Mieloma Multiple

2009: 20,580 nuevos casos y 10,580 muertes en EU.

Edad media al diagnóstico: 66 años.

Africo-americano: caucásico 2:1.

DEFINICIÓN

Enfermedad neoplásica que se caracteriza por la expansión clonal de células plasmáticas malignas maduras con la capacidad de producir cantidades anormales de proteínas de origen monoclonal del tipo inmunoglobulinas(proteínas M)

LA BIOLOGÍA DE LOS DESORDENES PLASMÁTICOSLas células plasmáticas son células diferenciadas del linaje de los linfocitos B.

Se piensa que son fabricas celulares que toda su energía y su capacidad sintéticas esta dedicada devotamente a producir una proteína de anticuerpo.

Son incapaces de dividirse y tiene una vida corta.

Se desarrollan en los cordones medulares de los ganglios y en la MO.

Los desordenes plasmáticos a veces llamados discracias de las células plasmáticas, engloban varias entidades incluyendo la gamapatia de significado desconocido MGUS, M ac r o g lo b u l i n em i a d e Wal d e s t r öm , amiloidosis y mieloma multiple

Después de la estimulación de de un antígeno especifico, el centro germinal de las células B se diferencian para generar células B de memoria y por el otro lado células plasmáticas.

Al trasladarse a la MO la célula plasmática deja de proliferar y produce anticuerpos (1 ng o más por célula por día)

Existen dos sustancias que juegan un rol importante en la apoptosis de las células plasmáticas, de la familia bcl-2 de las proteínas mitocondriales (bcl-2, bcl-XL y mcl-1) y la IL-6

El nivel de expresión de bcl-2 y mcl-1 en la membrana de la mitocondria determina la respuesta de la célula plasmática al estimulo de la apoptosis.

La IL-6 es un regulador de la actividad del bcl-2.

El desarrollo de la malignidad de células plasmáticas esta marcada por la perdida de apoptosis e incluye el apilamiento de células p la smá t i ca s c lo nale s co n marcada sobreproducción de un solo anticuerpo que aparece en el plasma como componente M (inmunoglobulina monoclonal o proteína M)

Manifestaciones clínicas

P r o d u c c i ó n m o n o c l o n a l d e inmunoglobulinas.

D i sm i n u c i ó n d e l a s e c r ac i ó n d e inmunoglobulinas policlonales por las células plasmáticas normales.

Deterioro de la hematopoyesis

Enfermedad ósea osteolítica

Hipercalcemia

Insuficiencia renal

I n f e cc i o n e s r e c u r r e n t e s s e c a hipogamaglobulinemia.

Enfermedad renal. Múltiples mecanismos: Efecto directo de infiltración por cadenas ligeras, que ocasiona falla renal por obstrucción de cilindros . Amiloidosis o enfermedad por depósito de cadenas ligeras produce sx nefrótico.

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS.

Compresión medular.

Sx de POEMS: polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteína M, cambios en la piel.

HIPERVISCOSIDAD.

Generalmente cuando IgM >4 gr/dl, IgG >5gr/dl o IgA >7 gr/dl.

COAGULOPATÍA.

Por inhibición por anticuerpos de factores de coagulación o por plaquetas cubiertas de anticuerpos.

AMILOIDOSIS.

Sangrado por anoxia y trombosis de pequeños cap i lares, por depósi to perivascular de amiloide

Hipercoagulabilidad por déficit adquirido de proteína C o anticoagulante lúpico.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Y ESTADIAJE

SÍNDROME DE MIELOMA MÚLTIPLE

Proteína M en suero u orina >3gr/dl.

Plasmoci tos i s en MO ( >90%) o presencia de plasmocitoma.

A lterac ión orgán ica o t i su lar relacionada a mieloma: Lesiones líticas, calcio >11.5mg/dl, creatinina >2mg/dl o Hb <10 gr/dl.

VARIANTESMM indolente: Proteína M >3 gr/dl y/o plasmocitosis >10% pero asintomático, no riesgo de afectación orgánica o tisular.

Plasmocitoma óseo solitario: 1 lesión lítica c/s proteína M, plasmocitosis o, afectación orgánica o tisular.

Leucemia de células plasmáticas: células plasmáticas >2,000/mcL.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA.

Rouleox

Hipercalcemia, aumento de globulina y de VSG.

Anemia: Infiltración de MO por células plasmáticas y por defecto de la respuesta a eritropoyetina.

Trombo c i to p en i a a so c i ada a tratamiento.

ELECTOFORESIS DE PROTEÍNAS

Sérica: Cuantifica el componente M. 80% de pacientes es positiva.

Urinaria: 20% de pacientes que secretan sólo cadenas ligeras (PROTEÍNAS DE BENCE-JONES).

Se identifica componente monoclonal identificándose varios tipos: IgG (50%), IgA (20%), IgD (2%), IgM (0.5%), sólo cadenas ligeras (20%), no secretores (<5%).

Beta 2-microg lobu l ina y DHL . Reflejan la carga tumoral.

BIOPSIA DE MO:

Hiperdiploide= mejor pronóstico.

Deleción del cromosoma 17p13= mal pronóstico.

RADIOGRAFÍAS SIMPLES

Identificar lesiones óseas líticas y áreas en r iesgo de f racturas patológicas.

Escáner óseo no es útil para detectar es tas lesiones.

TRATAMIENTO

NO INDICADO: En MM indolente o enfermedad en estadio I asintomático.

Puede dividirse a estos pacientes en 2 grupos:

Elegibles para trasplante.

No elegibles para trasplante.

NO ELEGIBLE PARA TRASPLANTE

QT sistémica.

Aumenta la sobrevida, no es curativa.

Regímenes: Melfalan+prednisona+talidomida/lenalidomida o inhibidor de proteasa si alto riesgo (bortezomib).

Lenalidomida+ dexametasona para MM refractario o en recaída.

ELEGIBLE PARA TRASPLANTE

QT a altas dosis+trasplante de células madre autólogo.

No curativo. Aumenta la sobrevivencia.

Ofrecer en menores de 70 años de edad con buen estado general.

Múltiples regímenes de QT: Talidomida+dexametasona; bortezomib + dexametasona, etc.

DOBLE TRASPLANTE DE CÉLULAS MADRE AUTÓLOGO

Aumenta la sobrevivencia .

Junto con talidomida aumeta la tasa de respues ta pero no la sobrevida global.

Radiación local para plasmocitoma solitario o extramedular.

TRATAMIENTO ADJUNTO PARA MM.

Bifosfonatos.

RT para lesiones óseas.

Plasmaféresis para insuficiencia renal aguda. Evitar AINES y contraste IV.

Sx de hiperviscosidad: Plasmaféresis.

Infecciones recurrentes: Ig IV.

TOXICIDAD DEL TRATAMIENTO

Mefalan+prednisona: Infección por mielosupresión.

Talidomida: Tromboembolismo, bradicardia, neuropatía periférica neutropenia, rash.

Bortezomib: Neuropatía periférica.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

Super v i venc i a med ia de l MM sintomático es de 30-36 meses.

Causas de muerte: Crecimiento agresivo del tumor, falla de MO o desarrollo de mielodisplasia.