Dr. Humberto SalomónDr. Humberto SalomónResidente primer añoResidente primer año

Medicina internaMedicina interna

Complicaciones Agudas De Complicaciones Agudas De La Diabetes MellitusLa Diabetes Mellitus

Guatemala, 28 marzo 2011

GeneralidadesGeneralidades

1886: Año de la publicación de la Conferencia Bradshaw sobre coma diabético con la descripción clínica original de la CAD

1922: Año del descubrimiento de la Insulina por F. Banting y Ch. Best

1998: EE.UU el costo promedio de la atención de un episodio de CAD es de u$s 6.444

1.-Cetoacidosis Diabética1.-Cetoacidosis Diabética2.-Estado hiperosmolar 2.-Estado hiperosmolar HiperglucémicoHiperglucémico

1. Deficiencia Relativa o Absoluta de Insulina

2. Depleción de Volumen

3. Anormalidades Acido-Base

GeneralidadesGeneralidades

• HiperglucemiaHiperglucemia→ mayor a 300 mg/dl, aunque puede ser menor de 200 mg/dl

• Cuerpos cetónicos positivosCuerpos cetónicos positivos→ La determinación de cuerpos cetónicos detecta el acetoacetato, pero no el hidroxibutirato.

• Acidosis metabólicaAcidosis metabólica→ El pH arterial es inferior y HCO3<15 mmol/L.

Definición ADADefinición ADA

Factores Precipitantes

Signo inicial de la DM (15 a 25%)

Infección: respiratoria, urinaria, tejidos blandos (25 a 56%)

Interrupción de la administración o reducción de la dosis de insulina (15 a 30%)

Gastroenteritis y pancreatitis (5%)

Infarto agudo del miocardio, ingesta de alcohol, uremia, resistencia a la insulina, evento cerebrovascular, hipertiroidismo, embarazo, traumatismo (5%)

Malfuncionamiento de bombas de infusión subcutánea continua

Medicamentos: hidroclorotiazida, beta-bloqueadores, esteroides, anti-psicóticos y DFH (5%)

Sin causa identificada (20 a 30%)

Fisiopatología de la CAD - EHH

Presentación Clínica

Clasificación de las Complicaciones Agudas DM

Anión GAP Elevado Diagnóstico Diferencial

• Solución salina isotónica 0.9%– 15 – 20 ml/kg/hr ó 1 – 1.5 litros en la primera hora– Posteriormente 250 – 500 ml/hr

• Solución hipotónica 0.45%– Sodio sérico corregido normal o elevado

• Solución glucosada 5% – Glucosa = 200 mg/dl

Reposición de volumen

Manejo de Insulina• Bolo inicial 0.1 U/kg seguido de infusión 0.1

U/kg/hora

• Infusión de 0.14 U/kg sin bolo inicial (10 U/hora)

• Disminución de glucosa 50 – 75 mg/dl/hora

• Aumentar infusión hasta conseguirlo

• Disminuir a 0.02 – 0.05 U/kg/hora:

– Glucosa de 200 mg/dl en CAD

– Glucosa de 300 mg/dl en HHS

• Ajustar para mantener:

– Glucosa entre 150 y 200 mg/dl en CAD

– Glucosa entre 250 y 300 mg/dl en HHS

suspender la infusión de Insulina

• Resolución de CAD:

– Glucosa <200 mg/dl y dos de los siguientes:

– Bicarbonato ≥15 mEq/l

– pH venoso >7.3

– Brecha aniónica ≤12 mEq/l

• Resolución de estado hiperosmolar:

– Osmolaridad normal y normalización del estado mental

• Insulina SC cada 4 a 6 horas

– Continuar insulina en infusión por 1 a 2 horas después de iniciar

• Esquema basal-bolos al iniciar VO

– 0.5 a 0.8 U/kg/día

Cuándo debe agregarse potasio al tratamiento

Cuándo debe administrarse bicarbonato

• Acidosis severa:

– Alteración de la contractilidad miocárdica, vasodilatación cerebral, coma, complicaciones GI

• Efectos adversos:

– Hipokalemia, disminución de la captación tisular de oxígeno, edema cerebral, acidosis paradójica en el SNC

• pH < 6.9

– 100 mmol de bicarbonato de sodio (2 ámpulas) en 400 ml de agua + 20 mEq de KCl a 200 ml/hr

– Repetir hasta que pH > 7.0

• No se ha demostrado su beneficio• Riesgo de hipocalcemia • Reposición en:

– Disfunción cardiaca– Anemia– Depresión respiratoria– Fósforo <1.0 mg/dl

• Fosfato de potasio 20 – 30 mEq

Cuándo debe administrarse Fósforo

Gracias …..