Las complicaciones agudas de la diabetes mellitus se pueden clasificar en dos grupos:

Las Crisis Hiperglucemicas: a) Cetoacidosis diabética. b) Estado Hiperglucemico Hiperosamolar c) Estado Mixta (combinación de a y b.

Hipoglucemia.

Generalidades

Son importante causas de morbimortalidad.Descrita por primera vez en 1,957.Mortalidad antes de la insulina 100%.Actualmente en países desarrollados mortalidad es 5

a 6% por CAD y por EHH 15%.En nuestro país no existen estudios nacionales.Algunas publicaciones.

Crisis Hiperglucémicas

En el Perú los casos de CAD y EHH tienen características clínicas y bioquímicas diferentes. Es baja la prevalencia de DM1, y la cerca del 95% de casos se presentan en DM2.

HN2M Dr Torres encontró que 75% eran CAD puras, EHH 8 a 9% y Mixtos 15%.

Hospital Loayza CAD 49% puras, EHH 43% y Mixtos 7.5%.

Peor pronóstico: Mayores de edad y coma e hipotensión.

Epidemiología

Episodios/año 4.4

Número de pacientes 42

Mujer/varón 24/18

Rango de edad, años 12-74

Diabetes tipo 1 50 %

Villena J,. Cetoacidosis y Coma Hiperosmolar. En Ormea A, Salvatiera E (eds): Emergencias en Medicina. Lima, UPCH. 1995

Diabetes tipo 2 50 %

Episodios/paciente DM-1 1-7

Episodios/ paciente DM2 1-3

Acidosis severa 80 %

Acidosis leve 20 %

Es un síndrome triada bioquímica: acidosis metabólica, cetosis e hiperglucemia.

Ocurre por una deficiencia absoluta o relativa de insulina y un exceso de hormonas contrareguladoras de la insulina.

Criterios Diagnósticos:Glicemia plasmática > 250 mg/dlPh arterial <7.30HCO3 < 18 mEq/LCetonemia o cetonuria moderada no es criterio

necesario.

Cetoacidosis Diabética (CAD)Definición:

Kitabchi A.  ADA Hyperglycemic Crises in diabetes. Diabetes Care (2011) 27 : S94-S102.

Es un síndrome nomenclatura recomendada por la Asociación Americana de Diabetes.

Ocurre por una deficiencia absoluta o relativa de insulina y un exceso de hormonas contrareguladoras de la insulina.

Criterios Diagnósticos:Glicemia plasmática > 600 mg/dlOsmolaridad plasmática > 320 mOm/l.Trastorno del sensorio asociado a deshidrataciónLeve acidosisCetosis leve

Estado Hiperglucemico Hiperosmolar (EHH)Definición:

Kitabchi A.  ADA Hyperglycemic Crises in diabetes. Diabetes Care (2011) 27 : S94-S102.

Gluconeogenesis Glucose

Protein breakdownLipolysis

Glycerol Amino acids Lactate

TG

Glucose Production

Lipolysis

FFA Glycerol

Ketogenesis

B-OH-BAcetoacetate

TG

Ketones Production

Increased Glucose & Ketone Production in DKA

Umpierrez, In Shoemaker, Textbook Critical Care 71, 797, 1999.

TG

Gluconeogenesis Glucose

Glycerol Amino acids Lactate

Protein breakdownLipolysis

Umpierrez, In Shoemaker, Textbook Critical Care 71, 797, 1999.

Pathogenesis of HHS

FFA

B-OH-BAcetoacetate

Ketogenesis

Infecciones: 30-50%: ITU, neumonías, amigdalitis, colecistitis, etc.

Tratamiento irregular o abandono de insulina-terapia 15 - 41 %.

Debut de diabetes 11 – 30 %.

Cardiovasculares 3-6 %.

Fármacos: Tiazidas, corticoides.

Estress.

Cirugías.

Factores Precipitantes

Estupor 84%.Coma 16%Fetor Cetonémico 82%Resp. Kussmaul 75%Hipotermia < 37.5 24%Dolor abdominal 75%Vómitos 65%

Farreras.

Características Clínicas

Baja de peso 97.5% Polidipsia 96.5% Poliuria 95%. Nauseas 59% Vómitos 51.7% Dolor abdominal 48%

Dr Torres HN2M 2010.

Determinar la glucosa capilar y sanguínea así como cuerpos cetónicos urinarios.

Gases arteriales: pH, bicarbonato. Hemograma completo. Exámen completo de orina. Enzimas cardiacas. Amilasa, lipasa. Rx de Tórax. Etc.

Estudios de laboratorio

* If clinically indicated

1 – 21 – 2Ca2+ (mEq/Kg)

1 – 21 – 2 Mg2+ (mEq/Kg

3 – 75 – 7 PO4 (mmol/Kg)

4 – 63 – 5K+ (mEq/Kg)

5 – 153 – 5Cl- (mEq/Kg)

5 – 137 – 10Na+ (mEq/Kg)

100 – 200100Agua (ml/kg)

96Agua Total (lt)

HHSDKA

1 – 21 – 2Ca2+ (mEq/Kg)

1 – 21 – 2 Mg2+ (mEq/Kg

3 – 75 – 7 PO4 (mmol/Kg)

4 – 63 – 5K+ (mEq/Kg)

5 – 153 – 5Cl- (mEq/Kg)

5 – 137 – 10Na+ (mEq/Kg)

100 – 200100Agua (ml/kg)

96Agua Total (lt)

HHSDKA

DEFICIT CORPORAL DE AGUA Y ELECTROLITOS

1.- Determinar el grado de deshidratación y realizar su corrección para mejorar el volumen circulatorio y la perfusión tisular evitando daño renal y muerte celular. Hidratación EV según cálculos de pérdida de agua.

2.- Corrección del disbalance electrolítico (sodio y potasio).

3.- Reducción de la hiperglucemia y la cetosis ( uso de insulina).

4.- Identificación y tratamiento del factor precipitante.

Objetivos del Tratamiento

Fecha: HoraInicio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PARAMETROSPeso (Diario)

Estado Mental

Temperatura

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Presión Arterial

Glucosa Sérica (mg/dl)

Cetonémia

Cetonuria

ELECTROLITOS

Sodio Sérico mmol / L

Potasio Sérico mmol / L

Cloro Sérico mmol / L

Bicarbonato Sérico mmol / L

BUN Sérico mg / dl

Osmolaridad

Anión Gap

GASES ARTERIALES

pH Venoso (V) Arterial (A)

pO2

pCO2

O2 SAT

INSULINA

Unidades por Hora

Via Administración

INGRESO FLUIDOS/ METAB.

Agua Libre

ClNa 0.9% ( ml) por hora

ClNa 0.45% (ml) por hora

KCl (mEq) por hora

PO4 (mmoles) por hora

Dextra 5% por hora

Otros:

EGRESOS

Orina (ml)

Otros:

TOTALES

A: Alerta D: S: Somnoliento (a) ES: Soporoso C: Coma

B.H. =

FICHA DE MONITOREO EN CRISIS HIPERGLICEMICA CETOACIDOSIS VS HHEMonitoreo las Primeras .......... horas

Emplear bránula # 16 o 18.Evaluar si existe compromiso cardiaco: ICC, IMA, etc.Si no hay iniciar con suero fisiológico (NaCl 0.9% ) 1 -

1.5 lt/ la primera hora.Después de corregir el sodio y calcular el déficit de

agua.A partir de la 2º y siguientes horas

Si Na+ corregido es normal o alto: Solución al medio normal (NaCl 0.45%) = (1,000 cc de agua destilada + 1 ampolla de hipersodio ) 250 – 500 ml/ por hora

Si Na+ corregido es bajo: Suero fisiológico (NaCl 0.9%) 250 – 500 ml/hr.

Hidratación

* Considerar requerimientos de K (ver más adelante)

Si K+ sérico es < 3.3 mEq/l . Después del primer frasco de cloruro de sodio y

asegurando que el paciente miccione, se debe añadir 20-30 mEq/hr de K+ al 2, 3, 4 frasco asegurando que el K sea >3.3 mEq/l.

Si K+ 3.3 – 5.3 mEq/l añadir 20 a 30 mEq de K+ en cada litro de fluido EV para mantener K+ entre 4-5 mEq/l.

Si K+ > 5.3 mEq/l no añadir K a la infusión PERO monitorizar cada 2 horas.

Manejo del Potasio

Después de hidratar las primeras horas con cloruro de sodio 0.9% o al medio normal.

Evaluar la glucosa (capilar o venosa).Si Glucosa ≤200 mg/dl en cetoacidosis y ≤ 300 en estado

hiperosmolar la hidratación es con:

Dextrosa 5% 1000cc Kalium 01 ampolla 150-250 ml/hr Hipersodio 01 ampolla

Se debe reponer el déficit calculado en las primeras 24 horas.Evaluar BHE, volumen urinario, PA, evolución clínica y de

laboratorio.

Hidratación

Kitabchi, A et al. Diabetes Care 2009; 32: 1335Kitabchi, A et al. Diabetes Care 2009; 32: 1335

1.- Se utilizará para revertir la acidosis metabólica.2.- Se debe evaluar el potasio si este es < 3.3 mml/l. No

usar insulina hasta corregirla.3.- Si el potasio esta corregido o > 3.3 mml/l.4.- Se mide la glucosa capilar o sérica previa a la

administración de insulina.5.- Se administra un bolo EV de insulina rápida (cristalina)

o ultrarápida (glulisina, lispro). Bolo de insulina 0.1 UI/Kg de peso (Ej 0.1 * 70= 7 UI)

6º Después de una hora determinar la glucosa si esta descendió entre 50 a 75 mg/dl.

Insulinoterapia

7.- Se impregnar paredes de sistema de infusión con 50 cc de infusión antes de iniciar de insulina en bomba de infusión baxter.

8.- La infusión:NaCl 0.9% 99 cc 1 UI/cc/hrInsulina R 100 UI 1cc

---- 100 cc

Insulinoterapia

La glucosa debería monitorizarse cada hora (inicialmente, luego cada 2 a 4 hrs).

Debe disminuir de 50 a 75 mg/dl por hora. De no ser así evaluar estado de hidratación. Si es aceptable, duplicar la dosis de infusión hasta lograr ↓ 50-75 mg/dl.

Si la glicemia cae más de 100 mg/dl reducir velocidad de infusión a la mitad.

Insulinoterapia

No esta claro el rol del uso de bicarbonato en CAD.

Su uso se asocia a hipokalemia, ↓ captación de O2 por los tejidos y edema cerebral.

Si ph < 7.0 reponer como se indica. Se debe llegar a ph>7.0. Puede repetirse administración.Monitorizar K+

Manejo de bicarbonato

CETOACIDOSIS DIABETICA

Glucosa ≤ 200 mg/dlHCO3 ≥ 18 mEq/lpH > 7.3Anion gap <102

ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR

Osmolaridad < 320 mOsm/Kg

Recuperación gradual del estado mental (alerta).

Criterios de Resolución

Acidosis Respiratoria. Shock Arritmias Insuficiencia cardíaca. Hipokalemia Insuficiencia renal aguda

Complicaciones Sin tratamiento

• Hipoglicemia.• Hipokelemia• Edema cerebral.• Hipoxemia y edema pulmonar no cardiogénico.• Condiciones protrombóticas.

HIPOGLICEMIA

El SNC no sintetiza pero si almacena glucosa. El consumo basal de glucosa es de 2 mg/kg/minuto de

los cuales cerca del 60% va al cerebro.

La disrupción de los complejos e integrados mecanismos homeostático y a veces falta de aporte exógeno son responsable del síndrome clínico de HIPOGLICEMIA

American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28(5):1245–1249.

26

DefiniciónLa hipoglucemia es un síndrome caracterizado por la triada

de Wipple:Síntomas neuroglucopénicos y/o neurogénicos.Bajo nivel de glucosa en plasma.Alivio de los síntomas después de la administración de

carbohidratos.

American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28(5):1245–1249.

27

Incremento en NE(palpitaciones,

temblor, excitación)

(SNP)

Glucosa reducida SNC

Sensoresperiféricos

Músculo

Incremento ensíntomas neurogénicos

(SNS)

Incremento en ACh(sudoración, hambre)

Glucagón alto

Insulina reducida

Páncreas

Hígado

Incremento en glucogenolisis+

Incremento en gluconeogénesis

CélulaBeta

Célulaalfa

Insulina reducida

Producción simpaticosuprarrenal alta

Incremento en epinefrina

Médulasuprarrenal

Riñón Grasa

Incremento en lactato,

aminoácidos,glicerolIncremento en

producción de glucosa

Incremento englucosa

Incremento eningestión de carbohidratos

Reducción en depuración de

glucosa

(SNS)(SNS)

ACh = acetilcolina; SNC = sistema nervioso central; NE = norepinefrina; SNP = sistema nervioso parasimpático. SNS = sistema nervioso simpático .Reproducido con autorización de la Sociedad Estadounidense para la Investigación Clínica, de Cryer PE. J Clin Invest. 2006:116(6):1470–1473; autorización conferida por Copyright Clearance Center, Inc.

28

Neurogénicos1,2 Neuroglucopénicos1,2

• Adrenérgicos

Palpitaciones

Temblor

Ansiedad/excitación

• Colinérgicos

Sudoración

Hambre

Parestesia

• Alteraciones cognitivas

• Cambios de conducta

• Anomalías psicomotoras

• Crisis convulsivas

• Coma

Los factores que afectan los umbrales glucémicos son diabetes tipo 1 y tipo 2, mal controlada, control glucémico riguroso en diabetes tipo 1, y edad avanzada.2,3

1. Cryer PE.. J Clin Invest. 2007;117(4):868–870.2. Cryer PE.. Diabetes Care. 2003;26(6):1902–1912.3. Meneilly GS y cols. J Clin Endocrinol Metab. 1994;78(6):1341–1348.

30

Clasificación de Hipoglucemia

Hipoglucemia severaHipoglucemia sintomática documentadaHipoglucemia asintomáticaHipoglucemia sintomática probableHipoglucemia relativa

Asociación Estadounidense de Diabetes. Diabetes Care. 2005;28(5):1245–1249.

311. Reproducido con autorización de Springer Verlag. Grupo del Estudio de Hipoglucemia del R.U. Diabetologia. 2007;50(6):1140–1147. Autorización conferida por Copyright Clearance Center, Inc.2. NIDDK 2007. Disponible en http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/statistics/. Accesado diciembre 12, 2008.

(n=46) (n=54)(n=103) (n=85) (n=75)

Debido a que la diabetes tipo 2 representa casi del 90% al 95% de todos los casos diagnosticados de diabetes en adultos,2 la cifra absoluta de episodios hipoglucémicos es mayor en la diabetes tipo 2 que en la tipo 1.

Pro

po

rció

n q

ue

re

po

rta

po

r lo

me

no

s1

ep

iso

dio

hip

og

luc

ém

ico

se

ve

ro1

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Tratados consulfonilureas

<2 años >5 añosde tratamiento con insulina

<5 años >15 añosde tratamiento con insulina

Diabetes tipo 2 Diabetes tipo 1

32

1. Reproducido con autorización de Springer Verlag. Lundkvist J y cols. Eur J Health Econom. 2005;6(3):197–202. Autorización conferida por Copyright Clearance Center, Inc.2. Grupo del Estudio Asia RECAP-DM . 7o Congreso de la Región Pacífico Occidental IDF , Wellington, Nueva Zelanda. Póster No. P45.3. Álvarez Guisasola F y cols. Diabetes Obes Metab. 2008;10(suppl 1):25–32.

Pac

ien

tes

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e re

po

rtan

ell

os

mis

mo

s

eve

nto

s h

ipo

glu

cém

ico

s, %

Otros estudios en Asia y Europa han demostrado una prevalencia similar de hipoglucemia reportada por cuenta propia en pacientes con diabetes tipo 2 tratada con agentes orales.2,3

Alguna insulina(n=133)

Sólo agentes orales

(n=176)

Todos los pacientes(N=309)

0

10

20

30

40

50

60

Frecuencia de síntomas hipoglucémicos durante el mes anterior1

33

ACCORD: Eventos adversosACCORD: Eventos adversos

EventoTerapia Intensiva

(n = 5128)Terapia Estándar

(n = 5123) p

Hipoglicemia con asistencia médica 538 (10.5) 179 (3.5) <0.001

Hipoglicemia con asistencia 830 (16.2) 261 (5.1) <0.001

ICC fatal y no fatal 152 (3.0) 124 (2.4) 0.10

Accidente vehicular 9 (0.2) 14(0.3) 0.40

Cualquier EA no hipoglicémico 113 (2.2) 82(1.6) 0.03

Retención hídrica 3541 (70.1) 3378 (66.8) <0.001

Incremento de peso > 10 Kg 1399 (27.8) 713 (14.1) <0.001

ALT 3 LSN 51 (1.0) 77 (1.5) 0.02

Síntomas Acompañantes

Hipotermia. Letargia. Taquipnea. Irritabilidad. Cianosis. Fatiga. Lascitud. Falta de atención.

17

Complicaciones y efectos de la hipoglucemia severa

Nivel de glucosa plasmática

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

1

2

3

4

5

6

mg/dL

mmol/L

1. Landstedt-Hallin L y cols. J Intern Med. 1999;246:299–307.2. Cryer PE. J Clin Invest. 2007;117(4):868–870.

Riesgo mayor de arritmia cardiaca1

Neuroglucopenia progresiva2

• Repolarización cardiaca prolongada anormal —↑QTc y QTd

• Muerte súbita

• Alteración cognitiva

• Conducta inusual

• Crisis convulsivas

• Coma

• Muerte cerebral

36

Anomalías en el SMCG y monitoreo HolterTotal de

episodios

Episodios con dolor

precordial/angina

Episodios con anomalías en el

ECG

hipoglucemia 54 10a 6a

Sintomática 26 10a 4a

Asintomática 28 — 2

Normoglucemia sin cambios rápidos N/A 0 0

Hiperglucemia 59 1 0

Cambios rápidos en glucosa (>100 mg/dl/h) 50 9a 2

aP<0.01 contra episodios durante hiperglucemia y normoglucemia.

aEl estudio incluyó pacientes (n=19; edad promedio, 58±16 años) con diabetes tipo 2, antecedentes de hipoglucemia, HbA1c promedio de 7.1%, y arteriopatía coronaria (definida como antecedentes de infarto del miocardio, injerto de derivación coronaria, o angioplastía).ECG=electrocardiograma; SMCG = sistema de monitoreo continuo de glucosa.Desouza C y cols. Diabetes Care. 2003;26 (5):1485–1489. Autorización solicitada.

37

Consecuencias de la Hipoglucemia

La glucosa es necesaria para la función metabólica en el cerebro.1

El cerebro depende de la glucosa circulante debido a que no sintetiza la suya.1

Cuando los niveles de glucosa arterial disminuyen, el transporte de glucosa de la sangre al cerebro es lento, limitando el metabolismo del cerebro y, en consecuencia la supervivencia.1

La hipoglucemia es la causa del 6% al 10% de muertes de personas con diabetes tipo 1.2,3

La hipoglucemia fatal no se limita a la diabetes tipo 1.4

Se han reportado casos fatales de hipoglucemia relacionados con sulfonilureas.5

1. Cryer PE y cols. Diabetes Care. 2003;26(6):1902–1912.2. Grupo de Investigación del Estudio DCCT/EDIC. N Engl J Med. 2007;356:1842–1852.3. Skrivarhaug T y cols. Diabetologia. 2006;49:298–305.4. Cryer PE. J Clin Invest. 2006;116(6):1470–1473.5. Shorr RI y cols. Arch Intern Med. 1997;157:1681–1686.

38

Identificar pacientes con mayor riesgo de presentar hipoglucemia

Son adultos mayores1 Tienen una duración prolongada de

diabetes1 Regularmente se saltan comidas2 Ejercicio2 Uso de > dosis de insulina al día.2

1. Henderson JN y cols. Diabet Med. 2003;20:1016–1021. 2. Miller CD y cols. Arch Intern Med. 2001;161:1653–1659.

HIPOGLICEMIAS ASOCIADAS A INSULINA

Complicación aguda más frecuente. Múltiples mecanismos: Dosis altas, iatrogenia, error al

cargar, confusión dosis al día, absorción acelerada por ejercicio físico zona inyección.

Incremento de vida media por insuficiencia renal. Asociado a fármacos que potencian acción hipoglicemiante

de insulina: alcohol, salicilato, Bloqueadores beta.

HIPOGLICEMIAS ASOCIADAS A SULFONILUREAS

Por dosis inadecuadamente altas. Fármacos potenciadores de su acción. Ingestión deficiente de hidratos de carbono. Incremento inusual de actividad física. Insuficiencia renal. Capacidad de catabolismo fármacos disminuye con la edad

(Glibenclamida). Escasa respuesta contrainsular del glucagón (gran cantidad

de insulina endógena inhibe secreción de glucagón mecanismo paracrino)

Causas de hipoglucemia no relacionada a la diabetes

Sepsis Insuficiencia renal, Insuficiencia cardíaca congestiva, Acidosis láctica, Enfermedad hepática adquirida grave, Enfermedad de Addison, Déficit de hormona del crecimiento (GH) e

hipopituitarismoTumores: Mielomas, Mesoteliomas, etc.

TRATAMIENTO INMEDIATO

Zumos azucarados, leche, 15 a 20 gramos. Glucagón 1 mg IM o SC (glucogenolisis), con acción máxima a

los 30 a 120 minutos y cesa 2 a 3 horas (inefectivo en inducida alcohol).

Si medidas anteriores fracasan, administrar 500 ml de Dx 10% cada 6 horas. (8.3 g por hora= 2 mg/Kg/min).

Hipoglicemia por alcohol añadir tiamina antes de glucosa. Hipoglicemia profunda 100 a 200 mg EV Hidrocortisona cada

6 horas.

TRATAMIENTO MEDIANO PLAZO

Superada la crisis alimentar con hidratos de carbono complejos que aseguren soporte suficiente de glucosa.

Glucosa intravenosa inical Dx 10% , evaluación posibilidad suspensión en diabetico (ayuno).

Continuar Dx 10% si fue por hipoglicemiantes de a 48 horas (72 horas clorpropamida o insuficiencia renal).

No perder vía sustituir por suero salino mantenimiento. Hipoglicemiantes existe recidiva sulfonilureas cuando tto en

bolo.