tumores hemisféricos producen también síndromes topográficos según su localización (frontal, temporal, parietal, occipital). En todos los tumores hemisféricos, un síntoma de presentación muy frecuente son las crisis epilépticas, que por su comienzo focal tienen un alto valor semiológico de localización. Los tumores del cuerpo calloso, en especial los gliomas malignos de rápido crecimiento, producen escasos signos de localización y predominan los síntomas y signos inespecíficos como topor mental, somnolencia, alteración de la marcha y del control de esfinteriano.


Es bien sabido que la paresia uni o bilateral del VI nervio craneal es un “falso signo de localización”, y no indica que el proceso expansivo esté en su trayecto o en la fosa posterior, sino que traduce simplemente el sufrimiento del nervio por estiramiento debido a la HIC.

Aunque de forma excepcional, otros pares craneales como el V o el VII pueden dar signos o síntomas de sufrimiento a distancia por procesos expansivos supratentoriales con HIC. La paresia del III nervio craneal ipsilateral a un proceso expansivo supratentorial se interpreta como secundaria a la compresión del nervio por la hernia del hipocampo, aunque también es posible que se produzca por las lesiones intra-axiales que determina la hernia; pero siendo la paresia del III nervio un signo común a distancia, es muy raro que pueda inducir a error de localización, pues no suele ocurrir en ausencia de otros signos graves de la lesión supratentorial (como hemiplejía progresiva). Otros dos síntomas que pueden inducir a confusión son la ataxia de la marcha de los tumores frontales, que pueden hacer pensar en un tumor de la fosa posterior, y la hemiparesia homolateral a un proceso expansivo hemisférico debida al sufrimiento de la vía corticoespinal en el pedúnculo cerebral contralateral comprimido por el desplazamiento de la línea media contra la tienda del cerebelo.

A pesar de su diversidad anatomopatológica, los efectos clínicos de los tumores cerebrales dependen de un número de mecanismos fisiopatológicos relativamente escasos. Uno de los conceptos más importantes en cuanto a la fisiopatología de los tumores cerebrales es que crecen en el interior de los límites rígidos e inflexibles del cráneo. Como el volumen de la cavidad craneal es constante, cualquier proceso expansivo producirá necesariamente una elevación proporcional de la presión intracraneal (PIC).

Cuando se superan los mecanismos de compensación, el crecimiento continuado se hará a expensas de las necesidades volumétricas del encéfalo, una circunstancia crítica que se traduce en distorsión y herniación del encéfalo y en último término en la muerte. Inicialmente el encéfalo muestra una tolerancia sorprendente a los efectos comprensivos e infiltrantes de los tumores cerebrales, por lo que los síntomas precoces pueden ser escasos. Con el tiempo, todos los tumores cerebrales causan síntomas a través de uno o varios de los mecanismos siguientes:

1) Aumento de la PIC provocada por la masa del tumor, el edema cerebral o la obstrucción del flujo del líquido cefalorraquídeo (LCR).

2) Destrucción, compresión o distorsión local del tejido cerebral, que da lugar a deficiencias neurológicas específicas.


3) Compresión o distorsión de los nervios craneales, que se traducen en parálisis características de éstos.

4) Inestabilidad electroquímica local con aparición de convulsiones.

Los síntomas de los tumores cerebrales son de dos tipos básicos: no focales, relacionados con el efecto general del aumento de la PIC, y focales, específicos de cada localización y atribuibles a alteraciones funcionales de la zona de tejido cerebral afectada. Las elevaciones de la PIC son responsables de muchos de los síntomas inespecíficos producidos por los tumores cerebrales. La cefalea es uno de los síntomas que con mayor frecuencia acompaña a los tumores cerebrales. Cuando se debe a una neoplasia, tiende a mostrar ciertas características especiales. Así, suele ser una cefalea de tipo "presión" de intensidad moderada, típicamente generalizada o retroorbitaria, más intensa por la mañana temprano; estas cefaleas tienden a empeorar con la tos, el esfuerzo, la inclinación hacia adelante o cualquier otra maniobra de tipo Valsalva, se debe a la irritación de las estructuras sensibles al dolor (duramadre o vasos sanguíneos), a menudo va acompañada de náuseas y vómitos, estos últimos descritos a veces como en "escopetazo", sobre todo en los niños. Los efectos de la elevación de la PIC en el nervio óptico producen visión borrosa, expansión de la mancha ciega y edema de papila. El sexto par craneal, debido a su largo trayecto intracraneal, es muy sensible a las elevaciones de la PIC y su alteración funcional se traduce en debilidad del recto externo y diplopía. Por último, en los niños pequeños, los incrementos de la PIC pueden dar lugar a diastasis de las suturas craneales, con crecimiento del perímetro cefálico.

Los síntomas focales específicos de cada localización son variables, ya que dependen de las estructuras neuroanatómicas afectadas, y se caracterizan por la pérdida gradual y progresiva de funciones neurológicas. Las lesiones que afectan a la corteza motora producen una hemiparesia contralateral. La afectación de la corteza sensitiva altera una o varias funciones sensoriales. La afectación de la memoria, el juicio y la personalidad es típica de las lesiones de los lóbulos frontal y temporal.

Las lesiones de los hemisferios frontal y temporal dominantes pueden producir distintas deficiencias del lenguaje. Las lesiones occipitales producen defectos visuales hemianopsia contralateral homónima. Los tumores de la fosa posterior suelen dar alteraciones de funciones del cerebelo, con pérdida de la coordinación homolateral (hemisferio cerebeloso) y ataxia (vermis cerebeloso). Los tumores de la región del hipotálamo y la hipófisis pueden producir una amplia variedad de alteraciones endocrinas sistémicas.


Cuando los tumores cerebrales afectan los pares craneales, dan lugar a una amplia variedad de síntomas que tienen gran valor en el estudio de la localización: las lesiones de la base de la fosa anterior causan anosmia (par craneal I). Las neoplasias paraselares que afectan al nervio y al quiasma óptico producen patrones característicos de pérdida de visión. La compresión del nervio óptico suele provocar una pérdida monoocular de la visión, mientras que la compresión del quiasma se asocia a una hemianopsia bitemporal. Las lesiones que afectan al seno cavernoso producen parálisis de los pares craneales que pasan a través de él (III, IV, V y Vl). Los tumores de la fosa posterior pueden dar lugar a anestesia facial (par V), debilidad facial (par Vll), alteraciones auditivas (par VIII) y dificultades para la deglución (pares IX, X).

Por último, los tumores cerebrales pueden producir una actividad convulsiva parcial o generalizada. De hecho, la aparición de convulsiones recientes en un adulto debe ser considerada como secundaria a una lesión ocupante de espacio mientras no se demuestre lo contrario. Aunque la actividad convulsiva puede aparecer en el contexto de cualquier anomalía estructural supratentorial (neoplásica o no), su asociación con los tumores cerebrales suele ser consecuencia de la compresión o irritación prolongadas del tejido cerebral inmediatamente adyacente a la neoplasia. Como la capacidad epileptogénica del encéfalo comprimido o infiltrado es un fenómeno que se desarrolla con el tiempo, las convulsiones de larga evolución suelen indicar la evolución biológica del tumor.

SÍNDROMES TOPOGRÁFICOS

PROCESOS EXPANSIVOS DE LA REGIÓN SELAR O SUPRASELAR


PROCESOS EXPANSIVOS DE LA BASE DEL CRÁNEO

PROCESOS EXPANSIVOS DE LA REGIÓN DEL AGUJERO OCCIPITAL


PROCESOS EXPANSIVOS DEL ÁNGULO PONTO-CEREBELOSO

PROCESOS EXPANSIVOS DE LA REGIÓN PINEAL

PROCESOS EXPANSIVOS DE LA REGIÓN DEL ALA-CISURA ESFERNOIDES


SÍNDROMES HEMIFÉRICOS

PROCESOS EXPANSIVOS DEL TRONCO CEREBRAL

SÍNDROME FRONTAL


SÍNDROMES DEL LÓBULO TEMPORAL

SÍNDROMES PARIETALES


SÍNDROMES OCCIPITALES


Los síndromes paraneoplasicos que pueden afectar al sistema nervioso central y neuromuscular son muy numerosos, y se denominan también efectos remotos del cáncer sobre el sistema nervioso porque no están en relación con la invasión tumoral, sino con mecanismos inmunológicos u otros aun desconocidos. Estos síndromes son raros (menos del 1% de los canceres lo producen), pero son importantes porque pueden preceder s la clínica del tumo primario y facilitar su diagnostico precoz, no deben confundirse con metástasis e inducir medidas de diagnostico o de tratamiento erróneas; su tratamiento correcto puede aliviar a los pacientes de otro sufrimiento. Los síndromes paraneoplasicos, descritos separadamente pueden coexistir en un mismo paciente, y el mismo síndrome puede estar producido por diferentes mecanismos inmunológicos y en distintas neoplasias.

ENCEFALOMIELONEUROPATIA SUBAGUDA

Se presenta clínicamente como una combinación de demencia, signos y síntomas de lesión de tronco cerebral y cerebelo, amiotrofia neurogena y polineuropatía sensitiva; algunos pacientes pueden presentar uno solo de estos síndromes. La encefalitis límbica se manifiesta por alteración de la memoria, trastornos de conducta, alucinaciones, estado ansioso o depresivo y deterioro cognitivo. En la encefalitis de tronco, además de los síntomas de las vías largas sensitivas y motoras hay ataxia, diplopía, disfagia y alteraciones respiratorias. La polineurpopatia se presenta por parestesias en pies y manos, ascendentes acompañadas de arreflexia y ataxia sensitiva.

DEGENERACIÓN CEREBELOSA

Suele ser un síndrome de evolución subaguda y solamente pasan unos meses desde que el paciente comienza con los primeros síntomas de inestabilidad y sensación vertiginosa hasta desarrollar un síndrome cerebelosos florido con enorme disartria, dismetría, trastornos oculomotores y ataxia total. Ninguna variedad de atrofia cerebelosa responde a los tratamientos actuales, aunque, a veces si la neoplasia se cura, el cuadro neurológico se estabiliza.

OPSOCLONO MIOCLONO


Es un síndrome de presentación casi aguda en algunos casos, con movimientos anárquicos, rápidos y conjugados de los ojos, ataxia y polimioclonia que en los niños casi siempre se relaciona a neuroblastomas y en los adultos a neoplasia de pulmón. Puede ser parcialmente reversible con el tratamiento de la neoplasia primitiva.

MIELOPATIA NECRÓTICA SUBAGUDA

Es un síndrome raro y se observa sobre todo en carcinomas de pulmón. Produce en el curso de unos días o semanas una paraplejia ascendente que puede llegar a los brazos, aunque su nivel más alto suele permanecer dorsal. El LCR no muestra datos de interés diagnostico y la medula espinal puede aparecer engrosada en las pruebas de imagen pero no contiene metástasis.

SÍNDROME DE LA PERSONA RÍGIDA

Es un síndrome descrito hace algunos años como un trastorno inmune idiopático y más tarde asociado a neoplasias. El síndrome cursa con espasmos y rigidez muscular tanto de los músculos del tronco como de las extremidades. Algunos pacientes mejoran con el tratamiento de la neoplasia.

NEUROPATÍA MOTORA

Se manifiesta por una debilidad y amiotrofia de las piernas con signos en el EMG de lesión neurogena sin afectación de las velocidades de conducción nerviosa. El cuadro es compatible con una lesión selectiva de las neuronas motoras del asta anterior de la medula.

NEUROPATÍAS PERIFÉRICAS

Se pueden observar diferentes variedades clínico patológicas, sea de tipo sensitivo, motor o mixto. En clínica neurológica se observan con gran frecuencia personas de mediana edad o ancianos con neuropatías periféricas de etiología desconocida y en los que se procede a la búsqueda de una neoplasia oculta, casi siempre con resultado negativo. Un caso especial lo constituyen las neuropatías de tipo desmielinizante que afectan más a los brazos, asociados a temblor.

SINDROME DE EATON - LAMBERT

Clínicamente se manifiesta por fatigabilidad de los músculos proximales y disminución de los reflejos, con síntomas de disautonomia como boca seca y ojos secos, estreñimiento e impotencia. En el EMG, el potencial evocado motor inicial es de baja amplitud y tras la estimulación repetida y rápida del nervio se produce una caída inicial de la amplitud del potencial evocado motor. El síndrome puede mejorar sintomáticamente con 3,4


diaminopiridina, inmunoglobulinas, plasmaféresis y en ocasiones extirpación y tratamiento de la neoplasia.

MIASTEMIA GRAVIS

Tiene incidencia preferentemente en mujeres jóvenes, la debilidad y fatigabilidad afectan sobre todo a los músculos oculares y bulbares además de a los intercostales y proximales, los reflejos musculares están conservados y no hay signos de disfunción autonómica.

DEGENERACIÓN RETINIANA

Se manifiesta clínicamente por ceguera nocturna y alteraciones pasajeras de la visión antes de desarrollar una pérdida de agudeza visual progresiva. Precede a la clínica de la neoplasia en la mayor parte de las veces, el tumor más frecuente es el microcítico de pulmón.

Con métodos inmunohistoquímicos es posible identificar antígenos celulares por medio de una reacción antígeno-anticuerpo in situ, de forma que los anticuerpos que detectan antígenos celulares actúan como marcadores moleculares.


Consecuentemente, los marcadores inmunohistoquímicos son básicamente marcadores celulares y no marcadores tumorales, y sólo actúan como tales si los antígenos propios de la estirpe persisten en la célula después de su transformación neoplásica.

Ningún MT disponible alcanza el calificativo de "marcador ideal", entendiéndose como tal, aquél que demuestre alta sensibilidad y especificidad, fuerte relación entre sus valores y la cantidad de tumor presente y cuya determinación resulte fácil y económica.

En la actualidad se dispone de un amplio panel marcadores, que pueden dividirse en:

1. Proteínas del citoesqueleto como los filamentos intracitoplásmicos no ramificados que conocemos como microfilamentos, filamentos intermedios y microtúbulos. Dentro de los filamentos intermedios figuran las citoqueratinas (células epiteliales), vimentina (células mesenquimales y algunos grupos no conjuntivos), desmina (tejido muscular), GFAP (astrocitos) y neurofilamentos (neuronas).

2. Marcadores para células de origen neural, como astrocitos, oligodendroglía y neuronas y célt neuroendocrines.

3. Marcadores especiales para grupos de tumores concretos, como las neoplasias de la hipófisis, los tumores germinales y linfomas.

4. Marcadores de actividad proliferativa (Scmvi HOMER 1990).

En la práctica diaria, la inmunohistoquímica es un método de gran rentabilidad y, utilizado correctamente, es capaz de solucionar graves problemas de diagnóstico diferencial, pero debe ser abordado bajo ciertas condiciones previas:

Deben interpretar resultados sobre la base de un conocimiento previo profundo de la anatomía patológica de los tumores cerebrales.

La simple positividad tiene un valor escaso por sí misma, debiendo valorarse cuidadosamente todos los factores artefactuales citados.

En los casos de diferenciaciones múltiples o anómalas, es imprescindible el uso de controles previamente tipificados.

En el diagnóstico diario de los tumores cerebrales podemos utilizar los siguientes anticuerpos:

GLICEROFOSFATASA ALCALINA PLACENTARIA (GFAP)


La GFAP de 51KD se introdujo como un marcador específico para los tumores astrocíticos, obtenida a partir de placas de esclerosis múltiple pero también puede a crecer en ependimomas y oligodendrogliomas. En práctica pueden expresar GFAP cualquier glioma maligno o benigno, algunos meningiomas, algunos neurinomas (schawnnomas), neurfibromas, parangliomas y la periferia de las metástasis (glándulas salivales y adenomas pleomorfos). También ha sido descrita positividad a la GFAP en células mioepiteliales de las glándulas salivares y en el cartílago laríngeo. Contrariamente, en astrocitomas bien diferenciados hay grupos de células negativas. La intensidad de la positividad depende del grado de diferenciación de las células y de su proximidad al tejido conjuntivo, siendo más alta cuanto más maduras son.

ENOLASA NEURONAL ESPECÍFICA (ENE)

NSE, la forma neuronal de la enzima glicolíticoenolasa, se encuentra casi exclusivamente en las neuronas sistema nervioso central y periférico y células de origen neuroendocrino. Se trata de un homodímero proteico compuesto por dos subunidades gamma y que convierte 2-phosphoglycerato en phosphoenolpyruvato, mensurables en la sangre y el líquido cefalorraquídeo. Las células del sistema APUD también ofrecen positividad para estos marcadores, por lo que se han utilizado en el diagnóstico de tumores neuroendocrino, no estando exenta de controversia su utilización en patología tumoral cerebral. Se considera a la enolasa marcador de diferenciación neuronal en meduloblastomas y PNET en general.

NSEX100 NSEX40.

PROTEÍNA S-100

Origen encéfalo bovino. Lleva el nombre por ser soluble en sulfato de amonio al 100%. La proteína S-100 tiene un valor muy escaso dado que casi todas las estructuras dependientes del sistema nervioso son capaces de


sintetizarla. De este modo, todos los tumores astrocíticos, el oligodendroglioma, el ependimoma, los tumores de los plexos coroideos, el hemangioblastoma y el neurinoma son capaces de expresarla. Posiblemente la mayor utilidad reside en el caso del neurinoma, teniendo siempre en cuenta la localización habitual en el ángulo pontocerebeloso, fuera del neuroeje.

VIMENTINA

Con 57KD, de expresión habitual en casi todas las neoplasias (células mesenquimatosas) con cierta capacidad de crecimiento. Obviamente, la máxima positividad se da en el meningioma, del que es el antisuero por excelencia. También puede aparecer en hemangioblastomas y neurinomas, con carácter más inespecífico con menor intensidad. En general, la expresión de vimentina es tanto mayor cuanto más agresivo es el tumor. No es un marcador específico por expresarse en células epiteliales normales, linfomas, melanomas y otros.

LEU-7

El Leu-7, antígeno de los linfocitos NK, es un marcador inespecífico (células neuroendocrinas) pero útil para definir las formas clásicas del oligodendroglioma, en tanto que ni la PBM (proteína básica de mielina) ni el MAG (glicoproteínas asociado a mielina) carecen de utilidad.

SINAPTOFISINA.

Es una glicoproteína integral de membrana de 38 kD y de las vesículas presinápticas de las neuronas y células neuroendocrinas, también se ha demostrado su presencia a lo largo del pericarion de las neuronas del asta anterior medular. Como marcador tumoral, ha mostrado su valor en tumores neuroendocrinos, siendo en este terreno considerada de mayor especificidad que la Enolasa Neuronal Específica. Se expresa por una variedad de células neuroendocrinas normales y neoplásicas y, por tanto, se utiliza como marcador inmunocitoquímico para la diferenciación neuroendocrina en varios tumores.


Nido de células positivas para Sinaptofisina en un PNET. SYN X20.

MARCADORES EPITELIALES

Los marcadores epiteliales permiten diferenciar los carcinomas metastásicos de los tumores primitivos del sistema nervioso central. Las excepciones se reducen a los tumores de los plexos, algunos ependimomas en los que la1 coexistencia de expresiones de los marcadores neurales permiten la diferenciación correcta.

Así, el antisuero epitelial de membrana (EMA) define todas las neoplasias epiteliales, si bien presenta la máxima expresión en las metástasis carcinomatosas y, en segundo lugar, con menos constancia, en los ependimomas y en algunos papilomas de los plexos coroideos. Un 40% de los meningiomas es capaz de expresar EMA, especialmente la variante secretora. Rara vez aparece en gliomas, salvo en algunos astrocitomas de bajo grado y en las variantes epiteliales del glioblastoma. Se observa ocasionalmente en mesoteliomas, sarcomas epoteloides y linfomas.

CITOQUERATINAS

Citoesqueleto (tonofilamentos con desmosomas). Como en el caso anterior, el antisuero CAM 5.2 es positivo en todas las neoplasias epiteliales metastásicas. En este caso hay que sumar los tumores de los plexos coroideos, cuyas células suelen expresar citoqueratinas de bajo peso. También puede estar presente en meningiomas.

NEUROFILAMENTOS.

Son los filamentos intermedios propios de las neuronas (axones) y sus procesos citoplásmicos, y de las células ganglionares (ganglioneurblastomas, ganglioneuromas, neuroblastomas, meduloblastomas, pinealomas); se trata de tripletes proteicos (NF-L, NF-M, NF-H) de 68, 160 y 200kD. También se encuentran en otras células de naturaleza neural, como las células cromafinesmeduloadrenales. No tiene una distribución regular entre las diferentes poblaciones neuronales.


Intensa expresión de neurofilamentos en un Astrocitoma de alto grado.NFX100. Diferenciación nueronal en un PNET. NF positivos en el entorno tumoral indiferenciado. NFX 40.

En patología tumoral del SNC se utiliza para detectar diferenciación neuronal en PNET, y demostración de la presencia de células ganglionares en gangliogliomas, gangliocitomas, feocromocitomas y paragangliomas. También los oligodendrogliomas han mostrado positividad alrededor de la célula neoplásica para este marcador.

TAU.

Tau es una proteína asociada a microtúbulos especialmente involucrada en la plasticidad neuronal y el transporte axonal, determinando posiblemente la estabilidad de aquellos. Pertenece a una familia de Proteinas que interactuan con la tubulina y otros prótidos. Se ha demostrado su positividad en el nucleo de células de meduloblastoma y areas indiferenciadas de otros tumores como expresión de diferenciación neuronal, aunque su utilidad más conocida es en el estudio de la enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades neurodegenerativas.


En la Tabla I se resumen las características inmunohistoquímicas de los principales tumores del SNC.

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