BoletínEpidemidlógicoORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD

Vol. 16, No. l Marzo 1995

Planificacióndeun sistema devigilancia ensalud públicaStevenM. Teutsch. M.D., M.P.H.Stephen B. Thacker, M.D., M.Sc.

Oficina del Programa deEpidemiologíaCentrospara el Controly la PrevencióndeEnfermedades (CDC)

Atlanta, Georgia - E.U.A.

La vigilancia en salud pública es la recopilación, elanálisis y la interpretación, en forma sistemática yconstante, de datos específicos sobre resultados parautilizarlos en la planificación, ejecución y evaluación delapráctica dela saludpública ( l ) . Un sistemadevigilanciaincluye la capacidad funcional para recopilar y analizardatos y difundirlos en forma oportuna a las personascapaces deemprender actividadesdeprevencióny controleficaces. Si bien la esencia de todo sistema de vigilanciaradica en la recopilación,el análisis y ladifusión dedatos,el proceso sólo puede entenderse a la luz de su utilidadpara tratar resultadosespecificos relacionadoscon la salud.Evolución del concepto devigilancia

Langmuir definió el término “vigilancia de lasenfermedades” como la recopilación, el análisis y ladifusióndedatos sobre enfermedades específicas(2). Estadefinición no incluía la responsabilidad directa por lasactividades de control. En 1965,el DirectorGeneral de laOrganización Mundial de la Salud (OMS) estableció launidad de vigilancia epidemiológica en la División deEnfermedadesTransmisibles dedicha organización (3), eincluyó “el estudio epidemiológico de las enfermedadescomo proceso dinámico”. En 1968, la 21a AsambleaMundialde la Salud,conel liderazgodeLangmuiry Raska,se centró en la vigilancia nacional y mundial de lasenfermedades transmisibles y proclamó las trescaracteristicas principales de la vigilancia: a) larecopilación sistemática de los datos apropiados, b) elagrupamiento y la evaluación ordenada de dichos datos yc) la difusióninmediatade los resultados alos quenecesitanconocerlos, sobre todo quienes están en condiciones detomar decisiones (4). En la Asamblea también setrató laaplicacióndel concepto aotrosproblemasdesaludpública

aparte delas enfermedades transmisibles (5). Además, sedijo que la “vigilancia epidemiológica” entraña “...laresponsabilidaddehacer un seguimiento para cerciorarsedeque sehayan tomado medidas eficaces”. Desde aquelentonces, se sometió a vigilancia una amplia gama deeventos relacionados con la salud, como la intoxicacióninfantil por plomo, la leucemia, las malformacionescongénitas, los abonos, los traumatismos y los factores deriesgo conductuales (6).La vigilancia en la práctica de la salud pública

La práctica de la salud pública puede dividirse en lassiguientes actividades: vigilancia; investigaciónepidemiológica, conductual y de laboratorio; servicio(incluida la evaluacióndeprogramas)y capacitación. Losdatos obtenidos con la vigilancia deben utilizarse paradetectar necesidades de investigacióny servicio que, a suvez, ayudan a delinear los requisitos de capacitación. Amenos que los datos sedifundanentre quienes determinanpolíticas y establecen programas, su utilidad se verálimitada a los archivos y las investigaciones académicas yse los considerará, acertadamente, como información ensalud, antes que datos de vigilancia. Sin embargo, lavigilancia no incluye ni la investigacion epidemiológicani el servicio, que constituyenactividades desaludpúblicaafines pero independientes, que pueden o no basarse enaquella. Es así como la investigación y la ejecución deprogramas asistenciales quedan fuera de los límites de lapráctica de la vigilancia.

Debido a esta separación entre la vigilancia y lainvestigación, la palabra “epidemiológica” no debeemplearse para modificar el término “vigilancia” (1). Laexpresión “vigilancia en salud pública” define el alcance(vigilancia) y el contexto (salud pública) de ese tipo de

EN ESTENUNIERO. . .

- Planificacióndeunsistema devigilancia ensaludpública° I Conferencia Panamericanade Educaciónen Salud Públicay XV I Conferencia de la Asociación Latinoamericana y delCaribe deEducaciónenSaludPública (ALAESP)

- La rabia humana en las AméricasoClasificación InternacionaldeEnfermedades,DécimaRevisión

1

actividades; además, asi se evita el tener que acompañarcualquier mencióndel término “vigilancia epidemiológica”conuna listade todos los ejemplosqueel mismonoabarca.La vigilancia es, apropiada y necesariamente, uncomponente de la práctica de la saludpública,y sela debeseguir reconociendocomo tal. Debidoasuestrechovínculoconlas medidasdesaludpública, yasuobjetivo deproveerinformaciónpara la acción, la vigilancia está directamenteasociada alos funcionarios responsables por la salud delapoblación.Usos de los datos de la vigilancia en salud pública

La vigilancia tiene muchos usos (Cuadro1). La historianatural de la malaria puede demostrarse a través de lavigilancia de las tasas de esta enfermedad en los EstadosUnidos desde 1930.

Cuadro 1Usos de la vigilancia

o Estimación cuantitativa dela magnitud deun problema.de salud Pr p

o Representacióndela historia.naturaldela enfermedado Detección de epidemias ’ .o Documentación de la distribución y propagaciónde u

fenómeno de salud Lo Facilitar la investigación epidemiológica y de

laboratorio ' ‘o Comprobación de hipótesiso Evaluaciónde Iasmedidasd'e‘controly: prevención6. Monitoreode los cambios»enloszagentes infecciosos, .OYMonitoreode:las:actividades;deaislamiento *-.._o Detecciónde»cambi05>en la-brácticafde'salud y

,0» Planificación' ’ ' * v í i

En los años cuarenta, esa enfermedadseguía siendounproblema sanitario endémico en el sureste del pais, perosus tasas fueron disminuyendo hasta principios de loscincuenta, época en la cual los militares destinados a laguerra de Corea regresaron enfermos de malaria. Luegosereanudó la tendencia general decreciente de los casosnotificados de malaria, que siguió en los sesenta,oportunidad en la que seregistró un nuevo aumento, estavez debido a los militares que regresaban de la guerra deVietnam. Desdeentonces, la cantidaddecasos notificadosde malaria (entre los inmigrantes y también entre losestadounidenses que viajan al extranjero) ha seguidocreciendo (Ver Figura 1).

Figura lTasas de Malar ia, por año - Estados Unidos, 1930-1988

1.000 -Recaídas do “ n o s do malaria importada

l100 ‑

Roo-¡daa de los veteranos do C o m

1° ' Regreso do veterano. de VietnamInmigrante‑

l

0 , 1 -

°'°1 l l I l l1930 194o 1950 1960 1970 1980 i s s a

Año

Los datos de la vigilancia también pueden utilizarseparadetectar epidemias. Porejemplo,durante el programade inmunización contra la influenza porcina en 1976, seestableció un sistema de vigilancia para detectar lasreacciones adversas relacionadas con la aplicación de lavacuna (7). Trabajando en forma conjunta con losdepartamentos de salud estatales y locales, los CDClograron detectar una epidemia desindrome deGuillain‑Barré, lo que llevórápidamente ala clausura del programaque había vacunado a40.000.000 deestadounidenses. Sinembargo, la mayoría de las epidemias no se detectanmediante un análisis de esta índole sobre los datosrecopilados en forma corr iente, sino por medio de ladestreza y la atención delos clinicos y los funcionarios desalud pública de la comunidad. Cuando se observa unhecho extraño en la salud de una comunidad, la vigilanciaorganizada que seimpulsa desde el departamento de saludbrinda la infraestructura que permite transmitir lainformaciónnecesaria para facilitar una respuestaoportunay apropiada.

La distribución y la propagación de una enfermedadpueden documentarse con los datos de vigilancia, porejemplo, los datos específicos sobre el cólera ( int ra ointerpaíses); sin embargo, no deben olvidarse lasdiferencias que existen entre los sistemas derecopilacióndedatos dedistintas jurisdicciones. Las estadísticas sobremortalidad por cáncer en los Estados Unidos tambiénfueron mapeadas a nivel de municipio, para detectar unaserie de caracteristicas geográficas sobre las que puedensustentarse distintas hipótesis encuanto aetiología y riesgo(8). El reconocimiento de tales conglomerados puedeconducir a una investigación epidemiológica o delaboratorio adicional; a veces, las personas identificadaspor medio de la vigilancia seemplean como sujetos deestudios epidemiológicos.

Losdatos devigilancia tambiénpuedenemplearseparacomprobar distintas hipótesis. Por ejemplo, en 1978 elServicio de Salud Pública de los Estados Unidos anuncióunprograma deeliminacióndel sarampiónque incluíaunadecidida campaña para vacunar alosniños enedadescolar.Debido a este programa y a las leyes de distintos estados,que les vedaban el acceso a la escuela a los alumnos queno sehabian vacunado, los CDC predijeronun cambio enla edad de los casos notificados de sarampión. Antes delcomienzo del programa, la mayor incidencia de casosnotificados sedaba en los niños de 10 a 14 años de edad.Tal como seprevió, ni bien sepuso en vigencia la políticadeexclusiónescolar, el númerodecasos no sólo disminuyó.sino que además la mayor incidencia pasó de los niños enedad escolar a los de edad preescolar.

Los datos recopilados en forma rutinaria permitenanalizar, sin estudios especiales, el efecto de una políticasobre lasalud. Porejemplo, ala introduccióndela vacunadepoliovirus inactivadosenlos EstadosUnidosenlosañoscincuenta le siguió una caída abrupta del número de casosnotificados depoliomielitis paralítica, caída que sehizoaún mas pronunciada en la década siguiente, con laintroducciónde la vacuna oral.

El empleo de los datos de vigilancia facil i tó elseguimiento de los cambios causados por los agentesinfecciosos. El Sistema Nacional de Vigilancia de lasInfecciones Nosocomiales se utilizó para vigilar loscambios que, en relación con las características deresistencia a los ant ib ió t icos, registraron los agentesinfecciosos vinculados con los pacientes hospitalizados.

Boletin Epidemiológico/ OPS

El empleo cada vez mayor de distintas tecnologías yprácticas en el cuidado de la salud se ha convertido entema decreciente preocupación en los últimos diez años;los datos obtenidos a partir de la vigilancia sirven tantopara planificar la investigación, para conocer las causasde dichos cambios, como para hacer un seguimiento delefecto que esos cambios de prácticas y procedimientostienen en los resultados y los costos relacionados con elcuidado dela salud (9).

Por último, los datos de vigilancia son útiles para laplanificación. Sicuentan con información acerca deloscambios en cuanto a la estructura poblacional o lanaturaleza de los problemas capaces de afectar a unapoblación, los funcionarios pueden planificar en formamás eficaz los servicios de salud y las actividadespreventivas apropiadas.Objetivos deun sistema de vigilancia

Laplanificacióndeunsistema devigilancia comienzaconunacomprensiónclara del propósitodedicha actividad(Cuadro 2). Dentro de la salud pública, sepuede recurrira la vigilancia para alcanzar distintos objetivos, incluida1a evaluación del estado de la salud pública, elestablecimiento de las correspondientes prioridades, laevaluación deprogramas y la realización de actividadesde investigación.

Cuadro 2Pasos enla planificación de un sistema de vigilancia

1. Establecer objetivos2. Formular las definiciones de casos ¿.3. Determinar Iafuente dedatos o elmecanismo de

recolección de datos, (tipo deygsistema) l. '. Elaborar los instrumentosdegr lección dedato

La vigilancia, por supropia naturaleza, está orientaday se enfoca en diferentes resultados asociados conproblemas de salud o con sus antecedentes inmediatos.Estos incluyen la frecuencia deuna enfermedad o lesión(medida por lo general en términos de número decasos,incidencia o prevalencia), su gravedad (medida porletalidady las tasas dehospitalizacióno mortalidad,obienpor la discapacidad) y sus efectos (en términos decostos).En los casos en que los resultados relacionados con lasalud sevinculan claramente confactores deriesgooconprocedimientosespecíficos,amenudoconviene másmedirestos últimos,porque sonmásfrecuentes (y,porende,másfáciles de medir en pequeñas poblaciones) y porqueguardan unarelaciónmás estrecha con las intervencionesdesaludpública. Porejemplo, la mamografía,unida aunseguimiento apropiado, es la principal estrategia deprevenciónpara reducir la mortalidaddebida al cancer demama. El niveldeutilizacióndela mamografíaporpartede las mujeres puede controlarse periódicamente, razónpor la cual selo debe considerar como un indicador másoportunodel efecto delosprogramaspreventivos desaludpública que la medición de la mortalidad causada por elcáncer de mama. Asimismo, los datos obtenidos con la

vigilancia deberían facilitar la puesta en práctica deesfuerzos deprevencióndirigidos alos grupos que recurrenpoco a la mamografi'a. Además, la utilización excesiva dedicho procedimiento por parte de algunos grupos de lapoblación (por ejemplo, las mujeres de menos de 35 añosdeedadque no tienenotros factores deriesgo)podría servirpara estimular esfuerzos para la reducción de losprocedimientos innecesarios.

Los problemas de salud de alta prioridad debensometerse avigilancia empleándose para eso, métodostantocuantitativos como cualitativos. En el Cuadro 3seindicanalgunos factores cuantitativos. Además, los criteriosbasados en un proceso de consenso para identificarproblemas de alta prioridad pueden llegar a detectarcuestiones o problemas incipientes que de otro modopodrían no considerarse. El proceso de consenso quecondujo a los objetivos de promoción de la salud yprevención de las enfermedades para el año 2000 en losEstados Unidosesun ejemplodemecanismopara identificarproblemas, tipos de comportamiento e intervenciones dealtaprioridadque requierenun seguimiento constante (10).

Cuadro 3Criterios para la identificación de problemas prioritarios

de salud para la vigilancia

O F r e c u e n c i a ,IncidenciaPrevalenciaMortalidad l lAños de vida potencial perdidos.

O Gravedad ‑l LetalidadTasaudje‘ hospitalización lTasa‘de discapacidad: ' '

‘ Ü'Costos “ ”' Costos.directos ein‘dir

Posibilidadgfdepre. .Transmis‘iibilidad: 4'interés.pgúblt

GCÍOS

Por estar impulsada por la necesidad de conocer lasenfermedades y lesiones que afectan a la comunidad parareaccionar en forma apropiada, la vigilancia de saludpública es, intrinsicamente, una ciencia aplicada. Por lotanto, a medida que evoluciona,por lo general se recurre aella solamente en los casos en que sepresume conrazonablecerteza que se tomarán medidas de control según resulteapropiado. Para muchas enfermedades, el nexo entre lavigilancia y las medidas prácticas esobvio (por ejemplo, laprofilaxisdela meningitis rneningocócicapara loscontactosdepacientes alos cuales selesdiagnosticó meningitis). Paralas enfermedades incipientes, como el síndrome.deeosinofilia-mialgia, existe la necesidad imperiosa, a niveldesaludpública,dedetectar loscasos correspondientesparadeterminar la magnitud del problema, identificar su mododepropagación y tomar las medidas apropiadas.

Generalmente,los datos devigilancia secomplementancon estudios adicionales para determinar en forma másprecisa las causas, la historia natural, los factores depredisposicióny los modosdetransmisiónrelacionadosconel problemadesalud. Sinembargo,no conviene emprender

Boletín Epidemiológico / OPS

tareas de vigilancia únicamenteconfines de investigación.A menudo, las necesidades de investigación sesatisfacenmejor por otros métodos mas exactos (y, con frecuencia,más costosos) de identificación de casos (como losregistros,por ejemplo),quepermitenuna recopilaciónmásdetallada dedatos y un seguimiento mas minucioso de loscasos. Cabe citar a los registros de la diabetes de tipo I,que si bien pueden tener valor con fines de vigilancia, sejustificanprincipalmenteporque satisfacennecesidadesdeinvestigación.

La utilización constante dedichos datos en la prácticadesaludpública esmás limitada. Tanto losescasos recursosa nivel de salud pública como los esfuerzos que realizanlosprestadoresdeatenciónsanitariaparanotificar loscasosdeben centrarse en problemas cuya importancia para lasalud pública sea evidente, al igual que la necesidad detomar medidas a ese nivel.

Una de las principales funciones de la vigilancia eslaevaluación del estado general desaluddeuna comunidadUna forma de abordar esta cuestión es la elaboración eidentificación de un conjunto de indicadores para medirlos principales componentes de dicho estado. En losEstadosUnidosseestableció unconjunto para serutilizadoa nivel nacional, estatal y municipal (11).Métodos

Una vez identificados el propósito y la necesidad deestablecer unsistema devigilancia, sedebendeterminar yponer en práctica los métodos para obtener, analizar,difundir y utilizar la información.

Los sistemas de vigilancia funcionan en formaininterrumpida y requieren de la cooperación demuchaspersonas. El sistema debe ser aceptado por quienescontribuyenasuéxitoy debería ser suficientementeflexiblecomo para satisfacer las necesidades cambiantes de lacomunidad y ajustarse a los cambios de perfil de lasenfermedades y las lesiones (12). Además, debeproporcionar información enforma oportuna, como paraque se puedan tomar medidas al respecto. Todos estosfactores deben equilibrarse cuidadosamente, para diseñarun sistema capaz desatisfacer plenamente lasnecesidadesdetectadas sin tomarse excesivamente costoso y pesado.Definiciones de casos

La epidemiología practica depende engranmedida delasdefiniciones claras decasos,que deben incluir criteriosen cuanto a persona, lugar y tiempo, además decaracterísticas clínicas, de laboratorio y epidemiológicas(13,14).

Si bien tanto la sensibilidad como la especificidadelevadas soncaracteristicas deseables, por lo general unase obtiene a expensas de la otra. Se debe encontrar unpunto deequilibrio entre el deseo decontar con una altasensibilidad y el nivel de esfuerzo que se necesita paradetectar los casos falso-positivos.Además, lasdefinicionesde los casos cambian con el tiempo. Durante los brotes oepidemias, loscasos epidemiológicamente vinculados conel brote pueden aceptarse como tales, mientras que, enperíodos libres de epidemias, esposible que senecesitendatos serológicos o de otra índole más específica.Recolecciónde datos

La información sobre las enfermedades, las lesiones ylos factores de riesgopuedeobtenerse dedistintasmaneras.Cadamecanismo tiene características que deben valorarsea la luz del propósito del sistema. La oportunidad y la

rapidez resultan esenciales frente a enfermedadesgeneralmente mortales, como la peste, la rabia o lameningitismeningocócica. Los sistemas deenfermedadesnotificables son sumamente apropiados para afeccionespotencialmente catastróficas como estas. que requierenmedidasurgentes. Porel contrario. la informacióndetalladasobre las cepas deinfluenza o los serotipos deSalmonelladebe provenir de los sistemas de laboratorio.

Amenudo, la informaciónexistente puedeproporcionardatos útiles con fines de vigilancia. Dicha informaciónincluye la proveniente de los registros de estadísticasvitales, los sistemas administrativos, las encuestas sobrelos factores de riesgo y las entrevistas de salud. En cuantoa los sistemas administrativos. tanto la informaciónsobrelos egresos hospitalarios. los sistemas de gestión yfacturaciónmédica, asi como los registros policialessobrehechos de violencia y los registros escolares sobrediscapacidades o lesiones infantiles, puedenproporcionarlos datos necesarios. Además, si se le hacen ciertoscambios, un sistema existente puede llegar aproporcionaresos datos en forma más económica o eficiente que otronuevo. Sibienselospuedeutilizarconfines devigilancia,los sistemas de registros de datos existentes no constituyenen si mismos sistemas de vigilancia, ya que ésta implicaun proceso más amplio que supone el análisis, lainterpretación y el empleo de la información, actividadeséstas que estan ausentes de la mayoría de éstos sistemas.

Los registros existentes o las encuestas sistemáticaspueden recopilar información sobre determinadas lapoblaciones. En la medida enque el problema de interéssedistribuya de manera uniforme, el grupo estudiado searazonablementerepresentativoy la informaciónrecolectadaseaoportuna,dichos sistemas constituiránfuentes dedatosvaliosas. Si bien muchos registros se crean con fines deinvestigación, amenudo proporcionandatos útiles para lavigilancia. En particular, se ha recurrido mucho a losregistros sobre el cancer (15).

Mientrasque unareddeproveedorescentinelas tambiénpuederecopilar informaciónsobreenfermedadescomunes,como la influenza, los proveedores más especializadospueden proporcionar datos sobre enfermedades menoscomunes (por ejemplo, los oftalmólogos, que ofreceninformación sobre el tratamiento de la retinopatíadiabética).Estandarización

Los instrumentos de recolección de datos debenemplear, para cada elemento de información, formatosgeneralmente aceptados y, donde sea apropiado,computadorizados, para faci l i tar su análisis y sucomparación con la información obtenida con otrossistemas (porejemplo, los datos de los censos y otros datosde la vigilancia). Sedebería prestar especial atenciónalaposibilidad deutilizar elementos identificadores. Si biense requieren garantias adicionales en cuanto aconfidencialidady privacidad, la capacidaddevincular losdatos con otros registros aumenta el valor del sistema devigilancia.Pruebas de campo

Es importante diseñar cuidadosamente los sistemas yprocedimientos de vigilancia, y ensayarlos en el terreno,para facilitar la implementación de sistemas factibles yevitar el tener que hacer cambios conforme losmismos sevan estableciendo en gran escala. Hay que desarrollar yensayar tanto los datos a ser recolectados por un sistema

Boletín Epidemiológico / OPS

de vigilancia, como las fuentes y los métodos derecolección correspondientes y los procedimientos demanejo de la información. La frustración que produce unsistema nuevo y mal implantadopuede llegar aneutralizarlosesfuerzos que sellevanacaboparamejorar lossistemasexistentes o para utilizarlos en relación con la mismaenfermedadoconotras. Estaspruebasdecampopermitendemostrar la facilidad con la que se puede obtener lainformación, y detectar las dificultades relacionadas conlos procedimientos de recolección de datos 0 con elcontenido de interrogantes específicos. Los análisis de lainformación obtenida con estas pruebas también puedendetectarproblemas relacionadoscon losdatos recolectados.Los sistemas devigilancia, que seutilizan comomodelos,pueden facilitar el examen y la comparación de distintosmétodos que no serian factibles en una escala demasiadogrande; además, permiten identificar métodos apropiadospara otras enfermedades u otros ámbitos.Análisis dedatos

La determinación del enfoque analítico apropiado enrelación con los datos debe ser parte integral de laplanificación de todo sistema de vigilancia. Hay queevaluar la información que senecesita para responder alos principales interrogantes, a fin de asegurarse de quetanto la fuente delosdatos comoel correspondienteprocesoderecolecciónsean adecuados. Losanálisis podrianllegara ser algo tan sencillo como un examen continuo de todoslos casos de enfermedades poco comunes peropotencialmentedevastadoras, como lapeste. Sinembargo,en la mayoria de las enfermedades, a la evaluación delnúmero de casos y las tasas correspondientes le sigue ladescripcióndela poblaciónenla cual sedala enfermedad(persona), el sitio donde ocurre (lugar) y el periodocorrespondiente (tiempo). Para estos análisis básicos sedeben tomar decisiones sobre el tipo de información quehayque obtener. El niveldedetalle necesariovariamuchode una enfermedad a otra. Por ejemplo, esprobable quesenecesite información más detallada sobre l'a poblacióncarente de cuidado prenatal que sobre la expuesta a lameningitis meningocócica, porque la situación nombradaenprimertérminoposiblementeexijaun tipo más complejode intervención y una mayor comprensión de factoressocioeconómicos. Asimismo, la forma derecolectardatossobre zonas geográficas puede depender de si esainformaciónsevaaestudiar anivelmunicipal,estatal o delas unidades censales.

La mayoria de los sistemas de vigilancia actuales semantienen en forma electrónica. Los tipos de equipos yprogramas de computación necesarios dependen de lasclases de análisis que se van a realizar y el tamaño de lasbases dedatos. A medidaque las computadoraspersonalessetornan más poderosas, la capacidad de los dispositivosdealmacenamientodedatos siguecreciendoy lossistemasparacompartir datos (comolas redesdeárea looal y amplia)se toman cada vez más accesibles, aumenta el número desistemas de vigilancia que se pueden manejar desdecomputadoras personales. Ahora resultamuy fácil obtenerprogramas de computación que satisface las necesidadesanalíticas más elementales para las actividades devigilancia, incluida la posibilidad de trazar mapas ygráficos. A menudo, el enfoque analítico indica larealización de un conjunto básico de análisis en formasistemática, análisis que deben diseñarse en las etapas

iniciales dedesarrollo delsistema para luego incorporarseen un método automatizado, susceptible de ser manejadopor personal de apoyo.Interpretacióny difusión

Losdatos deben analizarse y presentarse en forma eficaz.para que los encargados de tomar decisiones en todos losniveles puedan ver y comprender fácilmente lo que dichainformación entraña. Dentro de una amplia gama desistemas de comunicaciones, se puede optar por uno enparticular si se conocen las características del público aquiensedirige la informacióny la forma enque éstapodríaser utilizadapor aquel. Deberíaplanificarse y garantizarseel acceso normal y público a los datos, respetando laslimitaciones en cuanto aprivacidad. Dicho acceso puedefacilitarse condistintos medioselectrónicos,que vandesdelos sistemas con características que permiten realizaranálisis estructurados, y que son aptos para el público engeneral, hasta los ficheros dedatos enbrutopara personascapaces de realizar análisis especiales o más detallados.

Sinembargo, losprincipales usuariosdela informaciónobtenida con la vigilancia son losprofesionales dela saludpública y los prestadores de servicios de salud. Lainformación dirigida principalmente aesas personas debeincluir los análisis y la interpretación de los resultados delas actividades de vigilancia, junto con recomendacionesbasadas en los datos obtenidos con dichas actividades.Debehacerse amplio usodegráficos y mapaspara facilitarla revisión rápida y la comprensión de los datos. Losmedios de comunicación constituyen un “público”secundario valioso, que puede utilizarse para ampliar losmensajes que encierra la información obtenida con lavigilancia. Esos medios masivos desempeñan un papelimportanteenlapresentacióny aplicaciónde losmensajessobre salud. Hay que estudiar nuevos métodos parapresentar la información aprovechando al máximo latecnologia audiovisual actual.Evaluación

La planificación, al igual que la propia vigilancia, esun proceso repetitivo que exige la reevaluación periódicade objetivos y métodos (12). La pregunta fundamental ala que sedebe responder en relación.con la evaluación esla de saber si sehan satisfecho los propósitos del sistemadevigilancia. ¿Generóel sistema las respuestasnecesariasalosproblemas? ¿Resultóoportuna la información? ¿Tuvoutilidadparaplanificadores,investigadores,prestadoresdeatención sanitaria y profesionales de la salud pública?¿Cómoseutilizó la información? ¿Valiórealmente lapenael esfuerzo? Quienes participaronenel sistema, ¿estaríandispuestos a seguir haciéndolo? ¿Quépuede hacerse paramejorar las caracteristicas del sistema (su oportunidad,sencillez, flexibilidad, aceptabilidad, sensibilidad, valor depredictivo positivo y representatividad)?

Las respuestas a estas preguntas servirán de base paraposteriorres tareas de revisión del sistema. Los cambiospueden ser menores (por ejemplo, el agregado de elementosde datos a los formularios existentes) o profundos (como lanecesidaddeobtener informaciónapartir deotras fuentes dedatos). Porejemplo, unmétodoparadeterminar la utilizaciónde la mamografïa puede estar basado en los sistemasadministrativosde facturación; sin embargo, la existencia deproblemas relacionados con los informes de múltiplesexámenesmamográficospara la mismapacientepodría llevara la incorporación de identificadores personales para las

Boletín Epidemiológico / OPS

pacientes, o de preguntas sobre la utilización de lamamografía a partir de los informes personales basadosenlos cuestionarios de las entrevistas desalud.

Con una evaluación rigurosa y periódica segarantizaque los sistemas de vigilancia conserven su dinamismo.Hay que eliminar o simplificar los sistemas que evalúanlos problemas de interés puramente histórico, para reducirla carga de la notificación. Los sistemas contemporáneosdeben aprovechar la aparición de nuevas tecnologias parala recolección, el análisis y la difusión de la información,y sacar provecho de los nuevos sistemas de información.Por ejemplo, los métodos de vigilancia centinela sehanvuelto másflexibles parapoder abarcar distintas cuestiones.Tanto los registros médicos electrónicos como las basesde datos clinicos estandarizados brindan datos cuyaobtención, de otro modo, resulta onerosa o difícil (16).Además, esas fuentes de informaciónproporcionan datosen forma más oportuna y permiten hacer un seguimientode los casos individuales, cosa que de otro modo seríaprácticamente imposible de hacer.Participación de las partes interesadasen la vigilancia

Prácticamente todos los sistemas de vigilancia incluyenredes de organizaciones e individuos. La vigilancia deenfermedades de notificaciónobligatoria depende de quelos prestadoresdeatención sanitaria, incluidos losclínicos,los hospitales y los laboratorios, envíen informes a losdepartamentos sanitarios locales, sobre quienes recae laresponsabilidadinicialderesponder alos informes y reunirdatos.

Por su parte, los programas relacionados con lostraumatismos y las enfermedades crónicas y ambientalestambién pueden tener estructuras orgánicas complejas, yabarcar una amplia gama de grupos externos (sean éstosde profesionales o de voluntarios interesados), cuyasnecesidades deben satisfacerse. Los sistemas perma‑nentes de información, como los registros civiles, losprogramas de hospitalización y los registros deenfermedades, pueden arrojar cierta información básicarelacionada con la vigilancia. Sin embargo, en muchoscasos los sistemas correspondientes se deben estableceren lugares exclusivos (por ejemplo, centros derehabilitación y servicios médicos de urgencias paralesiones de la médula espinal, o centros radiológicos paramamografías). El apoyo y el interés deestos grupos tienenvalor en relación con el establecimiento de los sistemas;dehecho, dichos grupos puedenproporcionar informaciónclave en lo que hace a los fines de esos sistemas y sususuarios, y ofrecer asistencia en cuanto al desarrollo delos mismos.

Las complejas relaciones entre estas unidadesorgánicasy sus elementos constitutivos exigen una comunicaciónabierta para establecer prioridades y métodos acordes conlas necesidades y los recursos de cada grupo. El deseocontrapuesto de contarcon informaciónmásdetallada debesopesarse a la luz de la carga y el costo que ello implica, ydel grado deutilidadquepuede llegar atener la recoleccióndeuna gran cantidad de datos.

Por ejemplo, los sistemas electrónicos capaces desuministrar mejorcalidady datos mas completos enformamas oportuna también implicanun compromiso encuantoaequipos,capacitaciónycambiosenlas actividadesdiarias,compromiso que puede llegar apenetrar todos los nivelesdel sistema. Se deben comprender las necesidades de

informacióndecada grupo receptordelos datos, yevaluary garantizar el compromiso deesos grupos conel sistema.También esfundamental prestar atención ala mejorformade integrar en el sistema general los elementos que locomponen, en términos de operaciones diarias.

El éxito de la vigilancia depende en gran medida de lacalidad de los datos incorporados en el sistema y del valorque la informacióntiene para sus presuntos usuarios. Paraobtener el apoyo al sistema de vigilancia por parte de losresponsables de las políticas, las agrupaciones devoluntarios y profesionales, los investigadores y otrosgrupos, esnecesario comprender cómo ellos pueden usarlos datos de la vigilancia.El futuro de la vigilancia ensalud pública

Conforme seavecina el año 2000, seespera que variasactividades hagan su aporte a la evolución de la vigilanciaen salud pública. Ante todo, la práctica de esa disciplinase vió revolucionada por el empleo de la computadora(sobre todo de la microcomputadora). Ahora es posibleimaginar la existencia de redes de computación paravincular alos departamentos desaludlocales y provincialescon los funcionarios nacionales e internacionales. Talesredes permitirán compartir no sólo datos, sino tambiénanálisis gráficos. El sistema Minitel actualmente utilizadoenFrancia yademostró cuánútil resulta vigilar, desde unaoficina,distintas enfermedades deimportanciapara la saludpública (17).

La segunda área derenovada actividad enrelaciónconla vigilancia esla del análisis epidemiológico y estadístico.Una consecuencia del empleo de computadoras es laposibilidad de utilizar herramientas sofisticadas en formamas eficaz para detectar cambios en las tendencias de losproblemas sanitarios. En los años ochenta, lasaplicaciones y los métodos de análisis de seriescronológicas y otras técnicas permitieron realizar unainterpretación más significativa de los datos reunidos conla vigilancia (18). A medida que se vayan desarrollando,seseguiranutilizando técnicas mássofisticadasenel campodela salud pública.

Hasta hace poco, los datos de vigilancia sedifundían,por lo general, enforma de documentos escritospublicadosperiódicamente por los organismos gubernamentales. Sibien se seguiran produciendo informes en papel y losfuncionarios del área de la salud pública seguiránperfeccionandoel empleo deelementos impresos,tambiénseestá empezando arecurrir alos medios electrónicosparadifundir los datos de vigilancia. El empleo más eficaz dedichos medios,junto con todas las demás herramientas decomunicaciones, debería facilitar el empleo de aquellosdatos para la práctica de salud pública. Sin embargo, elfácil acceso a información detallada sobre las personasseguirá suscitando inquietudes deíndole ética y jurídica, yeso puede llegar a limitar la disponibilidad dedatos quepodrían tener importancia para la salud pública.

Además, el desarrollo de métodos para controlar lasenfermedades crónicas, la salud ambiental y ocupacionaly los traumatismos, seguirá planteando un gran reto en elcampo de la salud pública.

Un elemento más fundamental llamado a impulsar eldesarrollo ininterrumpido de la vigilancia esel hecho deque, cada vez mas, la gente tiende a considerar a lavigilancia de salud pública como una actividad científica(19). La apreciación cada vez mayor de la necesidad derigor en la práctica de esa actividad pemiitirá mejorar la

Boletín Epidemiológico / OPS

calidad de los correspondientes programas, facilitándoseasí el análisis y el empleo delos datos devigilancia. Coneste métodomás vigoroso, la prácticade aquella actividadsepodrá evaluar con mayor frecuencia y calidad (12).

Porúltimo,yposiblementesetrate tambiéndelelementomás importante, los responsables de las políticas debenrecurrir a la Vigilancia con mayor asiduidad y en formamás concienzuda. Los epidemiólogos no sólo tienen quemejorar la calidad del análisis, la interpretación y lapublicacióndedatos que producenenrelaciónconlasaludpública, sino que además deben escuchar a las personasque tienen el poder de establecer las políticas, para saberqué es lo que estimula su interés y qué las lleva a tomarmedidas. A la luz de esta evaluación, la informaciónobtenida con la vigilancia se puede armar como parapresentarla ensuforma más útil y enel plazonecesario alpúblicoapropiado. A suvez, amedidaque los datos vayanadquiriendo cada vez mayor utilidad en relación con latoma de decisiones y secomprenda mejor qué es lo queresulta esencial para ese proceso, se estará elevando lavigilancia en salud pública a un nuevo y mayor nivel deimportancia.

Sin embargo, hoy por hoy, el reto esencial para lavigilancia en saludpública sesigue planteandoenrelacióncon la forma deasegurar suutilidad. Parapoder haceresobien, senecesita una cabal comprensión de los principiosde la vigilancia, el papel orientador que la misma cumpleenrelacióncon la investigaciónepidemiológica y la formaenque influencia a otros aspectos de la misióngeneral dela salud pública. Sedeben desarrollar métodos analíticospara la vigilancia ensaludpública; la tecnología informáticatiene queutilizarsepararecopilary analizar datos enformaeficiente ymostrarles enforma gráfica; las inquietudesdeíndole ética y jurídica deben ser manejadas de formaefectiva; el empleo de los sistemas devigilancia tiene quereevaluarse en forma periódica, y los principioscorrespondientes sedeben aplicar a las nuevas áreas de lapráctica de la salud pública.

Referenciasl. Thacker SB, Berkelman RL. Public health surveillance in the UnitedStates. Epidemia]Rev l988;lO:ló4-90. ‑2. LangmuirAD. The surveillance of communicable diseases of nationalimportance. N EnglJ Med 1963;268:l82-92.3. RaskaK. National and international surveillance of communicablediseases. WHO Chran l966;20:315-21.4. National and global surveillance of communicable disease. Report ofthe technical discussions at the Twenty-First World HealthAssembly.A21íl‘echnical Discussions/5. Ginebra, Suiza: Organización Mundial dela Salud, May 1968.5. Report for drafting committee. Terminology of malaria and of malariaeradication. Ginebra, Suiza: Organización Mundial de la Salud, 1963.6. IntJEpidemiol. 1976;5:3-91.7. Retailliau HF, Curtis AC, Starr G et al. Illness after influenzavaccination reported through a nationwide surveillance system, 1976‑1977. AmJ Epidemia! l980;111:270-8.8. MasonTJ, Fraumeni IF, Hoover R, BlotWI. An atlas of mortalityfrom selected diseases. Washington, DC: US Department of Health andHuman Services. NIHPublication No. 81-2397, May 1981.9. Thacker SB, BerkelmanRL. Surveillance of medical technologies. JPubHealthPal l986;7:363-77.10. Healthy People 2000. National HealthPromotion and DiseasePreventionObjectives, 1991. DHHSPub.No. (PHS)91-50212.Washington, DC: US Department of Health and HumanServices, PublicHealthService.l l . Centers for Disease Control. Consensus set of health statusindicators for the general assessment of community health status - UnitedStates. MMWR 1991;40:449-51.12. Centers for DiseaseControl. Guidelines for evaluating surveillancesystems. MMWR l988;37(Suppl No. S-S):l-20.13. Chorba TL, BerkelmanRL, Safford SK, Gibbs NP, Hul l HF.Mandatory reporting of infections diseases by clinicians. JAMAl989;262:3018-26.14. Centers for Disease Control. Case definitions for public health .surveillance. MMWR l990;39(No.RR-13):l-43.15. American Cancer Society. Cancer Facts andFigures - 1991.American Cancer Society. 1991.16. EllwoodPM. Outcomes management.A technology of patientexperience. NEnglJMed 1988;3l8:1549-1556.17. Valleron AJ, Bouvet E, Garnerin et al. A computer network for thesurveillance of communicable diseases: the French experiment. AmJPublic Health 1986;76:1289-92.18. Stroup DF,Wharton M, Kafadar K, DeanAG. An evaluation of amethod for detecting aberrations in public health surveillance data. AmJEpidemial l993;l37:373-80.19, Thacker SB, Berkelman RL, Stroup DF. The science of public healthsurveillance. J Public HealthPol l989;lO:lS7-203.

la siguiente nota:

cambio pueda provocar.

La Revolución. CP #10400, La Habana4.FAX: (537)331422, (537)3336444;TELEX: 511983 ORTOP CU».

Boletín Epidemiológico / OPS

IV Congreso Cubano de Higiene y EpidemiologíaII Taller Nacional deNeuropatíaEpidémica enCuba

La SociedadCubanadeHigieneyEpidemiologíahaenviado alos editores del BoletínEpidemiológico,

«El IV CongresoNacionaldeHigieney Epidemiología,programado para los días 25 al 28 deOctubrede 1995hasido pospuesto, debido acausas imprevistas,para los dias 18al 22deNoviembrede 1996y será realizado con los mismos objetivos ya anunciados. Lamentamos los inconvenientes que este

Paramásinformacióndirigirse alSecretariadoPermanentedel IV CongresodeHigieneyEpidemiologíaConsejoNac i ona ] de Sociedades Científicasdel MINSAP.CalleL No.406 e/23 y 25,Vedado,Plazade

I Conferencia Panamericana deEducaciónen Salud Pública yXV I Conferencia delaAsociaciónLatinoamericanay del Caribe

deEducaciónenSaludPública (ALAESP)

Durante los días 14al 17deagosto de 1994 serealizóenRio de Janeiro, Brasil, la I Conferencia Panamericana deEducación en Salud Pública y XV I Conferencia de laAsociación Latinoamericana y del Caribe de Educación enSaludPública(ALAESP).LaConferencia fue organizadaporla ALAESP y la American Association of Schools of PublicHealth (ASPH), al celebrar los 40 años de creación de laEscuela Nacional de Salud Pública/FIOCRUZ. El evento,patrocinado por la Organización Panamericana de la Salud(OPS/OMS), sedestinó a debatir el papel de las EscuelasdeSalud Pública del Continente ante las actuales condicionesdesaludy recientes transformaciones de los sistemasdesaluden casi todos los países de la Región.

El intenso programa desarrollado durante el evento y lacontribución de los cerca de120participantes posibilitó quese lograran alcanzar los objetivos propuestos. Lospaneles ylas discusiones de grupo fueron organizados alrededor delosprincipalesejes temáticos delaConferencia: ExperienciasContemporáneas y PropuestasdeReformaenel CampodelaSalud, y EnfoquesActuales de la Teoríay Prácticade la SaludPública. Al final se emitió una declaración y se propusoestablecer un proceso de cooperación entre las institucionesorganizadoras, y las entidades a ellas asociadas, buscando elmutuo fortalecimiento y el desarrollo deacciones conjuntasque respondan a los enormes desafíos técnicos, sociales ypolíticos que para ellas seplantean eneste final demilenio.

Los principales debates y los resultados más relevantes,fueron sintetizados en el Informe Final, que comprende laDeclaración de Rio de Janeiro sobre Educación en SaludPública y los Relatos Consolidados de los Paneles y de losGrupos deTrabajo. La ComisiónOrganizadora publicará unvolumen que reunirá los textos completos de lascontribucionespresentadasenlaConferencia,conel propósitode contribuir al intenso debate que se verifica entre lasinstituciones, investigadores, profesionales y estudiantes desaludpública detodo el Continente sobre el presente y futurode este campo teórico-práctico, sobre sus instituciones deeducación y sobre las contribuciones que han dado y puedenvenir a dar para el progreso denuestras sociedades.

A continuación sepresentansólo los relatosconsolidadosde las discusiones surgidas sobre los principales temas de laConferencia, la Declaración de Rio y la propuesta decolaboración ALAESP/ASPH.Reformas contemporáneas en el campo de lasalud: Desafíos para la salud pública

La definicióndeloscriterios básicosque permitanorientarlas “Reformas en salud”, pasa por la calificación previa delosdos términos de la expresión. La cuestiónsalud trasciendela dimensión sectorial, por lo tanto, no puede reducirse sóloa la organizacióndelos serviciosdesalud, a la atencióndelasalud,o ala profesiónmédica.Asi, laspropuestasdeReformaadmiten diferentes formas y contenidos en función de loscontextos específicos de cada país, pudiendo asumircontenidos más regresivos o más progresivos, dependiendodel poder relativo del sector salud y de la correlación defuerzas políticas.El derecho ala saludpuede ser considerado

como un parámetro adecuado para distinguir aquellasreformas que favorecen la fragmentación, la heterogeneidady ladiscriminación en la atención delos conjuntos sociales,de las reformas que buscan una política pública saludable,descentralizada, democrática y con participación social.

Ladiscusión decriterios implica reflexionar sobrevalorescapaces de movilizar voluntades por medio de banderas delucha, y requiere efectuar un análisis sobre el poder en lasociedad. para identificarestrategias que permitan reducir la. distancia entre principios y hechos. La defensa de la vida ydesucalidad, la solidaridad social, la democracia cotidianay las libertades, constituyenrequisitos ineludiblesparaactoressociales relevantes. Principios como universalidad, equidad,oportunidad, descentralización, participación, eficiencia,efectividad, flexibilidad, entre otros, conquistaron ampliasfajasdeacuerdo, porencimadevariaciones menoresencuantoal significado que seles atribuye.

En el caso de la responsabilidad del Estado frente alderecho a la salud, se destacan las funciones de facilitar yasegurar la prestación de servicios, de formular políticas,considerando la presión organizada de la sociedad civil y,principalmente, de regular las relaciones entre lo público ylo privado. El énfasis en la intersectorialidad, la búsquedadenuevas prácticas de salud, la necesidad de incorporardemocráticamente a losusuarios (con susderechos y deberesrelativos al modo de vida, al autocuidado y a la promocióndelasalud), así como ladefensa delaética enlapoliticayenla gestión de salud, constituyen directrices que deben serconsideradas enla implementación dereformas ensalud.

Si bien este conjunto deproposiciones ha llevado aquese postule la necesidad de una nueva salud pública, espertinente plantearse la indagación sobre hasta qué punto lascategorías clásicas de la salud pública, asociadas a lasconcepciones de la medicina social, podrían dar cuenta de laproblemática planteada. Quizás, a lo que se asiste es a laconfusión - en el plano teórico - del marco de referenciasuministrado por el abordaje clásico con las insuficienciasde unapráctica que no secolocó a la altura requerida por elmarco conceptual.

La capacidad de respuesta del sector salud frente a lareforma,enmuchoscasos eslimitada; principalmente,cuandola “Reforma en salud” esconcebida por fuera del sector, enfunción dela reconversióndel Estado y de surelacióncon lasociedad. especialmente, en el contexto de las políticas deajuste. Preservar el capital a cualquier precio, reducir lamortalidad sin atacar la pobreza y la miseria, distribuir una“canasta básica” de servicios, ignorando la diversidad de lasnecesidades y valores de los diferentes conjuntos sociales,han sido las características prevalecientes en las reformas ensalud de la década de los noventa. Contra esa tendencia,algunos defienden la necesidadque el sector saludaprendaamoverse en las instancias politicas, haga uso del lenguajeeconómico, de énfasis a los aspectos extrasectoriales(escolaridad, información, ambiente, etc.), estimule laorganización de la sociedad civil y promueva la culturapolíticacondemocratizacióndelasrelacionesentre gobiernoy sociedad, en ambos sentidos. Otros, critican el abordaje

Boletín Epidemiológico/ OPS

economicista y la referencia a la población o a “masashomogéneas” que fue (es) empleada por la planificacióntradicional ignorando la diversidad y los valores sociales yculturales que justifican “la mejor vida posible para todos”.Estos sectores entiendenque la capacidadde respuestadelasalud depende deque sea asumida la complejidad intrínsecaa esta problemática, lo que no sera posible si sepersiste enreducir el enfoque.

El énfasis en la promoción y prevención. sin por ellodejar de lado la recuperación, debe ser el propósito que guíela acción.

La salud pública pone en evidencia un alto grado deidealización de sus cometidos, donde prevalece “el deberser” sobre el “ser”. Esto puede llevar al ocultamientoinvoluntariodel retrocesoque ocurre enel ámbitode la saludde diversos grupos sociales. El reconocimiento de la pocacreatividady delapocacrítica delasaludpública dominante,compromete el sentido de lasreformas ensalud, en lamismamedida en que no surgen cuestionamientos de las políticas,sean estas de los organismos internacionales decooperacióntécnica, sea de los organismos financiadores, muchas vecesresponsables de las políticas de ajuste.

Se debe destacar la necesidad de monitorear y prevercambios enel perfil epidemiológico, considerando entre losproblemas de salud las enfermedades demayor mortalidad.La atención a la morbilidad, las condiciones y el modo devida, el bienestar, encuanto responsabilidades compartidaspor la salud pública deben ser preocupaciones permanentesdel sistema de servicios de salud. Para superar parte de lasdebilidades que hoy aquejan al sector, espreciso desarrollarsistemas deinformaciónadecuados,particularmente del tipoque reorganiza la información para resaltar la situación deconjuntos sociales,e intensificarel registrode lamorbilidad,demodo que posibilite apoyar las acciones que sedirijan allogro de la cobertura universal, la equidad y la calidad.

Otras propuestas se vinculan a reforma y abogacía odefensa de la salud. En este campo una de las funciones delas Escuelas de Salud Pública sería ayudar a la sociedad aformular juicios sustentados eninformación. Sediferenciantres areas deresponsabilidad:

1) Realizarinvestigacionesque dOCumenten la naturalezade los problemas y necesidades.2) Formular estrategias para la resolución de losproblemas.3) Evaluar la efectividad de las reformas que seimplementarán.Semanifestaron posiciones conflictivas enrelaciónal rol

delas EscuelasdeSaludPúblicaenlo relacionado conacciónpolítica y de abogacía. Algunos participantes consideraronque este es, enmayormedida, unrolque susmiembrosdebenasumir individualmente, al mismo tiempo que se subrayóque en determinadas areas, tales como la prevención delhábito de fumar enEstadosUnidos o la reforma sanitaria enBrasil, tal rol es ahora la norma. La falta de consenso y deorganización política en relación a las reformas del sistemade salud han impedido una eficaz defensa de la salud. LasEscuelas de Salud Pública deberían, proporcionar a susestudiantes capacidad política y posibilidad de formularanálisis polí t ico para dotarlos de condiciones paracomprometerse efectivamente en tales actividades. Labúsqueda tiene por meta llegar a constituir un sistema desalud que reemplace el actual sistema deenfermedad.

Práctica en salud pública: Desafíos para laeducación

Ladiscusión seorientó sobre la reformulacióndel objetode trabajo de las Escuelas de Salud Pública entendido en elmás amplio sentido posible, como campo de elaboración ydifusión de conocimientos, formación de recursos humanos,producción de instrumentos de intervención sobre laproblemáticaacargo. Separte del supuesto que la emergenciade la crisis plantea a la Salud Pública problemas a los quesólopuede dar respuesta redefiniendo,amplime,precisando,reformulando suobjeto.

La primera cuestión se vincula a los limites que talesinstituciones encuent ran para verificar los cambiosindispensables para dar respuesta a las nuevas exigencias.Uno de tales límites es identificado por algunos grupos conla estrecha vinculación existente entre la Escuela de SaluddeSalud Pública y los Ministerios deSalud o Facultades deMedicina. En el primer caso, las Escuelas se dedicanfundamentalmente aformar funcionariospara las institucionesdesalud; enel segundo, estarían hegemonizadasporel poderde losmédicos. En ambas situaciones el comando operativoe ideológico estaría en manos de la clase médica. Otrosparticipantes, consideraron más lógico que las Escuelas deMedicina estuvieran dentro de Escuelas de Salud Pública.

En lo relacionado con las formas de enseñanza serecomienda en general el abordaje de la temática de SaludPública asumiendo una perspectiva dialógica yproblematizadora,que supere los límitesestrechosdelasáreasdeconocimiento para construir la transdisciplinariedad que,secorresponda con las múltiples dimensiones del objeto dereflexión.

Es necesario superar falsas dicotomías y proceder demaneraque la teoría acompañe a la práctica y la práctica seacapazdegenerar teoría Enrelaciónalaoposicióngeneralista‑especialista, se recomienda una estrategia que parta delespecialista y llegue al generalista a través de experienciasdiversas. En el mismo sentido, se propone una más ampliautilización del personal de los servicios en actividadesdocentes y una práctica orientada por la idea de actuarlocalmente y pensar globalmente.

El problema de la relación entre las Escuelas de SaludPública y las necesidades del contexto social se vincula adiferentes etapas deevolución de la problemática deSaludPública, en un momento preocupada por las exigenciasprovenientes de la expectativa puestaen el desarrollo y en laactual coyuntura obligada a hacerse cargo de problemas deadministración y gestión. La Salud se va construyendo a lolargo del proceso histórico como campo de intersección dedisciplinas y enfoques.

Las múltiples perspectivas volcadas en el debate puedensintetizarse en tres grandes líneas de reformulación.propuestas por diferentes particrpantes como posiblesestrategias para dar respuestaa los desafíos emergentes de laCI‘lSlS.

Una primera es t r a t eg i a propuesta parte de unadiferenciación enel rol de los profesionales de salud. En unsentidomásgeneral, en sucondiciónde ciudadanos, participandel debate público vinculado a la problemática social ypolítica relacionadacon lascondiciones de salud. En suáreade intervención particular, relacionada con su condiciónespecífica de especialistas, deben concentrarse en la luchacontra la enfermedad. Como integrantes de las Escuelas deSaludPública, sumejorcontribuciónenel interiordel campo

Boletin Epidemiológico / OPS

de trabajo debe orientarse a la explicación de los factoresque producen la enfermedad y la organización de lascondiciones para su prevención y tratamiento.

La segunda estrategia analizada busca fortalecer el áreade trabajo de la Salud Públicamediante la incorporacióndeotras disciplinas que puedanampliar sucapacidaddehacersecargodelaproblemáticadesalud-enfermedad.Lavinculaciónentre salud y desarrollo sigue teniendo mucho peso enestaestrategia. Se trata de un objeto de trabajo complejo, quedebe incorporar múltiples abordajes en el análisis de losproblemasyenla formulacióndecaminos detransformaciónen salud, requiriendo por lo tanto el aporte compartido dediferentes campos del saber. La construcción de un nuevocampo para el abordaje de la problemática de salud‑enfermedad en el desarrollo requiere el trabajointerdisciplinario, la conformación de equipos de salud quese alejen del paradigma biologista curativo dominante yamplíen la esfera de intervención de la Salud Pública.

La tercera estrategiapropuestaconsiste enla delimitaciónde un nuevo objeto de trabajo. Este nuevo objeto deconocimiento seformulará a partir de la radical separaciónde lo que ha constituido la preocupación tradicional de laSaludPública, abandonando inclusoel calificativo dePública,para ocuparse de algo que se reconoce como propio de laSalud y se define fundamentalmente como Capacidad parasu desarrollo integral. Se trata de una nueva práctica deproducción y utilización de conocimiento, basada en laconstrucción solidariadeunagenuinaReformapara la Salud.

No setrata deunaestrategia alternativa, sino de la aperturade un nuevo campo, no contradictorio con la existencia deotros, sin duda indispensables, como el relacionado con laorganización de la respuesta social a la enfermedad. Puedeproponerse una perspectiva de complementariedad oreforzamientorecíproco, si ambos campos seconstruyenconla suficiente autonomía.

Estenuevocampo, decarácter transdisciplinario, deberíaconstruirse en un espacio preferentemente académico, demanera de usufructuar las ventajas que la Universidadproporcionaparala creación y difusióndeconocimiento.Unodesusejesdepreocupacióndebe ser lapromocióndela salud,la educación permanente y los estudios de costo/beneficio.Pero suprincipal responsabilidad sería cumplir funciones demediación entre:

a) La construcción del conocimiento científico y ladefinición de habilidades, instrumentos y técnicas paraoperar enuna realidadnueva.b)Grupos y actores sociales, que permitan la articulaciónde lo académico con los espacios donde seexpresan lasnecesidadesde la poblacióny seelabora la agendapolíticade las cuestiones socialmente relevantes.c) El campo de Salud y las nuevas exigencias derivadasde la problemática ambiental y todas las necesidadesvinculadas a la vida.

Teoría ensaludpública:Desafíospara la educaciónUn problema reconocido unánimemente por los

participantes fue la debilidad de la investigación en lasEscuelas. Situación que se relacionó tanto con la falta derecursoscomocon la inexistenciadeexperiencia enel campode gran parte de los docentes. No hay tradición eninvestigación. El cuerpo docente no tiene la formaciónrequeridapara investigar y por consiguiente tampoco estáencondiciones de dirigir investigaciones. La necesidad dereforzar tanto la dotación de recursos como la capacitaciónenmetodología y técnicas de investigación sepresenta comouna demanda significativa entre los representantes de lasEscuelas. Se concluye que las bases de producción de

10

conocimiento no son adecuadas, sea en las perspectivasepistemológicas, teórica y metodológica, sea en función delas deficiencias de infraestructura y de los límites delfinanciamiento y de las políticas de ciencia y tecnología enmuchos países de la Región. i

Es indispensable señalar que la situación no eshomogénea. Por el contrario, en algunos países lainvestigación en Salud Pública ha tenido un desarrollosustantivo, inclusive en investigación operativa.

En relación a cómo debería canalizarse lo investigativo,se convino en que la investigación debe articularse con latransformación de la realidad. Por lo tanto las escuelasdeberían introducir, tanto en los servicios como en las otrasáreas de práctica vinculadas a salud, esquemas deinvestigación, y a partir de ellos ir redefiniendo su procesodeproducción deconocimiento, considerandoel objeto salud/enfermedad/atención y la movil ización de los sujetoscomprometidos en la construcción deese objeto.

Otro de los problemas señalados es la brecha que seproduce entre el abordaje teórico, relacionado en particularcon la epistemología, la filosofía, la sociología, la historia yla política, y las necesidades cotidianas a resolver por elpersonal de salud. Esto lleva a una demanda porconocimientos instrumentales que no siempre se satisface.La cuestión conduce a problematizar los contenidos de losprogramas de enseñanza. El lugar que debe ocupar en ellosel conocimiento de las disciplinas relacionadasconel camposocial y económico vinculado ala emergencia y solución delosproblemasde salud‐enfermedad, y suarticulacióncon lasnecesidades específicas de la organización y gestión de lasprácticas cotidianas de losdiferentes agentes que trabajan enel sector.

La crisis seinicia fuera del sector y setraslada luegoa suinterior. Esto lleva adefinir dos grandes espacios enque susexigencias deben ser resueltas. El espacio macro que sevincula, particularmente en América Latina, con lademocratización, la reforma del Estado y del sector salud, y ‘los problemas asociados a equidad y gobernabilidad. Y elespacio micro, no menos importante y dotado de exigenciasinmediatas. relacionado con la producción de servicios desalud de atención individual o colectiva. Articular ambosespacios dando a cada uno la importancia que exige esunode los imperativos en la construcción de una nueva teoría dela Salud Pública.

Uno de los problemas relevantes deconocimiento cuyoaporte ala SaludPública sería positivo esel relacionadoconlos estudios sobre la pobreza. Los avances de la economíapolítica y otras ciencias sociales sobre dicha temática podríanser de gran utilidad, ya que su correlato necesario es el áreade desarrollo humano.

Esa articulación supone elaborar una estrategia de cortoplazo. y otra que seguramente deberá ubicarse en el medianoplazo y abarcar e s c e n a r i o s más amplios que e l sectorial.También supone queambos niveles tienen carácter estratégicoy seotorgan legitimidadrecíproca, fortaleciéndose por lo tantomutuamente. Otro de los aspectos a enfatizar es que laarticulación entre academia, servicios y población debeincorporar además la intervención deotros actores, que sonprotagonistas en la construcción de la opinión pública.Declaración de la I Conferencia Panamericana deEducaciónen Salud PúblicaEquidad, Sustentabilidad, Democracia: Salud yEducación en Salud Pública para el Siglo X X I

Los participantes en la I Conferencia Panamericana deEducaciónenSaludPública, llevadaa cabo enR io deJaneiroentre el 14 - 18 de agosto de 1994,

Boletín Epidemiológico/ OPS

Consideran que:0 La salud es fundamental para el desarrollo humano,pero las inequidades en el acceso a sus pre-requisitosbásicos (en lo social, lo económico, lo político, loambiental y en la atención de la salud), significan unaenorme pérdida de capacidad humana.- Los cambios que estan ocurriendo en la mayoría denuestros países pueden favorecer el alcance de losobjetivos y expectativas en salud, pero pueden tambiénprofundizar las deficiencias del sistema de respuestassociales a las necesidades en salud.' La reforma en salud comprende tanto la reforma parala salud (que involucra lospre-requisitosbásicos), cuantola reforma de los sistemas de salud pública y atenciónmédica comomediopara asegurar la cobertura total de lapoblación.- El alcance demayores niveles deequidad, la seguridadde una actividad económica que sea ecológicamentesustentable para las presentes y futuras generaciones y la

a. El desarrollo deunanuevaciencia basadaenunnuevoentendimiento de la salud.b. El establecimientodeun transparente sistemadevalorespara la salud pública basado en la equidad, lasustentabilidad y la democracia.c. El fortalecimiento de las relaciones entre lostrabajadores de salud pública y las comunidades localespor un lado, y entre cuerpo docente y estudiantes por elotro.d. El fortalecimiento de las oportunidades deenseñanzainterdisciplinaria, a fin de que los estudiantes de saludpúblicapuedanaprender integradamenteal interactuarconesas disciplinas.e. La valorizacióndemétodosdeinvestigacióncualitativaen el mismo nivel de los cuantitativos, reconociendo losaspectos relevantes de la sociedad como eje central de lacalidad en la investigación.f. El restablecimiento de un balance entre enseñanza einvestigación, que desafíe la actual primacía de losincentivos que recompensan más la investigación y sudiseminación que la enseñanza y la práctica.

Y recomiendanque:promoción de una democracia participativa, en la cualaquellos que toman decisiones acerca de la salud seanr l ' v¿25:53:66853353112122: Ïgfioïfigggs ¿621213216832 Reconociendolosprofundosdesafíos filosóficos, socialessalud y prácticos, impuestos por la necesrdad de renovar laeducación e investigación en salud pública, que pueda

Declaran que: enfrentar la crisis y las necesidades de la reforma para la° El papel de la salud pública consiste en fortalecer la saludy la reformadelos sistemasdesaludpública yatencióncapacidaddelasociedadparaconstruir susaludy realizar médicav n05 comprometan!“ aPïnfnn‘ïüzar el dnbam acercacompletamente su potencial humano, de estos temas y al necesar io desarrollo de losm i smo s , tanto ., , , a nivel nacional como subregional y regional.° A ese fin, deberá desarrollarse unaverdadera coalrcron Asimismo, estimulemos a todas las institucionespara la salud que lidere y sostenga eldiálogo sobre la involucradas, para que continúen apoyando el intercambiomisma, involucrando a las comunidades en un esfuerzo de ideas y experiencias en el campo de la educación eabarcativo para crear mejores condiciones para la salud, investigación en salud pública, a lo largo y ancho deldirigiendo los recursos de la sociedad para promover el Continente Americano.desarrollo local y propiciando una descentralización del propuesta conjunta para ¡a Colaboraciónentrepoder hacia los gobiernos locales. laASPH -ALAESP' Con relación a la reforma de los sistemas de salud I, ASPHy ALAESPestán deacuerdo con lameta comúndepública y atención médica, deberá examinarse consolidar y desarrollar el campo de la Salud Pública y decríticamente las condiciones de eficiencia de las colaboración mutua.organizaciones para ofrecer acceso universal a los I I . Para r6f0rZar esta colaboración ASPH y ALAESPservicios, así como la eficacia y la calidadde lasprácticas trabajarán enconjunto paradesarrollar unabase dedatos queque orientan amejorar la salud de1agente, caracterice las instituciones miembros de las dos

Proponen que: organizaciones.I I I . ASPH y ALAESP están de acuerdo en incrementar el

° La educación en salud pública debera dirigir susacciones hacia los determinantes dela saludy al desarrollo

intercambio deideas por medio de:. . . A ° Facilitar el intercambio dealumnos y profesores entrede políticas, programas y actrvrdades que m e j o r

promuevan salud, procurando los más altos niveleslas instituciones miembros.

posibles de desarrollo humano, fundamentados en los ° Organizar conjuntamente talleres Parael desmnllo devalores deequidad, sustentabilidad y democracia. profesores.. Será necesario desarrollar una red‘ de cen t r os - Facilitar investigaciones colaborativas personales eeducacionales y productores de conocimiento, con institucionales.concepción transdisciplinaria e internacional,queabarque ÍV- Para desannnar e implementar CSÍOS Objetivos ASPH Ydesde la educación de la población hasta la formación ALAESP nombrará“ “n.c°m“é comun“) ‘megrado por “ e sdoctoral. Las escuelas y programas desalud pública Slïïggïsg‘;figzgïgszá‘áfgáán ara realizarlaSegundaconsmuyen “°d°_s Ifnpomfltesdeesm red' Conferencia %anamericana de JEducaïción en Salud Pública° A fm de contnburr efectivamente a la reforma para lasalud y a la reforma de los servicios de salud pública y

enel año 1997.VI. ASPH y ALAESP conjuntamente buscarán fondos para

atenciónmédicay aefectodeparticiparmasefectivamenteen la educación en salud pública, las instituciones y

realizar estas metas.

programas involucradOS deberán afrontar diversos Fuente: División deDesarrollo de Sistemas y Servicios de Salud,desafíos:

Programa de Desarrollo de Recursos Humanos, HSP/HSE, OPS.

Boletín Epidemiológico / OPS 11

La rabia humana en lasAméricasEn 1983 se inició la iniciativa regional para la

eliminación de la rabia en las grandes y principalesciudades de América Latina, y desde entonces se haobservadoun descensodel númerodecasos humanosenla Región. Inicialmenteparticiparonenelprograma414ciudades de 20 países, incluidas las capitales, con unapoblaciónestimada en 155millones dehabitantes (56%de la población urbana total) y una población caninaestimada en 16millones. Las estrategias consisten en eldesarrollo decampañas devacunaciónmasivadeperrosen áreas endémicas con cobertura superior al 80%;mejoramiento de la atención médica a las personasexpuestas al riesgoderabia, y vigilancia epidemiológica.Asimismo, sehapromovido con éxito la participaciónsocial, la cooperación entre países y la articulaciónintersectorial, especialmente entre los sectores de saludy agricultura,quehatenidoenlaReuniónInteramericanadeSaludAnimal aNivelMinisterial (RIMSA)elprincipalforo intersectorial para sostener la decisión política deeliminar la rabia.

Respectoasusituación, sepuedenagrupar lospaísesen tres categorías: .

- Aquellos enlos que nuncaseharegistrado la rabiao que han logrado erradicarla completamente de suterritorio (la mayoría de los países y territorios dehabla inglesa del Caribe, Belice y Uruguay).- Aquellos que han logrado controlar o eliminar larabia en los animales domésticos acompañantes,especialmenteperrosy gatos, perocontinúanteniendorabiaenzoótica enanimales silvestres (Canadá,CostaRica,Cuba,Chile,EstadosUnidos,Granada,Guyana,Guayana Francesa, Panamá, Suriname y Trinidad yTabago).- Aquellos enlosqueelperrosigue siendoelprincipaltransmisor delarabiaalhombre (Argentina,Bolivia,Brasil, Colombia, Ecuador,El Salvador, Guatemala,Haití, Honduras,México,Nicaragua,Paraguay,Perú,RepúblicaDominicana y Venezuela).El promedioanual deloscasos notificadososcilóentre

258 casos notificados durante el período 1970-1979 a293 entre 1980-1989 (Cuadro l ) .

Cuadro 1Casos notificadosde rabia humana, por pais.

País, Promedio Anual: Año 4 . .313 ', Y, ¡ 9 7 0 - 1 9 7 9 1980-1989. 1990 . 19914 1992 1993 .

M M M ” , 5 2 9 3 9 5 7 5 9 2 8 8 ,soBO'MB' , v 3 12 e 11' 25 16 eW W W * 1 2 1 8 1 2 5 8 5 <2500?“! 18 23 12 20 36 31 1.1.FW 12 34 62 37 22 34 41Venezueta Y 7. 5 1 2 1 2 oCOME“! - 1'1 7 2 5 3 3 "2NSW s 1 o o o o " v 1Chlle- 1 o o o o o . oParaguay. 2 6 2 5 3 3 ‘ 1Uruguay o 0 0 0 O .0 :03 m " _ 100 a 4 7 3 7 o 6 0 s o 2 2 ,- Centroamérica 23 37v 9 8 3o 37 30v _Belice 1 1 o o o o oCosta-Rica 1 o o o o o oElSalvador 10 -17 3 7 19 15 13Guatemala 4 9 3 1 6 20 1'3Honduras 4 7 2 o 2 O 1Nicaragua 2 3 1 O 3 2 1Panamá 1 o o o o 0 2México a 62 65 69 48 35 29 24Caribe Latinoamericano 7 7 3 6 4 5 5Cuba 2 0 1 1 0 1 0República Dominicana 3 4 1 2 1 1 m2:Haití: l 2 3 1 3 3 ,4 3,NonoAm i r i c a 3 - 1 3 1 2 - .Canadá , 1 - - - - -. ,. » a aEstadosUnidosd'eAmérica 2 - 1 3 1 2 ; 16- Total 258 293 252 215 225 215 ¿149

12 Boletín Epidemiológico/ OPS

Durante 1990-1994, tres países (Brasil, México yPerú) aportaron el 65% del total del número decasos derabia humana notificados en las Américas y algunospaíses, incluidos Belice, Costa Rica, Chile y Uruguay,nohanregistradocasos humanos ni caninos desde 1990.

La rabia ha disminuido mucho en las ciudades,observándose,porejemplo,queen 1989-1992solo cuatrocapitales presentaron casos de rabia humana,presentándose la mayoría de los casos en ciudades conmenos de 50.000 habitantes. Asimismo, durante 1992dos ciudades, Lima y Guayaquil, volvieron a registrarcasos de rabiahumana y canina después dehaber estadoexentas de casos, la primera ciudad por 10 años y lasegunda por dos años.La tasa de mortalidad especifica ha disminuido de

1,3 casos registradospormillóndehabitantes en 1980a0,3 por millónen 1993.

Segúninformaciónobtenidade692 casos notificadosen la región de lasAméricas entre 1990y 1992, la rabiasepresentaconmayor frecuencia enel grupo deedadde6 a 20 años, y es más frecuente en hombres que enmujeres. En los Estados Unidos han ocum'do 33 casosde muertes por rabia humana durante el período 1977‑1994.La rabia canina también ha disminuido enAmérica

Latinade20.518 casos promedio anual notificadosentre1980-1982aunpromediode8.069parael período 1991-1993. Sin embargo, entre 1987 y 1990 se registró unaumentoenel númerodecasos caninosenelAreaAndinay México, que juntos aportaban el 89% de los casoscaninos deAmérica Latina.El promedio anual decasosenese período fue de 17.655.Desde 1990enMéxico seinició un descenso progresivo del número de casos,alcanzando para 1993 una reducción del 83,9% encomparación con 1980.

En 1993, el 53,9% del territorio deAmérica Latinaestaría afectado por rabia transmitida por el perro. Esaárea concentra unos 303 millones de habitantes y 35,5millones de perros, cifras que representan el 64,2% y71,5% del total regional de ambas poblacionesrespectivamente. Durante el período 1990-1993, en loscasos en que la fuente de infección fue identificada, elperro resultó ser la principal fuente para el hombre(84,1%),seguido por losquirópteros (7,2%),gatos (4,0%)y otros 4,7%. en el grupo “otros” sedestacan entre otrasespecies animales si lvestres, los zorros, monos ymapaches, si bien también figuran coyotes y lobos.

En los Estados Unidos y-el Canadá, el 71,4% de loscasos notificados en animales durante 1991-1992ocum'eronenla fauna silvestre, especialmenteenzorros(Vulpesfulvay Urocyoncinereoargenteus) enel Canadáy mapaches (Procyon lotor ) y zorrinos (Mephitismephitis) en los Estados Unidos. Las mangostascontinúan siendo reservorios de la rabia en- Cuba,Granada, Puerto Rico y la RepúblicaDominicana

Los murciélagos hematófagos son un problema deimportancia económica y de salud pública enAméricaLatina,Guyana,GuayanaFrancesa,Surinamey Trinidady Tabago. De las tres especies conocidas, el vectorprincipal de la rabia en las Américas es el Desmodusrotundus, que se encuentra desde México hasta elnordeste de la Argentina. En las áreas de riesgo poragresiones por vampiros, la población humana se haestimado en 19.960.000 y la bovina en49.767.000. Enlos últimos cinco años la rabia humana transmitida porvampiros ha demandado especial atención por lapresentación de brotes en grupos humanos que fueronexpuestos a la rabia al desplazarse a los ecosistemassilvestres. Desde 1989 se han registrado 73 muerteshumanasporrabiatransmitidaporvampiros.EnAméricaLatina se estima que las pérdidas anuales por rabiatransmitida por vampiros superan los USS40 millones,entérminos demortandaddeganado, pérdidadeleche y 'carne, y devaluación de los cueros a causa delasmordeduras.En la V Reunión de Directores de Programas

Nacionales para la EliminacióndelaRabiarealizadaenSanto Domingo,RepúblicaDominicana, del 13al 15defebrero de 1995,sehizounaevaluacióndelosprogramasnacionales y seanalizó la situacióndela rabiaenla regióny cada uno de los países que la conforman.

Algunas de las recomendacionesmás importantes seorientan hacia: el fortalecimiento de la capacitación delos recursos humanos y de los sistemas de vigilanciaepidemiológica, incluyendoaquellospaísesconsideradoslibres derabia transmitida por el perro; el desarrollo deestrategias educativas dirigidas a la comunidad y alpersonal de salud; y el establecimiento de la ComisiónRegionalparalaEliminacióndelaRabiaenlasAméricas,entre otros.

El informe de la reunión de Santo Domingo puedeser solicitado al Programade Salud Pública Veterinaria,de la OPS, 525 23rdSt. NW,Washington, D.C. 20037 opor Fax: (202) 861-8188.

Fuente: División de Prevención y Control de EnfermedadesTransmisibles, Programa de Salud Pública Veterinaria. HPC/HCV,OPS.

Boletín Epidemiológico / OPS 13

Clasificación InternacionaldeEnfermedades,DécimaRevisiónLa Décima Revisión de la Clasificación Estadística

InternacionaldeEnfermedades y ProblemasRelacionadoscon la Salud (CIE-10), es la más reciente revisión deltrabajo iniciado en 1893 con la Clasificación deBertillono Lista Internacional de Causas de Muerte. Durante losúltimos cien años se han hecho diez revisiones, y se hapasadode las 161causas demuerte de la Lista original deBertillon a las actuales 2.036 categorías, organizadas en21capítulos.

Hasta la Quinta, las conferencias internacionales parala revisióneran convocadas por el Gobierno deFrancia; apartirdela Sexta,en1948,la responsabilidaddelos trabajosderevisión,publicacióny divulgaciónesde laOrganizaciónMundial de la Salud (OMS).Características

La necesidad de expansión del número de categoríasdisponibles en la Clasificación, resultado deldescubrimiento de nuevas enfermedades (como el SIDA)y el mejor conocimiento de muchas otras, además de lanecesidaddetomar encuenta nuevosfactores que influyenen el estado de salud, llevó a la adopción de un sistemaalfanumérico de codificación en la Décima Revisión. Seutiliza una letra enla primera posición, seguida dedos (0tres) dígitos. Así, se llega a disponer de 2.600 categoríasde 3 caracteres y 26.000 subcategorías de 4 caracteres(comparados con 1.000 y 10.000, respectivamente, en laCIE-9). Seusaron 25 de las 26 letras disponibles; la letra“U” quedó libre para atender a nuevas inclusiones y aestudios especiales “interrevisiones,” razónpor la cual sedispone efectivamente de 2.500 categorías, de las cualesson usadas 2.036. Luego de organizar las enfermedadesen distintos capítulos y secciones, el total de capítulosalcanza 21.

El orden de los capítulos en la CIE-10 escasi igual alde la CIE-9. No obstante, los trastomos de la inmunidad,que en la CIE-9 habían sido clasificados junto con lasenfermedades de las glándulas endocrinas, de la nutricióny del metabolismo, en la CIE-10 se juntaron con lasenfermedades de la sangre y de los órganoshematopoyéticos. El nuevo capítulo, I I IEnfermedades dela sangre y de los órganos hematopoyéticos, y ciertostrastornos que afectan el mecanismo de la inmunidad, seubica después del capítqu de tumores (neoplasias) y conél comparte la letra D. Ya que no fue posible acomodar enuna letra y 100 categorías de tres caracteres, todos losdetalles requeridos en relación a las enfermedades delsistemanervioso y de losórganos de lossentidos, secrearontres capítulos: VI Enfermedades del sistema nervioso,queutiliza la letra G; VIIEnfermedadesdel ojo y sus anexos yVIII Enfermedades del oído y de la apóflsis mastoides,ambos bajo la letra H. Los capítulos deEnfermedadesdelsistema genitourinario, Embarazo, parto y puerperio,Ciertas afecciones originadas en el período perinatal yMalformaciones congénitas, deformidades y anomalíascromosómicas seubicaronen forma contigua, del X IV alXVII.

Hubocambios importantesenloscapítulos VTrastomosmentales y del comportamiento, XIX Traumatísmos,envenenamientosy algunas otras consecuencias decausasexternas, y XX Causas externas de morbilidad y demortalidad. En la CIE-9 este último capítulo era una

14

clasificación suplementaria de causas externas d "traumatismos y envenenamientos. La clasificaciósuplementaria de los factores que influyenenel estado desalud y en el contacto con los servicios de salud, de laCIE-9, también pasó a ser un capítulo en la CIE-10, elXXI.

El sistema introducido en la CIE-9 de doblecodificación de algunas enfermedades, conocido comosistema “daga-asterisco” o “cruz-asterisco,” semantieney se amplía en la CIE-10 a unas 82 categorías de trescaracteresparausoopcional.La causao enfermedadbásica(etiología) lleva un código marcado con cruz o daga (+), ysus manifestaciones clinicas otro código, marcado conasterisco (*) ,para usoconjunto conel anterior. Un ejemploesla codificación de tuberculosis de la columna vertebral,que se codifica en A18.0+ (Capítulo I - Ciertasenfermedades infecciosas y parasitarias) como causabásica y en M49.0* (Capítulo X I I I - Enfermedades delsistema osteomuscular y de l tejido conjuntivo) comomanifestación clínica.

La Conferencia para la Revisióndecidió mantener sincambio las definiciones de nacimiento vivo y defunciónfetal de la CIE-9, así como la de muerte materna. Noobstante, seintrodujerondos definiciones adicionalespara“muerte relacionada con el embarazo” y “muerte maternatardía.” El propósito de estas esmejorar la calidad de losdatosdemortalidadmaterna y proveermétodosalternativosde recoger datos sobre defunciones durante el embarazo orelacionadas con este, así como sobre las defunciones porcausas obstétricas acaecidas más de42 días después de latertninacióndelembarazo. LaConferencia recomendóque ‑los países consideren la inclusión en los certificados dedefunción, depreguntas sobre estado deembarazoy sobreel embarazo durante el año anterior a la muerte.Ademas,según la CIE-10 el período perinatal comienza apartir delas 22 semanas completas (154 días) de gestación(momento en que el peso al nacer es normalmente 500gramos), y termina siete días completos después delnacimiento.

Conla CIE-10 seconsolida el concepto deuna“familiade clasificaciones,” donde el núcleo básico es la Lista deCategorías de 3 Caracteres. Desde hace tiempo,especialmente desde la década de 1970,cuando sepreparóla Novena Revisión, queda claro que es imposible teneruna única clasificación que atienda todas las necesidadesde organización del conocimiento en salud y que incluyaendetalle todas las enfermedades conocidas, así como lascausas externas, los factores sociales y ambientales queinfluyen en la salud, los procedimientos en medicina,discapacidades, informaciónpor personal no médico, etc.

Por consiguiente, la Conferencia Internacional para laDécima Revisión de la Clasificación Internacional deEnfermedades (Ginebra, Suiza, 1989) recomendó, y la 43Asamblea Mundialde la Salud (1990) aprobó,en lo que serefiere al tema:

“Endosa las recomendaciones de la Conferenciareferentes al:

(1) Concepto e implementación de una familia declasificaciones de enfermedades y problemasrelacionadoscon la salud, teniendocomonúcleocentralla Clasificación EStadfstica Internacional de.

Boletín Epidemiológico / OPS

Enfermedadesy ProblemasRelacionadosconla Salud,circundada por varias clasificaciones relacionadas osuplementarías aella y la Nomenclatura InternacionaldeEnfermedades.(2) Establecimiento de un proceso de actualizacióndurante el ciclo dediez años dela revisión.”

(Informe de la 43 Asamblea Mundial de la Salud,Ginebra, 1990).El esquema con los “miembros” de la familia de

clasificaciones sepuede ver en la figura 1.

F ígura 1

Familia de clasificaciones de enfermedades y problemas relacionados con la salud

Clasificación Estadística InternacionalEnfermedadesy ProblemasRelacionados con la Salud

Informaciónde Apoyo a la C lannad“ mmm“ uE de 3 Adaptaciones Basadas en laAtención deSalud C a r a c t e r e s Ezpïlnnggfl

, _ D . , . noo ¡ag gflczscïlz'ïfdgeos Dgñg‘gïws CJOdontologíayEstomatología

información basados en |a El Hallazgos anormales de laboratorio " Ü Bernasíogmcomunidad Cl Traumalisrnos y envenenamientos a Ns'qu'? ,a

Ci Causas externas de morbilidad y D sum °g,'a , ,mortaüdad D Obstetricra y GinecologiaEl Factores que influyen enel estado de Ü Reumafdog'ay omped'a

“ ¡ u d El PediatriaEl OtrasCJPráctica médica general

i V

Listas cortas detabulación

Otras Clasificaciones Relacionadascon la Salud

¡:1 Deficiencias, discapacidadesy minusvalías

El ProcedimientosD Razones de contacto (queias)

L a CIE-10 s e presenta e n tres v o l ú m e n e s , c o n e lsiguiente contenido:- Volumen 1

Introducción; Centros Colaboradores de la OMS paraClasifiCaciónde Enfermedades; Informede la ConferenciaInternacionalpara la DécimaRevisión;Listadecategoríasde tres caracteres; Lista tabular de inclusiones ysubcategorías de cuatro caracteres;

Morfología de los tumores [Neoplasias]; Listasespecialesde tabulaciónparala mortalidady la morbilidad;Definiciones; Reglamento.- Volumen 2

Descripción de la CIE; Cómo usar la CIE; Reglas yguias para codificación de mortalidad y morbilidad;Presentaciónestadística; Historiadel desarrollo dela CIE.

CIE clasificación4-caracterea

Nomenclaturainternacional de

Enfermedades (CIE)

- Volumen 3Indice Alfabético: Enfermedades y naturaleza de la

lesión; Causas externas de morbilidady mortalidad; Tablade medicamentos y productos químicos.Reuniónde Centros Colaboradores - Caracas,1994

Del 18al 24 deoctubre de 1994 el Centro Venezolanode Clasificación de Enfermedades (CEVECE), CentroColaborador de la OMS para la Clasificación deEnfermedades en Español,recibió en Caracas,Venezuela,con motivo de la reunión anual de Directores de CentrosColaboradores, a los Directores de losdemás Centros,entreellos los deBrasil,Norteamérica,PaísesNórdicos,Londres,Francia,Australia y Kuwait (el nuevo Centro Colaboradorpara el idioma árabe), así como representantes de variosCentros Nacionales,de la OMS y la OPS, y otros expertos

Boletin Epidemiológico / OPS 15

mundiales enla materia. En la Reunión, cada CentroColaborador presentó un informe de sus actividadesrelacionadasconestudios especiales demorbimor-talidad,capacitación de personal, y preparativos para laimplantación de la CIE-10. Asimismo, se presentaroninformesdeactividades dela OMS,OPS y SEARO(OficinaRegional de OMS para el Sureste de Asia), e informesnacionales de actividades por representantes de Canadá,Holanda,México y Japón.

También hubo presentaciones sobre diversos estudios.tales como análisis decausas múltiples demortalidad.usodel sistema de codificación daga-asterisco, uso de datosdemortalidadcomo informaciónbásica y complementariaen vigilancia epidemiológica, uso de la Clasificación deProcedimientos en Medicina y la de Deficiencias,Discapacidades y Minusvalías, entre otras. Algunaspresentaciones ameritan una mención especial:

° Selección automática de la causa básica de muertepormicrocomputadora (SCB),presentadaporel CentroColaborador deBrasil (CBCD). La versión enespañolde este sistema computarizado para la selección de lacausa básica demuerte deberá estar disponible apartirde 1996, como resultado de cooperación técnica entrela OPS y el CBCD.El sistema fue consideradodemuyfácil manejo y gran utilidad.° Mejoramiento de los datos básicos usando laslecciones de la CIE-9, presentado por el ProgramaAnálisis de la SituacióndeSalud (HDA/HDP)deOPS.El estudio, muy bien recibido por los participantes delaReunión,enfatizó la larga tradición deusodelaCIEen las Américas y el desafío actual de mejorar lacobertura y la calidad de los datos.- Resumen histórico de los más de 40 años deactividades del CEVECE (CentroVenezolano), primerCentro de Clasificación de Enfermedades deLatinoamérica, y su contribución al desarrollo de lasestadisticas de salud enel Continente.Finalmente, fue discutida la implantación de la CIE‑

lO, tema que seaborda acontinuación.Implantación de la CIE-10

A pesar de que la Conferencia Internacional para laDécima Revisión recomendó el uso de la CIE-10 a partirde enero de 1993, varios problemas han retrasado suimplantación. Hasta el momento, muy pocos paísesempezaron a usar la CIE-10 para la codificación de

mortalidadymorbilidad.Dinamarcaesunodeellos,einicióelusodelaCIE-10 en1994;ese paísnuncautilizó laCIE‑9, o sea, pasó directamente de la Octava a la DécimaRevisión.

En casi todo el mundo seestán haciendo preparativospara comienzar el usomasivode la CIE-IOapartirdeenerode 1996,como deberá ocurrir encasi toda la RegióndelasAméricas.

Para la implantacióndelaCIE-10 ennuestraRegiónlaOPS está preparando talleres subregionales decapacitacióndepersonalpara el usodelamisma.Estos serealizaranenel segundo semestre de 1995,previéndose tres enespañol,enactividad conjunta de la OPS con el CEVECE, y dos eninglés,para los países del Caribe.enactividadconjunta deOPS y el CentrodeNorteamérica.A continuacióndeestostalleres, la capacitación y reorientacióndecodificadores anivel nacional estará a cargo de los países.

La implantación de la CIE-10 en Brasil (en idiomaportugués)será apartir del 1996y estará acargo delCentroBrasileño.En Norteamérica la CIE-10seutilizará apartirde 1997 y luego se hará, retroactivamente, codificacióndoble (CIE-9 y CIE-10) con los datos de 1995 y 1996.Lospaíses dehabla francesa del continente comenzarán el usodelaCIE-10 entre 1996y 1997,conel apoyode losCentrosdeNorteamérica y Francia.

Para la implantación de la CIE-10 en la Regiónde lasAméricas, esnecesario disponer de los tres volúmenes dela CIE encada uno de los idiomas. La situación enmarzode 1995 es la siguiente: idiomas inglés y francés,disponibles los 3 volúmenes; portugués, disponibles losvolúmenes 1 y 2, volumen 3 en preparación. Español, enimprenta el volumen 1,enrevisiónel 2yenpreparaciónelvolumen 3 (Índice).

Es importante mencionar que la implantación de unanueva Revisión de la Clasificación Internacional de'Enfermedadesnosignifica apenasel cambio de loscódigosasignados a enfermedades y problemas relacionados conla salud. Más allá. debe ser aprovechada como unaoportunidadpara la revisióndetodo lo que serefiere alasestadísticas de salud y el análisis de la situación de salud,elementos indispensablesparaapoyar la toma dedecisionesy la implementación de politicas y programas dirigidos amejorar la situación de salud de la población,entendiendola saludcomoun derecho inherente ala naturalezahumanay elemento básico para un desarrollo personal y socialintegrales y con equidad.Fuente: División de Salud y Desarrollo. Programa deAnálisis deSituación de Sa lud , HDP/HDA. OPS.

El Boletin Epidemiológico de la OPS se publica enf a rm . trimestral en inglés y español.Forma pa r t e de la coleccnón de II Biblioteca Nacmnalde Medicina de los Estudos Unidos.Imp reso en papel sin icido.

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regionalde la

ORGANIZACION MUNDIAL DELA SALUD525 Twenty-Third Street, N.W.

Washington, DC 20037,

16 Boletín Epidemiológico / OPS