Complicaciones crónicas de la diabetes

COMPLICACIONES COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA CRÓNICAS DE LA

DIABETESDIABETES..

Dra. Beatriz Adriana Baeza Dra. Beatriz Adriana Baeza Gamboa.Gamboa.

Endocrinóloga.Endocrinóloga.

INTRODUCCIONINTRODUCCION

El 2% de las personas con DM tipo 1 El 2% de las personas con DM tipo 1 y Tipo 2 desarrollan ceguera después y Tipo 2 desarrollan ceguera después de 15 años. (OMS 2002).de 15 años. (OMS 2002).

El 50% de los diabéticos tienen El 50% de los diabéticos tienen alguna etapa de insuficiencia renal y alguna etapa de insuficiencia renal y neuropatía diabética ( OMS 2002).neuropatía diabética ( OMS 2002).

La enfermedad cardiovascular La enfermedad cardiovascular representa el 50% de las causas de representa el 50% de las causas de muerte en el diabético.muerte en el diabético.

Frecuencia de Complicaciones en Diabetes

Cada

90 minutos---------Ceguera

60 minutos ---------Diàlisis

19 minutos ---------1 amputaciòn

19 minutos ---------IAM

12 minutos ---------EVC

Adapted from: Liebl A et al.; Exp Clin Endorinal & Diabetes, 110: 10–16, 2002

Complicaciones Crónicas de la DM2 al momento del Diagnóstico.

Complicaciones crónicas de Complicaciones crónicas de la la

diabetes mellitusdiabetes mellitusMicrovasculares:Microvasculares:RetinopatíaRetinopatíaNefropatíaNefropatíaNeuropatíaNeuropatía

Complicaciones crónicas de la Complicaciones crónicas de la diabetes mellitusdiabetes mellitus

Macrovasculares:Macrovasculares: Cardiopatía isquémicaCardiopatía isquémica Arteriopatía periféricaArteriopatía periférica Enfermedad cerebrovascularEnfermedad cerebrovascular Estenosis de arteria renalEstenosis de arteria renal Aneurisma de aorta abdominalAneurisma de aorta abdominal Formas mixtas. Pie diabéticoFormas mixtas. Pie diabético

COMPLICACIONES CRÓNICASCOMPLICACIONES CRÓNICASFACTORES CONDICIONANTESFACTORES CONDICIONANTES

FACTOR GENÉTICO FACTOR GENÉTICO FACTOR METABÓLICO. FACTOR METABÓLICO. FACTORES FACTORES

HEMODINÁMICOS.HEMODINÁMICOS. FACTORES DE CRECIMIENTOFACTORES DE CRECIMIENTO

Complicaciones crónicas . EtapasComplicaciones crónicas . Etapas..

ETAPAS REVERSIBLESETAPAS REVERSIBLES Alteraciones bioquímicasAlteraciones bioquímicas Alteraciones funcionales.Alteraciones funcionales.

ETAPAS IRREVERSIBLESETAPAS IRREVERSIBLES Alteraciones estructurales.Alteraciones estructurales.

FACTORES METABÓLICO: FACTORES METABÓLICO: HIPERGLICEMIAHIPERGLICEMIA

PRODUCTOS DE GLICOSILACION PRODUCTOS DE GLICOSILACION AVANZADA : AGEsAVANZADA : AGEs

ACTIVACIÓN DE LA VIA DEL POLIOLACTIVACIÓN DE LA VIA DEL POLIOL RADICALES LIBRES. Autooxidación de RADICALES LIBRES. Autooxidación de

la glucosala glucosa ACTIVACIÓN DE LA PROTEINQUINASA CACTIVACIÓN DE LA PROTEINQUINASA C

PREDOMINIO DE ALGUNA DE LAS VIAS EN LAS PREDOMINIO DE ALGUNA DE LAS VIAS EN LAS DISTINTAS COMPLICACIONES DISTINTAS COMPLICACIONES

Le Roth. Diabetes Mellitus 2ª ed. 2003Williams. Textbook of Endocrinology 10ª ed 2003.

PRODUCTOS DE GLICOSILACIONPRODUCTOS DE GLICOSILACION AVANZADA. AGESAVANZADA. AGES

Glucosa + NH2-Glucosa + NH2-

ProteínasProteínas

LípidosLípidos

Base de Schiff Base de Schiff

Funcional Funcional

Producto de Amadori ReversibleProducto de Amadori Reversible

Inhibición de la formaciónInhibición de la formación

de AGEsde AGEs

IrreversibleIrreversible

Productos de Glicosilación avanzada EstructuralProductos de Glicosilación avanzada Estructural

(AGEs)(AGEs)

Receptores AGEs (RAGE)Receptores AGEs (RAGE)

COMPLICACIONES CRÓNICAS

ACTIVACIÓN DE LA VIA DEL POLIOLACTIVACIÓN DE LA VIA DEL POLIOL

SORBITOL

OSMOLARIDAD INTRACELULAR

MIOINOSITOLINTRACELULAR

GLUCOSA EXTRACELULAR

GLUCOSA INTRACELULAR

Aldosa reductasa

ACTIVIDAD PROTEINQUINASA C BETAACTIVIDAD PROTEINQUINASA C BETA

FILTRACION FILTRACION FACTORES FACTORES CAPILAR DE CRECIMIENTO Y CITOQUINAS CAPILAR DE CRECIMIENTO Y CITOQUINAS

EXCRECION URINARIA DE ALBÚMINA EXPANSION MATRIZ EXCRECION URINARIA DE ALBÚMINA EXPANSION MATRIZ MESANGIAL MESANGIAL

EXTRAVASACIÓN MACROMOLÉCULAS EXTRAVASACIÓN MACROMOLÉCULAS

NEOVASCULARIZACIÓN NEOVASCULARIZACIÓN

PROTEINQUINASA CPROTEINQUINASA C

COMPLICACIONES CRÓNICASCOMPLICACIONES CRÓNICASCITOQUINASCITOQUINAS

FACTOR DE CRECIMIENTO FACTOR DE CRECIMIENTO TRANSFORMADOR BETA (TGFTRANSFORMADOR BETA (TGF ) )

FACTOR DE CRECIMIENTO FACTOR DE CRECIMIENTO VASCULAR ENDOTELIAL (VEGF)VASCULAR ENDOTELIAL (VEGF)

FACTOR DE PERMEABILIDAD FACTOR DE PERMEABILIDAD VASCULAR (VPF)VASCULAR (VPF)

COMPLICACIONES CRÓNICASCOMPLICACIONES CRÓNICASFACTORES GENÉTICOSFACTORES GENÉTICOS

NEFROPATÍANEFROPATÍA

Polimorfismo del gen de la Polimorfismo del gen de la Angiotensina IIAngiotensina II

Alelo D.Alelo D.

Nefropatía diabéticaNefropatía diabética

Es la causa principal de insuficiencia renal.Es la causa principal de insuficiencia renal.La primera evidencia es la aparición de La primera evidencia es la aparición de microalbuminuria.microalbuminuria.Puede evolucionar desde microalbuminuria Puede evolucionar desde microalbuminuria a proteinuria e insuficiencia renal terminala proteinuria e insuficiencia renal terminalSe asocia a un aumento de riesgo Se asocia a un aumento de riesgo cardiovascular.cardiovascular.El beneficio de tratar es más eficaz cuanto El beneficio de tratar es más eficaz cuanto más precoz sea elmás precoz sea el

diagnóstico y tratamientodiagnóstico y tratamiento

NEFROPATIA DIABETICA : NEFROPATIA DIABETICA : PATOGENIAPATOGENIA

NEFROPATIA DIABÉTICA

DIABETES MELLITUS

GENETICA

ENGROSAMIENTO MEMBRANA BASALCAPILAR GLOMERULAR.EXPANSION MATRIZ MESANGIAL

HIPERGLICEMIA

PRESIÓN INTRAGLOMERULAR

FACTORES HEMODINÁMICOSFACTORES HEMODINÁMICOS

RIÑÓNRIÑÓN AUMENTO DEL FLUJO PLASMÁTICO RENALAUMENTO DEL FLUJO PLASMÁTICO RENAL

AUMENTO DE LA PRESIÓN AUMENTO DE LA PRESIÓN

INTRAGLOMERULARINTRAGLOMERULAR ALTERACIÓN SUSTANCIAS VASOACTIVASALTERACIÓN SUSTANCIAS VASOACTIVAS Hormonas (Hormonas ( Angiotensina II, Angiotensina II, aldosterona), aldosterona),

prostaglandinas (prostaglandinas ( tromboxano), tromboxano), óxido óxido nítrico,nítrico, endotelina. endotelina.

VASODILATACIÓN ARTERIOLA AFERENTEVASODILATACIÓN ARTERIOLA AFERENTE VASOCONSTRICCIÓN ARTERIOLA EFERENTEVASOCONSTRICCIÓN ARTERIOLA EFERENTE HIPOXIA HIPOXIA PERMEABILIDAD VASCULARPERMEABILIDAD VASCULAR HIPERFILTRACIÓNHIPERFILTRACIÓN EXCRECIÓN URINARIA DE ALBÚMINAEXCRECIÓN URINARIA DE ALBÚMINA

NEFROPATIA DIABÉTICA. NEFROPATIA DIABÉTICA. PATOGENIAPATOGENIA

HIPERGLICEMIA HIPERGLICEMIA

FLUJO / PRESIONFLUJO / PRESION

PKC PKC II II

VIAS METABOLICASVIAS METABOLICAS

PERMEABILIDADPERMEABILIDAD

ENTRECRUZAMIENTO VASCULAR ENTRECRUZAMIENTO VASCULAR

METABOLICA HEMODINAMICA

ENGROSAMIENTO MEMBRANA BASALCAPILAR EXPANSIÓN MATRIZ MESANGIAL PROTEINURIA

CITOKINAS TGF VEGF

Nefropatía diabética.Nefropatía diabética.EstadiosEstadios Tipo de afectaciónTipo de afectación Alteraciones detectadasAlteraciones detectadas

Estadio 1Estadio 1 Hipertrofia renal e Hipertrofia renal e hiperfiltraciónhiperfiltración

rápido del tamaño renalrápido del tamaño renal y y del filtrado glomerulardel filtrado glomerular

flujo plasmático yflujo plasmático y de la de la presión hidráulica presión hidráulica glomerularglomerular

Estadio 2Estadio 2 Lesión renal sin Lesión renal sin signos clínicossignos clínicos

espesor m. basal espesor m. basal glomerularglomerular

microalbuminuria con microalbuminuria con el el ejercicioejercicio

Estadio 3Estadio 3 Nefropatía diabética Nefropatía diabética incipienteincipiente

microalbuminuriamicroalbuminuria y y PA PA

filtrafiltradodo glomerular glomerular

Estadio 4Estadio 4 Nefropatía diabética Nefropatía diabética establecidaestablecida

proteinuriaproteinuria y HTAy HTA

progresivo filtrado progresivo filtrado glomerularglomerular

Estadio 5Estadio 5 Insuficiencia renal Insuficiencia renal terminalterminal

Proteinuria persistente, Proteinuria persistente, creatinina plasmática > 2 creatinina plasmática > 2 mg/dl, HTA, retinopatía y mg/dl, HTA, retinopatía y a a vecesveces afectación afectación cardiovascularcardiovascular

Niveles de excreción urinaria Niveles de excreción urinaria de albúminade albúmina

DefiniciónDefinición En orina En orina aisladaaislada

Índice Índice alb/creatalb/creat

(mg/g)(mg/g)

En orina de En orina de 24 h24 h

(mg/24 h)(mg/24 h)

En orina En orina minutaminuta

dada

((g/g/min)min)

NormalNormal < 30< 30 < 30< 30 < 20< 20

MicroalbuminuriMicroalbuminuriaa

30-29930-299 30-29930-299 20-19920-199

ProteinuriaProteinuria 300300 300300 200200

Tratamiento de laTratamiento de la nefropatía nefropatía diabéticadiabética

Estricto control glucémico (HbAEstricto control glucémico (HbA11c < 7%)c < 7%)

Control de la Presión Arterial (< 130/80 Control de la Presión Arterial (< 130/80

mmHg)mmHg)

RRestricción proteica de la dietaestricción proteica de la dieta (< 0,8 (< 0,8

g/kg/día)g/kg/día)

Tratamiento de laTratamiento de la nefropatía nefropatía diabéticadiabética

CCesesee ddel hábito de fuel hábito de fumarmar

Evitar los fármacos nefrotóxicosEvitar los fármacos nefrotóxicos y y

contrastes yodadoscontrastes yodados

Detección y tratamiento precoz de Detección y tratamiento precoz de

otras causas de enfermedad renalotras causas de enfermedad renal

INTERVENCIÓN

Control estricto de la presión arterial

Inhibición del sistema renina-angiotensina

Corrección de la dislipidemia

Control de la hiperglicemia

OBJETIVO

< 130 / 80 mm Hg

Proteinuria < 0,3 g / 24 horas

Colesterol LDL < 100 mg / dL (2,6 mmol/litro)

Hemoglobina glicosilada < 7%

Intervenciones recomendadas para retardar la progresión de la enfermedad renal en pacientes con diabetes mellitus tipo 2:

Recomendaciones adicionales: eliminar el tabaco, disminuir el peso, ejercicio físico, reducir la ingesta de proteínas, sal y alcohol

RETINOPATIA Y NEFROPATIARETINOPATIA Y NEFROPATIA

LOS DIABETICOS NEFROPATAS EN SU LOS DIABETICOS NEFROPATAS EN SU MAYORIA PRESENTAN RETINOPATIAMAYORIA PRESENTAN RETINOPATIA

NO TODOS LOS DIABETICOS CON NO TODOS LOS DIABETICOS CON RETINOPATIA PRESENTAN NEFROPATIARETINOPATIA PRESENTAN NEFROPATIA

LA HIPERTENSION ARTERIAL SERIA LA LA HIPERTENSION ARTERIAL SERIA LA RESPONSABLE DE A ASOCIACION RESPONSABLE DE A ASOCIACION NEFROPATIA – RETINOPATIANEFROPATIA – RETINOPATIA

NIVELES ELEVADOS DE ALBUMINA URINARIA, NIVELES ELEVADOS DE ALBUMINA URINARIA, AUN EN EL RANGO DE MICROALBUMINURIA, AUN EN EL RANGO DE MICROALBUMINURIA, ESTARIAN RELACIONADOS CON MAYOR ESTARIAN RELACIONADOS CON MAYOR FRECUENCIA Y SEVERIDAD DE RETINOPATIAFRECUENCIA Y SEVERIDAD DE RETINOPATIA

RETINOPATIA DIABETICA.RETINOPATIA DIABETICA.

RETINOPATIA DIABETICA : RETINOPATIA DIABETICA : FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

FACTORES GENETICOS

FACTORES METABÓLICOS

ALTERACIONESHEMODINÁMICAS,FUNCIONALES YMORFOLOGICAS

MANIFESTACIONESCLINICAS

HIPERGLICEMIA

SORBITOL PKC AGEs Radicales libres

PERDIDA PERICITOSVASODILAT. CAPILAR

ALT. MEMBRANA BASAL

PERDIDA CEL. ENDOTELIOCAPILARES ACELULARES

HIPOXIA

VEGF VPF CAP. NEOFORMACION

RD NO PROLIFERANTE

RD PRE PROLIFERANTE

RD PROLIFERANTE

Microangiopatía Diabética Retiniana

ENFERMEDADES ENFERMEDADES VASCULARES RETINIANASVASCULARES RETINIANAS

Factores que predicen el Factores que predicen el empeoramientoempeoramiento

Duración de la diabetes mellitusDuración de la diabetes mellitus Niveles altos de hemoglobina Niveles altos de hemoglobina

glicosiladaglicosilada Severidad de la retinopatíaSeveridad de la retinopatía Elevación de la presión arterialElevación de la presión arterial Niveles elevados de lípidosNiveles elevados de lípidos En diabetes tipo 1, el embarazoEn diabetes tipo 1, el embarazo

Retinopatía diabéticaRetinopatía diabética

FasesFases LesionesLesiones

No proliferativaNo proliferativa microaneurismasmicroaneurismas

hemorragiashemorragias

exudados durosexudados duros

edema macularedema macular

PreproliferativaPreproliferativa exudados venososexudados venosos

anormalidades venosasanormalidades venosas

anormalidades arterialesanormalidades arteriales

anormalidades capilaresanormalidades capilares


ProliferativaProliferativa neoformación de nuevos vasosneoformación de nuevos vasos

hemorragias vítreas o hemorragias vítreas o preretinianaspreretinianas

proliferación de tejido fibrosoproliferación de tejido fibroso

desprendimiento de retinadesprendimiento de retina


Retinopatía Diabética de Fondo Moderada


Retinopatía Diabética Proliferativa


Maculopatía Diabética


Retinopatía diabéticaRetinopatía diabéticaTratamientoTratamiento

Buen control glucémico (objetivo Buen control glucémico (objetivo HbAHbA11c < 7%)c < 7%)

Control estricto de la presión Control estricto de la presión arterial arterial

Fotocoagulación con láserFotocoagulación con láser

CirugíaCirugía

Retinopatía diabéticaRetinopatía diabéticaPeriodicidad de exámenes Periodicidad de exámenes

ocularesocularesTipo de Tipo de

pacientespacientesPrimer examenPrimer examen Exámenes Exámenes

sucesivossucesivos

Diabetes tipo Diabetes tipo 11

A los 3A los 3--5 años 5 años despuésdespués del del diagndiagnóósticostico

AnualAnual

Diabetes tipo Diabetes tipo 22

En el momento En el momento del diagndel diagnóósticostico

AnualAnual

Embarazo en Embarazo en paciente paciente diabéticadiabética

Antes del Antes del embarazo y embarazo y durante el 1durante el 1erer ttrimestrerimestre

Según Según resultados del resultados del examen del examen del primer primer trimestretrimestre

NEUROPATIA NEUROPATIA DIABETICA.DIABETICA.

Neuropatía diabéticaNeuropatía diabética

Formas clínicasFormas clínicas

SomáticaSomáticaSimétrica o Simétrica o PolineuropatíPolineuropatíaa

Sensitivo-motora Sensitivo-motora

Aguda dolorosa Aguda dolorosa

Motora proximalMotora proximal

simétrica simétrica

FFocales y ocales y multifocalesmultifocales

MononeuropatíasMononeuropatías

PProximal asimétricaroximal asimétrica

AAutonómicautonómica Sistema gastrointestinalSistema gastrointestinal

Sistema genitourinarioSistema genitourinario

Sistema cardiovascularSistema cardiovascular

Sistema sudomotorSistema sudomotor

Sistema endocrinoSistema endocrino

NEUROPATIA. Mecanismos patogénicosNEUROPATIA. Mecanismos patogénicos

HIPERGLICEMIAHIPERGLICEMIA

AGEs Estrés Vía de los MetabolismoAGEs Estrés Vía de los Metabolismo

oxidativo polioles ácidos oxidativo polioles ácidos grasosgrasos

Anormalidades endotelialesAnormalidades endoteliales

Endotelina Endotelina Angiotensina II Angiotensina II NO NO PG12PG12

Flujo sanguíneo neural y oxígenaciónFlujo sanguíneo neural y oxígenación

Disfunción axonal y de célula de SchwannDisfunción axonal y de célula de Schwann

Degeneración axonal y desmielinización Degeneración axonal y desmielinización segmentariasegmentaria

HIPOTESIS PATOGENICA DE LA NEUROPATIA HIPOTESIS PATOGENICA DE LA NEUROPATIA DIABETICADIABETICA

FACTORES GENETICOS

HEMODINAMICA HIPERGLICEMIA

FLUJO CAPILARHIPOXIA NEURAL

DESUNION AXOGLIAL

VELOCIDAD DE CONDUCCION NERVIOSA FUNCION SENSITIVA FUNCION NERVIOSA AUTONOMICA

NEUROPATIA DIABETICA

DAÑO ESTRUCTURAL DEL NERVIOAXONOPATIA Y DESMIELINIZACION

Tratamiento de la neuropatía Tratamiento de la neuropatía diabéticadiabética

Control de la glucemiaControl de la glucemia

Supresión absoluta de tabaco y alcoholSupresión absoluta de tabaco y alcohol

Control del dolorControl del dolor

Tratamiento de las alteracionesTratamiento de las alteraciones:: GastrointestinalesGastrointestinales GeGenitourinariosnitourinarios CCardiovascularesardiovasculares SSudoralesudorales NeuroglucopeniaNeuroglucopenia

COMPLICACIONES COMPLICACIONES MACROVASCULARES.MACROVASCULARES.

Complicaciones Complicaciones macrovascularesmacrovasculares

AAfectación de origen arteriosclerótico de fectación de origen arteriosclerótico de los vasos de mediano y gran calibrlos vasos de mediano y gran calibree

PPrincipal causa de morbilidad y mortalidadrincipal causa de morbilidad y mortalidad

AAumenta cuando se asocian otros umenta cuando se asocian otros factores de riesgofactores de riesgo

La presencia de microalbuminuria o La presencia de microalbuminuria o proteinuria es un importante factor proteinuria es un importante factor predictor de padecer enfermedad predictor de padecer enfermedad cardiovascular y de mortalidad total.cardiovascular y de mortalidad total.

Complicaciones Complicaciones macrovasculares. macrovasculares.

PrevenciPrevención primariaón primaria Control de los FR cardiovascular, en Control de los FR cardiovascular, en

especial alteraciones lipídicas, HTA y especial alteraciones lipídicas, HTA y tabaquismotabaquismo

PPromover cambios en el estilo de romover cambios en el estilo de vidavida

MMantenimiento de un buen control antenimiento de un buen control glucémicoglucémico


PrevenciPrevención primariaón primaria PProfilaxis con fármacos rofilaxis con fármacos

antiagregantes plaquetariosantiagregantes plaquetarios: : Mayores de 40 añosMayores de 40 años TabaquismoTabaquismo HASHAS ObesidadObesidad Macro o microalbuminuriaMacro o microalbuminuria Dislipemia Dislipemia


Prevención secundariaPrevención secundaria TTratamiento intensivo para reducir ratamiento intensivo para reducir

los niveles de colesterollos niveles de colesterol

TTratamiento: HTA , un buen control ratamiento: HTA , un buen control glucémico, ASAglucémico, ASA

IECAS en pacientes con enfermedad IECAS en pacientes con enfermedad coronaria establecida sin disfunción coronaria establecida sin disfunción ventricularventricular

EEficacia ficacia dede la cirugía la cirugía revascularizadorarevascularizadora

Cardiopatía isquémicaCardiopatía isquémica A veces A veces de forma indolora con de forma indolora con

predominio de otros síntomas.predominio de otros síntomas.

MMayor riesgo de shock cardiogénico ayor riesgo de shock cardiogénico e insuficiencia cardiaca.e insuficiencia cardiaca.

Cardiopatía isquémica sileCardiopatía isquémica silente:nte:

Es más frecuente, Es más frecuente, se aconseja la se aconseja la realización anual de ECGrealización anual de ECG

Cardiopatía isquémicaCardiopatía isquémicaPrevenciónPrevención

MMedidas generales de prevención de edidas generales de prevención de enfermedades cardiovascularesenfermedades cardiovasculares

Anamnesis detallada sobre dolor Anamnesis detallada sobre dolor torácico o disneatorácico o disnea

RRealización de ECGealización de ECG En diabéticosEn diabéticos tipo 2 sin antecedentes tipo 2 sin antecedentes

de IAM está indicado tratar con la de IAM está indicado tratar con la misma intensidad que misma intensidad que enen pacientes pacientes no diabéticos con IAMno diabéticos con IAM

Terapia hipolipemianteTerapia hipolipemiante

Tratamiento de la cardiopatía Tratamiento de la cardiopatía isquémicaisquémica

Abstención absoluta del tabacoAbstención absoluta del tabaco Control estricto de la glucemia y de la Control estricto de la glucemia y de la

PAPA Control estricto de la dislipemiaControl estricto de la dislipemia AAdministración de ácido acetil dministración de ácido acetil

salicílico salicílico Tratamiento específico: Tratamiento específico:

bbetabloqueantesetabloqueantes, etc., etc. RRevascularización quirúrgicaevascularización quirúrgica

Arteriopatía periférica Arteriopatía periférica Formas Formas clínicasclínicas

Cuadro clínicoCuadro clínico

Claudicación Claudicación intermitenteintermitente

Dolor en los músculos de la pierna tras caminar Dolor en los músculos de la pierna tras caminar una determinada distanciauna determinada distancia

Es grave si aparece Es grave si aparece trastras andar una distancia < andar una distancia < 150 metros150 metros

Dolor en Dolor en reposoreposo

Dolor en reposo o por la nocheDolor en reposo o por la noche

Es frecuente la coexistencia de arteriopatía y Es frecuente la coexistencia de arteriopatía y neuropatíaneuropatía

Predominio de componente isquémico: pie frío, Predominio de componente isquémico: pie frío, pálido y aumenta el dolor con la elevación del pálido y aumenta el dolor con la elevación del mismomismo

PPredominredominioio ddee componente componente neurológico neurológico:: pie pie caliente, insensible y a veces con subedemacaliente, insensible y a veces con subedema

Gangrena Gangrena secaseca

Ulceración y/o gangrena en el primer dedo del Ulceración y/o gangrena en el primer dedo del piepie

BBuscar lesiones vecinas que puedan uscar lesiones vecinas que puedan sobreinfectar el área necróticasobreinfectar el área necrótica

Arteriopatía periférica Arteriopatía periférica

Prevención:Prevención: AnamnesisAnamnesis

IInspección minuciosa de los pies con nspección minuciosa de los pies con

palpación de pulsospalpación de pulsos Realización de doppler de extremidades Realización de doppler de extremidades

inferioresinferiores

Tratamiento:Tratamiento: CControl de los ontrol de los factores de riesgofactores de riesgo Tratamiento vasodilatador y simpatectomía Tratamiento vasodilatador y simpatectomía Cirugía vascular Cirugía vascular

Arteriopatía periféricaArteriopatía periféricaCriterios de derivaciónCriterios de derivación

Preferente:Preferente:

GGangrena seca sin infecciónangrena seca sin infección

Claudicación invalidante o disminuciónClaudicación invalidante o disminución

rápida de la distancia de claudicaciónrápida de la distancia de claudicación

Urgente:Urgente:GGangrena seca con áreas sugestivas de angrena seca con áreas sugestivas de

infección o dolor en reposoinfección o dolor en reposo

Enfermedad cerebrovascularEnfermedad cerebrovascular

Duplican su frecuencia en diabéticosDuplican su frecuencia en diabéticos

La mortalidad por ictus puede alcanzar al La mortalidad por ictus puede alcanzar al 50% de los casos50% de los casos

De origen isquémico, infartos lacunares, De origen isquémico, infartos lacunares, amaurosis amaurosis

Es esencial un buen control de los FR y en Es esencial un buen control de los FR y en especial de la PA, juntoespecial de la PA, junto con lacon la a auscultaciónuscultación carotídeacarotídea

Pueden ser tratados con antiagregantes e Pueden ser tratados con antiagregantes e incluso anticoagulantesincluso anticoagulantes

Estenosis de arteria renal y Estenosis de arteria renal y aneurisma de aorta abdominalaneurisma de aorta abdominal

Sospecha de estenosis de arteria renal si:Sospecha de estenosis de arteria renal si:

Aparece insuficiencia renal durante el Aparece insuficiencia renal durante el

tratamiento con IECA.tratamiento con IECA.

Auscultación de soplos abdominales.Auscultación de soplos abdominales.

HTA grave de rápida evolución.HTA grave de rápida evolución.

La ecografía es el primer paso para La ecografía es el primer paso para

confirmar el diagnóstico.confirmar el diagnóstico.

Formas mixtas Formas mixtas Pie diabéticoPie diabético

De base neuropática inducida por la De base neuropática inducida por la hiperglucemia mantenida.hiperglucemia mantenida.

Con o sin coexistencia de isquemia.Con o sin coexistencia de isquemia. Desencadenante traumático, causando Desencadenante traumático, causando

lesión y/o ulceración del pie.lesión y/o ulceración del pie.

Neuropatía periférica + insuficiencia Neuropatía periférica + insuficiencia vascular + alteración de la respuesta a vascular + alteración de la respuesta a la infección la infección vulnerabilidad vulnerabilidad excepcional a los problemas de los piesexcepcional a los problemas de los pies

Formas mixtas Formas mixtas Pie diabéticoPie diabético

Es una de las principales causas de Es una de las principales causas de amputación no traumática.amputación no traumática.

Prevalencia del 2% de amputaciones en Prevalencia del 2% de amputaciones en diabéticos y una incidencia de úlceras del diabéticos y una incidencia de úlceras del 6%6%

Aumenta el riesgo de desarrollar úlceras Aumenta el riesgo de desarrollar úlceras en los diabéticos:en los diabéticos: Una evolución superior a 10 añosUna evolución superior a 10 años Sexo masculinoSexo masculino Mal control metabólicoMal control metabólico Complicaciones cardiovasculares, Complicaciones cardiovasculares,

oculares o renalesoculares o renales

Formas mixtas de pie Formas mixtas de pie diabético diabético

Clasificación de WagnerClasificación de WagnerGrado Grado 00

No hay lesión, es un pie de riesgoNo hay lesión, es un pie de riesgo

Grado Grado 11

Úlcera superficialÚlcera superficial

En superficie plantar, cabeza de En superficie plantar, cabeza de metatarsianos o espacios interdigitalesmetatarsianos o espacios interdigitales

Grado Grado 22

Úlcera profunda, penetra en tejido celular Úlcera profunda, penetra en tejido celular subcutáneo, afecta tendones ysubcutáneo, afecta tendones y

ligamentos,ligamentos, no hay absceso o afectación no hay absceso o afectación óseaósea

Grado Grado 33

Úlcera profunda asociada a celulitis, Úlcera profunda asociada a celulitis, absceso u osteítisabsceso u osteítis

Grado Grado 44

Gangrena localizada, generalmente en Gangrena localizada, generalmente en talón, dedos o zonas distales del pietalón, dedos o zonas distales del pie

Grado Grado 55

Gangrena extensaGangrena extensa

Formas mixtas de pie Formas mixtas de pie diabético diabético

Pie de alto riesgoPie de alto riesgo

FumadoresFumadoresDiabéticos con evolución mayor de Diabéticos con evolución mayor de

10 años10 añosControl glucémico muy deficienteControl glucémico muy deficienteExistencia de otras complicaciones Existencia de otras complicaciones

macro y microvascularesmacro y microvascularesHigiene deficienteHigiene deficienteAislamiento o bajo estatus socialAislamiento o bajo estatus social

Formas mixtas de pie diabético Formas mixtas de pie diabético PrevenciónPrevención

Detección precoz de diabéticos con Detección precoz de diabéticos con pie de riesgo por medio de la pie de riesgo por medio de la inspección periódicainspección periódica

Palpación de pulsosPalpación de pulsos

Uso del monofilamento 5.07Uso del monofilamento 5.07

Uso de calzado adecuadoUso de calzado adecuado

Formas mixtas de pie diabéticoFormas mixtas de pie diabéticoTratamiento Tratamiento

Hiperqueratosis o grietasHiperqueratosis o grietas::Correcto lavado y secado de los piesCorrecto lavado y secado de los piesUso de vaselina salicilada al 10% o crema Uso de vaselina salicilada al 10% o crema

hidratantehidratanteSi existen callosidades acudir al podólogoSi existen callosidades acudir al podólogoSi existen grietas aplicar antisépticos Si existen grietas aplicar antisépticos

Deformidades (hallus valgus, dedos en Deformidades (hallus valgus, dedos en martillo, pie cavo)martillo, pie cavo)Valorar la posibilidad de prótesis de Valorar la posibilidad de prótesis de

silicona o plantillas y/o cirugía ortopédicasilicona o plantillas y/o cirugía ortopédica

Formas mixtas de pie Formas mixtas de pie diabéticodiabético

Tratamiento Tratamiento

Úlcera superficialÚlcera superficial

Reposo absoluto del pie lesionadoReposo absoluto del pie lesionado

Cura tópica diaria con suero fisiológico Cura tópica diaria con suero fisiológico y aplicación de antisépticos locales y aplicación de antisépticos locales suavessuaves

Valorar la presencia de posibles Valorar la presencia de posibles infecciones infecciones

Formas mixtas de pie diabéticoFormas mixtas de pie diabéticoTratamiento Tratamiento

Úlcera profundaÚlcera profunda:: Reposo absoluto del pie lesionadoReposo absoluto del pie lesionado Sospechar la posible existencia de infecciónSospechar la posible existencia de infección Debridar tejidos necróticos y toma de cultivo Debridar tejidos necróticos y toma de cultivo

con radiografíacon radiografía Tratamiento empírico hasta la llegada del Tratamiento empírico hasta la llegada del

antibiograma (amoxicilina/clavulánico (500 antibiograma (amoxicilina/clavulánico (500 mg/6-8 h) o una quinolona mg/6-8 h) o una quinolona

(ofloxacino 400 mg/12 h o ciprofloxacino 750 (ofloxacino 400 mg/12 h o ciprofloxacino 750 mg/12 h)mg/12 h)

Si la lesión presenta tejido necrótico o aspecto Si la lesión presenta tejido necrótico o aspecto fétido se asocia una quinolona con fétido se asocia una quinolona con clindamicina o metronidazolclindamicina o metronidazol

Formas mixtas de pie Formas mixtas de pie diabéticodiabético

Criterios de derivaciónCriterios de derivación Preferente:Preferente:

Siempre que exista sospecha de isquemia o Siempre que exista sospecha de isquemia o infeccióninfección

Pie de grado 2 ó 3Pie de grado 2 ó 3 Úlceras de más de 4 semanas de evoluciónÚlceras de más de 4 semanas de evolución

Urgente:Urgente: Celulitis 2 cmCelulitis 2 cm OsteitisOsteitis Sospecha de infección por anaerobiosSospecha de infección por anaerobios Afectación sistémicaAfectación sistémica

DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.

UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853.UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853.

HbA1c

Retinopatía

Nefropatía

Neuropatía

Enf. cardiovascular

DCCT

9 7.2%

63%

54%

60%

41%

Kumamoto

9 7%

69%

70%

Mejoría

-

UKPDS

8 7%

17-21%

24-33%

-

16%

Tratamiento intensivo de la Tratamiento intensivo de la Diabetes: Diabetes:

Reduce la incidencia de Reduce la incidencia de complicacionescomplicaciones

Complicaciones crónicas de la diabetes

Health & Medicine

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