Cmv y toxoplasmosis 2015

Click here to load reader

Embed Size (px)

Transcript of Cmv y toxoplasmosis 2015

  • INFECCIN FETAL POR TOXOPLASMOSIS Y CMVDra Liliana VzquezMdica Infectloga

  • Toxoplasmosis y CMVNo son patologas que se evalen en el control rutinario durante el embarazo.

    Porque son importantes ?En ambas, intervenciones oportunas de diagnstico y tratamiento durante el embarazo, mejoran la morbimortalidad del fetal.

  • Toxoplasmosis congnita (TxC)

  • Toxoplasmosis congnitaCompromiso neurolgico Hidro o microcefalia.Calcificaciones cerebrales.Convulsiones.Disminucin del C.I.Hipoacusia uni o bilateral.

  • 5%40%80%

    Probabilidad de Infeccin Congnita severidad de los signos y sntomas

    Toxoplasmosis y EmbarazoRiesgo de Infeccin fetal

    *

  • Dificultades en la Interpretacin serolgica de Toxoplasmosis durante el embarazo20% de la pacientes tendrn un ttulo de IgG positivo.La mayora de las pacientes no tiene una IgG previa al embarazo, que permita interpretar los resultados.Las IgG positivas ms all del 1er trimestre son dificiles de interpretar.La IgM tiene falsos positivos y positivos persistentes.Los laboratorios no congelan suero, y es dificil procesar sueros pareados para curva serolgica.

  • Toxoplasmosis congnitaEpidemiologa Vzquez L. VIII Congreso Panam. de Infectologa. 1997Riesgo de Toxoplasmosis Congnita30%

  • Toxoplasmosis congnitaEficacia del trat. durante el embarazoEuropean Reserch Network on Congenital ToxoplasmosisFoulon W. Am J Obstr Gynecol 1999;180:410-5

    * (p.007)*

    Tratamiento PrenatalNo de madresTiempo de inf. (sem) promedioTransmisin%Secuelas Global %Secuelas Severas %SI119(4 abortos)18.738.710 3.5NO252972 (p>.05)28 (p.026)20 Total14420.544136

  • ToxoplasmosisCintica de los anticuerpos

  • Toxoplasmosis y EmbarazoEstudios serolgicosComo diferenciar Infeccin aguda de pasada?:Pedir la 1er muestra con < 12 semanas de EG.Solicitar estudio de IgG x 2 por IFI (con 15 das de diferencia) pareada (procesadas al mismo tiempo, en el mismo laboratorio, con la misma tcnica).Solicitar IgM (dentro del 1er trimestre). Resultado negativo descarta la infeccin reciente. Con IgM (+) solicitar test de avidez.

    *

  • Toxoplasmosis y EmbarazoMetodologa DiagnsticaTest de avidezDiferencia infeccin reciente, de pasada.Mide la afinidad de las IgG especficas.La afinidad a partir de los 3 a 5 meses, luego de la infeccin aguda.La alta avidez, tiene alta prediccin de infeccin pasada.Suter,B.J. Schweiz Med Wochenschr; 129(49):1938-41,1999Suzuki,LA. Med Microbiol, 50(1):62-70,2001Hedman J. Infect.Dis,159:736-740,1989

  • UREA 6MUREA 6M

    PBS

    Indice de avidez = OD urea /OD PBSAlta avidez: Infeccin pasadaBaja avidez: Infeccin aguda ? Test de avidezPBS

    *REACTION ELISA DILUTION DETERMINEE DE SERUM DU MALADERapport de TITRE OU DORATIO

  • Paciente susceptibleNegativoRecomendacioneshiginico-dietticasControl serolgico (IgG)

  • Serologa para ToxoplasmosisInterpretacin en la embarazadaCon IgG (+) para toxoplasmosis < 12 sem de EGEn 9 meses 6/10.000 embarazadas IgG (-)

  • Toxoplasmosis aguda Tratamiento en la Embarazada

    DrogasFormaComercialEmbarazadaEsquema 1Pirimetamina11 cpr = 25 mg25 a 50 mg/da, en 1 2 tomas al daSulfadiazina21 cpr = 500 mg4 g/da, en 4 tomas al daAc folnico1 cpr = 15 mg15 mg/dosis, tres veces por semana.Esquema 2Espiramicina1 cpr = 1 g3 g/da, en 3 tomas al da.

  • ToxoplasmosisDiagnstico prenatal con PCR*Hohlfeld et al. NEJM. 1994:331(11);695*Slo lo utilizamos con PCR (+) en LA o con sospecha de inf fetal por ecografa

    PCR en LA%MtodosConvencionales%Sensibilidad97.489.5Especificidad100100VPP100100VPN99.798.7

  • Objetivo del control serolgico de Toxoplasmosis durante el embarazoDetectar a las ptes IgG (-), educarlas y controlarlas durante el embarazo.80% de las pacientes van a tener IgG (-)

  • Recomendaciones para las pacientes IgG (-) para toxoplasmosisComer carne bien cocida.Consumir agua potable.Lavarse bien las manos luego de manipular carne cruda o vegetales frescos.Limpiar bien las superficies y utensilios de la cocina que tuvieron contacto con la carne cruda.No ingerir vegetales crudos, cuando no se pueda asegurar que fueron bien lavados.Si realiza trabajos de jardinera, usar guantes y luego lavarse bien las manos.Evitar el contacto con gatos y sus excretas.* Thulliez P. Scand J Dis 1992;84(S)70-4. Foulon W. Obst Gynaecol 1988;72(3):363-8 63%* el riesgo de infeccin

    *

  • Evaluacin de Pesquisa Infectolgica durante el EmbarazoEl 93% de las ptes tuvo CS durante el E, pero slo en el 34 % fue adecuadamente evaluada.N = 320 ptsVzquez L. SLIPE 2007

  • Toxoplasmosis y embarazoScreening de rutinaVentajasIdentificacin de ptes susceptibles.Educacin y control serolgico. la morbilidad neonatal, a travs del tratamiento de la infeccin aguda, durante el embarazo.Identificacin precoz y trat. de los RN infectados.

  • Toxoplasmosis y embarazoScreening de rutinaDesventajasAlto costo de la pesquisa vs la baja frecuencia de la infeccin.Dificultades para definir infeccin reciente en pacientes con serologa positiva:Persistencia de marcadores de inf. aguda (IgM e IgA).Controles tardos durante el embarazo.

    Costo econmico y emocional de las interpretaciones inadecuadas durante el embarazo.

  • CMV

  • CMV congnitoSecuelas Stagno, S. N Engl J Med. 1985;313(20):1270

    10%90%

    Sintomtico%Asintomticos %Hipoacusia unilateral587.4Hipoacusia bilateral372.7Transtornos del lenguaje271.7Coriorretinitis20.42.5Dficit intelectual553.7Microcefalia, convulsiones, parlisis523.7Muerte5.80.3TOTAL DE SECUELAS90%10%

  • CMV congnitoImpacto en la Salud Pblica EEUU* Argentina* Stagno S. N Engl J Med. 1992 Mar 5;326(10):663

    RN vivos/ao(promedio de Infeccin congnita)4.000.0001%700.0001%RN con CMV congnito40.0007.000CMV Congnito Sintomtico (7%) * Con Enfermedad fetal (12%) * Sobrevivientes con secuelas (90%)2.8003362.11849059368CMV Congnito Asintomtico (93%) * Con secuelas (15%)37.2005.5806.510976Total de secuelas o muerte (13%)5.134910

  • Citomegalovirus (CMV)La prevalencia con la edad y vara segn antecedentes tnicos, socioeconmicos y geogrficos:Mayor en los pases en desarrollo y con ms bajo NSE.

    Mujeres en edad frtil (Argentina): 60-80%Tasa de adquisicin CMV: 2%/ ao en las mujeres de mediano-alto NSE vs 6%/ao mujeres de menor NSE.

    Virus DNA, de la familia Herpes virus

  • CMVTransmisinRequiere contacto cercano o ntimo con fluidos o secreciones.Fuente de infeccin materna: Pareja sexual.Nios pequeos que asisten a guarderas.

    Orina, secreciones orofarngeas, semen, secreciones vaginales, leche materna, lgrimas, hemoderivados, rganos trasplantados, fomites (superficies de plstico, juguetes). La excrecion es prolongada e intermitente.*

  • CMVNios en guardera50% de los nios susceptibles (de1-3 aos) que asisten a guarderas, adquieren el CMV.33% de las madres seronegativas se infectan dentro de 3-7 meses.

    Pass, NEJM 1987Adler SP, Pediatr J 1988

    Va de transmisin: a travs de la saliva, las manos y los juguetes*

  • CMV Transmisin perinatalLas vas de infeccin:Intrauterina (infeccin 1ria , reactivacin o reinfeccin) es la responsable del CMV congnitoIntraparto: 30-50% (reactivacin)Postnatal: lactancia materna (30% -70%); transfusin de sangre (10-30%, prematuro PN
  • CMV durante el embarazoRiesgo de infeccin fetal Stagno S. JAMA.1986; 256:19048.Bodus M. J ClinVirol. 2010;47:201 2. Enders, G. J Clin Virol. 2011;52:244 6.

    Fowler KB. JAMA 2003; 289:1008-11.Riesgo de CMV congnito en reactivacin0,2%

  • Secuelas neurolgicas CMV congnito 14Sem.EGsorderaPass RF. J Clin Virol 2006;35:216

  • CMV congnitoSecuelas Tipo de infeccin maternaStagno, S. N Engl J Med. 1985;313(20):1270

    Primoinfeccin %Reactivacin %Hipoacusia unilateral135.4Hipoacusia bilateral8.30Transtornos del lenguaje7.50Dficit intelectual13.20Coriorretinitis6.31.9Otras afecc. neurolgicas6.41.6Muerte2.40

  • CMV agudoManifestaciones Clnicas (N= 244 mujeres embarazadas)Revello G. Clin. Microbiol. Rev. 2002:15 (4); 680-715

    Signos y SntomasN (%) de MujeresAusente78 (32)Presente166 (68)Fiebre100 (60)Fatigua81 (49)Cefaleas44 (27)Artralgias/Mialgias25 (15)Rinitis25 (15)Faringitis23 (14)Tos16 (10)Aumento de enz hepticas60 (36)Linfocitosis20 (12)Sntomas o anormalidades por pteUno49 (29)Dos48 (29)Tres o ms70 (42)

  • CMV infeccin agudaDiagnstico en la embarazadaDificultadesNo tenemos IgG previa.IgG pareada, no sirve. Tiene una curva lenta de ascenso de IgGIgM tiene falsos (+) con otras infecciones virales (Parvovirus B19, Epstein Barr Virus, etc), y estn presentes en las reactivaciones.

  • CMV Test de avidezRevello G. Clin. Microbiol. Rev. 2002:15 (4); 680-715 Alta avidez inf de ms de 4-6 m de evolucin. Baja avidez, interpretar en el contexto del resto de los resultados serolgicos.

  • CMV Diagnstico prenatalRevello G. Clin. Microbiol. Rev. 2002:15 (4); 680-715 N= 88 fetos y 86 embarazadas con Inf aguda por CMV durante el embarazo

    Muestra clnicaMetodologa utilizadaResultadoN`fetos S%E%VPP%VPN%InfectNo infectSangre fetalAntigenemiaNeg13356410010073Pos230PCR en sangreNeg5278510010085Pos280IgM antibodyNeg15365710010071Pos200LAAislamiento ViralNeg8448210010085Pos360PCRNeg3389310010093Pos380

  • CMV congnitoDiagnstico Prenatal Enders G. Prenat Diag 2001;21:362

  • CMV congnitoRelacin entre CV y sorderaBonapa, S. J Pediatr. 2005 Jun;146(6):817

  • N= 79 pts CON amniocentesisRN 29/45 con viruria (+)(64%)* Comparando ambos grupos hay una reduccin del 40%.Nigro, G. N Engl J Med 2005;353:1350-62CMV y Embarazo hiperinmune para CMV

  • CMV agudo durante el embarazo hiperinmune especfica HI CMVControlTratamientoPrevencinN=15N=63%50%16%40%Nigro, G. N Engl J Med 2005;353:1350-62

  • CMV congnitoEvaluacin de la audicin al nacimiento vs 12 mNO TRATAMIENTO

  • VALGANCICLOVIR 6 sem vs 6 mesesBayley III. Resultado a los 24 mesesKimberly D. N Engl J Med 2015;372:933-43.

    COMPONENTETRATAMIENTOp6 semanas6 mesesCOGNITIVO76,0 2,684,4 2,60,0236LINGUISTICO72,5 2,984,6 2,90,0037COMUNICACIN RECEPTIVA5,2 0,57,3 0,50,0027COMUNICACIN EXPRESIVA5,5 0,57,3 0,50,0158MOTOR74,1 3,285,5 3,30,0130MOTRICIDAD FINA6,4 0,68,0 0,60,0566MOTRICIDAD GRUESA5,3 0,57,0 0,50,0198P < 0,0071 (=0,05/7) se consider estadsticamente significativo

  • CMV congnitoFactores de riesgo maternoFowler K. Pediatrics 2006; 118 (2): 287-292

    CasosN=150 (%)ControlN= 369 (%)OR (IC 95%)Madre < 25 aos138 (92)278 (75.3)3.8 (2.0-7.8)Primipara82 (54.7)159 (43.1)1.6 (1.1-2.4)Convive con nios 3 convivientes 92 (61.3)189 (51.2)1.5 (1.0-2.3)Cuidado de nios

  • CMV congnito PrevencinEvitar el contacto con saliva, secr. respiratorias y orina, con nios.No comparta los utensilios de cocina.No coma los restos de comida que dejan en el plato.No limpie el chupete de su hijo, con su boca Lvese las manos luego de cambiarle los paales, acompaarlo al bao o limpiarle la nariz.Lave peridicamente los juguetes que se llevan a la boca.

    Modificado de Adler, S. Pediatr Rev 2007;28:92

  • Mujeres (embarazadas o que intentaban un embarazo), aleatoriizadas:Intervencin: el lavado de manos, uso de guantes, evitando el tipo de contacto ntimo con el nio .Grupo de control: no hay instrucciones, no hay informacin

    Adler SP. Pediatr Infect Dis J. 1996;15(3):240, Adler SP. J Pediatr. 2004;145(4):485Seroconversin:Grupo C: 8/17 mujeres Grupo E: 4/11 mujeres. Grupo A: 2/8 mujeres Ninguno de 14 mujeres embarazadas

    N: 166 Mujeres CMV(-), con hijo

  • Encuesta del ACOG a ObstetrasPrevencin del CMV CongnitoMenos de la mitad (44%) de los encuestadas haca consejera a sus ptes sobre la prevencin de CMV. Estos resultados hacen hincapi en la necesidad de una capacitacin adicional de OB/GINE en la prevencin de la inf. por CMV y una mejor comprensin de las razones que podran dar lugar a la falta de asesora psicolgica.

    MMWR 2008 Jan 25;57(3):65

  • [email protected]

    *

    *

    *REACTION ELISA DILUTION DETERMINEE DE SERUM DU MALADERapport de TITRE OU DORATIO*

    Orina, secreciones orofarngeas, semen, secreciones vaginales, leche materna, lgrimas, hemoderivados, rganos trasplantados, fomites (superficies de plstico, juguetes). La excrecion es prolongada e intermitente.*Va de transmisin: a travs de la saliva, las manos y los juguetes*Es la infeccin congnita ms frecuente. *