TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO

ESTUDIO Y TRATAMIENTO:

*Dr. Washington Lauría y **Dr. Andrés Puime * Prof. Agdo. Clínica Ginecotocológica “A” UDELAR Especialista en

Medicina Familiar y Comunitaria Integrante del equipo de Toxoplasmosis del CHPR - MSP

** Ex Grado 2 del Departamento de Parasitología UDELAR Director (int.) del Servicio Nacional de Laboratorio de Salud Pública y Encargado de la Unidad de Parasitología

año 2007

2007.-

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO

ES LA ZOONOSIS PARASITARIA MAS FRECUENTE (40-50 % de la población mundial)

SU FRECUENCIA varía según las zonas geográficas y de acuerdo a los niveles socio económicos y culturales de cada país.

En la práctica diaria existe un muy mal manejo de esta afección: * Iatrogenia por omisión * Iatrogenia por exceso de tratamiento

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO

DENTRO DE SUS CARACTERÍSTICAS MAS NOTABLES ESTÁ LA POSIBILIDAD DE TRANSMISION CONGENITA

Nos referiremos a la Toxoplasmosis adquirida durante la gestación o en el período inmediatamente anterior a esta

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO

35 a 40 % de las mujeres susceptibles contraen la enfermedad en la edad reproductiva.

Existiría una sero conversión de un 8 %o de estas pacientes seronegativas, durante la gestación

En la madre es sintomática solo en un 5 % de los casos: Linfoadenopatías; fiebre; astenia; mialgias.

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO*La afectación fetal no es constante en la embarazada que ha sufrido una seroconversión.

* Nacen con Toxoplasmosis congenita (T.C) aproximadamente un 3 %o de los niños de la población mundial.

* A su vez solo un 20 % de los R.N con T.C tienen una enfermedad clínica evidente .

* El 80 % restante no presenta manifestaciones clínicas evidentes , pudiendo llegar a manifestarse hasta varios años despues.

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO

El tipo de afectación que presenta el R.N dependerádel momento en que se produce la infección duranteel embarazo.

PRIMER TRIMESTRE:* Poco frecuente (6 al 33 %)* Grave* Por lo general abortan o se producen graves mal formaciones fetales

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO

SEGUNDO TRIMESTRE: * Igual porcentaje de afectación que en el trimestre anterior.

* El 50 % de estos R.N nacen con T.C inaparente.

TERCER TRIMESTRE: + Es más frecuente la infestación fetal (60-80 %) + En su mayoría es inaparente +Cuando da síntomas se pueden ver: miocarditis; neunonitis; hepatomegalia; esplenomegalia; ictericia; etc

INFLUENCIA DE LA TOXOPLASMOSIS SOBRE EL EMBARAZO

No se produce infección del feto

Muerte intra uterina o parto de pretermino sin afectación fetal manifiesta

Infección fetal: TERATOGENESIS;

0BITO FETAL y/o PREMATUREZ; RCIU ENFERMEDAD CONGENITA :

* Daño cerebral y/o ocular (16%)

* Calcificaciones intracraneales

* Hidrocefalia

* Coriorretinitis

Infección post natal persistente sin enfermedad manifiesta

Neonatos normales

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZOPatogenia

El Toxoplasma produce alteraciones del metabolismo celular pudiendo causar su muerte.

Cuando estas lesiones curan, producen fibrosis

Luego de existir una parasitemia en la madre, llegan a la cara materna de la placenta, provocando una vellositis focal

Se concentran preferentemente entre el estroma y el trofoblasto, s/t en la periferia de la vellosidad corial y las cercanias de los espacios intervellosos

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZOPatogenia

Una vez llegados a la placenta, pueden quedar alojados allí, sin producir afectación fetal.

Pero PUEDEN AFECTAR AL FETO: + por embolia de tejido coriónico necrótico e

infectado. + por infección secundaria del L.A el cual es

aspirado y deglutido por el feto. El grado de afectación es mayor cuanto más

precoz se adquiere la infección En la primoinfección durante el embarazo, el

parásito puede invadir la placenta y el embrión y provocar abortos.

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZOPatogenia

ANTES: Se creía en una posible reactivación de una Toxoplasmosis latente o residual en las embarazadas, capaz de producir Toxoplasmosis Congenita en gestaciones sucesivas.

ACTUALMENTE: En las pacientes inmuno competentes no se acepta el criterio de repetición de Toxoplasmosis Congenita.

La infección fetal solo se produciría si la gestante adquiere la primoinfección durante el embarazo o en el período inmediato al comienzo de este. En las pacientes INMUNOCOMPROMETIDAS, una infección crónica de T.G puede reactivarse y afectar al feto.

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZODiagnóstico

Sumamente importante detectar que embarazadas son seronegativas o sea susceptibles de contraer la primo infección.

Son la población de riesgo, y es en ellas en donde debemos realizar tareas educacionales de prevención primaria.

Si se detecta una seroconversión, lo más probable es que se haya adquirido la infección en etapas recientes.

Se debe realizar consulta con Infectólogo

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZODiagnóstico

OBSTETRICAMENTE:una vez hecho el diagnóstico se inicia el tratamiento y se buscan elementos de una probable afección fetal:

ECOGRAFIA

+ Hidrocefalia

+ Microcefalia

+ Calcificaciones intracraneales

+ Alteraciones oculares

+ Hepato-esplenomegalia

+ Volumen del líquido amniótico

AMNIOCENTESIS

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Tratamiento

LA EMBARAZADA CON UNA TOXOPLASMOSIS ACTIVA DEBE SER TRATADA.

FARMACOS EFECTIVOS: * Piremetamina: Droga de elección Bloquea la síntesis de nucleoproteinas en el meta- bolismo de los Toxoplasmas. Inhibe la síntesis del ácido paraaminobenzoico. Suspende la proliferación Toxoplásmica Efectos secundarios: Trombocitopenia, leucopenia, Potencialmente teratogenico. Contraindicada durante el primer trimestre

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZOTratamiento

Sulfadiacina: Mecanismo de acción similar al de la anterior. Se asocia con la Espíramicina óptimos resultados.

Dosis : 4 a 6 grs /día Contraindicada en el primer trimestre

Espiramicina: Es un macrólido. Se concentra a nivel placentario. Se usa en dosis de 500 mgrs/6 horas durante 30 a 60 días.

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZOEsquema terapeutico

Antes de las 16 semanas de E.G: ESPIRAMICINA (Rovamicina)

Después de las 16 semanas: PIREMETAMINA * 1° dia: 25 mgrs * 2 ° dia 50 mgrs * 3 ° dia , se le agrega 25 mgrs /día por 14 dias SULFAMIDAS: Se agregan al tercer día del tratamiento en dosis de 3 a 4 grs/día

Se le asocia Ac. Folínico

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZOControversias

Mal manejo obstetrico de esta afección

Interpretaciones erróneas de los títulos de IgG e IgM específicos

Poca o nula educación en prevención primaria, en las pacientes seronegativas

Frecuentes demoras en la entrega de resultados paraclínicos en algunas Instituciones

Falta de registros correctos en las H. Clínicas

No figuraba (hasta hace poco) como entidad específica en la Hoja del S.I.P del C.L.A.P.

Se consideran sinónimos infección y enfermedad

Toxoplasmosis congénita

1º Definir etapa de la infección materna

No infectada Infección previa a la actual gestaciónProbabilidad de infección en la actual gestación

2º Determinar la posibilidad de infección fetal

Datar la infección maternaEcografía, cuando y qué esperar?Amniocentesis, cuando, cómo y que esperar?

Tiempos diagnósticos

3º Definir la existencia de infección en el Recién Nacido

Rol de la clínica e imagenologíaAporte de la inmunologíaBuscar elementos de diagnóstico parasitológico

Embarazadas no inmunes

Ausencia de Ac IgG específicos +

Ausencia de IgM específica

Embarazadas inmunes

Presencia de Ac IgG específicos +

Ausencia de IgM específica (EIA) 2

1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los métodos clásicos2 La persistencia de las IgM por estos métodos es de 1 año aproximadamente

1º Definir etapa de la infección materna(lo más precozmente posible durante la gestación)

Embarazadas con serología de riesgo

Presencia de Ac específicos de tipo IgG e IgM

Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml

Embarazadas no inmunes(30 – 80%)

Prevención PrimariaPuede evitar hasta el 60%de las toxoplasmosis maternas

Ausencia de Ac IgG específicos +

Ausencia de IgM específica

Transmisión por ooquistesLavado por arrastre de los alimentos (frutas y verduras)Lavado de manosEvitar manipular tierraEvitar contacto con materias fecales de gatos

Transmisión por carnivorismo

Buena cocción de la carneEvitar chacinados caceros

+

Serología al menos trimestral(Normas MSP)

Embarazadas no inmunes

Ausencia de Ac IgG específicos +

Ausencia de IgM específica

Embarazadas inmunes

Presencia de Ac IgG específicos +

Ausencia de IgM específica (EIA) 2

1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los métodos clásicos2 La persistencia de las IgM por estos métodos es de 1 año aproximadamente

1º Definir etapa de la infección materna(lo más precozmente posible durante la gestación)

Embarazadas con serología de riesgo Presencia de Ac específicos de tipo IgG e IgM

Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml

Embarazadas no inmunes

Ausencia de Ac IgG específicos +

Ausencia de IgM específica

Embarazadas inmunes

Presencia de Ac IgG específicos +

Ausencia de IgM específica (EIA) 2

1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los métodos clásicos2 La persistencia de las IgM por estos métodos es de 1 año aproximadamente

1º Definir etapa de la infección materna(lo más precozmente posible durante la gestación)

Embarazadas con serología de riesgo Presencia de Ac específicos de tipo IgG e IgM

Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml

Embarazadas inmunes(20 –60%)

Presencia de Ac IgG específicos +

Ausencia de IgM específica (EIA)1

Certificado de inmunidad

Serología durante el 1º trimestre

Ausencia de riesgo de transmisión vertical

No se realizan nuevas serologías en el actual ni en futuros embarazas

1La serología debe ser realizada precozmente durante la gestación. Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infección durante la actual gestación.

Embarazadas con serología de riesgoPresencia de Ac específicos de tipo IgG e IgM

Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml

1º Confirmar y Datar la infección

Solicitar un nuevo estudio serológico.

Cuantificar IgG

IgM por dos técnicas (IFI, EIA).

Recurrir eventualmente a técnicas complementarias (test de Avidez)

Correcta anamnesis clínica que permite datar la infección en 20% de los casos.

3º Iniciar profilaxis secundaria con Espiramicina 3g/día.

2º Estimar los riesgos de transmisión vertical y de afectación grave fetal.

Embarazadas con serología de riesgo

2º Diagnóstico de infección fetal

Ecografía

Signos ecográficos

Dilataciones ventricularesDensidades cerebralesEcogenicidad intestinal aumentadaInflamatorios placentariosHepatomegalia y densidades hepáticas

Presencia de signos ecográficos

Si infección materna antes de la 16ºs60% de fetos infectados con signos ecográficos

Si infección materna entre la 17 y 23ºsemana25% de fetos infectados con signos ecográficos

Si infección materna > 24s de gestación<3% de fetos infectados con signos ecográficos

2º Diagnóstico de infección fetal

Amniocentesis

Cuando?Luego de la semana 16 de edad gestacionalAl menos 4 semanas después del inicio de la infección

Cómo? Al menos utilizar dos técnicasRecomendadas: inoculación al ratón y PC (sens 65-75%)

3º Diagnóstico de infección toxoplásmica en el RN

Métodos parasitológicos

Métodos inmunológicos

Búsqueda parasitológica en placenta:inoc. ratón y PCR (Sens 75% juntas) Búsqueda parasitológica en sangre de cordón: ratón y PCR (16 y 12% resp)

Muestras: sangre de cordón, d 15, d 30, luego muestras mensualesBúsqueda de IgG: método cuantitativo. Observar vida ½ de IgGBúsqueda de IgM: sensibilidad de 69% con ISAGABúsqueda de IgA: sensibilidad de 62% con ISAGAAmbos isotipos: sensibilidad global de 75%Comparación de perfiles madre-hijo: IB IgG e IgM (77 a 90%) antes de los 3 meses de vida

Valoración clínica e imagenológica al nacimiento.Confirmar diagnóstico con métodos parasitológicos e inmunológicos

Conductas e indicaciones terapéuticas

Primo infección materna (confirmada o probable) durante la gestación.

Iniciar profilaxis secundaria con espiramicina 3g / día

Valorar infección fetal con ecografía seriada y con amniocentesis (si infección materna > 7s de edad gestacional)

Si hay infección fetal confirmada (en embarazos de más de 12 semanas)

Iniciar tratamiento con pirimetamina + sulfadiazina + acido folínico (pulsos cada 4 semanas, continuando con espiramicina)

Si infección materna en el tercer trimestre de gestación

Iniciar tratamiento con pirimetamina + sulfadiazina + ac. folínico