POLIARTRITIS EN EL ANCIANOAlberto M. Márquez López

MIR 1 MFYC – C.S. San Felipe

INTRODUCCIÓN

• Los trastornos inflamatorios articulares son una causa frecuente de deterioro funcional en los ancianos. Afectan al 80% de ancianos.

• La principal queja suele ser el dolor, y es importante buscar la presencia de signos inflamatorios articulares y su localización para hacer un adecuado diagnóstico diferencial.

1. Monoartritis• Una sola articulación• Clasificación– Agudas

• Artritis infecciosas (bacterias, espiroquetas, virus, micobacterias, hongos)

• Artritis microcristalina (gota, pseudogota, hidroxiapatita, oxalato cálcico)

– Crónicas• Artritis infecciosas (tuberculosis, brucelosis, hongos,

espiroquetas)• Osteoartritis• Espondilitis• Artritis psoriásica• Sarcoidosis

Recuento celular del líquido sinovial

Artritis infecciosas

• Infección de los tejidos sinoviales por bacterias piogénicas u otros microorganismos infecciosos.

• Aumenta riesgo: edad, tratamiento con corticoesteroides, enfermedad maligna o diabetes.

• Microorganismo más habitual: Staphylococcus aureus (ancianos también Gram-negativas)

• Inoculación directa o bacteriemia• Más afectadas articulaciones con lesiones previas

Clínica y diagnóstico• Cuadro febril agudo con monoartritis que afecta

sobre todo a articulaciones grandes• > 50.000 leucocitos. Predominio de PMNs• Glucosa 40 mg/dl menos que la cifra sérica

simultánea• Tinción de Gram y cultivo. Hemocultivos• Radiología: poco valor. Ensanchamiento espacio

articular al inicio, más tarde osteoporosis yuxtaarticular, erosiones subcondrales, pinzamiento y esclerosis reactiva

TratamientoDebe ser inmediatoa)Drenaje, con aspiraciones repetidas y lo más completas posible.b)Administración de antibióticos (inicialmente empírico)c)Inmovilización, al menos mientras persistan dolor y signos inflamatoriosd)Rehabilitacióne)Si persisten fiebre y signos en 48-72 horas: Drenaje quirúrgico de la articulación.

Tratamiento antibiótico• Intravenoso durante 2-4 semanas, luego oral hasta 10-

15 días tras remisión. • Empírico: cloxacilina + cefalosporina de 3ª generación• Cocos gram +: Cloxacilina 2 g c/ 4-6 horas o cefazolina

1 gc/ 8 h +/- aminoglucósido los primeros 3-5 días• Cocos gram -: Ceftriaxona 2 g/día o cefotaxima 1 g c/ 8

h o carbapenem• Bacilos gram -: Ceftriaxona 2 g/día o cefotaxima 2 g c/

8 h o carbapenem• Prótesis articular: vancomicina + ciprofloxacino, entre

otros.

GOTA• Artritis recidivante, aguda o crónica, de las

articulaciones periféricas, originada por el depósito de cristales de urato monosódico en y alrededor de las articulaciones y tendones, procedente de los líquidos corporales hiperuricémicos supersaturados.

Clínica y diagnóstico

Características diferenciales de la gota en el anciano

• La artritis gotosa aguda puede acompañarse de leucocitosis sanguínea y aumento de la VSG

• El dato definitivo consiste en la presencia de cristales de urato libres en el líquido o dentro de los fagocitos que al estudiarlos con un microscopio de luz polarizada muestran birrefringencia negativa.

Pseudogota. Enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico dihidratado

• Artritis por microcristales asociada con la calcificación del cartílago hialino y del fibroso (condrocalcinosis)

• Calcificaciones intraarticulares: hallazgo frecuente en los ancianos (15% entre 65 y 75; por encima 40% mayores de 80)

• Tres formas más frecuentes:– Monopoliartritis aguda (pseudogota)– Artropatía crónica asociada a artrosis– Hallazgo accidental asintomático• Tratamiento similar a la gota

2. Poliartritis• Presencia de inflamación en cuatro o más

articulaciones• < 4-6 semanas: poliartritis aguda• > 6 semanas: poliartritis crónica• Patrones:– Aditivo: nuevas articulaciones se suman a las

previamente afectadas– Migratorio: si remite la inflamación en articulaciones

afectas y aparece en otras– Palindrómico: ataques repetidos que desaparecen sin

secuelas, con cierta periodicidad.

Etiología de las poliartritis en el

anciano

1ª causa: ARTRITIS REUMATOIDE

Pruebas complementarias• HEMOGRAMA• VSG• ORINA ELEMENTAL• BIOQUÍMICA incluyendo ácido úrico, creatinina,

glucemia, transaminasas y proteinograma)• ESTUDIO DEL LÍQUIDO SINOVIAL, incluyendo cultivo• CULTIVO DEL FOCO PRIMARIO DE SOSPECHA• INMUNIDAD: ANA, ENA, FR, PCR• SEROLOGÍA (rubeola, hepatitis, brucella, streptococos,

borrelia)• Rx tórax y articulaciones afectas

ARTRITIS REUMATOIDE

Poca tendencia a progresar a erosiones y manifestaciones extraarticularesMenos sinovitisMuy frecuentemente se asocia a síndrome secoAcompañada de anemia normocítica normocrómicaRadiología: inflamación de partes blandas y osteoporosis periarticular

Tratamiento de la AR en el anciano

• Objetivos: reducir o suprimir la inflamación, alivio del dolor, conservación de la función muscular y articular

• Educación y ejercicio físico• Monitorizar: rigidez matutina, dolor articular,

inflamación, cansancio y limitaciones funcionales

• Valorar periódicamente: anemia, VSG, erosiones óseas de manos y pies

Tratamiento farmacológico de la AR en el anciano

• AINEs: deben comenzarse a dosis más bajas de las habituales

• Corticoides: a dosis bajas. Mayor beneficio en ancianos con deterioro funcional moderado-severo en fase activa. No en mínima incapacidad o incapacidad crónica. Ciclos cortos (máximo 6 meses)

• FAMEs: Metotrexate es el que ofrece el perfil más seguro en el anciano. Rápido comienzo de acción.

• Biológicos (infliximab, etanercept, adalimumab/anakinra): datos en ancianos muy escasos, pocos ensayos controlados amplios.

Síndrome RS3PE

• Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema o polisinovitis edematosa benigna del anciano

• Síndrome heterogéneo exclusivo de los ancianos:– Poliartritis seronegativa con marcado edema,

especialmente de manos (MCF y muñecas)– Buen pronóstico, aunque hay que buscar

enfermedades reumáticas asociadas y neoplasias

Manos en guante de boxeador

Artritis de pies y tobillos con edema

Diagnóstico: principalmente clínicoLos criterios diagnósticos son: 1. Apariciónen mayores de 65 años; 2. FR negativo; 3. Polimiositissimétrica de muñecas, IFP y afectación de los tendones flexoresy extensores de la mano; 4. Edema en las articulacionesafectadas; 5. Rigidez matutina; 6. Rápida respuesta atratamiento esteroideo; y 7. Exclusión de otras patologías.

RS3PE

• Pronóstico: excelente en general• Remisión completa del cuadro, aunque las

recurrencias no son raras (37%)• Tratamiento: RÁPIDA RESPUESTA A DOSIS

BAJAS DE CORTICOIDES. Se puede añadir hidroxicloroquina. Mantener 6-18 meses

Artritis en el LES del anciano• Destacan las artritis-artralgias, la serositis, la

neumonitis y el exantema clásico malar• Artritis simétrica, migratoria y afecta más a muñecas y

articulaciones de las manos. Más frecuente en LES de inicio en ancianos

• Especial atención a LES inducido por fármacos• Radiología: inflamación tejidos de la mano y muñeca• Anti DNA diagnósticos y útiles para monitorización.

ANA poco indicativos (36% ancianos ANA +). C’ disminuido.

• Tratamiento: AAS, dosis bajas de AINEs. Cloroquina e hidroxicloroquina (ojo con toxicidad ocular)

Polimialgia reumática

• Cuadro que aparece solo o asociado a arteritis de células gigantes

• Incidencia: 5,2:100.000, sobre todo ancianos• Afecta principalmente a rodillas y muñecas

• Aconsejada biopsia arteria temporal

• Respuesta espectacular a dosis bajas de corticoides

Conclusiones

• Conocer las poliartritis en el anciano ayuda a no ver al anciano como una «caja de dolores»

• La importancia de muchas patologías radica en la necesidad de estudios de extensión (oncológico, autoinmunitario…)

• Es uno de los grupos de patologías que más merma la calidad de vida del anciano

Bibliografía• Orozco DJ Arthritis in the elderly patient.

Rev.Colomb.Reumatol. Vol. 14 No. 1, Marzo 2007, pp. 66-84

• Martínez Ballesteros, OF; López Vila, MJ; Tornero Molina, J; Vidal Fuentes, J Artritis en el anciano. SEMERGEN 1998 24 (2): 95-100

• M. Benedí Sánchez, Mª P. Melón Juncosa, A. B. Amo Garcés Síndrome RS3PE: a propósito de un caso. Zaragoza 2009

• Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, editores. Harrison: Principios de Medicina Interna. 14 ed. Mc Graw Hill; 1994.

Agradecimiento

• Al Dr. Antonio Romero y a todo el servicio de Reumatología del Hospital Médico-Quirúrgico de Jaén