DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUSCOMPLICACIONES COMPLICACIONES

AGUDASAGUDAS

JULIO LOPEZ ORTIZ

ENDOCRINOLOGO

HOSPITAL IV ESSALUD

DM COMPLICACIONES DM COMPLICACIONES AGUDASAGUDAS

HIPERGLICEMIA- Cetoacidosis Diabética- Estado HiperosmolarHIPOGLICEMIA

GLUCOSA

Monosacarido 6 carbonosPrincipal molecula energética para los

mamíferosCombustible esencial del SNCRegulada dentro de margenes estrechos

CONTROL DE

GLUCOSA EN ELPOST

PRANDIAL

Se favorece el deposito de glucogeno y se inhibe

La gluconeogenesis

Se favorece el deposito de triglicerios a nivel del

tejido adiposo

INSULINA

HORMONAS CONTRARREGULADORAS

PRODUCCIÓN GLUCAPTACIÓN GLU

NORMOGLICEMIA

AGL

AAGLICEROL

CONTROL DE GLUCOSA EN AYUNASGLUCOSA

HORMONAS HORMONAS CONTRARREGULADORASCONTRARREGULADORAS

Glucagon: estimula gluconeogénesisCortisol: Inhibe la acción de insulina GH: Inhibe la acción de la insulinaCatecolaminas: estimulan la lipolisis

HIPOGLICEMIA: DEFINICIONHIPOGLICEMIA: DEFINICION

EMERGENCIA METABOLICA MAS FRECUENTE, QUE

IMPLICA UN RIESGO AGUDO DE DAÑO IRREVERSIBLE DEL SNC POR DEPRIVACION DE SU

NUTRIENTE ESENCIAL.

HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA:: ETIOLOGÍA ETIOLOGÍA

Insulina e hipoglicemiantes orales.Ingesta de alcohol etílico.Cirrosis hepática.Insuficiencia renal crónica.Shock séptico por endotoxinas.Insuficiencia suprarrenal, hipopituitarismo.Desnutrición crónica.Neoplasias

HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA:: CUADRO CUADRO CLINICOCLINICO

Neurovegetativos:- Taquicardia- Ansiedad- Sudoración fría- Temblor- Hambre

HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA:: CUADRO CUADRO CLINICOCLINICO

Neuroglucopénicos:- Cefalea, mareos, parestesias- Transtornos de conducta- Pérdida de habilidad motora- Signos de focalización- Convulsiones- Coma

HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA:: DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Criterio clínico: signos y síntomas de hipoglicemia

Criterio bioquímico: - no diabéticos: glicemia < 50mg%- diabéticos: glicemia < 70mg% Criterio terapéutico: respuesta a

administración de Glucosa.

HIPOGLICEMIA: SEVERIDADHIPOGLICEMIA: SEVERIDAD Asintomáticas:- Glicemia < 50 mg/dl- Pacientes con glicemias en limite inferior Leve a moderada- Presencia de síntomas neurovegetativos Severa- Síntomas neuroglucopénicos- Necesita asistencia de terceros

RIESGO DE HIPOGLICEMIA RIESGO DE HIPOGLICEMIA SEVERASEVERA

Edades extremas Desnutridos Insuficiencia renal crónica Pacientes con historia de hipoglicemia severa Alcohólicos Neuropatía autonómica

HIPOGLICEMIA HIPOGLICEMIA : : TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Ante la sospecha, el tratamiento debe iniciarse en ausencia de cifra de glicemia

El tratamiento puede ser: - Pacientes inconscientes o en riesgo de

hipoglicemia severa: Bolo de Dextrosa 33% (4 a 6 Amp) EV(25-50g)

- Pacientes conscientes: Sacarosa (10-20g) VO (1 a 2 vasos medianos de bebida azucarada)

HIPOGLICEMIA HIPOGLICEMIA : : TRATAMIENTOTRATAMIENTO

?Glucosa 1g

Glicemia 5mg/dl

HIPOGLICEMIA HIPOGLICEMIA : : TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Debe iniciarse infusión de dextrosa (10%) en pacientes con hipoglicemia severa.

La frecuencia del monitoreo está en función de la severidad de la hipoglicemia y de la respuesta al tratamiento

Los bolos EV de dextrosa pueden repetirse según sea necesario.

HIPOGLICEMIA HIPOGLICEMIA : : TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Para hipoglicemia por Insulina N o HGO, el tiempo de observacion sera de 24 a 48 horas

En alcoholicos, previo a la dextrosa, debera administrarse Tiamina EV 100mg.

El tratamiento de patologías subyacentes y el estudio etiológico, son paralelos al manejo de la hipoglicemia

HIPOGLICEMIA HIPOGLICEMIA : : TRATAMIENTOTRATAMIENTO

La administración de glucagon (1mg IM), no se realiza en nuestro medio por no contar con tal presentación.

Evitar actividades peligrosas, hasta lograr estabilización de la glicemia

HIPOGLICEMIA: DIAGNOSTICOHIPOGLICEMIA: DIAGNOSTICO HISTORIA CLINICA PRUEBA DEL AYUNO DOSAJE DE SULFONILUREAS

DE AYUNO POSTPRANDIAL FARMACOLOGICA

INSULINA PEPTIDO C

INSULINA PEPTIDO C

INSULINA PEPTIDO C

HG FACTICIA POR SULFONILUREAS

INSULINOMA

CIRROSIS IRC HIPOPITUITARISMO ENF ADDISON ALCOHOL DESNUTRICIÓN SEPSIS NM DEFECTOS ENZIMATICOS

HG FACTICIA POR INSULINA

HIPOGLICEMIA

CRISIS HIPERGLICEMICASCRISIS HIPERGLICEMICAS

Cetoacidosis y Estado hiperosmolar no cetosico

Complicaciones agudas de DM: disturbios metabólicos mixtos

10 a 15/1000 hospitalizaciones en DM1922: mortalidad 100%, actualmente < 5%

PATOGENIAPATOGENIA

Déficit absoluto o parcial de insulina y un aumento en hormonas contrarreguladoras

Ausencia de cetosis en EHNC:- mayor insulinemia- menor actividad de contrarreguladoras- disminucion de lipolisis

INSULINAHORMONAS CONTRARREGULADORAS

PRODUCCIÓN GLUCAPTACIÓN GLU

HIPERGLICEMIAAGL

AA

GLUCOSURIACETOGENESIS

CETONEMIA

RESERVAALCALINA

ACIDOSISMETABOLICA

DIURESIS OSMÓTICAHIPOTONICA

DEPLECIÓNHIDROELECTROLÍTICA

FUNCIÓNRENAL

GLICEROL

HIPERNATREMIA

CAD: CUADRO CLINICOCAD: CUADRO CLINICO

Polidipsia, poliuria, pérdida de peso.Naúseas, vómitos, dolor abdominal (1º o 2º)Respiración acidótica de Kussmaul (pH < 7,2) Deshidratación, taquicardia, hipotensión

arterial o shock hipovolémicoTranstorno de conciencia (Osm > 340)Otros: hipotermia, síntomas generales

FACTORES FACTORES DESENCADENANTESDESENCADENANTES

Infecciones (30-50%): ITU, neumonías, peritonitis, focos ocultos.

Omisión o régimen inadecuado de insulina (10-30%)

Debut de DM (5-20%)Otros: IMA, DCV, pancreatitis, fármacos,

cirugía, endocrinopatías, gestación

CAD: CRITERIOS CAD: CRITERIOS DIAGNÓSTICOSDIAGNÓSTICOS

pH < 7,3 y HCO3- < 15:

- Ac metabólica Anion GAP- Acetoacetato y hidroxibutiratoGlicemia > 250mg/dl.Cetonuria 3+

EHNC: CRITERIOS EHNC: CRITERIOS DIAGNÓSTICOSDIAGNÓSTICOS

Osmolaridad efectiva > 320 - Osm: 2(Na + K) + Glu/18Glicemia > 600mg/dl.

CAD Y EHNCCAD Y EHNC

CARACTERISTICA CAD EHNC

FRECUENTE DM1 DM2

PREDOMINA Acidosis Hipovolemia

CETONAS +++ +

ANION GAP > 12 < 12

NIVEL DE CONCIENCIA Variable Alterado

DEFICIT DE H2O(ml/kg) 100 100-200

DEFICIT DE Na(mEq/kg) 7-10 5-13

OTRAS ALTERACIONESOTRAS ALTERACIONES

Azoemia prerrenalLeucocitosis < 25000 sin desviación izq.Aumento de hematocritoNormo o hiperkalemiaNatremia variable. NaCT disminuido Nac= Na + 1,6(glu-100/100)

Hiperamilasemia

VALORACION INICIALVALORACION INICIAL

Glucosa, urea, creatininaHemograma, hematocritoAGA y electrolitosUrinalisisEKGConsiderar: Rx de tórax, ecografía

abdominal, amilasemia, cultivos, etc.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

1) FLUIDOTERAPIA:- Mantener GC y función renal.- Disminuir Glu, Osm, K (30%)- Disminuir hormonas contrarreguladoras- No revierte acidosis o cetonemia- 1º Reposición de volumen- 2º corrección de hiperosmolaridad. 

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

2) INSULINOTERAPIA:- Aumento de utilización de glucosa- Antagonizar hormonas contrarreguladoras- Disminución de lipo y cetogénesis. 3) POTASIO: - Riesgo de hipokalemia. 4) HCO3Na: Uso controversial.

MONITOREOMONITOREO

Glicemia horariaAGA y electrolitos cada 2

horasElaboración de hoja de flujos

METAS DEL TRATAMIENTOMETAS DEL TRATAMIENTO

Mejorar volemia y perfusion tisularpH >7,3 y HCO3Na > 15 en no mas de 15h

Disminución de glicemia: 80mg/dl/hCorregir transtornos electrolíticosReiniciar VO lo antes posibleTratamiento de comorbilidades

COMPLICACIONES DEL COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Fluidos: SDRA, edema cerebralHCO3Na: hipokalemia, acidosis

paradójica de SNC, hipernatremiaInsulina: hipoglicemia,

hipokalemia

HOJA DE FLUJOSHOJA DE FLUJOS

HO-

RA

FC

FR

PA

GLAS-

GOW

DIU FLUIDOS INS GLU pH H2CO3 Na K Anion GapTIPO VOLUMEN

CAD: MANEJOCAD: MANEJO

(VERIFICAR DIURESIS) SHOCK HIPOVOLEMICO INSULINA EV K+ SERICO

<3 -> 40 mEq/h <4 -> 30 mEq/h <5 -> 20 mEq/h

SI NO SI NO Ph < 6,9 SI NO

ADMINISTRACION DE LIQUIDOS

INSULINOTERAPIA (HIDRATACION PREVIA)

K+

Solución salina a chorro Meta: PA > 90/60 Considerar expansores plasmáticos

Solución Salina 1 Litro en 1 hora Luego ½ Litro por hora x 6 – 8 horas Si Na > 150 Solución salina ½ N

INSULINA C 0,1 UI/kg/hora EV

INSULINA C 0,1 UI/kg/hora IM 0,1 UI/kg/hora EV stat LUEGO 0,1 UI/kg/hora EV

H2 CO3 Na

GLICEMIA < 250

Dextrosa 5 % + Solución Salina ½ N +/- 100 – 250 ml/h + Insulina C 3-4 UI EV o IM/hora Meta: Glicemia entre 150 – 250 mg % Ph > 7,3 HCO3 > 15

Insulina C SC a escala móvil Control de Glicemia C/6-8 hrs. Insulina EV debe permanecer hasta 1-2 h de administracion SC.

H2CO3Na 2 amp. En solución salina ½ N + Kcl 20 mEq.

No H2CO3Na

MUCHAS MUCHAS GRACIASGRACIAS