Toxoplasmosis en el Embarazo

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  • TOXOPLASMOSIS EN EL EMBARAZOQUIN LE PONE EL CASCABEL AL GATO?

    DR. LUIS BARROSO ORIA SERVICIO DE EPIDEMIOLOGA AMBIENTAL DEL ESTADO PORTUGUESA

  • GENERALIDADESEnfermedad sistmica causada por toxoplasma gondii que adquirida por primera vez durante la gestacin puede afectar gravemente al feto.Es un evento comn que se traduce en infeccin nicamente en pacientes suceptibles INMUNIDAD PERMANENTE. No repite en embarazos consecutivos

  • EPIDEMIOLOGIAZoonosis mas difundida en el planetaA nivel mundial, la prevalencia de la toxoplasmosis ha variado entre 20 y 83% (OMS 2014). Venezuela: tasas de seropositividad para IgG del 46,3% en mujeres de todas las edades. Mayor en estratos socioeconmicos bajos y zonas de menor altura sobre el nivel del mar. (SVI, 2014)Devera R. en Bolvar (2015) plantea seroprevalencia de 68% en comunidades indgenas En Portuguesa no se encontraron trabajos publicados

  • EPIDEMIOLOGIA

    Poco caracterizada en VenezuelaLa Seroprevalencia es Elevada (datos inferenciales)Generalmente mal diagnosticadaLa toxoplasmosis (si la madre tiene infeccin reciente) se transmitir en un 80 % al productoEsta asociada al parto pretrmino.Solo un 10% manifestara secuelas tempranas (Ocular y cerebral mas frecuentes.

  • *La afectacin fetal no es constante en la embarazada que ha sufrido una seroconversin.

    * Nacen con Toxoplasmosis congenita (T.C) aproximadamente un 3 % de los nios de la poblacin mundial.

    * A su vez solo un 20 % de los R.N con T.C tienen una enfermedad clnica evidente .

    * El 80 % restante no presenta manifestaciones clnicas evidentes , pudiendo llegar a manifestarse hasta varios aos despues.

  • 35 a 40 % de las mujeres susceptibles contraen la enfermedad en la edad reproductiva.Existira una sero conversin de un 8 %o de estas pacientes seronegativas, durante la gestacinEn la madre es sintomtica solo en un 5 % de los casos: Linfoadenopatas; fiebre; astenia; mialgias

  • EL PARASITO Protozoo parasito intracelular obligadoFamilia: sarcocystidae.Forma infectante: esporozoitos, bradizoitos y taquizoitosHUESPED INTERMEDIARIO: humanos, mamfero y aves.HUESPED DEFINITIVOS: GATOSTRANSMISION: ingesta de carne cruda con el quiste, contacto heces contaminadas ingesta de leche, agua o vegetales con el ooquiste, inhalacin del ooquiste, contacto con el suelo, inoculacin de sangre infectada. VIA TRASPLACENTARIA

  • PATOGENIASe denominan:Toxoplasmosis adquirida: ocurre despus del nacimientoToxoplasmosis congnita: cuando la infeccin ocurre durante el embarazo y se transmite por va transplacentaria.FASE PRIMARIA: se multiplica y origina destruccin de las clulas del husped (sist. Reticulohistiocitario). Ac aumentan. FASE SECUNDARIA: husped refuerza su pared humoral, los trofozoitos se lisan y los rganos bajos en Ac (cerebro y ojos) sirven como multiplicacinFASE TERCIARIA: crnica. Quistes hacia los msculos.

  • PATOGENIAUna vez llegados a la placenta, pueden quedar alojados all, sin producir afectacin fetal.Pero PUEDEN AFECTAR AL FETO: por embolia de tejido corinico necrtico e infectado. por infeccin secundaria del L.A el cual es aspirado y deglutido por el feto.El grado de afectacin es mayor cuanto ms precoz se adquiere la infeccinEn la primoinfeccin durante el embarazo, el parsito puede invadir la placenta y el embrin y provocar abortos.

  • TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZOEl tipo de afectacin que presenta el R.N dependerdel momento en que se produce la infeccin duranteel embarazo.

    PRIMER TRIMESTRE:* Poco frecuente (6 al 33 %)* Grave* Por lo general abortan o se producen graves mal formaciones fetales

  • SEGUNDO TRIMESTRE: * Igual porcentaje de afectacin que en el trimestre anterior. El 50 % de estos R.N nacen con T.C inaparente. TERCER TRIMESTRE: Es ms frecuente la infeccin fetal (60-80 %) En su mayora es inaparente Dao cerebral y/o ocular (16%) * Calcificaciones intracraneales * Hidrocefalia * Coriorretinitis

  • TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO

    ANTES: Se crea en una posible reactivacin de una Toxoplasmosis latente o residual en las embarazadas, capaz de producir Toxoplasmosis Congenita en gestaciones sucesivas.ACTUALMENTE: En las pacientes inmuno competentes no se acepta el criterio de repeticin de Toxoplasmosis Congenita.La infeccin fetal solo se producira si la gestante adquiere la primoinfeccin durante el embarazo o en el perodo inmediato al comienzo de este. En las pacientes INMUNOCOMPROMETIDAS, una infeccin crnica de T.G puede reactivarse y afectar al feto.

  • La coriorretinitis es infrecuente en fase aguda.En pocas ocaciones: parto preterminoINFECCION MATERNAAsintomatica 90%AdenopatiasFiebreMalestar generalCefaleaMialgiasOdinofagiaEritema maculo papularHepatoesplenomegaliaLeucograma: linfocitosis y linfocitos atpicos: dif con CMV y mononucleosis inf

  • ALGORITMODeterminar si existe infeccinDeterminar si la ocurrencia fue antes o durante el embarazoDeterminar el momento de la gestacin (mayor de 20 semanas)Determinar el diagnostico de infeccin fetal (Dao fetal)Determinar que tipo de tratamiento se utilizar (PLACENTARIO O TOTAL)

  • Algunas ConsideracionesIGM puede permanecer positiva hasta 6 aos.La seroconversin adquiere particular importancia.DEBEN PREFERIRSE RESULTADOS CUANTITATIVOSAsunto de las diluciones(1/2, 1/36 etc..) Sumamente importante detectar que embarazadas son seronegativas o sean susceptibles de contraer la primo infeccin.Son la poblacin de riesgo, y es en ellas en donde debemos realizar tareas educacionales de prevencin primaria.Si se detecta una seroconversin, lo ms probable es que se haya adquirido la infeccin en etapas recientes.Se debe realizar consulta con Infectlogo

  • Mal manejo obsttrico de esta afeccinInterpretaciones errneas de los ttulos de IgG e IgM especficosPoca o nula educacin en prevencin primaria, en las pacientes seronegativasFalta de registros correctos en las H. ClnicasNo figura como entidad especfica en la Hoja del S.V. del MPPS Erroneamente se consideran sinnimos infeccin y enfermedad

  • DIAGNOSTICO MATERNOTamizaje de IgG durante el embarazo: toda gestante sin ttulos conocidos de IgG contra el toxoplasma deber someterse a tamizaje para la deteccin de IgG contra el parasito desde el primer control prenatal

    TAMIZAJE IGG NEGATIVA: Interpretacion: ausencia de Ac especficos. No hay previa infeccinRECOMENDACIONES: debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir: no consumir comida cruda, lavar los alimentos, lavar las manos, lavar utensilios, desinfeccin de la nevera, evitar comida fuera de casa. No alimentar al gato con comida cruda, limpiar hece de gatos, usar guantes.

  • IgG positiva:

    IgG positivo con IgG Preconcepcional negativo:interpretacin: se considera seroconversinRecomendaciones: se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en liquido amnitico despus de la semana 20 para descartar infeccin fetalSi PCR es negativa: tto placentario durante todo el embarazoSi PCR es positiva se inicia el tto pleno y se continua durante todo el embarazo

  • IgG positivoIgG positvo en el embarazo y se desconoce IgG preconcepcional:interpretacin: esta inmunizada o adquiri la infeccin durante el embarazo.Recomendaciones: solicitar IgG dos semanas despus y solicitar IgM preferiblemente en la misma muestra.Si los ttulos de IgG permanecen estables con IgM negativa, se considera infeccin pasada. No se requiere tratamiento ni ms controles.Si los ttulos de IgG se duplican y la IgM es positiva, se confirma infeccin reciente: se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en lquido amnitico.

  • Si los ttulos de IgG se duplican y la IgM es negativase solicita IgA y nueva IgM (si est disponible, puede realizarse el test de avidez para IgG): si los ttulos son positivos para cualquierase inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en lquido amnitico.

  • Si IgG es negativa y la IgM es positiva

    El examen debe repetirse a las tres semanas: Si la IgG es positiva, se demuestra toxoplasmosis reciente. En ciertos casos, la sntesis de IgG es evidente alrededor de una semana despus de una prueba negativa. El tratamiento placentario y un diagnstico prenatal estn justificados. Si la IgG persiste negativa puede excluirse la infeccin por toxoplasma, excepto en pacientes inmunosuprimidas, caso en el cual justifica tambin el tratamiento placentario y el diagnstico prenatal.

  • DIAGNOSTICO DE INFECCION CONGENITASe hace al aislar el parasito de la sangre fetal o del liquido amnitico en presencia de una PCR positiva en el liquido amnitico o de la IgM especifica en sangre fetal positiva.Se debe solicitar PCR en lquido amnitico a las mujeres gestantes con sospecha de toxoplasmosis: - Seroconversin. Ttulos en ascenso de IgG. Ttulos positivos de IgM o IgA. Si es posible, obtener muestras de sangre fetal o de lquido amnitico entre las semanas 20-26 de gestacin, para el aislamiento del parsito, lo cual establecer el diagnstico prenatal definitivo de infeccin fetal.

  • La ecografa es un mtodo de gran ayuda en el diagnstico de toxoplasmosis y debe solicitarse, inicialmente con el estudio de PCR y, mensualmente, despus de la semana 30 de gestacin, para investigar compromiso fetal: hidrocefalia, calcificaciones intracerebrales, aumento del grosor placentario, ascitis, RCIU, microcefalia, hepatomegalia, calcificaciones hepticas e hidrops fetal. Algunos autores recomiendan que despus del parto deberia enviarse la placenta de toda paciente que haya recibido tratamiento para Toxoplasmosis, para estudio microbiolgico y patolgico.

  • TRATAMIENTO PLACENTARIO: (INFECCIN MATERNA SIN EVIDENCIA DE INFECCION FETAL)ESPIRAMICINA dividido en 3 dosis hasta el momento del partoTRATAMIENTO PLENO: (INFECCION FETAL COMPROBADA)PCR en LA, aislamiento de parasito en cultivo, serologa en sangre de cordn. Modifica el curso de la enfermedad y disminuye las secuelas fetales.ANTES DE SEMANA 20: ESPIRAMICINA dividido entres dosis desde el momento en el que se hace el dx.

  • Segn SVI (2014)

  • PROFILAXISManejo adecuado de los excrementos del gatoLavado de mano en personas que manipulan tierra, carnes o tengan contacto con animales caseros.Evitar que los gatos ingieran carne cruda.Evitar contacto con animalesNo ingerir carne poco cocida o crudaMonensina: ionofeno carboxlico que inhibe los estados esenciales para formacin de oquistes. Se administra en la comida del gato