PSICOSIS EN EL ANCIANO

Badajoz, 10 de Enero de 2007

Ignacio Torres Sols M Isabel Teva Garca MIR Psiquiatra

ndice de la sesinDEFINICIN DE PSICOSIS CLNICA PSICTICA PECULIARIDADES DE LA VEJEZ Cambios psicolgicos en la senectud Evaluacin del paciente anciano TRASTORNOS PSICTICOS DE LA VEJEZ ANCIANO CON PSICOSIS PREVIA Esquizofrenia de origen precoz Trastorno bipolar de inicio en edad adulta ANCIANO SIN PSICOSIS PREVIA Demencia Esquizofrenia Inicio tardo y muy tardo. Parafrenia?.

T. Delirante de inicio tardo T. Psictico breve (del anciano) T. afectivos con sntomas psicticos Delirium Otros T. Psictico compartido T personalidad previo Desaferentacin

Definicin de PsicosisEl significado tradicional del trmino psictico es prdida del contacto con la realidad y deterioro del funcionamiento mental que se manifiesta con ideas delirantes, alucinaciones, confusin y alteraciones de la memoria.

Definicin de PsicosisEn su uso psiquitrico ms habitual, el trmino psictico se convierte en sinnimo de deterioro grave del funcionamiento personal y social caracterizado por retraimiento social e incapacidad para desempear los roles domsticos y laborales normales.

Definicin de PsicosisSegn el American Psychiatric Glossary de la American Psychiatric Association, el trmino psictico significa deterioro grave del contacto con la realidad. Puede utilizarse para describir el comportamiento de una persona en un momento dado o bien un trastorno mental que curse con dicho deterioro.

Clnica psictica Alucinaciones. Delirios. Desorganizacin del pensamiento. Sndrome negativo. Deterioro cognitivo. Alteraciones conductuales.

Peculiaridades de la vejez

Peculiaridades de la vejezEl ser humano pasa por etapas de crecimiento, maduracin y declinacin. Cada una de estas etapas tiene sus rasgos caractersticos. La vejez es la ltima etapa de la existencia y es importante para la Psiquiatra establecer la diferencia entre la vejez normal y la vejez patolgica. La primera es llamada senectud y la segunda, senilidad.

Peculiaridades de la vejezCon las modificaciones de la funciones psquicas de la senectud, se modifica la capacidad de enfrentarse eficazmente con los problemas que impone la realidad. El anciano rigidifica sus hbitos de conducta refugindose en los hbitos que conoce previamente. As se remarca el carcter egocntrico, la retraccin e interiorizacin de su vida afectiva, la hipertrofia del instinto de conservacin, la irritabilidad y avaricia material.

Cambios psicolgicos en la senectud

Cambios psicolgicos en la senectud Reduccin de las habilidades. Enlentecimiento de la velocidad psicomotriz. Dificultades de adaptacin. Relativa conservacin de las aptitudes verbales. Dficit amnsico. Deterioro psicomtrico. Alteraciones sensoriales.

Evaluacin del paciente anciano En el anciano, las manifestaciones tpicas de las enfermedades psiquitricas se ven afectadas por la comorbilidad con enfermedades somticas, incluidos los dficit sensoriales y con los trastornos mentales orgnicos, como la demencia o el delirium. Adems los ancianos tienden a presentar los sntomas psquicos como quejas somticas. En la prctica clnica estos hechos se reflejan en la importancia que se debe dar a la valoracin del estado fsico y a la exploracin cognitiva.

Evaluacin del paciente anciano

Trastornos psicticos en la vejezLos sntomas psicticos se presentan en los ancianos vinculados a diversas entidades clnicas. Pueden ser consecuencia de trastornos iniciados en la edad temprana o aparecer en la vejez. Un 10% de los ingresos psiquitricos en personas mayores de 65 aos presentan sntomas psicticos.

Anciano con psicosis previa: Esquizofrenia de inicio precoz

Anciano con psicosis previa: Esquizofrenia de inicio precozLa mayor longevidad general de la poblacin, resultado de la mejora de la atencin sanitaria en los ltimos tiempos, est suponiendo que cada vez existan ms personas ancianas que padecen una esquizofrenia desde su juventud. Existe poca informacin respecto a la prevalencia de trastornos psicticos graves de inicio precoz en la edad avanzada. Dependiendo en gran manera de la localidad donde se trate y de las polticas asistenciales que haya, estos pacientes se encontraran en menor o mayor nmero viviendo en el medio hospitalario, en la comunidad o en medio residencial institucional.

La evolucin a largo plazo de la esquizofreniaHay estudios sobre los que pueden extraerse varias conclusiones: Se suaviza en gran manera el destino progresivo y hacia el deterioro demencial que fue anunciado por Kraepelin. El propio Bleuler en 1911 ya document evoluciones favorables en una parte de los pacientes esquizofrnicos conforme avanza la edad. No existe mayor riesgo de evolucin hacia la demencia que en la poblacin no esquizofrnica. (Trastornos psicticos en el anciano. Luis F. Agera Ortiz. Revista Hospitalaria. 2000)

La evolucin a largo plazo de la esquizofreniaLa evolucin suele estar caracterizada por un deterioro que se da en los primeros aos de la enfermedad para alcanzarse luego una cierta estabilidad donde son posibles las fluctuaciones, pero no de la forma intensa en que suelen darse durante los primeros aos. En la mayora de los casos ocurre una estabilizacin sintomtica en la edad media de la vida que persiste con posterioridad. El destino a largo plazo de la esquizofrenia es sumamente variable y resulta difcil proponer patrones tpicos porque no los hay.

La evolucin a largo plazo de la esquizofreniaUn pronstico ms favorable de la sintomatologa no siempre se ve acompaado de forma directa de un correlato de buen funcionamiento social. As, en los distintos estudios el nmero de pacientes capaces de llevar una vida independiente y socialmente ajustada no suele superar el 50%. Por tanto, la evolucin clnica y social de los pacientes es muy variable y tambin lo son

La evolucin a largo plazo de la esquizofreniaEn los ancianos con esquizofrenia precoz, los puntos de coincidencia se sitan sobre todo en la disminucin de los sntomas positivos y la persistencia de los sntomas negativos. Sntomas positivos de primer rango, delirios, alucinaciones, comportamientos extraos o agresividad tienden a extinguirse con la edad. Existe un predominio de sntomas negativos no productivos del tipo abulia, indeferencia, afecto aplanado, pobreza del lenguaje y alogia, desconexin del entorno, mutismo, negativismo, manierismo o estereotipias.

La evolucin a largo plazo de la esquizofreniaLos subtipos clsicos de la esquizofrenia persisten de una forma mucho ms borrosa, dando paso a estados residuales ms inespecficos. Si persisten los sntomas positivos, interfieren en menor medida con la vida cotidiana. Los pacientes suelen llegar a una suerte de entendimiento con sus delirios o alucinaciones que las hace menos disruptivas y les permite una mejor adaptacin integrndolas en su vida diaria.

La evolucin a largo plazo de la esquizofreniaLa persistencia de sntomas negativos es en buena parte responsable del pronstico poco favorable de la esquizofrenia a largo plazo desde el punto de vista del funcionamiento social. La calidad de vida se ve seriamente afectada por la desconexin social, aislamiento, soledad, ausencia de funciones definidas y dependencia de otros. Esta dependencia es frecuentemente institucional. Los pacientes, muchas veces solteros, tienen relaciones muy variables con las familias de origen, cuyos lazos con el paciente se van haciendo cada vez ms lbiles a medida que pasa el tiempo y los familiares ms directos tambin envejecen o desaparecen.

Trastorno bipolar en el anciano

Trastorno bipolar en el ancianoLa edad de comienzo habitual es la adulta. Slo en el 10% de los casos se inicia en la vejez. Los sntomas de la mana en el anciano son similares a los del adulto (euforia, disminucin del sueo, distraibilidad, impulsividad, irritabilidad, abuso de alcohol y conductas paranoides y hostiles.) Es frecuente en los episodios manacos de los ancianos los signos de deterioro cognitivo sugestivos de demencia, la fuga de idea sin taquipsiquia, el relato ininterrumpible de ancdotas, la perplejidad y la presencia simultnea de sintomatologa mixta maniaco-depresiva. Esto conduce a veces al diagnstico errneo de

ANCIANO SIN PSICOSIS PREVIAVarios problemas: En general existe poco consenso en la definicin de estos trastornos. Su presentacin suele ser solapada. Existen menos estudios de eficacia farmacolgica que en poblacin ms joven.

ANCIANO SIN PSICOSIS PREVIA Demencia Esquizofrenia Inicio tardo y muy tardo. Parafrenia?.

T. Delirante de inicio tardo T. Psictico breve (del anciano) T. afectivos con sntomas psicticos Delirium Otros T. Psictico compartido T personalidad previo Desaferentacin

Demencias Prdida gradual de funciones mentales previamente adquiridas: memoria, cognicin, lenguaje, funciones ejecutivas. 2 causa de invalidez por encima de los 65 aos. > 65 aos: 5% grave, 15 % leve. Casi el 75 % de los pacientes con demencia presentan delirios o alucinaciones en algn momento de su enfermedad.

Demencias Prcticamente todos presentan alteraciones de conducta potencialmente tratables con antipsicticos (agitacin, inquietud, irritabilidad, vocero,vagabundeo, violencia, desinhibicin).

Corticales: amnesia, afasia, apraxia y agnosia: EA, ECJ y DFT. Subcorticales: trastornos de la marcha y el movimiento, retardo psicomotor, abulia, clnica depresiva: DV, EP, HPN, EW, CH y DCL. Generalmente mixta. Luego EA (50-60%) y DV.

ESQUIZOFRENIA DE INICIO TARDO vs. inicio precoz > 45 aos (> 65 aos inicio muy tardo). > proporcin de mujeres < historia familiar de esquizofrenia > variedad de formas de alucinaciones > ideas delirantes persecutorias < frecuencia de trastorno formal del pensamiento < sntomas negativos < clnica residual < deterioro cognitivo Personalidad premrbida y afectividad mejor conservada MEJOR PRONSTICO

Existe la parafrenia? En las clasificaciones oficiales actuales no se considera como una entidad independiente de la esquizofrenia. Trmino propuesto por Kraepelin para designar a trastornos con alucinaciones y delirios y menor deterioro de la personalidad de base y la afectividad; como intermedio de la paranoia y la demencia precoz paranoide. Roth propuso el de parafrenia tarda para las psicosis que comienzan > 60 aos, en ausencia de trastornos orgnicos y de la afectividad.

Existe la parafrenia? Tiende hoy a no emplearse porque se considera una forma de esquizofrenia de presencia tarda, lo cual explicara el menor deterioro y la menor afectacin de la personalidad; diagnosticndose de esquizofrenia si cumple los criterios, cualquiera que sea la edad de su aparicin segn Grahame (1984). Psicopatolgicamente se caracteriza por predominio de sistemas delirantes fantsticos preservando la forma del pensamiento y la afectividad. Hoy da dx bajo la VLOS, LOS o la psicosis NOS.

Trastorno delirante Generalmente aparece entre los 40 y 55 aos, pero pudiese hacerlo a cualquier edad. El delirio ms frecuente es el de persecucin. (envenenamiento, perjuicio, Delirio del tabique, perjuicio), somticos. Delirios crebles. Relacionado con situaciones de estrs fsico y psicosocial (viudedad, problemas econmicos, enfermedad, aislamiento social, dficit auditivos y visuales). En > de 65 aos, el 4% tena delirios de persecucin generalizados.

Trastorno psictico breve De la misma manera que la poblacin de menor edad, los ancianos pueden desarrollar un cuadro psictico secundario a un factor de estrs. Debe ser tenido en cuenta para intentar no mantener tratamientos innecesarios.

Mana Un primer episodio manaco > 65 aos obliga a descartar una causa orgnica. (anamnesis detallada,tratamientos actuales, anlisis sanguneos, nutricionales y hormonales, imagen y EEG).

En la clnica de la mana de inicio tardo destacan los delirios megalomanacos, la irritabilidad y el comportamiento sexual inapropiado. Se dx errneamente de delirium o demencia.

Depresin con sntomas psicticos El 15% de los ancianos manifiestan sntomas depresivos. Para su deteccin existe la escala de depresin geritrica de Yesavage. La depresin de comienzo tardo se caracteriza por la elevada tasa de recurrencia, la enfatizacin de los sntomas somticos y la mayor presencia de rasgos melanclicos.

Depresin con sntomas psicticos Ruina, culpa y enfermedad son los delirios ms tpicos. Las ideas paranoides son tambin muy frecuentes. EL 15% de los ancianos deprimidos sufren pseudodemencia, y entre el 25 y el 50% de los pacientes con demencia est deprimido.

Depresin con sntomas psicticos Es el motivo de ingreso del 20 al 40 % de los ingresos psiquitricos en los ancianos.

T. psictico debido a enfermedad mdica/sustancia Alucinaciones e ideas delirantes. A partir de la historia clnica, la exploracin y las pruebas complementarias hay pruebas de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de la enfermedad mdica/sustancia. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium. Sustancias: 1 mes y especificar si intoxicacin o abstinencia.

Delirium o Sdr confusional agudoInsuficiencia cerebral aguda Algoritmo CAM (estado mental): Inicio brusco, curso fluctuante. Inatencin. Pensamiento desorganizado. Alteracin del nivel de conciencia.

Delirium, psicosis orgnica, sintomtica o Sdr confusional agudoInsuficiencia cerebral aguda Algoritmo CAM (estado mental): Inicio brusco, curso fluctuante. Inatencin. Pensamiento desorganizado. Alteracin del nivel de conciencia.

Causas de delirium Infeccin: encefalitis, VIH, meningitis, sepsis... Withdrawal (abstinencia): alcohol, barbitricos, BZD Agudo metablico: acidosis, alcalosis, fallo heptico/renal, desequilibrio electroltico. Traumatismo: TCE, golpe de calor, postoperatorio, quemaduras graves. CNS (SNC) patologa: abcesos, hemorragia, hidrocefalia... Hipoxia: anemia, intoxicacin por CO, hTA, fallo cardaco, pulmonar. Deficiencias: vitB12, . flico, tiamina, niacina. Endocrinopatas: hipo/hiperfuncin suprarrenal, hipo/hiperglucemia, mixedema, hiperparatiroidismo. Agudo vascular: ACV, arritmia, shock. Toxinas-frmacos-drogas. Metales pesados (Heavy metals): plomo, manganeso, mercurio.

Otros trastornos psicticos T. Psictico compartido: favorecido por la relacin de dependencia con el inductor y el deterioro cognitivo. T. Personalidad previo: tendencia a la psicotizacin del carcter paranoide, esquizoide, esquizotpico, narcisista y lmite. Desaferentacin: prdida de las aferencias sensoriales. Especialmente la sordera.

> 65 aos con sntomas psicticos Descartar posible organicidad con pruebas complementarias SI Tratar causa orgnica y sntomas mentales NO Valorar psicosis previa SI Tt psicosis ya dx SI Tt T. afectivo SI Demencia NO Trastorno afectivo de base? NO deterioro cognitivo? NO T. psictico primario

R.P.L. Delirios no sistematizados de perjuicio y megalomana. Comportamiento alucinatorio negando pseudoalucinaciones. Pensamiento disgregado. Deterioro de las funciones cognitivas. Presencia de enfermedad documentada desde los 41 aos, con mltiples ingresos y diagnsticos de esquizofrenia, dependencia de alcohol y personalidad psicoptica. Atrofia crticosubcortical y lesiones isqumicodegenerativas, de predominio frontal.

ESQUIZOFRENIA VS DEMENCIA FRONTAL VS DEMENCIA MIXTA?

A.M.B. Pseudoalucinaciones auditivas: ruido de mquinas, fonemas imperativos, amenazantes, eco del pensamiento... Comportamiento alucinatorio secundario. Trama delirante de influencia, control y de perjuicio. Curso del pensamiento conservado. Ausencia de sndrome negativo. No aparente deterioro cognitivo. Funcionamiento social y familiar bsicamente conservado. Inicio del cuadro a los 49 aos (menopausia) con clnica afectiva. RMN con signos de proceso infeccioso previo, sin atrofia ni otras lesiones enceflicas.

A.M.B. EEG con grado muy discreto de afectacin cerebral difusa. Hipoacusia mixta. MCMI-II: dependiente y compulsiva, paranoide y trastorno delirante.

ESQUIZOFRENIA DE INICIO TARDO VS DESAFERENTACIN VS SECUNDARIO A OTRA ENFERMEDAD MDICA VS PERSONALIDAD PATOLGICA VS TRASTORNO PSICTICO NO ESPECIFICADO VS TRASTORNO DEPRESIVO CON SNTOMAS PSICTICOS?

BIBLIOGRAFA Salud Mental en el anciano. Jos Guerrero Velzquez. 2002. rboles de decisin en Psiquiatra. J. Vallejo. Ed. mdica Jims. 1999. Psiquiatra geritrica. Luis Agera Ortiz. Ed. Masson. 2002. Enfermedad mental en el anciano. L. Garca. Ed. Daz. 1993. Ciclo vital y trastornos psiquitricos graves. P. Pichot. Ed. Aula mdica. 2002. Manual de psicogeriatra clnica. Inmaculada de la Serna. Ed. Masson. 2000. Manual de diagnstico diferencial y tratamiento en Psiquiatra. Cristbal Gast. Ed. Masson. 2001. Psychoses in late life. Hani R. Khouzam. Geriatrics. Marzo 2005, volumen 60, nmero 3. Sinopsis de Psiquiatra. Kaplan-Sadock.2004. Introduccin a la Psicopatologa y la Psiquiatra. J. Vallejo.2006