Poliartritis de reciente comienzo - montpellier.com.ar Poliartritis de... · Martín, Universidad...

Po l i a r t r i t i s derec iente comienzo

Autores

Dra. Ana María Berón

Especialista en Clínica Médica y Reumatología

Médica de Planta, División Reumatología,

Hospital de Clínicas "José de San Martín”, Universidad de Buenos Aires.

Miembro de la Sociedad Argentina de Reumatología (S.A.R.)

Miembro de la Asociación de Reumatología de la Provincia de Buenos Aires (A.R.P.A.)

Dr. Luis Orlando Roa

Becario en Reumatología.

División Reumatología del Hospital de Clínicas "José de San Martín”,

Universidad de Buenos Aires.

Miembro de la Sociedad Argentina de Reumatología

Dr. Gustavo Guillermo Nasswetter

Especialista en Medicina Interna y en Reumatología

Jefe de la División Reumatología del Hospital de Clínicas "José de San Martín”,

Universidad de Buenos Aires.

Director de la Carrera de Médicos Especialistas en Reumatología.

Sede Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires

Separata 58 Poliartritis_Layout 1 04/03/16 10:05

ÍNDICE

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Poliartritis de reciente comienzo

INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

POLIARTRITIS INFLAMATORIAS EN ENFERMEDADES SISTÉMICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

ARTRITIS INFECCIOSAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

ATRTITIS CRISTÁLICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

ARTRITIS EN ENFERMEDADES SISTÉMICAS MENOS FRECUENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

SÍNDROME DE SINOVITIS SIMÉTRICA SERONEGATIVA REMITENTE

CON EDEMA (RS3PE): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

ARTRITIS REUMATOIDEA TEMPRANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

OBJETIVOS GENERALES DEL TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

GUÍAS 2015 PARA EL TRATAMIENTO DE ARTRITIS REUMATOIDEA

(Colegio Americano de Reumatología) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18


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Separata 2016 - Vol. 24 N° 3

INTRODUCCIÓN

La consulta por dolor osteomioarticular es una de las tres más frecuentes en la práctica diaria.

Ante ella, el médico tratante debe individualizar cuál de las estructuras anatómicas es la res-

ponsable del cuadro clínico del paciente. Si esta estructura es la articulación, es ineludible dis-

cernir si se trata de artralgias (dolores articulares sin inflamación que pueden corresponder a

enfermedades reumatológicas, infecciosas o de otra índole) o si se trata de una verdadera artri-

tis (dolor e inflamación manifestada por tumefacción de la articulación, calor local y eventual-

mente rubefacción).

En el caso de estar ante una verdadera artritis, el número de articulaciones afectadas es una de

las primeras pistas a seguir en pos de hacer un diagnóstico efectivo de la causa en juego.

Así, si un paciente tiene una única articulación comprometida, es esencial descartar estar en

presencia de una artritis infecciosa o de una artritis cristálica (gota, pseudogota). En estos casos,

y ante la duda si se trata de una articulación accesible, la punción articular, el estudio del líqui-

do sinovial, la búsqueda de cristales y el cultivo para gérmenes comunes y eventualmente opor-

tunistas es mandatorio.

Otras causas de monoartritis son las neoplasias primarias o secundarias, osteonecrosis, traumas

(aunque no artritis en el sentido inflamatorio del cuadro, entran en el diagnóstico diferencial

del mismo).

Si el paciente presenta pocas articulaciones inflamadas (arbitrariamente entre 2 y 4) hablamos

de oligoartritis. En estos casos pensamos especialmente como causas de las mismas en las

espondiloartropatías (espondilitis anquilosante, la forma oligoarticular de la artritis Psoriásica,

Reiter), artritis reactivas, algunos casos de artritis infecciosas como la tuberculosa, etc.

En los últimos años se ha enfatizado en el manejo temprano de las poliartritis de reciente

comienzo, logrando avances muy importantes tanto clínicos como terapéuticos. Se ha compro-

bado que el tratamiento precoz en las artritis de curso persistente y erosivo, como la artritis

reumatoidea (AR), puede frenar el daño articular y retrasar la discapacidad funcional.

Históricamente las monoartritis son sometidas a una evaluación de urgencia para diferenciar

artritis séptica de otras enfermedades. Actualmente las poliartritis también son consideradas

una condición que requiere una evaluación temprana, por un lado para identificar cuadros tra-

tables como las poliartritis de causas infecciosas y por otro para evitar daños articulares per-

manentes a través de una rápida intervención terapéutica.

El diagnóstico definitivo resulta dificultoso, particularmente en los primeros días o semanas del

comienzo de los síntomas. Al inicio, toda poliartritis es indiferenciada (PI) y puede ser una

manifestación de patologías con diferentes requerimientos terapéuticos (tabla 1). En la prácti-

ca estos cuadros pueden auto limitarse (35-40%), evolucionar a AR (27-30%), a otra artropatía

definida (15-20%) o pueden permanecer indiferenciados en el tiempo.


En un trabajo realizado por la División Reumatología del Hospital de Clínicas José de San

Martín, Universidad de Buenos Aires, se analizaron los datos de 199 pacientes (76% mujeres)

con poliartritis de 6 semanas a 6 meses de evolución sin diagnóstico previo, entre marzo 2004

y marzo de 2005. El promedio de edad fue 58 ± 14 años. Los diagnósticos realizados luego de

un promedio de 1.5 años de seguimiento fueron (figura 1): 56% AR, 7% lupus eritematoso sis-

témico (LES), 3% artritis Psoriásica, 11% presentaron otras patologías (crioglobulinemia, oste-

oartritis erosiva, síndrome de Sjögren, hepatitis autoinmune, anemia hemolítica autoinmune,

artritis reactiva, RUPUS e hipotiroidismo autoinmune) y 23% permanecieron como AI.

Por lo mencionado, es fundamental realizar una cuidadosa y completa historia clínica para lle-

gar al diagnóstico definitivo de las PI. En algunos casos, con pocos datos se puede arribar al

diagnóstico definitivo (cultivos positivos en artritis séptica, Psoriasis cutánea, etc).

Los síntomas más relevantes que generalmente acompañan a los cuadros de artritis inflamato-

rias son rigidez matinal, pérdida de peso, fiebre y tumefacción articular no traumática. En el

caso de la AR, la rigidez matinal suele durar más de 1 hora, diferenciándola de otras artropatí-

as como la osteoartritis (OA) o el LES donde la rigidez es más variable. La pérdida de peso con-

siderable en pacientes de edad avanzada, obliga a descartar cuadros de poliartritis paraneoplá-

sicas. Ante la presencia de fiebre persistente se debe descartar especialmente artritis infeccio-

sas, cristálicas, enfermedad de Still o LES.

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TABLA 1:

ENFERMEDADES SISTÉMICAS

ARTRITIS INFECCIOSAS

POLIARTRITIS MENOS FRECUENTES

Artritis Reumatoidea Artritis virales Osteoartritis

Lupus Eritematoso

sistémico

Artritis séptica

no gonocóccicas

Policondritis

recidivante

Enfermedad de Still Gonocóccicas Enfermedad de Whipple

Artritis reactiva

post estreptocóccica

Enfermedad inflamatoria

intestinal

Artritis Psoriásica Artritis Cristálicas Malignidad

Síndrome de Sjögren Gota Amiloidosis

Esclerodermia Condrocalcinosis Sarcoidosis


Otros datos que contribuyen con el diagnóstico son:

• Tipo de articulación comprometida. Por ejemplo, tanto la AR como la OA comprometen

pequeñas y grandes articulaciones, pero la OA afecta característicamente interfalángicas

distales y la AR las metacarpofalángicas interfalángicas y carpo.

• La secuencia o patrón del compromiso articular que puede ser migratorio, aditivo o intermi-

tente (tabla 2)

• Marcadores de inflamación sistémica (P.C.R., eritrosedimentación) para diferenciar artritis

inflamatorias de las que no lo son.

• Análisis de líquido sinovial. Se debe analizar líquido sinovial en todo paciente con monoar-

tritis o con oligo-poliartritis y fiebre persistente, considerando que la artritis séptica tiene

una presentación poliarticular en 10 a 20% de los casos, especialmente en aquellos pacien-

tes con enfermedades del tejido conectivo u otros estados de inmunocompromiso.

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TABLA 2:

PATRÓN ARTICULAR PATOLOGÍA

MIGRATORIO (sinovitis en algunas articula-

ciones, remisión a los pocos días y reapari-

ción en otras articulaciones distintas a las pri-

meras)

• Enfermedad de Lyme (etapa temprana)

• Fiebre reumática

• Enfermedad de Wipple

• AR (comienzo palindrómico)

ADITIVO (sinovitis persistente en algunas

articulaciones con compromiso subsecuente

en otras)

• Lupus eritematoso sistémico (LES)

• AR

• Osteoartritis

INTERMITENTE (episodios de sinovitis aguda

con remisión completa entre cada ataque)

• Gota poliarticular

• Condrocalcinosis

• Artritis reactiva


POLIARTRITIS INFLAMATORIAS EN ENFERMEDADES SISTÉMICAS

AR: Es la enfermedad más frecuente dentro de este grupo y la que más se beneficia por el tra-

tamiento precoz, por tal motivo se desarrollará al final del fascículo.

LES: Poliartralgias y poliartritis son una de las manifestaciones de inicio más frecuentes. Puede

afectar cualquier articulación pero lo más común es el compromiso simétrico de pequeñas arti-

culaciones de manos y pies al igual que la AR. A diferencia de ésta, la artritis en el LES raramen-

te es erosiva o destructiva, las deformaciones se deben a daño tendinoso y son reversibles

(artropatía de Jaccoud). Pero estos hallazgos son de presentación tardía en ambas patologías y

por lo tanto, no siempre ayudan al diagnóstico diferencial en etapas tempranas. Las otras carac-

terísticas sistémicas del LES, la presencia de anticuerpos anti nucleares, anti DNA o anti SM en

suero, la hipocomplementemia, alteraciones en el sedimento urinario compatible con glomeru-

lonefritis, entre otros son fundamentales para establecer el diagnóstico diferencial.

ENFERMEDAD DE STILL: Es más frecuente en niños, pero también puede presentarse en adul-

tos. Se caracteriza por ser una poliartritis similar a la AR pero con factor reumatoideo negati-

vo y otras manifestaciones de enfermedad inflamatoria sistémica. Los datos característicos que

aportan al diagnóstico diferencial son: fiebre, rash evanescentes, adenopatías, hepatoespleno-

megalia, leucocitosis y ferritina sérica elevada.

ESCLERODERMIA: La poliartritis puede anteceder los cambios cutáneos característicos obligan-

do a un diagnóstico diferencial con otras poliartritis. Se describe el compromiso de manos

acompañada de rigidez matinal. La artritis es raramente erosiva, aunque hay descriptos casos

de AR en esclerodermia (superposición).

ARTRITIS PSORIÁSICA: Aunque la presentación inicial más frecuente es la oligoarticluar y asi-

métrica, también puede presentarse como poliarticular y simétrica imitando a la AR y en raros

casos la artritis precede a las manifestaciones cutáneas dificultando el diagnóstico diferencial.

Pero en contraste con la AR, esta es seronegativa, compromete interfalángicas distales y sacroi-

líacas. Es característico la presencia de entesitis (inflamación del sitio de inserción de tendones,

ligamentos o cápsula articular) y dactilitis (o “dedos en salchicha” por tenosinovitis).

SARCOIDOSIS: Enfermedad multisistémica que puede estar acompañada de oligo o poliartritis

en el 15% de los casos. Cuando la artritis es parte de la presentación inicial compromete cade-

ras, rodillas y carpos, generalmente entre 4 a 6 articulaciones a la vez o puede formar parte de

la triada de Lofgren junto con eritema nodoso y adenopatías parahiliares pulmonares. A dife-

rencia de la AR, la artritis en la sarcoidosis se autolimita en los primeros 3 meses.

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ARTRITIS INFECCIOSAS

ARTRITIS VIRALES: El parvovirus B19 produce un cuadro de poliartritis muy similar a la AR en

adultos y debe descartarse en todas aquellas personas que han estado en contacto con niños

con rash y fiebre. Existen otras virosis que cursan con poliartritis aguda como la rubeola, pape-

ras, HIV, hepatitis B y C. Aunque en general el curso de las poliartritis virales es autolimitado,

por su compromiso simétrico y de pequeñas articulaciones (manos y muñecas) con rigidez mati-

nal puede confundirse fácilmente con la AR. Incluso en algunos casos, como en las hepatitis

virales, puede estar presente el FR en el suero de los pacientes. Por estos motivos se recomien-

da solicitar serologías virales a todo paciente con poliartritis aguda, especialmente ante los cua-

dros de rash, fiebre y poliatritiis.

Dentro de los cuadros articulares virales es importante mencionar la Fiebre Chikungunya(palabra que en el idioma Kimakonde significa “doblarse” debido a que los enfermos se doblan

o encorvan por dolor en las articulaciones). Es una enfermedad reciente el continente america-

no, transmitida por el mismo tipo de mosquito que propaga el dengue, por lo que en algunos

casos se pueden contraer ambas infecciones. Históricamente los primeros brotes de la enferme-

dad han comenzado en África, Asia e India, llegando a América a finales de 2013

(Centroamérica y el Caribe). En Argentina se han registrado casos pero siempre relacionados

con personas que han salido del país. Es una enfermedad vírica, transmitida al ser humano por

mosquitos, que se caracteriza por la aparición súbita de fiebre, generalmente acompañada de

dolores articulares. Otros signos y síntomas frecuentes son: dolores musculares, dolores de

cabeza, náuseas, cansancio y erupciones cutáneas. Los dolores articulares suelen ser muy debi-

litantes y puede evolucionar a poliartritis, pero generalmente desaparecen en pocos días. La

mayoría de los pacientes se recuperan completamente, pero en algunos casos los dolores arti-

culares pueden durar varios meses, o incluso años. Se han descrito casos ocasionales con com-

plicaciones oculares, neurológicas y cardiacas, y también con molestias gastrointestinales. Las

complicaciones graves no son frecuentes, pero en personas mayores la enfermedad puede con-

tribuir a la muerte. A menudo los pacientes solo tienen síntomas leves y la infección puede

pasar inadvertida o diagnosticarse erróneamente como dengue en zonas donde este es fre-

cuente.

Para establecer el diagnóstico se pueden utilizar varios métodos. Las pruebas serológicas, como

la inmunoadsorción enzimática (ELISA), pueden confirmar la presencia de anticuerpos IgM e

IgG contra el virus Chikungunya. Las mayores concentraciones de IgM se registran entre 3 y 5

semanas después de la aparición de la enfermedad, y persisten unos 2 meses. Las muestras reco-

gidas durante la primera semana tras la aparición de los síntomas deben analizarse con méto-

dos serológicos y virológicos (RT–PCR). El virus puede aislarse en la sangre en los primeros días

de la infección.

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No existe ningún antivírico específico para tratar la fiebre Chikungunya. El tratamiento consis-

te principalmente en aliviar los síntomas, entre ellos el dolor articular, con antipiréticos, anal-

gésicos óptimos y líquidos. No hay comercializada ninguna vacuna contra el virus Chikungunya.

ARTRITIS SÉPTICA NO GONOCOCCICA: La mayoría de las artritis sépticas son monoarticulares,

pero un 15 a 20% de los casos pueden ser poliarticulares. Los factores de riesgo en este caso

son la edad avanzada (>50 años), enfermedades depresoras del sistema inmune (como AR, LES,

neoplasias, HIV), abuso de drogas endovenosas y estafilococcemia. La tasa de mortalidad de

las poliartritis sépticas es de 30 a 40% en comparación con el 4 a 8% de las monoartritis. El

cuadro suele cursar con mayor dolor y tumefacción articular acompañado de fiebre, eritrose-

dimentación elevada y leucocitosis. El diagnóstico de certeza se obtiene con el cultivo del

líquido sinovial.

ARTRITIS GONOCOCCICA: En contraste con el resto de las artritis sépticas, las gonocóccicas se

presentan en forma poliarticular en un 70% de los casos. Se caracterizan por ser migratorias y

se asocian a tenosinovitis (67%), fiebre, dermatitis, síntomas urogenitales (25%) y artritis

purulenta (10%). La frecuencia es mayor en mujeres jóvenes durante la menstruación o el

embarazo. Los factores de riesgo son las prácticas sexuales de riesgo y las deficiencias de com-

plemento.

ATRTITIS CRISTÁLICAS

GOTA: Generalmente el comienzo de la enfermedad por cristales de urato monosódico es

monoarticular pero el 10% se puede presentar como poliarticular, especialmente en mujeres

post menopáusicas. La artritis por gota es muy dolorosa (puede cursar incluso con alodinia) con

importante tumefacción articular y de curso intermitente (dura 1 a 2 semanas y remite espon-

táneamente sin dejar secuelas), condición que la diferencia de la AR. La observación de crista-

les con birrefringencia intensa y longitud de onda negativa en el líquido sinovial confirma el

diagnóstico.

CONDROCALCINOSIS: La enfermedad por cristales de pirofosfato de calcio dihidrato (CPPD)

puede mimetizar distintas artropatías entre ellas a la AR (seudo AR). Compromete rodillas, car-

pos, interfalángicas y metacarpofalángicas. Las crisis se presentan con dolor menos intenso

pero son más duraderas que en la gota. En este caso los cristales son de una birrefringencia más

atenuada y longitud de onda positiva. Se ha demostrado una fuerte asociación con hiperpara-

tiroidismo, hemocromatosis, hipomagnesemia, hipofosfatemia y antecedentes de traumas.

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ARTRITIS EN ENFERMEDADES SISTÉMICAS MENOS FRECUENTES

ARTRITIS REACTIVA POST ESTREPTOCOCCICA: Esta debería ser considerada como un diagnósti-

co posible en adultos con poliartritis cuya etiología no pueda explicarse por otra causa. El

periodo de latencia entre la infección por estreptococo y el comienzo de la artritis varía entre

4 días a 6 semanas. El patrón articular es migratorio y generalmente resuelve con tratamiento

sintomático.

RETICULOHISTIOCITOSIS MULTICÉNTRICA: La forma de presentación más común es la poliartri-

tis simétrica, destructiva y dolorosa similar a la AR (cuando afecta a interfalángicas proximales)

o a la artritis psoriásica (cuando afecta a interfalángicas distales). En la mayoría de los pacien-

tes, las manifestaciones articulares preceden al compromiso cutáneo (nódulos cutáneos perla-

dos y xantelasmas). El diagnóstico definitivo es la anatomía patológica característica de las

lesiones o del tejido sinovial.

POLICONDRITIS RECIDIVANTE: Se manifiesta como una poliartritis migratoria, asimétrica y no

erosiva que compromete a grandes y pequeñas articulaciones tanto axiales como periféricas, en

contexto de condritis de pabellón auricular, tráquea o nariz.

ENFERMEDAD DE WHIPPLE: Se debe a una infección bacteriana crónica, más frecuente en sexo

masculino y con una amplia variedad de manifestaciones clínicas. Generalmente cursa con pér-

dida de peso y diarrea. En el 75% de los casos, la poliartritis puede preceder hasta 6 años al

resto de los síntomas. El diagnóstico final se alcanza con la histología de muestras obtenidas de

intestino delgado, donde se observan las inclusiones macrofágicas características.

AMILOIDOSIS: Los depósitos de material proteináceo insoluble (amiloide) en la matriz extrace-

lular de los tejidos puede causar poliartritis leve, seronegativa. En realidad la inflamación por

depósito de amiloide es peri articular, produciendo periartritis más frecuentemente que poliar-

tritis. Se pueden detectar depósitos de amiloide en el examen de líquido sinovial.

ARTRITIS RELACIONADA A ENFERMEDAD TIROIDEA: Existen diversas manifestaciones reumáti-

cas en asociación con tiroiditis autoinmune crónica incluso en ausencia de disfunción tiroidea o

estando el paciente con función tiroidea normal después del tratamiento.

Dentro de las manifestaciones más frecuentes se encuentran las artralgias oligo o poliarticula-

res de evolución aguda, episódica o crónica y muchas veces asociada a mialgias. Otra manifes-

tación frecuente es la poliartritis inflamatoria que se caracteriza por ser leve, no erosiva e inde-

pendiente de la disfunción tiroidea.

Con menor frecuencia se han descrito derrames articulares y engrosamiento sinovial simulando

AR en el hipotiroidismo y síndrome de acropaquia tiroidea en menos del 1% de los pacientes

con hipertiroidismo.

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SÍNDROME DE SINOVITIS SIMÉTRICA SERONEGATIVA REMITENTE CON EDEMA (RS3PE):

Se presenta en personas mayores de 60 años con predominio del sexo masculino. El inicio de la

enfermedad por lo general es agudo o súbito con síntomas constitucionales como fatiga, fie-

bre y pérdida de peso.

Se caracteriza por la presencia de edema subcutáneo con fóvea que afecta las manos (mano en

guante de boxeador) y los pies, asociado a poliartritis simétrica de articulaciones periféricas, en

particular las metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, muñecas, hombros, codos, rodi-

llas y tobillos. Es típica la tenosinovitis sobre todo de los tendones extensores de la mano,

seguida por los flexores de la mano, extensores del pie, peroneo y tibial posterior. Los nódulos

subcutáneos están ausentes.

Los hallazgos de laboratorio incluyen aumento de reactantes de fase aguda como eritrosedi-

mentación y PCR, anemia y negatividad para el factor reumatoideo y anticuerpos antinuclea-

res. No se ha observado asociación con HLAD-DRB1. El ultrasonido y la resonancia magnética

ayudan a demostrar el edema subcutáneo y la tenosinovitis.

Los criterios diagnósticos de acuerdo a la descripción de McCarty son:

1. Edema con fóvea de ambas manos

2. Inicio súbito de poliartritis

3. Edad de presentación avanzada

4. Factor reumatoideo negativo

5. Ausencia de erosiones articulares radiográficas.

El RS3PE puede ser idiopático o estar asociado a condiciones benignas o malignas. El adenocar-

cinoma prostático, colónico y gástrico son los tumores sólidos que con más frecuencia le prece-

den, coexisten o se diagnostican después del síndrome. Otros tumores descritos son el adeno-

carcinoma de ovario y endometrio, carcinoma hepatocelular criptogénico, algunas enfermeda-

des hematológicas malignas como leucemia linfocítica crónica, linfoma de células T, linfoma no

Hodgkin s de células B y síndrome mielodisplásico.

En casos raros se ha asociado con sarcoidosis, vasculitis, síndrome de Sjögren, policondritis reci-

divante y espondilitis anquilosante.

El diagnóstico diferencial se debe hacer principalmente con AR del geronte y PMR (Tabla 3).

Algunos pacientes con este desorden probablemente tengan una variante leve de inicio tardío

de AR, aunque el estatus exacto de este síndrome aún permanece en debate.

El RS3PE sin enfermedad subyacente muestra respuesta rápida a dosis bajas de prednisona (5-

20 mg/día) con un promedio de duración del tratamiento de 18 meses alcanzando la remisión


completa. Los AINES y la hidroxicloroquina pueden ser beneficiosos. Los pacientes con RS3PE no

complicada tienen un buen pronóstico. Por lo general, no deja secuelas a excepción de posibles

contracturas residuales leves en flexión de muñecas y dedos con engrosamiento de los tendo-

nes extensores y flexores.

Los pacientes con neoplasia asociada tienden a responder pobremente a la terapia con esteroi-

des y tienen síntomas sistémicos más marcados. Los síntomas y signos de RS3PE pueden mejo-

rar después del tratamiento de la neoplasia.

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TABLA 3: Comparación entre RS3PE, AR, AR de inicio en el adulto, PMR

Características clínicas RS3PE AR AR del geronte PMR

Edad de inicio (años) > 60 años > 60 < 60 > 60

Sexo (hombres/mujeres) H > M H < M H< M H< M

Inicio abrupto (%) 100 46 24 Poco frecuente

Compromiso de cintura escapular (%) Común 5 23 100

Deformidad en manos(%)

No (puedenhabercontracturaresidual en flexión)

62 29 No

Nódulos subcutáneos No 13 9 No

Quejas sistémicas ComúnMenos frecuente Común Común

Edema con fóvea (%) 100 NoPoco frecuente

Poco frecuente

Factor reumatoideo(%) Negativo 65 29 Negativo

HLADRB1 No Si Si No

Erosión radiográfica No Si Si No

Respuesta corticoides Excelente Incompleta Poca Excelente

RemisiónFrecuente a los18 meses Infrecuente Infrecuente

Frecuente a los24 meses


ARTRITIS REUMATOIDEA TEMPRANA

La AR es, en la actualidad, la causa más común de discapacidad potencialmente tratable en el

mundo occidental, presentando el 70% de los pacientes daño articular irreversible (erosiones)

dentro de los 2 años del inicio de los síntomas.

En las décadas pasadas se ha incrementado satisfactoriamente el conocimiento acerca de la AR.

No solamente nuevas terapias están disponibles sino que este periodo ha sido un testigo dra-

mático de cambios en la estrategia de tratamiento.

Existe evidencia que un daño articular irreversible puede ocurrir tempranamente, por lo tanto

“observar y esperar” es considerado un enfoque inaceptable. Iniciar un tratamiento precoz-

mente luego de confirmar el diagnóstico tiene como ventaja establecer una “ventana de opor-

tunidad” para disminuir la progresión de la enfermedad con Drogas Modificadores de AR

(DMARD).

El pronóstico de la enfermedad depende en gran medida del tratamiento temprano, una

demora de tan sólo 3 a 4 meses en iniciar la terapéutica adecuada, reduce la oportunidad de

remisión de la enfermedad. El tratamiento tardío, con daño establecido, no será exitoso en un

número importante de pacientes, aun incluyendo terapias biológicas con anticuerpos o recep-

tores solubles del factor de necrosis tumoral alfa (TNF ) u otros.

Por lo tanto, el término Artritis Reumatoidea Temprana (ART) orienta hacia un cambio en el

concepto y manejo de la enfermedad y es clave para mejorar la evolución y el pronóstico de

una enfermedad, hasta ahora, alarmante por su potencial progresión a la discapacidad.

La definición de ART ha evolucionado en los últimos años. En 2008, el American College of

Rheumatology (ACR), postuló tres categorías de duración de enfermedad: temprana < 6 meses,

intermedia 6 a 24 meses, tardía > 24 meses. Existe una denominación aún más reciente de AR

muy temprana definida con una duración máxima de 12 semanas.

El concepto de “ventana de oportunidad terapéutica” sugiere un período temprano en el curso

de la enfermedad, en el cual una terapia eficaz con DMARD solas o combinadas puede evitar

el daño radiológico.

Numerosos estudios sustentan estos conceptos (FIN-RACo, BeSt, COBRA, TICORA, COMET,

PROMPT, entre otros), donde se concluye que aquellos pacientes tratados en estadios iniciales,

donde el daño articular no se ha establecido aún, tienen mayor porcentaje de remisión y menor

progresión radiológica con menor tasa de discapacidad y disminución de los costos indirectos

en salud.

Debido a estos conceptos, la búsqueda de nuevos marcadores que orienten al diagnóstico de

ART se ha profundizado en los últimos tiempos, teniendo en cuenta su importancia para iniciar

un tratamiento temprano que resulte adecuado para detener el daño articular.

El grupo de trabajo de especialistas en AR del ACR/EULAR (European League Against

Rheumatism), desarrolló nuevos criterios (año 2010) para clasificar pacientes con AR probable y

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definida. Estos encuadran al enfermo en una escala de 0 a 10 puntos, en base al valor obtenido

en cuatro dominios: compromiso articular, serología (FR y aCCP), duración de los síntomas (mayor

o menor de 6 semanas) y reactantes de fase aguda (Eritrosedimentación, PCR) (tabla 4). La clasi-

ficación de AR definida se basa en la presencia confirmada de sinovitis en al menos una articula-

ción, ausencia de otro diagnóstico alternativo que explique mejor el cuadro y la obtención de un

puntaje total ≥ 6, quedando aun por establecer el punto de cohorte para AR probable. Este nuevo

sistema de clasificación intenta redefinir el anterior paradigma de AR concentrándose en los esta-

dios tempranos de la enfermedad para poder iniciar un tratamiento en forma más precoz y efi-

caz (supresor de la inflamación) para prevenir o minimizar las secuelas indeseables.

TABLA 4: Criterios ACR/EULAR 2010

Población objetivo (¿Quién debe hacerse la prueba?): Paciente que:

1. Tienen al menos una articulación con sinovitis clínica definitiva

2. Con sinovitis no explicada por otra enfermedad

Criterios de clasificación de AR Puntuación

A. Compromiso articular :

1 articulación grande

2 a 10 articulaciones grandes

1 a 3 articulaciones pequeñas

(con o sin compromiso de articulaciones grandes)

4 a 10 articulaciones pequeñas

(con o sin compromiso de grandes articulaciones)

> 10 articulaciones (al menos 1 articulación pequeña)

0

1

2

3

5

B. Serología (al menos 1 resultado de la prueba es necesaria para la clasificación)

FR negativo y aCCP negativo

FR débil positivo o aCCP débil positivo

FR fuerte positivo o aCCP fuerte positivo

0

2

3

C. Reactantes de fase aguda (al menos 1 prueba es necesaria para la clasificación)

PCR Normal y VSG normal

PCR anormal o VSG anormal

0

1

D. Duración de los síntomas

<6 semanas

≥ 6 semanas0

1


Entre los aportes de los nuevos criterios se destaca la introducción de los anticuerpos anti pép-

tidos cíclicos citrulinados (aCCP) como marcadores de diagnóstico temprano. Estos son un grupo

de autoanticuerpos específicos para AR dirigidos contra residuos citrulinados de la filagrina que

cumplen los requisitos para ser un marcador precoz de enfermedad.

La determinación conjunta del FR y los Ac anti CCP, al inicio de los síntomas, mostró un valor pre-

dictivo positivo del 100%. Riedemamm y Kavanaugh, en una revisión publicada en 2005 halla-

ron un OR de 37.8 para desarrollar AR en pacientes con poliartritis de reciente comienzo, sin

diagnóstico previo con aCCP positivo y de 15.9 en individuos sanos también con CCP positivo.

Otras variables que aportan al diagnóstico de ART son:

1-REACTANTES DE FASE AGUDA (eritrosedimentación y proteína C reactiva), si bien son marca-

dores de inflamación articular, son normales hasta en un 45%, en los comienzos de la enferme-

dad. Esto podría deberse a que al inicio de la AR, aun no existe masa sinovial suficiente para

producir niveles sistémicos de citocinas, necesarios para activar a los hepatocitos.

2-CLÍNICA. Por un lado las variables más específicas asociadas a la AR (nódulos y deformidades)

se encuentran en baja frecuencia al inicio de la enfermedad (7% y 26% respectivamente). En

cuanto a otras variables (rigidez matinal mayor a una hora, poliartritis simétrica) no superan el

70% de especificidad por lo que no resultan útiles por si solas para diferenciar de otras patolo-

gías.

3-ESTUDIOS POR IMÁGENES. a) Radiografías: su valor diagnóstico en ART es limitado ya que

solo el 13% a 26% de los pacientes presenta erosiones antes de los 3 meses de evolución. b)

Resonancia magnética (RM): El signo predictor de AR más específico y temprano es el edema

óseo. Presenta una sensibilidad de 41% y especificidad de 91% con un valor predictivo positi-

vo del 100% en los pacientes con poliartritis y aCCP positivo. Si bien la RM resulta eficaz para

el diagnóstico diferencial en estadios tempranos, por sus costos y el tiempo médico que requie-

re sólo se reserva a aquellos pacientes con dudas diagnósticas. c) Ecografía articular: es de uti-

lidad para predecir artritis inflamatoria persistente (en asociación con poliartritis y aCCP posi-

tivo) pero no para diferenciarla de otras artritis diferentes a AR. Permite detectar de forma

directa inflamación de la sinovial y las erosiones óseas. El empleo del Doppler color detecta el

aumento de la vascularización sinovial (lo que facilita la diferenciación con el derrame articu-

lar no inflamatorio) y la presencia de erosiones (diferenciación con geodas y quistes sinoviales

subcondrales).

4-GENÉTICA. Existe evidencia de que diversos genes se asocian con la presencia de anticuerpos

aCCP y por lo tanto podrían estar relacionados al desarrollo de AR. Entre ellos se destacan los

alelos del antígeno leucocitario humano (HLA)-DR 1 y la mutación r620w de la tirosina fosfata-

sa (proteína tirosina fosfatasa del receptos 22).

- 14 -



Tanto los criterios ACR/EULAR 2010 como las diferentes variables consideradas individualmen-

te en muchos casos no son suficientes para definir ART y comenzar el tratamiento correspon-

diente. Por eso diferentes grupos de trabajo y clínicas de ART en todo el mundo intentan esta-

blecer scores predictores para ayudar a un diagnóstico precoz en AI combinando las distintas

variables: clínica, VSG, PCR, FR, CCP, métodos por imágenes.

El índice o score de predicción para ART más conocido es el desarrollado por la Universidad de

Leiden. Este posee un rango de 0 a 14 puntos. Aquellos pacientes con un valor ≥ 8 tienen un

84% de probabilidad de desarrollar AR al año, y aquellos con una puntuación ≤ 6 tienen una

probabilidad de 91% de no desarrollarla.

OBJETIVOS GENERALES DEL TRATAMIENTO

La derivación precoz a un reumatólogo o especialista experimentado en el manejo de la AR es

esencial para diagnóstico, evaluación de la actividad de la enfermedad e inicio de tratamiento

farmacológico adecuado.

El tratamiento de la AR en la práctica clínica sigue siendo un desafío, a pesar de las abundan-

tes opciones terapéuticas disponibles y la información suficiente sobre la eficacia y de seguri-

dad. Tomar decisiones individualizadas es uno de los objetivos más importante en el manejo de

los pacientes.

Diversas guías de tratamiento de la artritis reumatoidea (europea- americana) destacan básica-

mente los siguientes principios generales:

1. El objetivo principal es la remisión clínica. Esta es definida como la ausencia de signos y sínto-

mas de actividad inflamatoria significativa.

2. Mientras que el tratamiento adecuado sea alcanzado, este podría ser evaluado cada 3 meses.

En las primeras etapas del tratamiento, la evaluación clínica del paciente debe ser frecuente y

adecuada a la modalidad evolutiva de la enfermedad.

3. Escalas de actividad inflamatoria deben ser realizadas y documentadas: cada mes para pacien-

tes con alta a moderada actividad, cada 3-6 meses con leve actividad o en remisión. Se debe

incluir recuento articular, el cual es necesario como guía de tratamiento, reactantes de fase

aguda, escala visual análoga para dolor.

4. Cambios estructurales y compromiso funcional deben ser considerados, asociados a la escala de

actividad inflamatoria.

5. El objetivo del tratamiento debe ser mantenido durante el curso de la enfermedad.

6. La escala de actividad inflamatoria y el valor del objetivo, es influenciado por co-morbilidades

y riesgos relacionados a las drogas, por lo que deben ser consideradas en la evaluación.

- 15 -



7. El paciente debe tener información apropiada sobre el tratamiento y la estrategia planeada,

bajo la supervisión de un reumatólogo o un clínico con suficiente experiencia en este tipo de

pacientes.

Para establecer remisión en el manejo de los pacientes con AR considerar los criterios de remi-

sión ACR-EULAR 2010, estos han sido utilizados en ensayos clínicos. La definición de remisión

sólo con un DAS 28 menor a 2.6 no es considerada suficiente en esta actualización del año 2013.

En la práctica diaria hay una proporción de pacientes que no alcanzan la remisión; es por eso

una opción válida proponerse como objetivos del tratamiento los criterios ACR-EULAR 2010 o

bien alcanzar baja actividad de la enfermedad. Por ello es necesario considerar las variables

individualmente antes de ajustar el tratamiento.

El monitoreo de la actividad de la enfermedad debe incluir el conteo de articulaciones doloro-

sas e inflamadas, la valoración global de la enfermedad por el paciente y el médico, la medi-

ción de VSG y PCR con intervalos de 1-3 meses. Asimismo, el control del daño estructural radio-

gráfico debe realizarse cada 6-12 meses durante los primeros años.

En caso de actividad de la enfermedad, el monitoreo debe ser tan frecuente como se necesite

o bien 1 vez por mes o cada 3 meses. Una vez alcanzado el objetivo terapéutico se puede espa-

ciar el seguimiento cada 6 meses. EULAR recomienda el uso de parámetros que valoren la acti-

vidad de la enfermedad, tales como el recuento de articulaciones y el uso de los criterios de cla-

sificación de AR de ACR-EULAR.

“MTX debe ser parte de la estrategia terapéutica inicial en pacientes con AR activa.”

Llevar al máximo los efectos del tratamiento incluye alcanzar una dosis óptima de metotrexa-

te (MTX) en unas pocas semanas y sostener por 8 semanas las dosis máximas de éste (25-30

mg/semana)(12). A los 3 meses puede haber una mejoría alcanzando la eficacia máxima del tra-

tamiento y en muchos pacientes a los 6 meses con la mayoría de las estrategias terapéuticas,

incluyendo los biológicos. Si a los 6 meses no se alcanzó el objetivo terapéutico volver a reeva-

luar la estrategia de tratamiento para la remisión o baja actividad de enfermedad.

En caso de toxicidad o contraindicación por MTX, tanto la leflunamida como la sulfasalazina

han demostrado eficacia en la mejoría clínica, de la función y en evitar o detener el daño

estructural (aunque la primera tiene un perfil de potencial toxicidad muy similar al MTX).

Estudios recientes sugieren que la monoterapia secuencial es tan efectiva como la terapia com-

binada para la mejoría clínica, funcional y detención del daño estructural y además el “Step

Up” desde el MTX monoterapia a un biológico es una alternativa a la combinación de DMARs.

El uso combinado de las DMARs es una alternativa apropiada así como el uso de éstas como

monoterapia con o sin glucocorticoides. Se sugiere discutir la estrategia terapéutica con los

pacientes en función de sus preferencias. En general la terapia combinada debería incluir MTX

debido a que otras combinaciones no han sido lo suficientemente estudiadas.

- 16 -



- 17 -


Cuando se mencionan bajas dosis de glucocorticoides se refiere a una dosis de prednisona de

7.5 mg/día o menos o equivalentes. Los glucocorticoides han demostrado la capacidad de mejo-

rar la clínica, la función y detener el daño estructural cuando son combinados con otras DMARs.

Estos tanto en dosis elevadas y rápidamente descendidas como a dosis menores sostenidas por

un año o dos pueden aumentar la eficacia de las DMARDs. El tratamiento con glucocorticoides

en la AR sería como un tratamiento puente con un uso limitado a 6 meses como máximo con

un descenso gradual.

“Las medidas no farmacológicas como el ejercicio dinámico, la terapia ocupacional y la hidrote-

rapia pueden complementar al tratamiento farmacológico.”

Las medidas terapéuticas no farmacológicas complementan el tratamiento de la AR y tienen

como objetivo colaborar en el control de la inflamación, contribuir a reducir o aliviar el dolor,

prevenir o mejorar la movilidad articular y mantener una adecuada capacidad funcional en los

pacientes con AR.

Los pilares del tratamiento de rehabilitación son: los ejercicios terapéuticos, la protección arti-

cular y la fisioterapia (43).

• La terapia de ejercicios es considerada como una parte fundamental del tratamiento de la

AR en todos los estadios de la enfermedad. El ejercicio tiene como objetivos preservar y

recuperar la capacidad funcional al mejorar la movilidad articular, fuerza muscular, resisten-

cia y capacidad aeróbica.

• Existen varios elementos ortésicos como valvas, férulas, plantillas que permiten la protec-

ción de algunas articulaciones en pacientes con AR.

• No hay evidencia concluyente que la fisioterapia tenga eficacia en AR para mejorar la clase

funcional. Comunicaciones aisladas y con poco número de pacientes han mostrado un efec-

to beneficioso de estos sobre el dolor, sin evidencia de efecto sobre la inflamación.

Como medidas generales se recomienda una adecuada alimentación (evitar grasas saturadas,

aumentar la ingesta de aceites poliinsaturados como omega 3, pesado de aguas profunda, etc),

un aporte significativo de calcio con la alimentación y suplementos de vitamina D (los pacien-

te con AR y otras enfermedades del colágeno frecuentemente presentan deficiencia de vitami-

na D por múltiples factores), adecuado balance entre el descanso y la actividad y evitar el

estrés.


GUÍAS 2015 PARA EL TRATAMIENTO DE ARTRITIS REUMATOIDEA(COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGÍA)

Recomendaciones para el manejo de AR TEMPRANA (esquema 1)

Definida como tiempo < 6 meses - usar Terapia orientada según objetivo.

1. Pacientes vírgenes de DMAR

Actividad leve: Uso monoterapia (MTX preferible) sobre doble o triple terapia.

Recomendación fuerte

Actividad moderada o alta: Uso monoterapia (MTX preferible) sobre doble o triple terapia.

Recomendación condicional

2. Pacientes refractarios al manejo con monoterapia

Actividad moderada a alta: Uso de alguna de las siguientes 3 opciones:


a. Terapia combinada con DMAR no biológico

b. Uso de Anti TNF alfa

c. Uso de no anti TNF. Medicación biológica recomendable con MTX.

3. Pacientes refractarios al manejo con DMAR

Actividad moderada a alta: Se recomienda

a. Uso de Anti TNF alfa en monoterapia sobre Tofacitinib en monoterapia.

b. Uso Anti TNF alfa + MTX sobre Tofacitinib + MTX

Recomendación condicional.

5. Actividad moderada o alta a pesar de DMAR o agentes biológicos:

a Adicionar bajas dosis de glucocorticoides


6. Manejo de los Flares

a. Curso corto de corticoides (menor dosis y tiempo posible)


- 18 -



- 19 -


Esquema 1

Virgen DMARAR Temprana

Baja actividad

Mod/Alta actividad

Mod/Altaactividad

Mod/Altaactividad

Monoterapia DMAR

Combinación tradicional DMAR óAnti TNF alfa +/- MTX óNo Anti TNF alfa +/- MTX

Monoterapia DMAR

Ver algoritmo AR establecida

T2T

Recomendaciones fuertes Actividad de la enfermedad

Opciones de tratamiento Estado de enfermedad antes del tratamiento

Vías de manejo para la mayoría de los pacientes

Recomendaciones condicionales


Recomendaciones para el manejo de AR ESTABLECIDA (esquema 2)

Definida como tiempo > 6 meses - Usar T2T

1. Pacientes vírgenes de DMAR

Actividad leve: Uso monoterapia ( MTX preferible ) sobre un anti TFN alfa

Recomendación fuerte.

Actividad moderada o alta: Uso de monoterapia ( MTX preferible ) sobre terapia de combi-

nación DMAR o Tofacitinib.


2. Pacientes refractarios al manejo con monoterapia

Actividad moderada a alta: Uso de alguna de las siguientes 4 opciones

a. Terapia combinada con DMAR no biológico

b. Uso de Anti TNF alfa

c. Uso de no anti TNF.

d. Uso de Tofacitinib

Elecciones recomendación con MTX.


Actividad alta o moderada en pacientes con Anti TNF alfa como monoterapia

a. Asociar monoterapia o terapia combinada con DMAR.


3. Actividad alta o moderada en pacientes con Anti TNF alfa

a. Usar no anti TNF con/sin MTX sobre otro anti TNF alfa con/sin MTX

b. Usar no anti TNF con/sin MTX sobre tofacitinib con/sin MTX


4. Actividad alta o moderada en pacientes con Biológicos No-anti TNF alfa

a. Usar otro no anti TNF con/sin MTX sobre sobre tofacitinib con/sin MTX


5. Actividad alta o moderada en pacientes con uso secuencial de 2 Anti TNF alfa_

a. Usar otro no anti TNF con/sin MTX sobre sobre otro anti TNF alfa o tofacitinib.


6. Actividad alta o moderada en pacientes con el uso de al menos 1 anti TNF alfa y un No-anti TNF alfa

a. Primero uso de un No anti TNF con o sin MTX sobre tofacitinib

b. Si persiste moderada a severa usar tofacitinib con o sin MTX sobre anti TNF alfa.


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Virgen DMARAR Establecida

Falla a 1 anti TNF

Falla dual: Anti TNF y NO anti TNF

Falla a múltiplesTNF alt

Falla a 1 anti TNF

Falla a 1NO anti TNF

Baja actividad

Mod/Alta actividad

Mod/Alta actividad

Mod/Alta actividad

Mod/Alta actividad

Mod/Alta actividad

Mod/Alta actividad

Monoterapia DMAR

Combinación tradicional DMAR ó Anti TNF alfa +/- MTX ó

No Anti TNF alfa +/- MTX óTofacitinib +/- MTX

Monoterapia DMAR

Otro NO anti TNF +/-MTX

NO Anti TNF +/- MTX

ó Tofacitinib +(-- MTX

Anti TNF +/- MTX

(En TNF naive ó Tofacitinib

+(-- MTX

Otro NO Anti TNF +/-

MTX ó Tofacitinib

+(-- MTX

NO Anti TNF +/- MTX ó TNF alta +(-- MTX

T2T

En remisiónconsidere

estrechamientodel

tratamientoAR

No discontinúe

todos lostratamientos

de AR

Esquema 2


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7. Uso de glucocorticoides a bajas dosis por cortos periodos de tiempo.Recomendación condicional.

8. Si el paciente está en remisión:

a. Tapering DMAR

b. Tapering Anti TNF – no anti TNF ó tofacitinib.

NO suspender TODAS las terapias. Recomendación fuerte

9. Si el paciente está en baja actividad:

a. Continuar terapia con DMAR

b. Continuar con Anti TNF alfa - No anti TNF alfa o tofacitinib antes que discontinuarlos.


Recomendaciones en los pacientes con AR con alto riesgo de comorbilidades

Falla cardiaca congestiva

a. Usar combinación DMAR o No Anti TNF alfa o Tofacitinib sobre los anti TNF alfa

b. Empeoramiento de ICC en uso de anti TNF alfa: Usar combinación DMAR o No Anti TNF

alfa o Tofacitinib sobre los anti TNF alfa

Recomendación condicionada

Hepatitis B

Uso de terapia retroviral de manera concomitante.

Hepatitis C

No contraindicación para uso de Anti TNF alfa Manejo conjunto; hepatología/ reumatología.

Malignidad

Trastorno linfoproliferativo previamente tratado:

a. Rituximab sobre anti TNF alfa.

Recomendación fuerte.

Uso de ABA – TCZ sobre Anti TNF alfa


Infecciones graves previas:

a. Uso de combinación DMAR sobre anti TNF alfa

b. Uso de ABA sobre anti TNF alfa.


MONITOREO LABORATORIO Y SCREENING DE TBC EN PACIENTES EN MANEJO CON

BIOLÓGICOS/TOFACITINIB


- 23 -


PPD ó Interferongamma inicial

(repetir solo si hayfactores de riesgo)

Si factores de riesgo futuros ó exposición a TBC ;

realizar el tamizaje anualmente para TBC latente *

Rx de tórac

Esputo para BAAR (ó descartar TBC activa) #

Complete al menos un mes de tratamiento TBC latente

Iniciar biológico o tofacitinib inmediatamente

Complete el tratamiento de la TBC activa

TBC no latente/infección activa

(presumir no infección) !!

TBC latente TBC activa

Negativo

Negativo

Positivo

Positivo

Negativo Positivo

Estrategia de pruebas Tratamiento Estado de enfermedad Resultado del test

Esquema 3


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