Toxoplasmosis, Sífilis y Malaria Durante El Embarazo

download Toxoplasmosis, Sífilis y Malaria Durante El Embarazo

of 163

description

Toxoplasmosis, Sífilis y Malaria Durante El EmbarazoToxoplasmosis, Sífilis y Malaria Durante El EmbarazoToxoplasmosis, Sífilis y Malaria Durante El Embarazo

Transcript of Toxoplasmosis, Sífilis y Malaria Durante El Embarazo

Toxoplasmosis, sfilis y malaria durante el embarazo

Toxoplasmosis, sfilis y malaria durante el embarazoJose carlos ordosgoitia mora

TOXOPLASMA GONDIIProtozoario intracelular obligado.HUMANO Y OTROS MAMIFEROS (hospederos secundarios).Gatos (hospedero DEFINITIVO). Transmisin de la gestante puede darse a travs de contacto con materia fecal de gato o carne contaminada de otros animales.

FORMAS DE PRESENTACION DEL TOXOPLASMA GONDIITAQUIZOITO: Invade las clulas y se replica en su interior durante la fase aguda de la infeccin. Responsable de la enfermedad congnita.

BRADIZOITO: Se presenta en forma de quistes en diferentes tejidos durante la fase latente de la infeccin.

ESPOROZOITO: Se encuentra en los Ooquistes y pueden ser resistentes al medio ambiente. TOXOPLASMA GONDIIActualmente el Toxoplasma gondii puede agruparse en tres subespecies:

TG-1: Altamente virulenta.

TG-2: Moderadamente virulenta.

TG-3: Levemente virulenta.

EPIDEMIOLOGIALa prevalencia serolgica del continente Americano:

Estados Unidos: 22,5 % Trinidad y Tobago: 39,3 %El Salvador: 75 %Brasil: 66,3 % Chile: 36,2 %Colombia: 47,1 %

Diaz, Linder. Et al. Toxoplasmosis y embarazo. Revista de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela. VersinimpresaISSN0048-7732. Rev Obstet Ginecol Venezv.70n.3Caracassep.2010.EPIDEMIOLOGIACOLOMBIA:

2 10 de cada 1.000 nacidos vivos sufren toxoplasmosis congnita.

Anualmente nacen mas de 3.000 nios enfermos.

De los cuales 85 90% son asintomticos.

47% poblacin femenina posee anticuerpos contra Toxoplasma GondiiCarlos A. Olaya Uruea, Diego F. Flrez Garca. Gua de prctica clnica para diagnstico y manejo de la toxoplasmosis gestacional. FECOLSOG. 2003.La toxoplasmosis es una infeccin habitualmente asintomtica en la mujer embarazada INMUNOCOMPETENTE, aunque ocasionalmente puede presentar un cuadro inespecfico de malestar general, febrcula, adenopatas generalizadas, hepatoesplenomegalias, odinofagia y linfocitosis.MANIFESTACIONES EN LA GESTANTE

Toxoplasmosis congnita.MANIFESTACIONES EN EL RECIEN NACIDO

Ttrada de Sabin:

Corioretinitis

Hidrocefalia

Calcificaciones enceflicas

Retraso psicomotor

DIAGNOSTICO

METODOS DIRECTOS METODOSINDIRECTOS DIAGNOSTICO INMUNOLOGICO O SEROLOGICOSe fundamenta en la deteccin de anticuerpos especcos frente a Toxoplasma gondii.

IgG: Aparece entre la 1ra y 2da semana post infeccin, se incrementa hasta la 6ta a 8va semana y persiste positiva durante toda la vida.Se transmite por va transplacentaria hacia el feto.

IgM:Se hace positiva en la 1ra semana postinfeccin, elevndose los ttulos despus, rpidamente hasta alcanzar el mximo en el primer mes. Comienza a descender a los 2 o 3 meses y desaparece posteriormente de manera muy variable en cada caso. Su presencia en le RN es determinante, pues al no atravesar la barrera placentaria indica infeccin congnita. Falsos positivos por contaminacin de sangre materna. DIAGNOSTICO POR METODOS INDIRECTOS

INMUNOLOGICO O SEROLOGICOIgA: Presenta una dinmica similar a la IgMSu positividad en la gestante es informativa al igual que la IgM y no diagnostica.Falsamente negativa en un 25 30%IgE:Se eleva rpidamente despus de la infeccin aguda y desaparece antes de los 4 meses, permaneciendo detectable durante un corto y variable espacio de tiempo por lo que no siempre es de utilidad diagnostica.

IgG Avidez:Se basa en el incremento de la afinidad funcional (avidez) o fuerza de enlace entre la IgG especifica y el antgeno. ndice de alta avidez: infeccin en la que han transcurrido al menos 3 a 4 meses. ndice baja avidez: Infeccin reciente, inferior a 3 meses.

Diaz, Linder. Et al. Toxoplasmosis y embarazo. Revista de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela. VersinimpresaISSN0048-7732. Rev Obstet Ginecol Venezv.70n.3Caracassep.2010.DIAGNOSTICO POR METODOS DIRECTOSREACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR)En los estudios realizados de tcnicas de PCR aplicadas en diversas muestras, la especificidad y valor predictivo positivo (VPP) estn prximos al 99-100%.

En el diagnstico prenatal la muestra de eleccin es el lquido amnitico. Esta muestra se debe tomar 4 semanas despus de la fecha estimada de infeccin y siempre a partir de las 18 semanas de gestacin.

La PCR en el lquido amnitico presenta una sensibilidad entre el 65 y 92% y una especificidad prxima al 100%

la sensibilidad de la PCR en el lquido amnitico parece superior a la que se obtiene en sangre, orina o LCR en el RN, por lo que debe ofrecerse siempre ante la sospecha de infeccin materna en cualquier trimestre.F. Baquero-Artigaoa. Et al. Gua de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica para el diagnstico y tratamiento de la toxoplasmosis congnita. Anales de Pediatra. 4 de diciembre de 2012.La deteccin del parsito en el lquido amnitico confirma la transmisin de la infeccin, pero no es sinnimo de afectacin fetal.

Hay que tener en cuenta y explicar a la paciente que el riesgo de afectacin fetal est relacionado con el trimestre de la infeccin y que la ecografa tiene una capacidad diagnstica elevada para la deteccin de anomalas, excepto las oculares.REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR)F. Baquero-Artigaoa. Et al. Gua de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica para el diagnstico y tratamiento de la toxoplasmosis congnita. Anales de Pediatra. 4 de diciembre de 2012.DIAGNOSTICO DE LA INFECCION EN LA EMBARAZADA Y CRIBADO PRENATALEl diagnstico definitivo de infeccin materna es la demostracin de seroconversin de la IgG durante el embarazo o el aumento por 3 o ms de los ttulos de IgG entre 2 extracciones separadas 3-4 semanas.

El resultado de una IgG positiva con IgM tambin positiva en la analtica del primer trimestre hace sospechar una infeccin reciente.

Los anticuerpos IgM pueden persistir positivos durante ms de un ao despus de la infeccin aguda y una IgM positiva durante el embarazo representa una infeccin reciente nicamente en un 40% de los casos.

Por lo tanto, antes de decidir cualquier conducta, se recomienda repetir la IgM en un laboratorio de referencia, siendo indispensable realizar tambin un estudio de avidez de la IgG.F. Baquero-Artigaoa. Et al. Gua de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica para el diagnstico y tratamiento de la toxoplasmosis congnita. Anales de Pediatra. 4 de diciembre de 2012.Vivero , Carlos Paternina. Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C. Gua de manejo de toxoplasmosis en el embarazo. Asociacin Bogotana de Obstetricia y Ginecologa (Asbog).INTERPRETACIN DE LOS TTULOS SRICOS MATERNOSIgG Preconcepcional:

Idealmente, el tamizaje con IgG para detectar pacientes susceptibles al toxoplasma debe hacerse en el periodo preconcepcional. Esto permite detectar a las pacientes que tienen ttulos positivos de IgG especfica y que, por tanto, ya han sufrido una primoinfeccin antes del embarazo. Este grupo de pacientes no requerir ms estudios para toxoplasmosis al embarazarse.Tamizaje de IgG durante el embarazo

Toda gestante sin ttulos conocidos de IgG contra el toxoplasma deber someterse a tamizaje para la deteccin de IgG contra el parsito desde el PRIMER CONTROL PRENATAL.

Vivero , Carlos Paternina. Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C. Gua de manejo de toxoplasmosis en el embarazo. Asociacin Bogotana de Obstetricia y Ginecologa (Asbog).

Vivero , Carlos Paternina. Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C. Gua de manejo de toxoplasmosis en el embarazo. Asociacin Bogotana de Obstetricia y Ginecologa (Asbog).

Un resultado de IgA negativo no descarta la enfermedad y debe procederse a iniciar el tratamientoplacentario y solicitar PCR en lquido amnitico.Vivero , Carlos Paternina. Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C. Gua de manejo de toxoplasmosis en el embarazo. Asociacin Bogotana de Obstetricia y Ginecologa (Asbog).DIAGNOSTICO DE LA INFECCION EN EL FETOEl riesgo de infeccin fetal es directamente proporcional al trimestre en que se produce la infeccin materna:

El lquido amnitico es el medio biolgico ms til para realizar tcnicas diagnsticas y la amniocentesis ha desplazado a la cordocentesis.DIAGNOSTICO DE LA INFECCION EN EL FETOEl riesgo de infeccin fetal es directamente proporcional al trimestre en que se produce la infeccin materna:

Diaz, Linder. Et al. Toxoplasmosis y embarazo. Revista de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela. VersinimpresaISSN0048-7732. Rev Obstet Ginecol Venezv.70n.3Caracassep.2010.DIAGNOSTICO DE AFECCION FETALDIAGNOSTICO DE AFECCION FETALLas alteraciones en el estudio ecosonogrfico obsttrico ms frecuentes son:

PlacentomegaliaHepatomegaliaAscitisCalcificaciones intracranealesDilatacin de ventrculos cerebralesHidrocefalia o microcefalia.

La ventriculomegalia y las calcificaciones intracraneales (ndulos hiperecoicos) son las anomalas ecogrficas ms frecuentes.

Los ndulos hiperecoicos aislados no se correlacionan necesariamente con un mal pronstico neurolgico, pero parecen incrementar el riesgo de coriorretinitis

En casos de seroconversin y PCR en liquido amnitico negativo se recomienda seguimiento ecogrfico mensual de la embarazada debido a la posibilidad de un falso negativo de la PCR.

En casos de seroconversin y PCR en liquido amnitico positivo se debe hacer seguimiento ecogrfico con ecografista experimentado e incluir una neurosonografia mensual y una Resonancia magntica intracraneal a partir de las 30 semanasSEGUIMIENTO ECOGRAFICO

El tratamiento prenatal de la toxoplasmosis persigue 2 objetivos:

Disminuir el riesgo de infeccin fetal Disminuir las secuelas de los fetos infectados.ESPIRAMICINA 1g VO C/ 8hTRATAMIENTORECOMENDACIONES: Iniciar tratamiento en las 3 semanas siguientes a la seroconversin. Clsicamente: Tratamiento hasta el final de la gestacin.Actualmente: Casos con resultado negativo en el lquido amnitico obtenido por encima de la 18va semana de gestacin y una vez completadas por lo menos 4 semanas de tratamiento, se puede valorar suspender la Espiramicina, lo cual podra estar especialmente indicado en gestantes con diagnstico de infeccin probable.F. Baquero-Artigaoa. Et al. Gua de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica para el diagnstico y tratamiento de la toxoplasmosis congnita. Anales de Pediatra. 4 de diciembre de 2012.

TRATAMIENTOF. Baquero-Artigaoa. Et al. Gua de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica para el diagnstico y tratamiento de la toxoplasmosis congnita. Anales de Pediatra. 4 de diciembre de 2012.

SIFILIS Y EMBARAZOEnfermedad infecciosa de transmisin sexual causada por el treponema pallidum, que causa compromiso sistmico.

Durante en el embarazo: Transmisin transplacentaria Sfilis congnita:PrematurezBajo peso al nacerMuerte fetal intrauterinaMuerte Neonatal

SfilisNo son visibles mediante microscopia ptica.

Motilidad :TRASLACIONROTACIONFLEXION

No crecen en cultivo bacteriolgicos ni en medios celulares.

Incubacin: 3 semanas (3-90 das)

TransmisinContacto directo con lesiones hmedasChancro, parche mucoso, condiloma plano

Cualquier parte del cuerpo expuesta puede inocularse

SangreInfecciosa durante episodios de espiroquetemia

EpidemiologaOcurren durante las fases primaria y secundariaContacto menos intimo tambien trasmite la enfermedad la infeccion primaria de los dedos se encuentra con mayor frecuencia en el personal medico. 33No contagio por productos sangunneosT. Pallidum no sobrevive en sangre almacenada

Transmisin congnita Feto infectado por paso transplacentario

Tratamiento de gonorrea30% usuarias de crack sifilis, vrs a 4% de los controles

34>4 parejas sexuales

Falta de uso de condn

Uso de crack

No atencin prenatal

Paridad mayor Factores de riesgoMas de 4 hijos vrs 2 hijos35Contacto directo permite transmisin

Los microorganismos cruzan las mucosas o piel lesionada y llegan a vasos

Diseminacin sangunea y linftica

Reproduccin en sitio de entrada

Chancro aparece cuando se acumula masa crtica de espiroquetas 107 a 108 microorganismos por gramo de tejido

Incubacin de 3-90 dasPatognesisPromedio 21 dias36Chancro Placa eritematosa, singularAnular, bordes elevados, centro adelgazada y pierde epitelioUlceracin refleja cambios vascularesEdemaLlegada de Linfocitos T y BDisminucin de treponemasCuracin de chancro de 1 a 5 semanasChancros mltiples

Espiroquetas en las lesiones de sfilis secundaria

Excepcin nefritis sifiltica

Manifestaciones cutneas son mas comunes en etapas secundarias Cualquier erupcin puede representar sfilis secundaria

Marca distintiva de procesos sifilticoEdema endotelialProliferaicn fibroblsticaInfiltrado perivascular denso con clulas inflamatorias crnicas

Gran imitadora

Chancronica, 1-2 cms, induracin cartilaginosa, indoloraCrecimiento de ganglios regionales, duros e indolorosMujeresMucosa vaginal o cervical

Manifestaciones

Lesin en el sitio de inoculacin (Chancro): papula sobreelevada, roja y no dolorosa (0.5-2 cm)nicos.

Linfadenopata regional (80%)

Mas frecuente hombres

Resuelven en 3 a 8 semanas no tx

Treponema pallidun visible en la lesin ( Campo oscuro)

T. pallidum penetra mucosa Torrente sanguneo

Transmisin transplacentaria

Primaria

Diseminacin sistmica

4-10 semanas

Multiplicacin del treponema

Lesiones difusas, bilaterales, simtricasTronco, extremidades y cara

10% hepatitisSecundaria

Lesiones folicularesVariante pruriginosa

Condilomas planosPlacas hmedas de color rojo a gris

Enfermedad renal sifilticaSndrome nefrtico

Todas las lesiones de la sfilis secundaria curan sin tratamiento en 2 a 10 semanas

Manifestaciones genitales: condilomas planos

Linfadenopatia ingunal e indolora

Fiebre, cefalea, anorexia o faringitis.

Alopecia en parches

Compromiso del SNC: signos meningeos o anormalidades del contenido de proteinas y recuento celular LCR (40%)

Altamente contagiosa

Mejora espontnea.

T. pallidum deja el torrente sanguneo e invade los tejidos.

Secundaria3-12 semanas las lesiones se curan: latencia asintomtica

90% recurrencias en 1er ao de infeccin

LatenteSecundariaArtralgia, fiebre, iritis, linfadenopata, esplenomeglia

Sfilis latente no hay manifestaciones de enfermedad Reactividad serolgica

Sfilis tercariaNeurosfilisSfilis cardiovascularSfilis tarda benigna (gomas)SfilisCrecimiento de treponemas en el SNC

Anormalidades en el LCR

Puede desarrollarse hasta 44 aos despus de la infeccin pero casi siempre aparece antes

Tabes dorsalNeurosfilisInoculacin hematgena transplacentaria al feto durante episodio de espiroquetemia

El feto experimenta sfilis secundaria

Afectacin de tejidos fetales

Transmisin fetal desde la semana 9

Ley de KassowitzCongnitaMientras mas duradera sea la sfilis materna, menor riesgo de episodios de espiroqutemia y por tanto menor riesgo de infeccion fetal, es mas probable que la infeccin temprana ocasione obito que cuando se desarrolla mas tarde48Placentas afectadas como grandes y plidas

Cordn en poste de barbero (funisitis necrosante)

Inmadurez vellosa, hipercelularidad, villitis crnica (tincin de plata)

Disminucin de estrona materna, progesterona normal (compromiso suprarrenal fetal)

Dao particular Hgado, hueso y pulmonesAfeccin hepticaAnemia, trombocitopeniaHidropesaSigno ominoso con mortalidad de 100%

Hueso Osteocondritis y periostitis de huesos largosApariencia rasgada de dientes de sierra de la epfisisDepsitos subperisticos de sustancia osteoide alrededor del cuerpo seo

Pulmn Inflintracin leucoctica del parnquimaNeumona blancaModifica el curso el resultado del embarazo (aborto, parto prematuro)

En la mujer tiene mayor severidad por esa condicin (complicaciones, mortalidad materna)

Los virus son transmisibles al feto al RN (transplacentario, periparto, lactancia materna)

En feto o neonato se asocia a efectos patolgicos (teratogenia, morbilidad fetal, RCIU)

Toda Mujer gestante, purpera o con aborto reciente, con prueba no treponemica (VDRL O RPR) reactiva 1:8 diluciones; y las mujeres con menores diluciones (1:2 1:4) con prueba treponemica (FTA-abs TPHA) positiva.

GestacionalMenos de 1 aoGran cantidad de espiroquetas, muy contagiosaSfilis precozMayor dao en el RN

Ms de 1 ao Menor cantidad de espiroquetas y poco contagiosaSfilis tardaMenor dao en el RNTiempo de evolucinInicio de embarazoMuerte fetal12-16 semanasRn gravemente enfermo

Final del embarazoRN aparentemente sanoManifestaciones de sfilis meses o aos despus

Momento de contagio

Lucero. Sfilis. FARO. Microorganismo en campo oscuro en lesin, placenta , cordn umbilical o material de la necropsia fetal

Hijos de madres sifilticas que no se sometieron a tratamiento

Neonatos con pruebas treponmicas reactivas

Evidencia de sfilis congnita en huesos

LCR con aumento celular o concentracin de protena o VDL positivoSfilis congnitaDiagnsticoLas pruebas de laboratorio que se utilizan en el diagnstico de la enfermedad se dividen en cuatro categoras: Examen microscpico directo: se usa cuando las lesiones estn presentes. Pruebas no treponmicas: usadas como pruebas de tamizaje. Pruebas treponmicas: consideradas como pruebas confirmatorias. Deteccin directa de antgenos: se encuentran en fase de investigacin y son consideradas como el estndar de oro para evaluar las otras pruebas.

DiagnsticoExamen microscpico directo: se puede realizar por 2 tcnicas diferentes que sirven para visualizar los treponemas:

Campo oscuro (CO)Inmunofluorescencia directa (IFD)Para ambas pruebas se recomiendan las muestras en las que se asume que hay treponemas.

DiagnsticoPCR: es la tcnica mas nueva para la deteccin directa de T. pallidum. Se usa en pocos laboratorios y hasta la fecha se considera un procedimiento experimental para el diagnstico de sfilis.DiagnsticoPruebas no treponmicas:

VDRL (Venereal Research Disease Laboratory):nicamente puede emplearse con suero. Es un antgeno no particulado. La reaccin que se obtiene con la muestra positiva es de floculacin. Lectura microscpica. Se informa como reactiva o no reactiva.

Cuando hay reactividad debe diluirse seriadamente de dos en dos. Y se informa la dilucin mas alta en la que se observ la floculacin.No reactivaDIAGNSTICOUSR (Unheated Serum Reagin):

Puede emplearse con suero. El antgeno no es particulado y la reaccin es de floculacin. Lectura microscpica.

Cuando hay reactividad debe diluirse seriadamente de dos en dos. Y se informa la dilucin mas alta en la que se observ la floculacin.DiagnsticoRPR (Rapid Plasma Reagin):

Puede emplearse con suero o plasma. Es un mtodo macroscpico que se hace en tarjetas con pozos de 18mm en donde se visualiza la reaccin antgeno anticuerpo. En este caso el antgeno se une a partculas de carbn.

El resultado se informa cuantitativamente en la dilucin mas alta donde se observo la reaccin.DiagnsticoTRUST (Toluidine Red Unheated Serum Test): Puede realizarse con suero o plasma. Es el mismo antgeno del VDRL con partculas coloreadas con rojo de toluidina. En esta tcnica el antgeno se adhiere a partculas de toluidina.

Al igual que en la RPR se informa la dilucin mas alta en la que se observo la reaccin. DiagnsticoTodas ellas comparten el mismo antgeno compuesto de una solucin alcohlica con cantidades predeterminadas de cardiolipinas, colesterol y lecitinas.

Miden simultneamente inmunoglobulinas IgG e IgM frente a estas sustancias que son producidas en los tejidos daados por el treponema o por otras enfermedades.

Puesto que no miden anticuerpos especficos frente a T. pallidum su positividad no asegura la enfermedad sifiltica.

Todos los resultados reactivos de las pruebas no treponmicas deben confirmarse con pruebas treponmicas que descarten falsos positivos.DiagnsticoPruebas treponmicas:

FTA-ABS (Inmunofluorescencia indirecta con absorcin del suero).FTA-ABS DS (Inmunofluorescencia indirecta con absorcin y doble tincin).TP-PA (Treponema pallidum particle agglutination)

Todas usan como antgeno T. pallidum y detectan anticuerpos contra los componentes celulares del treponema.DiagnsticoCaptia Syphilis (ELISA de captura anti cadena pesada):

Se realiza en suero. Su mayor utilidad se centra en el diagnstico de la sfilis congnita, sobretodo la sintomtica. Parece ser la prueba con mayor sensibilidad para la deteccin de esta clase de inmunoglobulina.DiagnsticoSon pruebas confirmatorias.Su limitacin es el costo.100% sensibles excepto en sfilis temprana y tarda.No deben utilizarse para monitorear tratamiento ya que el 85% de las personas exitosamente tratadas pueden permanecer reactivas por aos y aun por toda la vida.

Diagnostico de sfilis congnita y gestacionalEn la primera consulta de atencin prenatal.En el tercer trimestre de gestacin si es una paciente con antecedentes. Terminacin de la gestacin, sea un aborto, mortinato, parto pretrmino o parto a trmino por cualquier mecanismo (vaginal o por cesrea) para establecer el diagnstico del binomio madre e hijo. En terminacin de la gestacin no institucional la prueba debe realizarse en la primera consulta del puerperio o postaborto.

Diagnostico de sfilis congnita y gestacional

Indeterminada, latente tarda, terciariaPenicilina benzatnica 2.400.000 UI 3 dosis, 1semanalPrimaria,secundaria,temprana P.B 2.400.000 una dosisVDRLNegativaPositivaPte con riesgo de ETS repetirVDRL 3er trimestre y puerperioFTA-abs. o MHA-TP(-)(+)Con VDRL 1/8Falso positivo Embarazo Enf. Auto inmune OtrasSfilisEstudio y trata-miento o profi-laxis a la parejaMayor 34 semanas

Menos 34 semanasPenicilina cristalina endovenosa4 millones UI c/4h 10 a 14 das

Lucero. Sfilis. FARO. Resultado biolgico positivo falsoReactividad repetida en una prueba no treponmica con resultados negativos en las pruebas treponmicas en un paciente sin evidencia de sfilisEmbarazoVaricelaSarampin MononucleosisHerpesHepatitisVIHCMVNeumonoaChancroideEndocarditis bacterianaToxoplasmosisLupusAnemia hemolticaArtritis reumatoideSjogrenTiroiditis HashimotoDrogas IV

Resultado biolgico positivo falsoTodos los pacientes con sfilis deben someterse a pruebasVIHCandidatos a un sgegundo tratamiento

Gonorrea

Clamidia

Papanicolaou

Hepatitis B y CNo hay mtodo preciso para determinar cules lactantes tienen sfilis congnita

Mtodos inadecuados

No hay prueba rpida

Mtodos no confiables para distinguir entre infeccin recidivante, nueva infeccin, infeccin persistente y una infeccin antiguaDependencia de una aumento de cuatro veces en el ttulo en una prueba es ineficiente

No puede distinguirse entre treponematosis Problemas en el diagnsticoTres objetivosResolucin de manifestaciones actualesPrevencin de transmisinPrevencin de la progresin de la enfermedad

La mxima actividad treponemicida de la penicilina se alcanza con 0.1 g/ml y los niveles sricos sostenidos superiores a 0.018 durante 7 a 10 das.

Una dosis IM de 2.4 MU produce niveles superiores a 0.018 casi por tres semanas. TratamientoExcepto en sifilis cardivascular y neurosifilis en que las lesiones son permanente77Efectiva para tratar la sfilis gestacional y prevenir sfilis congnita.

Bajo costo.

Efectividad entre 95% y 100%

Los estadios tempranos (sfilis primaria, secundaria y latente temprana) se tratan con penicilina benzatnica 2.4 M unidades en dosis nica intramuscular (IM)

PenicilinaLos estadios tardos (latente tarda, indeterminada y terciaria)Tres dosis de aplicacin semanal de 2.4 MU

Neurosfilis Manejo hospitalario con penicilina cristalina 18-24 MU al da en dosis de 3-4 MU cada 4 horas IV de 10-14 das

CongnitaEl tratamiento de la sfilis gestacional es efectivo para prevenir la sfilis congnita.

CategoraTratamientoSfilis temprana

De ms de 1 ao de duracin

NeurosfilisPenicilina G benzatnica 2.4 mill UI IM en inyeccin nica: algunos autores recomiendan una segunda dosis despus de una semana.

Penicilina G benzatnica 2.4 mill UI IM por semana, por 3 dosis.

Penicilina G cristalina 3 a 4 mill UI IV c/4 h durante 10 a 14 das.

Penicilina procanica 2.4 mill UI IM al da ms probenecid, 500 mg VO al da, ambos por 10 a 14 das.Documentar antecedente de alergia

REGIMEN RECOMENDADO:Desensibilizacion seguida de la dosis de penicilina adecuada

REGIMEN ALTERNATIVODoxiciclina 100 mg po c/12 x 14 diasTetraciclina 500mg c/6 x 14 dEritromicina 500 mg c/6 x 14 dCeftriaxona 1g dia iv o im x 8-10dias

Alergia a la PenicilinaOtros frmacosAmoxicilina (dosis altas)Azitromicina (500 mg cada 24 horas en das alternos por 10 das)ClaritromicinaCeftriaxoneReaccin sistmica etiologa incierta luego de tx penicilina para sfilis activa

Comienzo de destruccin de gran cantidad de espiroquetas

Mediada por interleucinas y prostaglandinas

REACCION DE JARISH-HERXHEIMERSignos: fiebre, taquicardia, hipotensin leve, vasodilatacin, malestar general, lesiones eritematosas dolorosasCede a las 24 horasEmbarazo: contracciones uterinas transitorias, tpp, taquicardia fetal, disminucin del movimiento fetal y desaceleracin tarda FCF

83VDRLNegativaPositivaPte con riesgo de ETS repetirVDRL 3er trimestre y puerperioFTA-abs. o MHA-TP(-)(+)Con VDRL 1/8Falso positivo Embarazo Enf. Auto inmune OtrasSfilisEstudio y tratamiento o profilaxis a la parejaMayor 34 semanas

Menos 34 semanasPenicilina cristalina endovenosa4 millones UI c/4h 10 a 14 dasIndeterminada, latente tarda, terciariaPenicilina benzatnica 2.400.000 UI 3 dosis, 1semanalPrimaria,secundaria,temprana P.B 2.400.000 una dosisEl seguimiento mensual

Continuar a los 3, 6, 12 y 24 meses luego de terminada la gestacin y tratamiento para evidenciar de forma definitiva la curacin.

Disminucin de los ttulos pruebas no treponmicas

SeguimientoPaludismo y embarazoDefinicinEl paludismo es una enfermedad producida por protozoos que se trasmite por la picadura de la hembra ANOPHELES infectado.AGENTE ETIOLGICO

ORDEN:Eucoccidiida

FAMILIA: Plamodiidae

GENERO: Plasmodium

EpidemiologiaProduce 2.700.000 muertes anuales de las cuales ms de un milln se dan en nios menores de 5 aos

50 millones de embarazadas viven en reas endmicas

10 mil mujeres y 200 mil nios mueren por la adquisicin de malaria durante el embarazoEPIDEMIOLOGIA

En Colombia:90.2% rea malarica.P. vivax 63.3%.P. falciparum 36.3%.P. Malariae 0.025%.P.ovale 1 caso

ESPECIES INFECTANTES PARA EL HOMBRE

P. VivaxFalciparumP. MalariaeP. Ovale

Infectan al hombre con mayor frecuenciaEtiologa y patogeniaLa infeccin inicia cuando la hembra anopheles al picar inocula esporozoitos .

Son trasportadas por el torrente sanguneo hasta el hgado e invaden los hepatocitos e inician un periodo de reproduccin asexuadaSe da un proceso de amplificacin llamado (esquizogonia o merogonia preeritorcitaria)

Un nico esporozoito produce de 10 mil a 30 mil merozoitos hijos.

El hepatocito se rompe y salen los merozoitos a la sangre e invaden los eritrocitos y cada 48 a 72 horas se multiplican entre 6 y 20 veces.Los sntomas aparecen cuando el n de parsitos es mayor de 50 por microlitro de sangre.

El P.vivax y P.ovale no se dividen y permanecen durante semanas o aos y pueden provocar recadas HIPNOZOITOS.

Los merozoitos invaden el eritrocito y se convierten en trofozoitos.

Al final del ciclo eritrocitario de 48 h el parasito ha consumido la hemoglobina y crece hasta ocupar todo el eritrocito.

Esquizonte este se divide y se rompe el eritrocito .

Salen alrededor de 6 a 30 merozoitos hijos e invaden otros eritrocitos.

Etapa pre-eritrocticaEtapa eritroctica Ciclo sexualAlgunos parsitos se desarrollan hasta alcanzar formas sexuales gametocitos.El mosquito los ingiere durante la picadura Los gametocitos masculinos y femeninos forman el cigoto .Este madura hasta formar el ovocineto que se enquista en la pared del intestino del mosquitoEl ovoquiste se expande por divisin asexual y se rompe libera esporozoitos

Migran hasta la saliva del mosquito donde sern inoculados nuevamente.CICLO Hembra Anopheles

Alteraciones de los eritrocitosDegradacin de hemoglobina.Altera la membrana del eritrocito: al exponer antgenos de superficie e insertar nuevas protenas del parasito.P. falciparum aparecen protuberancias en la membrana del eritrocito .Provocan la exposicin de una protena adhesiva de la membrana especifica de la cepa. Que media la unin a los receptores del endotelio vascular. CITOADHERENCIA.

Receptores vasculares:

-Molcula 1 de adhesin intercelular(ICAM 1) cerebro. -Condroitin sulfato beta placenta. -CD36- en otros rganos.

Los eritrocitos infectados producen obstruccin de capilares y vnulas.Al mismo tiempo los eritrocitos infectados se adhieren a otros eritrocitos no infectados (rosetas) o infectados (aglutinacin).

Provocan el secuestro de eritrocitos que contiene formas maduras del parasito en rganos vitales(cerebro).Disminuye le flujo sanguneo e interfieren en el metabolismo.

Los parsitos secuestrados continan reproducindose.

En sangre perifrica solo se observan formas jvenes del parasito asexuadas.

El nivel de parasitemia perifrica no representa el numero real de parsitos que hay en el organismo.Los otros tres paludismo benignos no hay secuestro y en sangre perifrica se ven todas las fases del desarrollo.Estos tienen predileccin por los eritrocitos envejecidos y causan un nivel de parasitemia menor.

P. Falciparum invade los eritrocitos de cualquier edad y alcanza elevados niveles de parasitemia.Respuesta del hospedadorEn un inicio activacin de mecanismos de defensa inespecficos.Aumenta la filtracin en el bazoAcelera la eliminacin de eritrocitos infectados y no infectados.Los parsitos inducen la activacin de los macrfagos y liberacin de citocinas proinflamatorias que producen fiebre .T mayores de 40 daan los parsitos maduros.La exposicin a varias cepas confiere proteccin contra altas cifras de parasitemia pero no impide la infeccin.

La transferencia de IgG protege a los lactantes del paludismo grave durante los primeros aos de vida.Factores que retrasan la aparicin de inmunidad celular:Ausencia de antgenos de histocompatibilidad lo que impide el reconocimiento por las clulas T.

La enorme diversidad de cepas.

Las variantes antignicas inmunodominantes.Manifestaciones clnicasFiebreMalestar CefaleaFatiga y molestias abdominalesMialgiasNauseas y vmitos Hipotensin ortostatica

Fiebre duracin de 6 a 8 horas acompaada de taquicardia y delirio.Mayor de 40Escalofros que duran de 15-60 minutosConvulsiones febriles pueden ser inicio de afeccin cerebralAnemia normocitica normocromicaEsplenomegalia mas frecuente en niosHepatomegalia e ictericia leve

Paludismo grave por P. FALCIPARUMLos grupos de riesgo son los nios y la embarazadas.Disfuncin de rganos vitales

La proporcin de eritrocitos infectados es mayor del 2%

Principales manifestaciones.

Paludismo cerebralEl coma es la principal manifestacin y de mal pronosticoDe inicio sbito o gradual despus de una convulsin.50% de los nios sufren convulsionesEl 15% de los nios que sobreviven presentan secuelas neurolgicas.

Hemiplejia Parlisis cerebralCeguera corticalSordera trastornos del conocimiento y aprendizajeDficit del lenguaje epilepsiahipoglucemiaacidosisInsuficiencia renalAlteraciones hematologicasDisfuncion heptica

DIAGNOSTICO

Se basa en la observacin e identificacin de parsitos plasmodium en forma asexuada en muestras de sangre perifrica.

Puede confundirse con otras enfermedades febriles: fiebre amarilla, tifoidea, paratifoidea, acceso heptico, hepatitis, fiebre recurrente, pielonefritis, brucelosis, tuberculosis, dengue, leishmaniasis visceral y procesos spticos.

Confirmacin: hallazgo de los parsitos.

METODOS UTILIZADOSGota finaGota gruesaExtendido de sangre perifricaPCRExmenes complementarios

Frotis de Gota finaGota fina debe secarse con rapidez y fijarse con metanol y teirse con giemsa.

El nivel de parsitos se expresa al sealar el numero de eritrocitos parasitados por cada mil.GOTA GRUESA

Con el borde de un cubreobjetos se extiende la gota de sangre con movimientos en N, para formar un cuadrado de 1 x 1 cm.

Luego se coloca otra gota de sangre a una distancia de 0.5-1 cm de la otraDejar secar a temp ambiente por completo y teir.Tiene la ventaja de concentrar los parsitos(40 a 100) y por tanto incrementa la sensibilidad

Importante :

Se realiza gota gruesa seriada a todo paciente con fuerte evidencia epidemiolgica de padecer malaria y con gota gruesa negativa inicial.

En casos complicados o con parasitemia altas (50000 parsitos/uL), se realiza control de parasitemia cada 8 a 12 horas.

EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA

Con el borde de un cubreobjetos se extiende la gota de sangre con movimientos en N, para formar un cuadrado de 1 x 1 cm.

Dejar secar a temp ambiente.

Coloracin.

Forma: Trofozoitos Forma: Schizonte Forma: GametocitoPlasmodium falciparum

Forma: Trofozoitos Forma: Schizonte Forma: GametocitoPlasmodium vivax

Forma: Trofozoitos Forma: GametocitoForma: Schizonte Plasmodium ovale

Forma: Trofozoitos Forma: Schizonte Forma: GametocitoPlasmodium MalariaeDATOS DE LABORATORIOANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICALEUCOPENIALINFOPENIAEOSINOPENIAVSG AUMENTADAPCR AUMENTADASe limpia el dedo ndice o el del medio del paciente.Tomar la muestra de un rea limpia. En nios se puede tomar del taln del lbulo de la orejaSecar la zonaSe punciona con una lanceta estril desechable, en el borde lateral del dedo entre la yema y la ua.

Se limpia la 1 gota de sangre, se presiona el dedo y se coloca la siguiente gota a 1 cm de la identificacin en la lmina.

PALUDISMO EN EL EMBARAZO

DEFINICIONLa malaria gestacional ha sido definida como la presencia de Plasmodium en sangre perifrica materna y/o el hallazgo del parsito en la placenta.Se necesita un anlisis de sangre perifrica y placenta para configurar un caso de malaria gestacional.

Patognesis e InmunidadLas mujeres embarazadas son ms susceptibles a padecer malaria, y ms durante la primera y segunda gestacin.

Esto se debe a una combinacin entre los cambios inmunologicos y hormonales que suceden durante el mismo, sumado a la afinidad que presentan los eritrocitos por la placenta.

ESTADO INMUNE DE LA GESTANTELos estrgenos y progestgenos:

Disminucin de la respuesta celular TH1 (mediada por citoquinas como el factor de necrosis tumoral-a -FNT-a-, el interfern-g, IL-1, IL2, IL6).

Aumento de respuesta TH2 (IL4, IL5, IL10).

ESTADO INMUNE DE LA GESTANTECortisol:

El aumento en los niveles sricos de cortisol es responsable de la inmunosupresin celular y del mayor desarrollo de infecciones.

CAMBIOS PLACENTARIOS ASOCIADOS A LA MALARIA

Los eritrocitos infectados se acumulan en el espacio intervellosos.

La fase parasitaria que encontramos en la placenta es trofozoito y esquizonte.

Se encuentra la HEMOZONA, Adems se producen depsitos de fibrina en el mismo lugar.

Espacios Intervellosos

El grado de afectacin placentaria se puede clasificar en los siguientes grupos:

No infectada.Aguda.Crnica.Pasada.

MECANISMO DE ACCINEl Pl. Falciparum infecta a eritrocitos, que poseen una gran afinidad por la placenta.El eritrocito infectado se sita en el espacio intervelloso y all se une a un receptor (condroitin sulfato A).El hemate se fija al CSA a travs de un Antgeno variante de membrana (VSA).

MECANISMO DE ACCIN4. Contra este mismo Ag es que se producen IgG que median una inmunidad propia de la gestacin.

5. Los niveles de estas IgG empiezan a detectarse a partir de la semana 20 en primparas, y mucho antes y ms rpido en multparas.

MALARIA PLACENTARIA

Alteraciones morfolgicas placentariasasociadas a la citoadherenciaSecuestro de GRI en el espacio del sincitotrofoblasto y presencia de pigmento malrico en dicho espacio, el Trofoblasto y el estroma placentario.Concentraciones de macrfagos en los espacios intervellosos.Depsito fibrinoide intervelloso.

Alteraciones morfolgicas placentariasasociadas a la citoadherencia5. Cambios isqumicos en el sincitotrofoblasto.

6. Engrosamiento de la lamina basal del Trofoblasto. Alteraciones que podran afectar el transporte de oxgeno y nutrientes, y explicar las complicaciones sobre el feto.

PATOGENESIS Y INMUNIDAD

Cambios inmunolgicos en la placentaSe ha observado que a mayor nivel de TNFalfa, menor peso al nacer, tanto por restriccin del crecimiento fetal como por parto pretrmino.

Acerca del IFNgamma no ha podido demostrarse nada.

La IL-10 s se asocia, porque tiene un papel inmunosupresor.

Cambios inmunolgicos en la placentaLa IL-10 s se asocia, porque tiene un papel inmunosupresor, la infeccin crnica hace aumentar los niveles de IL-10, de forma que disminuyen los niveles de hierro disponible en plasma, por lo que el nmero de progenitores eritroides cae y esto desemboca en parto pretrmino.

Una placenta infectada por malaria, presenta eritrocitos infectados adheridos a las vellosidades, degradacin del tejido sincitial, aumento de brotes de tejido sincitial en forma de ndulos y fenmenos de neovascularizacin

COMPLICACIONES EN EL FETOLa infeccin del cordn es frecuente, pero es raro que aparezca clnica en el neonato, ya que la IgG anti VSA de la madre, atraviesa la placenta y protege al feto.

La infeccin fetal puede ser adquirida de forma antenatal por microtransfusin a travs de la placenta, lo que estimula a las clulas B y T para producir una respuesta frente a la malaria.

COMPLICACIONES EN EL FETOAdems, la malaria, induce produccin de clulas T reguladoras, CD4+ y CD25+ en el cordn, y esto aumenta los niveles de IL-10 y disminuyen el IFN gamma.Si la madre est inmunosuprimida, la malaria podra presentarse de forma congnita, como una enfermedad severa, entre 2 y 6 semanas tras el parto.Actualmente, la incidencia de malaria congnita es de un 8-33%.

EPIDEMIOLOGIALa prevalencia es mayor en primparas que en multparas.La infeccin se debe sobretodo a la especie Pl. Falciparum.Las mujeres jvenes se ven ms afectadas.En zonas de baja endemia, TODAS las mujeres, independientemente de su paridad, son igual de susceptibles a la infeccin.El pico de parasitemia se produce durante el segundo trimestre.

MALARIA Y ENDEMICIDAD

COMPLICACIONESPREMATURIDAD: Se debe a alteraciones mediadas por la produccin de citoquinas.

MAYOR RIESGO DE ECLAMPSIA Y PREECLAMPSIA.

BAJO PESO AL NACER: Se debe a restriccin del crecimiento fetal y prematuridad.

MORTALIDAD PERINATAL: la mortalidad perinatal y fetal es mayor en reas endmicas.

COMPLICACIONESHEMORRAGIA POSTPARTO: Aumenta hasta un 50%.

INFECCIN CONGNITA: Todo tipo de malaria puede ser transmitido de forma congnita, pero ms en los casos de infeccin por Vivax o Falciparum.

MORTALIDAD MATERNA: La mayora de las muertes se producen en adolescentes primparas, y casi siempre se deben a anemia severa(es frecuente tambin la afectacin heptica).

TRATAMIENTOTratamiento preventivo intermitente(TPI):Su objetivo es disminuir la exposicin a malaria durante el embarazo.Se realizan dos dosis de TPI al menos cuatro semanas, empezando la primera dosis una vez que la madre siente los movimientos fetales (18-20 semanas), de manera que la teratogenicidad se reduce al mnimo.La combinacin de eleccin es: Sulfadoxina-pirimetamina.

Tipos de frmacos antimalricosANTIBITICOS: DOXICICLINA, CLINDAMICINA, TETRACICLINAS: Necesitan ser combinados con otro antipaldico.

AMINOQUINOLINAS: actan rpidamente sobre los parsitos en fase intraeritrocitaria:

CLOROQUINA: Son frmacos generalmente seguros durante el embarazo. Aunque se han demostrado casos de ototoxicidad y retinopata.

2. HIDROXICLOROQUINA: Frmaco seguro durante el embarazo.

3. AMODIAQUINA: estuvo en desuso por toxicidad (agranulocitosis), pero se reinici su empleo en combinacin con derivados de artemisina.

METANOLES DE QUINOLINA (MEFLOQUINA, LUMEFANTRINA): En el ratn se demostr genotoxicidad. En ratas, perros y monos no. No existe evidencia de resultados perinatales adversos ni de malformaciones.

QUININA Y QUINIDINA: Son alcaloides derivados de una planta latinoamericana (la cincona), Es esquizontocida y gametocida.

ANTIFOLATOS: Atovaquona-proguanil: Hay poca experiencia con estos frmacos. No es considerada txica para el embrin. MALARONE(250mg atovaquona + 100mg de proguanil) se utiliza para profilaxis en viajeros.

3. Sulfadoxina-pirimetamina: los estudios realizados no demuestran aumento del riesgo de malformaciones. Se usa como TPI2.

4. Dapsona + clorproguanil: existen pocos estudios. Se cree que es seguro.

ARTEMISINAS y derivados: DIHIDROARTEMISINA, ARTESUNATO, ARTEMTER:

Son frmacos extrados de la planta Artemisina Annual (medicina tradicional china). Estudios realizados en China hace aos, decan que era embriotxico y teratognico en animales Posteriormente, la Conferencia Internacional de Standards de Harmonizacin confirm esta hiptesis: produca prdida fetal, defectos cardacos y esquelticos incluso a dosis no txicas para la madre.Malaria no complicadaPRIMER TRIMESTRE: Primer episodio: quinina 10mg/kg tres veces al da durante 7 das, preferentemente con clindamicina 5mg/kg tres veces al da durante 7das.

2 o ms episodios: repetir el tratamiento con quinina y clindamicina (igual que arriba); o artesunato 2mg/kg por da durante 7 das con clindamicina.

Malaria no complicadaSEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE: sea el episodio que sea, se recomienda artesunato + clindamicina (igual que arriba).

PREVENCIN: TPI con sulfadoxina-pirimetamina en lugares donde todava sean eficaces estos frmacos.

Malaria severaArtesunato 2-4mg/kg IV cada 12 horas y posteriormente cada 24 horas hasta que el paciente pueda tolerar artesunato oral 2mg/kg por dosis, un total de 7 das y clindamicina 5mg/kg tres veces al da durante 7 das.

Otra opcin es quinina IV, dosis de inicio de 20mg/kg durante 4 horas, y despus 10mg 8 horas despus de haber dado la dosis inicial. Despus se sigue con 10mg/kg cada 8 horas durante 7 das.Malaria no FalciparumFosfato de cloroquina: 10mg/kg una vez al da durante dos das, seguida de 5mg/kg el tercer da. Para Pl. Vivax resistente a cloroquina, se pueden usar amodiaquina, quinina o derivados de artemisina.

La prevencin se realiza con Fosfato de Cloroquina 600mg de inicio y seguida de 300mg por semana.