Dolor en el paciente Dolor en el paciente ancianoanciano

Dr. Fernando Coto YglesiasDr. Fernando Coto YglesiasHospital Nacional de GeriatríaHospital Nacional de Geriatría

KER-Unit, Clinica MayoKER-Unit, Clinica MayoMORE program, McMaster UniversityMORE program, McMaster University

Caso Clínico 1Caso Clínico 1

Masculino de 84 años de edad, Masculino de 84 años de edad, conocido HTA en tratamiento, conocido HTA en tratamiento, funcionalmente independiente.funcionalmente independiente.

Sufrió caída hace 8 días al tropezar Sufrió caída hace 8 días al tropezar con acera en mal estado, tuvo con acera en mal estado, tuvo trauma en rodilla derecha y luego de trauma en rodilla derecha y luego de eso con dificultad para caminar, eso con dificultad para caminar, pérdida del apetito, problemas para pérdida del apetito, problemas para dormir y de mal humor. dormir y de mal humor.

Aspectos GeneralesAspectos Generales

Dolor es un Síndrome Geriátrico:Dolor es un Síndrome Geriátrico:• Afecta múltiples dominios de la PAM.Afecta múltiples dominios de la PAM.

Sub-tratamiento es comúnSub-tratamiento es común• Hasta 70% con dolor no consultaHasta 70% con dolor no consulta• Hasta 44% que consulta no se aliviaHasta 44% que consulta no se alivia

Tx inadecuado dolor agudo puede Tx inadecuado dolor agudo puede llevar a dolor crónico.llevar a dolor crónico.

http://www.medscape.com/infosite/paininstitute/article-3

Aspectos GeneralesAspectos Generales

PAM resistentes a referir dolor durante PAM resistentes a referir dolor durante consulta médica.consulta médica.

Dolor visto como parte normal del Dolor visto como parte normal del envejecimiento.envejecimiento.

Difícil de abordar cuando deterioro Difícil de abordar cuando deterioro sensorial o cognitivo.sensorial o cognitivo.

Temor a consecuencias de abordar dolor Temor a consecuencias de abordar dolor (pruebas costosas, dolorosas u (pruebas costosas, dolorosas u hospitalización)hospitalización)

Impacto del dolor en ancianosImpacto del dolor en ancianos

DOLOR1. ↓ función física2. ↑ stress psicológico

envejecimiento

↓ calidad de vidaTratamiento temprano &Tratamiento

efectivo

↑ CALIDAD DE VIDA & DE VEJEZ

EpidemiologíaEpidemiología

Prevalencia:Prevalencia:• 50% comunidad50% comunidad• 80% instituciones80% instituciones

Localización más frecuente:Localización más frecuente:• Articulaciones extremidadesArticulaciones extremidades• EspaldaEspalda

Etiología del dolorEtiología del dolor 2 principales causas en ancianos:2 principales causas en ancianos:

• ArtritisArtritis• NeuralgiaNeuralgia

Otras causas comunes:Otras causas comunes:• CáncerCáncer• Dolor Piernas NocturnoDolor Piernas Nocturno• Inflamación agudaInflamación aguda• Neuralgia postherpéticaNeuralgia postherpética• Lumbalgia (degeneración facetas y discos)Lumbalgia (degeneración facetas y discos)• Estenosis espinalEstenosis espinal• FibromialgiaFibromialgia• Dolor post AVCDolor post AVC• Neuropatía diabéticaNeuropatía diabética

Más frecuente

Más discapacitante

Clasificación del dolorClasificación del dolor

Inflamación Inflamación agudaaguda

InfeccionesInfecciones Úlceras pielÚlceras piel

OsteoartrosisOsteoartrosis Artropatia de facetasArtropatia de facetas Estenosis espinalEstenosis espinal FibromialgiaFibromialgia Dolor post AVCDolor post AVC Neuropatia diabéticaNeuropatia diabética

AGUDO CRÓNICO >3 meses

Tipos principales de dolorTipos principales de dolor

1. NOCICEPTIVO 2. NEUROPATICO

3. MIXTO

4. Sd Doloroso de Base Psicológica

DOLOR NOCICEPTIVODOLOR NOCICEPTIVO

- Agudo o Crónico- Agudo o Crónico- Responde bien anti-- Responde bien anti-

inflamatorios y opioides.inflamatorios y opioides.- 4 procesos:- 4 procesos:

1.1. Transducción Transducción (nociceptores (nociceptores perifericos)perifericos)

2.2. TransmisiónTransmisión (cuerno dorsal (cuerno dorsal M.E. al tálamo y la corteza)M.E. al tálamo y la corteza)

3.3. ModulaciónModulación (Sustancia P, 5 (Sustancia P, 5 HT, Histamina, Ach, PGs, HT, Histamina, Ach, PGs, Bradiquinina y opioides Bradiquinina y opioides endógenos)endógenos)

4.4. PercepciónPercepción (cerebro, es (cerebro, es modulado endorfinas, modulado endorfinas, sustancia P, 5-HT y NE) sustancia P, 5-HT y NE)

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICO

- Localización es pobre.Localización es pobre.- Términos relacionados:Términos relacionados:

- Alodinia Alodinia (dolor sin estímulo nocivo)(dolor sin estímulo nocivo)

- Hiperalgesia Hiperalgesia (respuesta extrema estimulo nocivo)(respuesta extrema estimulo nocivo)

- Hiperpatia Hiperpatia (sensación dolor anormal al estimulo, repetitivo)(sensación dolor anormal al estimulo, repetitivo)

- Frecuentemente crónicoFrecuentemente crónico- Pobre respuesta a opioidesPobre respuesta a opioides- Posiblemente NO resuelva 100% Posiblemente NO resuelva 100%

DOLOR NEUROPATICODOLOR NEUROPATICO Resultado de una lesión o Resultado de una lesión o

disfunción del Sistema disfunción del Sistema Nervioso.Nervioso.

Un axón dañado puede Un axón dañado puede generar múltiples generar múltiples germinaciones nerviosas y germinaciones nerviosas y formar NEUROMAS.formar NEUROMAS.• A diferencia de axones A diferencia de axones

normales, estas normales, estas estructuras generan estructuras generan actividad espontánea y actividad espontánea y son más sensibles a la son más sensibles a la distensión física.distensión física.

Signo Tinel e Tunel CrapalSigno Tinel e Tunel Crapal

Percepción del Dolor en AncianosPercepción del Dolor en Ancianos

NERVIOS PERIFERICOS:NERVIOS PERIFERICOS: ↓ ↓ velocidad conducciónvelocidad conducción ↓ ↓ flujo endoneuralflujo endoneural Atrofia axonalAtrofia axonal ↓↓neuroregeneraciónneuroregeneraciónMÉDULA ESPINAL:MÉDULA ESPINAL: ↓ ↓ neuronas 5-HT y NA neuronas 5-HT y NA

• (tienden a ↓ dolor)(tienden a ↓ dolor)

CORTEZA:CORTEZA: ↓ ↓ concentración y expresión de concentración y expresión de

NTNT ↓ ↓ conexiones dendríticasconexiones dendríticas ↓ ↓ cuerpos neuronalescuerpos neuronales

Cambios por envejecimiento:

IMPACTO CLÍNICO:

1.↓ Umbral del dolor

2.↓ Tolerancia al dolor

3.No cambia magnitud del dolor

Impacto en calidad de vidaImpacto en calidad de vida

DISMINUYEDISMINUYE AUMENTAAUMENTA

FuncionalidadFuncionalidad SufrimientoSufrimiento

ActividadActividad DesmoralizaciónDesmoralización

ApetitoApetito DepresiónDepresión

Desempeño laboralDesempeño laboral AnsiedadAnsiedad

Capacidad ejercicioCapacidad ejercicio Ideación suicidaIdeación suicida

Calidad del sueñoCalidad del sueño

PasatiemposPasatiempos

Disfrute sexualDisfrute sexual

DOLOR NO SIEMPRE UN SIGNO DOLOR NO SIEMPRE UN SIGNO ÚTIL EN ANCIANOSÚTIL EN ANCIANOS

1.1. Alta tasa de IAM silentes.Alta tasa de IAM silentes.

2.2. Ausencia de signos irritación Ausencia de signos irritación peritoneal.peritoneal.

3.3. Fibromialgia no tiene síntomas Fibromialgia no tiene síntomas típicos.típicos.

AbordajeAbordaje

Dolor afecta Dolor afecta

múltiples áreas en múltiples áreas en

los ancianos:los ancianos:

1.1. IndependenciaIndependencia

2.2. SocializaciónSocialización

3.3. CogniciónCognición

4.4. AfectoAfecto

5.5. AutopercepciónAutopercepción

AbordajeAbordaje Uso de escalas e instrumentosUso de escalas e instrumentos

• Hoja Control Clínico del DolorHoja Control Clínico del Dolor

• Tamizaje cognitivo y por depresiónTamizaje cognitivo y por depresión• Inventario Corto del Dolor Inventario Corto del Dolor (Brief Pain Inventory)(Brief Pain Inventory)

http://www.mdanderson.org/pdf/bpilong.pdf..

Dolor y DepresiónDolor y Depresión

Dolor AUMENTA Dolor AUMENTA Depresión.Depresión.

Depresión Depresión AUMENTA Dolor.AUMENTA Dolor.

Importante Importante tamizar por tamizar por depresióndepresión a los a los ancianos con ancianos con dolor.dolor.

Tratamiento: Dolor AgudoTratamiento: Dolor Agudo

Objetivo: Resolver la causa y alivio.Objetivo: Resolver la causa y alivio. Duración tratamiento: cortaDuración tratamiento: corta Tipo medicación: AnalgésicosTipo medicación: Analgésicos OMS recomienda:OMS recomienda:

AINES + Acetaminofen

Agentes físicos (frío/calor, masajes)

Combinación de AINES/ACTF con opioides

Opioides dosis fijas

Bloqueo neural/espinal

Caso 2Caso 2 Paciente femenina de 70 años de edad, conocida Paciente femenina de 70 años de edad, conocida

diabética de 16 años evloción con HbA1c 9.5%, diabética de 16 años evloción con HbA1c 9.5%, HTA, dislipidemia, IMC 31, osteoartrosis de HTA, dislipidemia, IMC 31, osteoartrosis de rodillas bilateral y lumbalgia recurrente.rodillas bilateral y lumbalgia recurrente.

Consulta por dolor en MsIs de 1 año evolución, Consulta por dolor en MsIs de 1 año evolución, pero con 3 meses de empeoramiento. El dolor se pero con 3 meses de empeoramiento. El dolor se asocia a cuadro depresivo y aislamiento social.asocia a cuadro depresivo y aislamiento social.

Refiere dolor intenso 9/10 en rodillas al caminar Refiere dolor intenso 9/10 en rodillas al caminar de tipo punzada, pero además se queja de de tipo punzada, pero además se queja de parestesias nocturnas en ambas piernas.parestesias nocturnas en ambas piernas.

Ya no quiere salir de su casa, no puede hacer Ya no quiere salir de su casa, no puede hacer oficios domésticos por dolor, no duerme bien.oficios domésticos por dolor, no duerme bien.

Otro médico le recomendó hacer ejercicio para Otro médico le recomendó hacer ejercicio para bajar de peso, pero no puede por dolor.bajar de peso, pero no puede por dolor.

Tratamiento: Dolor CrónicoTratamiento: Dolor Crónico

Objetivo: Alivio, difícil resolver causaObjetivo: Alivio, difícil resolver causa Duración tratamiento: largaDuración tratamiento: larga Tipo medicación: Analgésicos, Tipo medicación: Analgésicos,

Anticonvulsivantes, Antidepresivos.Anticonvulsivantes, Antidepresivos. Intervenciones no farmacológicas:Intervenciones no farmacológicas:

• Terapia Cognitiva y ComportamientoTerapia Cognitiva y Comportamiento• FisioterapiaFisioterapia• Educación Paciente y FamiliaEducación Paciente y Familia

Asociación Americana de GeriatríaAsociación Americana de Geriatría

Abordaje distinto a personas jóvenes.Abordaje distinto a personas jóvenes. El mejor indicador del impacto del dolor es la El mejor indicador del impacto del dolor es la

experiencia del individuo.experiencia del individuo. Si afecta la calidad de vida y el funcionamiento diario Si afecta la calidad de vida y el funcionamiento diario

es IMPORTANTE.es IMPORTANTE. Vía menos invasiva debe probarse primero.Vía menos invasiva debe probarse primero. Vía oral debe ser de elección.Vía oral debe ser de elección. Cuidar horarios de medicaciónCuidar horarios de medicación Medicamentos combinación sinergistas para lograr Medicamentos combinación sinergistas para lograr

alivio alivio (POLIFARMACIA RACIONAL)(POLIFARMACIA RACIONAL)

Fármacos de 1ª líneaFármacos de 1ª línea Acetaminofen:Acetaminofen:

• Primera línea, sin efecto central.Primera línea, sin efecto central.• Máximo 3g/día.Máximo 3g/día.

Opioides:Opioides:• Primera línea, con efecto central (percepción)Primera línea, con efecto central (percepción)• No dosis máximaNo dosis máxima• Efectos secundarios inapropiados, se desarrolla Efectos secundarios inapropiados, se desarrolla

tolerancia.tolerancia. AINES:AINES:

• Solos o en combinación para dolor fuerte.Solos o en combinación para dolor fuerte.• Falla a uno no significa falla a todos.Falla a uno no significa falla a todos.• Altas dosis p/periodos largos debe evitarse (TGI, PKs, Altas dosis p/periodos largos debe evitarse (TGI, PKs,

Riñón).Riñón).• Cuidar interacción con antihipertensivos.Cuidar interacción con antihipertensivos.

http://www.americangeriatrics.org/education/pharm_management.shtml

Farmacos 2ª líneaFarmacos 2ª línea Anticonvulsivantes:Anticonvulsivantes:

• Útiles en dolor crónico como moduladores, efecto Útiles en dolor crónico como moduladores, efecto central y periférico.central y periférico.

• Útiles a dosis bajas (mitad dosis usual)Útiles a dosis bajas (mitad dosis usual)• Cuidado con efectos adversos (somnolencia, deterioro Cuidado con efectos adversos (somnolencia, deterioro

cognitivo,hiponatremia)cognitivo,hiponatremia) Antidepresivos:Antidepresivos:

• Útiles en dolor crónico, efecto modulador central y Útiles en dolor crónico, efecto modulador central y periféricoperiférico

• Útiles los que tienen efecto sobre 5-HT y NA.Útiles los que tienen efecto sobre 5-HT y NA.• Dosis usual es la mitad de la dosis para efecto Dosis usual es la mitad de la dosis para efecto

antidepresivo.antidepresivo. Esteroides:Esteroides:

• Útiles a bajas dosis o de manera intermitente. Útiles a bajas dosis o de manera intermitente.

http://www.americangeriatrics.org/education/pharm_management.shtml

Resolución CasosResolución Casos

CASO 1CASO 1• Alivio con Alivio con VOLTARENVOLTAREN o o

CATAFLAM.CATAFLAM.• Puede utilizarse vía Puede utilizarse vía

tópica u oral.tópica u oral.• Vía IM útil para inicio Vía IM útil para inicio

del tratamiento (dosis del tratamiento (dosis carga), continuación carga), continuación VO.VO.

• Acetaminofen útil.Acetaminofen útil.• Glucosamina/ Glucosamina/

Condroitina útiles en Condroitina útiles en dolor por OA.dolor por OA.

CASO 2CASO 2• Intentar alivio rápido Intentar alivio rápido

con con VOLTAREN-forteVOLTAREN-forte..• Posible beneficio con Posible beneficio con

TEGRETOLTEGRETOL 100mg/d. 100mg/d. • Añadir en caso Añadir en caso

necesario: oxicodona o necesario: oxicodona o tramadol.tramadol.

• Valorar en evolución Valorar en evolución necesidad de necesidad de Duloxetina 20mg/d o Duloxetina 20mg/d o Venlafaxina 37.5mg/d o Venlafaxina 37.5mg/d o Nortriptilina 10mg HS.Nortriptilina 10mg HS.

ConclusionesConclusiones

El dolor es un síndrome geriátrico El dolor es un síndrome geriátrico frecuente.frecuente.

La PAM con dolor debe evaluarse La PAM con dolor debe evaluarse diferente, con énfasis en diferente, con énfasis en independencia y afecto.independencia y afecto.

Tratamiento debe ser agresivo.Tratamiento debe ser agresivo. Manejo multidominio del dolor Manejo multidominio del dolor

crónico.crónico. Promover POLIFARMACIA RACIONAL.Promover POLIFARMACIA RACIONAL.

PreguntasPreguntas

Presentación + Recursos Relacionados Disponibles:Presentación + Recursos Relacionados Disponibles:

www.geriatriacr.wordpress.comwww.geriatriacr.wordpress.com