Brenda L. Garay Yaber César Huerta Martínez

COMPLICACIONES CRÓNICAS DE

DIABETES MELLITUS

Instituto Politécnico NacionalEscuela Superior de Medicina

Hospital General Enrique Cabrera

Objetivos :1. Conocer la fisiopatología de las tres complicaciones de

la diabetes:a) Retinopatía

b) Nefropatía

c) Neuropatía

Hiperglucemia crónica

↑las especies reactivas de O2 =

su autooxidacción

fructosa, el sorbitol y las

triosas fosfato

α-oxoaldehídos reactivos con alta

capacidad de unirse a proteínas y generar estrés

oxidativo

Triosas: ↑síntesis de diacilgliceroles

(*) PKC

% nucleótidos de niacinamida reducidos VS

oxidados = ↓ sist antioxidantes.

alteración en la transducción de

la señal expresión anormal de genes, daño

tisular

¡Gran culpable la hiperglucemia!

↑productos de

glicación avanzada

↑ actividad de la vía

del sorbítol

↑ en la vía de las

hexosamínas

(*) isoformas de la PKC

↑estrés oxidatívo.

5 MECANISMOS PRINCIPALES

¡Gran culpable la hiperglucemia!

Aumento de la actividad de la ALDOSA REDUCTASA

Aumento del Diacilglicerol y de la β2-

proteincinasa-C

Aceleración de la glicosilación no

enzimática de las proteínas

• Retinopatía • Neuropatía • Nefropatía

Microangiopatia

• Pie diabéticoMacroangiopa

tia

CLASIFICACIÓN

DAÑO EN EL ENDOTELIO

DESEQUILIBRIO NO Y ENDOTELINA

↑ PROCOAGULAN

TES

↑ PAI-1

↑ TGF β y TNF α

↑MATRIZ EXTRACEL:fibronectina, laminina y colágena tipo IV

el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF),

NEUROPATÍA

NEFROPATIA

RETINOPATÍA

PIE DIABETICO

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA

CARDIOMIOPATÍA DIABÉTICA,

AMI

COMPLICACIÓN QUE AFECTA PRÁCTICAMENTA A TODAS LA REGIONES DEL CUERPO. AFECTA LA SN PERIFÉRICO EN PARTICULAR EN EL ÁREA SOMÁTICA,

ASÍ COMO NE EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO O VEGETATIVO.

NEUROPATÍA

EPIDEMIOLOGÍA

40-50% 50%

PACIENTES CON

DM2DM1

15 AÑOS DE DIABETES

FISIOPATOLOGIATEORIA METABÓLICA

HIPERGLUCEMIA

↑ VIA DE LOS POLIOLES ↑ SORBITOL EDEMA

OSMÓTICO

↓ mioinositol POR UN

MECANISMO COMPETITIVO

CON FRUCTOSA

↓ DAG(-)NA/K ATPasa

↑ Na en región

interna del axolema (edema axonal)

A nivel del nodo de ranvier

↓ velocidad de cond. Nerviosa

Tumefacción de la mielina

Degeneración axonal o

desmieliniación

Hiperglucemia persistente

Glucosilación proteica no enzimática

AGE

No degradables en proteinas

asociadas con mielinización de colágeno perineural y vas. sang.

Deterioro de transporte

axonal

Función microvascular

alterada

Inducción de estrés

oxidativo

Neuropatía aguda y crónica

TEORÍA VASCULAR

Alteración en vasos

endoneurales, epineurales

Insuficiencia microvascula

r

Engrosamiento de la

pared del vaso sang.

Oclusión

↓ flujo sang., ↑RV

endoneural, ↓ PO2

Hipoxia

(-) Na/K ATPasa y el flujo axonal

Isquemia e hiperglucemia asociadas por

Peroxidación lipídica (PL)

De la memb. Nerviosas y cel

endotelial

Efectos deletereos En flujo sanguíneo endoneural

Por ↑ relación tromboxano/prosat

aciclina

Vasoconstricción y agregación plaquetaria

TEORIA INMUNE

ANTICUERPOS

ANTINEURALES

Vs nervios sensitivos y

motores

Depósitos de complement

o

MAC

LOS COMPLEJOS DE ATAQUE DE MEMBRANA PUEDEN INDUCIR LA MUERTE CELULAR

CLASIFICACIÓN

NEUROPATIA DIABÉTICA PERIFÉRICA

SOMÁTICA

MONONEUROPATÍA

AMIOTROFÍAAUTONÓMICA O VISCERAL

Dx SOLO ATRAVÉS DE

PRUEBAS ESPECIFICAS

NEUROPATÍA PERIFÉRICAN. SOMÁTICA

Predomina afección sensitiva sobre motora

Pérdida progresiva en perc. de est. tactiles, térmicos y dolorosos.

Existen parestesias y disestesias.

Fibras largas afectadas hay dolor y perdida de perc. de temp. (noche)

Fibras pequeñas empieza con dolor en m. inferiores después perdida de la sensibilidad.

N. SOMÁTICA DIFUSAP. SENSITIVO-MOTORA DISTAL SIMÉTRICA

MONONEUROPATÍA

Afectación en la distribución de 1 nervio

Si están afectados varios nervios en forma simultánea se considera mononeuropatia múltipleInicio súbito con parálisis de la mano o de un pie o de los pares craneales III, IV ó VI

AMIOTROFÍA

Dolor, atrofia de la cintura pélvica o escapular

Fasciculaciones musculares

Debilidad y desgaste m. puede ser simétrica o asimétrica

Puede haber dolor en parte lateral de los muslos, debilidad del psoas iliaco, obturador y aductor.

Remite de meses a años

Recurrencias en 20%

N. Motora proximal

DX

Manifestaciones clínicas

Estudios electrodiagnósticos:

Conducción nerviosa, electromiografia o potenciales evocados.

Se estudia la latencia, velocidad de conducción, amplitud del potencial de acción y registro del potencial.

Biopsias de nervios, para medir niveles de sorbitol.

N. D. VISCERAL

•PUEDE INVOLUCRAR A TODO EL S.N. AUTÓNOMO O A UN SOLO ÓRGANO•ANHIDROSIS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES•HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA•DISFUNCIÓN SEXUAL•ALTERACIONE S EN LA MOTILIDAD DE LA VEJIGA, ESÓFAGO, ESTÓMAGO, VESICULA, ID Y COLÓN.

NEUROPATÍA CARDIOVASCU

LAR

Anormalidad en FC

Manfest. clínicas

Tolerancia al ejercicio

disminuida

Hipotensión ortostática

Isquemia miocárdica

Silenciosa y sin dolor.

RETINOPATÍA

RETINOPATÍA DIABÉTICA

RETINOPATÍA DIABÉTICA•Consiste en una serie de cambios:•Estructurales •Fisiológicos •Hormonales

Capilares de la retina

REPERCUSIÓN EN LA FUNCIÓN

• ↓ Agudeza visual• Ceguera

EPIDEMIOLOGÍA

• IMSS • DM2

• R. Proliferativa

• R. preproliferativa

• R. no proliferativa

17.3%

25.7%

30.6%

6.6%

PREVALENCIA

DMI

20 años de ev.

Totalidad de los pacientes

DMII

20 años de ev.

60%

10% R. proliferativa

CLASIFICACIÓN

R.D.NO PROLIFERATIVA

R.D PROLIFERATIVA

Factores que favorecen la evolución

HIPERGLUCEMIA

HIPERLIPIDEMIA

H.A

ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS

A)Formación de microaneurismas

B)Permeabilidad vascular excesiva

C)Oclusión vascular

D)Proliferación de nuevos vasos y tejido fibroso en la retina

E)Contracción de la zona de la zona fibrovascular y del vitreo

A) Formación de microaneurismas

FISIOPATOLOGIAENGROSAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL

Hiperglicemia

(+) síntesis de laminina,

fibronectina, colágeno tipo

IV

AGE

↓síntesis de enzimas que degradan MB

↑glucosa

Proteinas

Glicosilación no enzimática de proteínas

p. Amadori

Alteración hemodinámicaDaño endotelial

Productos avanzados de glucosilación

Consecuencias

Limitación de la

vasodilatación capilar

Amento de la permeabilida

d

Perdida de proteoglicanos ↓ cargas

aniónicas Cambios

fenotípicos en las células

endoteliales

FISIOPATOLOGIAA)Formación de microaneurismas

HIPERGLUCEMIA

GLUCOSA----SORBITOL↑ALDOS

A REDUCTASA

↑ ↑SORBITOL

PERICITOS

•ALTERA EL POTENCIAL REDOX•GENERA ROS

MUEREN POR APOPTOSIS

↑ OSMOLARIDAD ICEDEMA CELULAR

PERDIDA DE PERICITOS

•Regula el calibre •Regula el flujo v.•Mantiene la barrera hematorretiniana

Alteración en su nutrición

Pericitos en contacto por fenestracione

s

Engrosamiento de MB y

alteraciones biológicas

Cierran el contacto

Perdida de pericitos

PERDIDA DE PERICITOS

Consecuencias

Perdida de la regulación del tono vascular

Formación de microaneuris

mas

Predisposición a la

proliferación de CE

Pericito secreta TGFb1 que (-)

crecimiento de CE

Perdida de la capacidad contractil

Vasodilatación capilar

↑permeabilidad MB

Microaneurisma

A)Formación de microaneurismas

•Evaginaciones sacciformes hipercelulares de la pared capilar.•Puntos de color rojo intenso 15-60 mm diámetro

B) Permeabilidad vascular excesiva

5-10 años

↑ no. de microaneuri

smas

Permeabilidad vascular

excesiva

Edema de retina

(macular)

Engrosamiento de

retina al acumularse liquido en el área de la

mácula

Acompañados de

exudados duros

Depósito de lípidos,

lipoproteínas

X pérdida de células

endoteliales o rompimiento de

uniones ocluyentes.

Blanco amarillento

Densidad de depósitos guarda relación con el ↑ de lípidos en suero

C) Cierre de capilares

Lesión endotelial avanzada

Capilares acelulares

↓producción de sust.

Anticoagulantes por parte de

la cel endotelial.

Vasoconstricción y formación

de microtrombos.

Isquemia Situación de hipoxia

Favorecerá ala síntesis de diversos

factores de crecimiento

Zonas sin irrigación exudados algodonosos

D) Proliferación de nuevos vasos y tejido fibroso

Hipoxia Secreción de factores de crecimiento

FCEV,FCB

Nuevos vasos, más

frágiles, ↑hemorragia

s

Proliferan en la cara

posterior del vítreo y

dentro de este.

Acompañados de tejido

fibroso

↑ hemorragia condiciona a

perdida intensa de la

visión

FC insulinoide tipo IFC vascularHormona del crecimiento

E) Contracción del vítreo y proliferaciones fibrovasculares

Etapas tardías de la vida

Desprendimiento de la porción posterior del

vítreo

Contracción de las fibras de

colágena

Ocasiona que la superficie del vítreo ejerza

presión

Dadas las adherencias de

las proliferaciones fibrovasculares

al vítreo

La retina se desprende, o

hay hemorragia prerretineana o

dentro del vítreo.

Perdida total de la visión

Diagnóstico Fondo de ojo

Primera causa de insuficiencia renal en etapa terminalRiesgo se inicia a los 5 años del comienzo de la diabetes75% DMI por Sx nefrótico→IRCCuadro clínico se caracteriza por proteinuria persistente, hipertensión arterial y deterioro progresivo de la función renal

NEFROPATÍA DIABÉTICA

Teorías

Teoría Metabólica

Teoría Genética

Teoría Hemodinám

ica

PATOGENESIS

Hiperfiltración

Hipertrofia glomerular

y renal

Hipertrofia de las células

mesangiales

Acumulación de matriz

Engrosamiento de la

membrana basal

Alteraciones de la

barrera de filtración

glomerular

Normoalbuminuria 0 a 30 mg/dL

Microalbuminuria 30 a 300 mg/dL

Macroalbuminuria > 300 mg/dL

Proteinuria > 3.5g

Microalbuminuriaexcreción urinaria de albúmina

entre 20-200mg/min (equivale a 30-300mg/24h)

Alteraciones en las síntesis de matrices glomerulares

extracelulares

Membrana pierde la

negatividad

secundarios a una

disminución de la

proteoglicanos

1°manifestación clínica

retinopatía avanzada, neuropatía, perfiles

lipídicos desfavorables, control glucémico más

deficiente y daño vascular

Alteraciones estructurales

•Material de la membrana basal se acumula en la zona mesangial, afectando a los espacios vascular y urinario.•Membrana basal se producen depósitos de fibrina y otros agregados que estimularán la formación de matriz mesangial

PATRONES HISTOLÓGICOS

Glomeruloesclerosis difusa. Engrosamiento difuso de la pared capilar y del mesangio. Son lesiones que se generalizan a todo el

glomérulo y después a todo el riñón.

Glomeruloesclerosis nodular. Es una lesión típica dela nefropatía diabética. El glomérulo puede estar normalo aumentado, y en el centro de los lóbulos periféricos seaprecian nódulos aislados o

múltiples

Clasificación de MongensenEtapa I:

Hipertrofia e hiperfiltración

glomerular

La HFG y la nefromegalia coexisten al inicio son reversibles con el tx insulínico intensivo o un adecuado control metabólico, en semanas o meses. No se aprecian cambios estructurales. Relación entre HFG, tamaño renal y grado de control metabólico.

Etapa) II: Lesiones

estructurales con normoalbuminuria

Silenciosa, normoalbuminuria es independiente a la duración de la diabetes. Engrosamiento de la membrana basal y expansión del mesangio. Necesario para el desarrollo de la nefropatía un mal control glucémico y la HFG.

Etapa III: Nefropatía diabética

incipiente

Microalbuminuria persistente (ant nefropatía diabética), se van desarrollando lesiones estructurales con FG conservado, aunque al final comienza a declinar. En la nefropatía diabética incipiente la ↑ TA y hiperglucemia se correlacionan con la progresión de la enfermedad. Tx: control metabólico eficaz, iECA y las dietas hipoproteicas.

Etapa IV: nefropatía diabética manifiesta

Proteinuria persistente DM más de 10 a de evolución con retinopatía asociada. Al inicio FG normal o alto, Cr sérica normal, evolución sin tx deteriorando 1mL/min/mes. ↓ FG se correlaciona: (°) de oclusión glomerular y con el engrosamiento de la membrana basal. La HAS es Fx´ y ↑ con el tiempo que declina el FG, y su control estricto es fundamental para evitar la progresión de la nefropatía diabética. La proteinuria es creciente, ≥3g/día aparece el síndrome nefrótico con hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia. Se asocia fx´ a retinopatía severa, neuropatía y vasculopatía periférica y coronaria.

Etapa V: insuficiencia renal terminal

Caída del FG, HAS con renina baja, ↓ de la proteinuria y deterioro progresivo de la fx renal hasta la insuficiencia renal terminal. Puede existir glomeruloesclerosis nodular.

Conjunto de lesiones tróficas distales de los miembros inferiores cuya aparición depende de la neuropatía y de la angiopatía

Las lesiones principales son: úlceras, supuracionesy gangrena.

Las causas desencadenantes son los traumatismos y las infecciones

Las enfermedades predisponentes como la neuropatía y la macroangiopatía son las que permitenque las primeras puedan producir las alteraciones.

PIE DIABÉTICO

Clasificación para pie diabético: Tampíco

Clasificación de la Universidad de Texas para Úlceras en Pie Diabético

Grado I-A: no infectado, ulceración superficial no isquémica

Grado I-B: infectado, ulceración superficial no isquémica

Grado I-C: isquémica, ulceración superficial no infectada

Grado I-D: isquémica y ulceración superficial infectada 

Grado II-A: no infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta la capsula o hueso

Grado II-B: infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta la capsula o hueso

Grado II-C: isquémica, úlcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso

Grado II-D: úlcera isquémica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso 

Grado III-A: no infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta hueso o un absceso Grado III-B: infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta hueso o un absceso

Grado III-C: isquémica, úlcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso

Grado III-D: úlcera isquémica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

 

Y se acabo…al fin.. fin de semestre…