INTRODUCCION A LA ENDOCRINOLOGIA

Hugo César Arbañil HuamánJefe de Servicio de Endocrinología – Hospital Nacional dos

de Mayo

1

INTRODUCCION

• Sub especialidad de la medicina interna, que enlaza la ciencia básica y la clínica.

• Control humoral del funcionamiento del organismo. Starling acuñó el termino hormona para la “secretina”.

• Sistema integrado: Endocrino – inmune – neurologico.• Señal Endocrina – Paracrina – Autocrina.• Homeostasis : diversos ejes.• Eje hipotalamo – hipofiso – Gonadal + GnRH LH – FSH E2/ Testo• Eje hipotalamo – hipofiso – tiroideo + TRH TSH T4/ T3• Eje hipotalamo – hipofiso – adrenal + CRF ACTH Cortisol

2

INTRODUCCION 2

• Eje Hipotalamo Hipofisis -- DOPAMINA PROLACTINA• Patrones de secreción: Circadiano -- Nictameral• PERIFERICOS PANCREAS PARATIROIDES Insulina – glucagon- Somatostatina PTH Calcitonina• Enfermedades endocrinas: Por sobre producción hormonal, infra

producción hormonal, respuesta tisular alterada, tumores de glándulas endocrinas.

3

4

DIABETES MELLITUS DIABETES MELLITUS DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia, debido a un defecto en la por hiperglucemia, debido a un defecto en la secreción de insulina, en su acción, o ambas. La secreción de insulina, en su acción, o ambas. La hiperglucemia crónica está asociada a largo plazo hiperglucemia crónica está asociada a largo plazo con daño, disfunción y falla de diversos órganos, con daño, disfunción y falla de diversos órganos, especialmente los ojos, riñones, nervios, corazón y especialmente los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.vasos sanguíneos.

Expert Committee on the Diagnosis and Classification of DiabetesExpert Committee on the Diagnosis and Classification of DiabetesADA 1997ADA 1997

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CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LOS CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LOS DISTURBIOS DE LA GLUCEMIADISTURBIOS DE LA GLUCEMIA

I. Diabetes mellitus tipo 1I. Diabetes mellitus tipo 1a.a. MediadMediadaa por proceso i por proceso innmumunene

b. b. IdiopáticoIdiopático (Patología propia) (Patología propia)

II. Diabetes mellitus tipo 2II. Diabetes mellitus tipo 2III. Otros tipos específicosIII. Otros tipos específicos

A. DefeA. Defecctos genéticos tos genéticos en laen la fun funciónción d de le la célula a célula B. DefeB. Defecctos genéticos tos genéticos eenn l la aa accióncción d de le la insulina a insulina C. C. EnfermedadesEnfermedades d delel p páánnccreas exreas exóócrino crino D. Endocrinopatías D. Endocrinopatías E. IndE. Inducucido por drogas / produido por drogas / producctos químicos tos químicos F. InfecF. Infeccionciones es G. Formas G. Formas poco poco comuncomunees de diabetes auto-is de diabetes auto-innmunmunee H. Síndromes genéticos asociadH. Síndromes genéticos asociadoos s a laa la diabetes diabetes

IV. Diabetes mellitus IV. Diabetes mellitus gestacionalgestacionalADA 1997ADA 1997WHO 1999WHO 1999

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PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS

DM tipo 1DM tipo 1 DM tipo 2DM tipo 2Predomina en edad < 20 años

Deficiencia absoluta de insulina (destrucción auto-inmune)

Individuo delgado

Síntomas: polidipsia, polifagia y adelgazamiento

Descompensación tipo cetosis

Herencia asociada al sistema HLA

Predomina en edad > 40 años

Deficiencia relativa + resistencia insulínica

Individuo generalmente obeso, sedentario e hipertenso

Inicio insidioso, a veces asintomático o por complicaciones crónicas

Descompensación tipo coma hiperosmolar

Herencia poligénica

7

DIABETES MELLITUS TIPO 1DIABETES MELLITUS TIPO 1

• La autoLa auto--inmunidad, la mayoría de las veces, puede ser inmunidad, la mayoría de las veces, puede ser detectada en el diagnóstico por la presencia de auto- detectada en el diagnóstico por la presencia de auto- anticuerpos (anticélula anticuerpos (anticélula , antiinsulina, antiGAD). , antiinsulina, antiGAD). Individuos sin anticuerpos: forma “idiopática”Individuos sin anticuerpos: forma “idiopática”

• El 80% de los casos: antes de los 30 años de edad, El 80% de los casos: antes de los 30 años de edad, caracterizándose por la tendencia a la cetosiscaracterizándose por la tendencia a la cetosis

• Presenta etapa de “luna de miel” que puede durar de 6 Presenta etapa de “luna de miel” que puede durar de 6 meses hasta 2 añosmeses hasta 2 años

• Menos del 10% de los casos de diabetesMenos del 10% de los casos de diabetes

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INCIDENCIA DE LA DM TIPO 1 EN INCIDENCIA DE LA DM TIPO 1 EN ALGUNOS PAÍSESALGUNOS PAÍSES

0 5 10 15 20 25 30 35 40

IncidIncideencia / 100.000 jncia / 100.000 jóóvenvenees < 15 as < 15 aññosos

Adaptado de DIAMOND Project GroupAdaptado de DIAMOND Project GroupDiabetes Care 23:1516-26, 2000Diabetes Care 23:1516-26, 2000

FinlandiaSueciaCanadáNoruegaReino UnidoNueva ZelandiaPuerto RicoDinamarcaEstados UnidosPortugalAustraliaHolandaEspañaBélgicaItalia, SerdeñaItaliaAlemaniaGreciaAustriaHungríaFranciaBulgariaUruguayBrasil EsloveniaArgentinaRusiaPoloniaColombiaCubaJapónChileMéxicoParaguayChinaPerúVenezuela

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DIABETES MELLITUS TIPO 2DIABETES MELLITUS TIPO 2

• Tipos más comunes de DMTipos más comunes de DM

• Disturbios característicos: secreción de insulina Disturbios característicos: secreción de insulina disminuida y/o resistencia insulínicadisminuida y/o resistencia insulínica

• Factores etiopatogénicosFactores etiopatogénicos:• GenéticosGenéticos• Ambientales (obesidad)Ambientales (obesidad)

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DEFECTOS METABÓLICOS EN LADEFECTOS METABÓLICOS EN LADM TIPO 2DM TIPO 2

Adaptado de De Fronzo. Diabetes 1988Adaptado de De Fronzo. Diabetes 1988

HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA

RESISTENCIA A LA INSULINARESISTENCIA A LA INSULINA

CAPTACIÓNCAPTACIÓN DE GLUCOSA DE GLUCOSA DISMINUIDADISMINUIDA

PPÁÁNCREASNCREASSECRECIÓN DEFICIENTE SECRECIÓN DEFICIENTE DE INSULINADE INSULINA

PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE GLUCOSA AUMENTADAGLUCOSA AUMENTADA

HÍGADOHÍGADO

TEJIDO ADIPOSO Y MUSCULARTEJIDO ADIPOSO Y MUSCULAR

GLP-1 y GIP activas

Liberación de las hormonas

incretinas intestinales páncreas

Las incretinas regulan la homeostasis de la glucosa (HG)

mediante su efecto sobre la función de las células de los islotes

Adaptado de Brubaker PL, Drucker DJ. Endocrinology 2004;145:2653-9; Zander M y cols. Lancet 2002;359:824-30; Ahrén B. Curr Diab Rep 2003;3:365-72; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev 2002;18:430-41;

Holz GG, Chepurny OG. Curr Med Chem 2003;10:2471-83; Creutzfeldt WOC y cols. Diabetes Care 1996;19:580-6; Drucker DJ. Diabetes Care 2003;26:2929-40.

Ingestión de alimentos

Existe delicado balance entre Ins y

glucagon = HG

tracto gastrointestinal

células betacélulas alfa

Captación y almacenamiento

de la glucosa en los músculos

y otros tejidos

Glucodependiente Insulina

de las células beta(GLP-1 y GIP)

Glucagón de las células alfa

(GLP-1)Glucodependiente

Secreción de la glucosa al torrente

sanguíneo por parte del hígado

El efecto de las incretinas disminuye en la diabetes tipo 2

* p 0,05.Adaptado de Nauck M y cols. Diabetologia 1986;29:46-52.

Glucosa por vía oral Isoglucémicos – glucosa por vía intravenosa

0–10

10

15

20G

luco

sa e

n pl

asm

a ve

noso

(m

mol

/l)

5

60 120 180

Tiempo (min)

0

40

60

80

Insu

lina

(mU

/l)

20

Controles sanos Diabetes tipo 2

0

10

15

20

Glu

cosa

en

plas

ma

veno

so (m

mol

/l)

5

Tiempo (min)

0

40

60

80

Insu

lina

(mU

/l)

20

–5 –10 60 120 180–5

-10 60 120 180-5 -10 60 120 180-5

** * * * * *

* * *

Efecto normal de las incretinas

Disminución del efecto de las incretinas

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BASE GENÉTICA PARA LA DM TIPO 2BASE GENÉTICA PARA LA DM TIPO 2

• Riesgo entre hermanosRiesgo entre hermanos• Hermano gemelo idéntico afectado: - 100% de Hermano gemelo idéntico afectado: - 100% de

riesgo de desarrollar DM tipo 2riesgo de desarrollar DM tipo 2 • Demás hermanos no gemelos: 30 – 40 Demás hermanos no gemelos: 30 – 40

• Herencia de la resistencia a la insulinaHerencia de la resistencia a la insulina• Agregación familiar (indios Pima) – codominanteAgregación familiar (indios Pima) – codominante

• Nivel de insulNivel de insulineinemmiia en ayuno (200 familias) – a en ayuno (200 familias) – herencia autosherencia autosómómica recesiva ica recesiva

Stern, 1995Stern, 1995

Bogardus, 1989Bogardus, 1989

Ferrannini, 1995Ferrannini, 1995

DIABETES MONOGENICA DEFECTOS GENETICOS DE LA CELULA BETA

A. MODY ( Maturity Onset Diabetes Youth)MODY 1 Cromosoma 20, HNF- 4a(+)

MODY 2 Cromosoma 7, GlucoquinasaMODY 3 Cromosoma 12, HNF- 1a

MODY 4 Cromosoma 13, IPF-1 (++)MODY 5 Cromosoma 17, HNF-1b

MODY 6 Cromosoma 2, Neuro D1

B. DIABETES MITOCONDRIAL

(+) HNF : Hepatic Nuclear Factor (++) : IPF : Insulin Promotor Factor

MODY (Maturity Onset Diabetes Youth)

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Menores de 25 años

Fuerte historia familiar de DM

Herencia autosómico-dominante

Asintomática / oligosintomática

Peso normal

Hiperglicemia leve crónica

Secreción de insulina deficitaria

Ausencia de resistencia a la insulina

Autoinmunidad negativa

No relación a HLA

LADA(Latent Autoimmune Diabetes Adult)

2 – 4% de la DM de inicio en adultos

80% son < de 50 años

30% son Dx como DM – 2

AF de DM > que la DM – 1 del niño

Historia de cetosis: 20 – 40%

Peso normal o elevado

Dependencia de insulina: 45% al año

Anticuerpos negativos : 20-40%

HLA: 12 – 20%

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AUMENTO DE PESO Y RIESGO DE DIABETES

Nurses’ Health StudyNurses’ Health Study

Colditz et al. Ann Inter Med 1995Colditz et al. Ann Inter Med 1995N = 114.281; 1976-90N = 114.281; 1976-90

Rie

sgo

rela

tivo

Rie

sgo

rela

tivo

Aumento de peso de los 18 a los 32 añosAumento de peso de los 18 a los 32 añosIM

C a los 1

8

IMC a

los 18

años

años

kgkg

kg/mkg/m22

0

20

40

60

80

< 5 5 a 7 7 a 11 11 a 20 > 20

< 2222 a 25

25 a 29> 29

18

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA DM TIPO 2DM TIPO 2

• Distribución universalDistribución universal

• Prevalencia variable en la población y grupos Prevalencia variable en la población y grupos étnicosétnicos

• Relacionado a la industrialización y al estilo Relacionado a la industrialización y al estilo de vida occidentalde vida occidental

• Incidencia creciente especialmente en países Incidencia creciente especialmente en países en desarrollo en desarrollo

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DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUSPROBLEMA DE SAPROBLEMA DE SALUDLUD PÚBLICA PÚBLICA

• Gran prevalencia (epidemia)Gran prevalencia (epidemia)

• Considerable morbilidadConsiderable morbilidad- frecuentes complicaciones agudas y crónicas- frecuentes complicaciones agudas y crónicas

• Altos costosAltos costos- control metabólico- control metabólico- tratamiento de las complicaciones- tratamiento de las complicaciones

• Incapacitación y acortamiento de vida útilIncapacitación y acortamiento de vida útil- ceguera, amputaciones, IRC- ceguera, amputaciones, IRC

• Mortalidad prematuraMortalidad prematura

20

PREVALENCIA DE DM (AJUSTADA POR PREVALENCIA DE DM (AJUSTADA POR EDAD) ENTRE LOS 30 – 64 AÑOS, PARA EDAD) ENTRE LOS 30 – 64 AÑOS, PARA

AMBOS SEXOS EN ALGUNAS POBLACIONESAMBOS SEXOS EN ALGUNAS POBLACIONES

WHO Tech Rep Series 1994WHO Tech Rep Series 1994

China EE.UU-br Brasil EE.UU-ng EE.UU-hisp Naurú

0

10

20

30

40

50

60

Prev

alen

cia

(%)

Chile Rusia Italia Tunisia India Fiji Pima-EE.UU

21

PREVALENCIA DE DM TIPO 2 EN PREVALENCIA DE DM TIPO 2 EN AMÉRICA LATINAAMÉRICA LATINA

PAÍSPAÍS Edad Edad Prevalencia Prevalencia (años)(años) (%) (%)

Argentina,Argentina, AvellanedaAvellaneda 20-6920-69 8,08,0BoliviaBolivia 25 25 7,27,2Brasil, Brasil, 9 capitales9 capitales 30-6930-69 7,67,6Chile, Chile, SantiagoSantiago > 20> 20 6,56,5ColombiaColombia 30 30 8,08,0México, México, Cid. MéxicoCid. México 35-6435-64 8,18,1Paraguay, Paraguay, AsunciónAsunción 20-7420-74PerúPerú 18 18 7,67,6

Franco LJ & Ferreira SRG. Epidemiology of Franco LJ & Ferreira SRG. Epidemiology of Diabetes Mellitus in Latin America 2001.Diabetes Mellitus in Latin America 2001.Aschner P. IDF Congress 2000.Aschner P. IDF Congress 2000.

22

PROYECCIÓN GLOBAL DEL AUMENTO PROYECCIÓN GLOBAL DEL AUMENTO DE INDIVIDUOS CON DM TIPO 2DE INDIVIDUOS CON DM TIPO 2

McCarthy and Zimmet. 1997McCarthy and Zimmet. 1997H King et al. 1998H King et al. 1998

250250

200200

150150

100100

5050

0019971997 20002000 20102010

Núm

ero

(mill

ones

)N

úmer

o (m

illon

es)

AÑOAÑO

300300

20252025

120120

280280

““Asia, población Asia, población latina en los latina en los EE.UU. y América EE.UU. y América del Sur tendrán los del Sur tendrán los mayores mayores aumentosaumentos.....” .”

23

No. DE PERSONAS CON DM POR No. DE PERSONAS CON DM POR GRUPO DE EDAD GRUPO DE EDAD

- 1995 Y PROYECCIÓN PARA 2025 -- 1995 Y PROYECCIÓN PARA 2025 -

H King. 1998H King. 1998

Países en DesarrolloPaíses en Desarrollo Países DesarrolladosPaíses Desarrollados

0

20

40

60

80

100

120

140

20-44 45-64 65 anos +

19952025

0

10

20

30

40

50

20-44 45-64 65 anos +

19952025

millonesmillones millonesmillones

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DIABETES Y MORBILIDADDIABETES Y MORBILIDAD

• Primera causa de ceguera Primera causa de ceguera adquiridaadquirida

• Primera causa de ingreso a Primera causa de ingreso a programas de diálisis en el programas de diálisis en el primer mundo y entre las primer mundo y entre las tres causas más frecuentes tres causas más frecuentes en América Latinaen América Latina

• Importante determinante de Importante determinante de amputaciones de miembros amputaciones de miembros inferioresinferiores

• Entre los principales Entre los principales factores de riesgo factores de riesgo cardiovascularcardiovascular

25

CAUSAS DE MUERTE EN LA DM CAUSAS DE MUERTE EN LA DM TIPO 2TIPO 2

Panzram G. Diabetologia 1987Panzram G. Diabetologia 1987

00 55 1010 1515 2020 2525 3030 3535 4040

CoronariopatíaCoronariopatía

AVCAVC

GangrenaGangrena

CáncerCáncer

InfecciónInfección

Coma diabéticoComa diabético

NefropatíaNefropatía

OtrosOtros

(%)(%)

26

MORTALIDAD CARDIOVASCULAR POR LA MORTALIDAD CARDIOVASCULAR POR LA PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO*PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO*

0

20

40

60

80

100

120

140

0 1 2 3

No DMDM

Tasa de mortalidadTasa de mortalidad (10.000 personas/año) (10.000 personas/año)

MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial). Diabetes Care 1993MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial). Diabetes Care 1993

** Factores de riesgo Factores de riesgo• HipercolesterolemiaHipercolesterolemia• CigarroCigarro• HipertensiónHipertensión

(N = 350.977)(N = 5.245)

II. TAMIZAJE DE DM EN PERSONAS II. TAMIZAJE DE DM EN PERSONAS ASINTOMATICASASINTOMATICAS

Recomendaciones: Tamizando DM en personas Recomendaciones: Tamizando DM en personas asintomaticasasintomaticas

• Haga la prueba en gente con sobrepeso (IMC >= 25 kg/m2 con 1 o más factores de riesgo adicionales.– En personas sin F de R empiece tamizaje a los 45 años.

(B)

• Si la prueba es normal.– Repita la prueba cada 3 años (E)

• Use A1C, FPG, o 2-h 75-g OGTT (B)• En aquellos con riesgo incrementado de DM futura

– Identifiquelos y trate sus otros factores de R CV. (B)

ADA. II. Testing in Asymptomatic Patients. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S13.

Criterios para tamizar DM en adultos Criterios para tamizar DM en adultos asintomaticos (1)asintomaticos (1)

•Sedentarismo•Familiar de primer grado con DM•Etnia/raza de alto riesgo (Vgr.

Africano Americano, Latino, Nativo Americano, Asiatico Americano, de islas del Pacifico)

•Macrosomia fetal >9 lb o Dx de GDM

•HTA (≥140/90 mmHg o en Tx anti HTA

• HDL c<35 mg/dL (0.90 mmol/L) y/o triglicerido >250 mg/dL (2.82

mmol/L)• Mujer con (PCOS)

• A1C ≥5.7%, IGT, or IFG en pruebas previas

• Otras condiciones clinicas asociadas a insulino resistencia (Vgr, obesidad severa, acantosis

nigricans)• Historia de CVD

IGT:Tolerancia alterada a la glucosa, IFG: Glucosa alterada de ayuno, CVD Enfermedad cardiovascular.

1. Tamizaje en adultos con sobrepeso y que tienen 1 o más F de R:

ADA. Testing in Asymptomatic Patients. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S14. Table 4.

III. DETECCION Y DIAGNOSTICO III. DETECCION Y DIAGNOSTICO DE DM GESTACIONAL (GDM)DE DM GESTACIONAL (GDM)

Recomendaciones:Recomendaciones:Deteccion y Diagnostico de DMG (1)Deteccion y Diagnostico de DMG (1)

• Tamizar para DM a aquellas con F de R en su primera visita prenatal, usando criterios Dx estandar (B)

• En embarazada no conocida previamente como DM tamizar entre 24–28 sem. De gestación, usando test de 75-gm y usando criterios de corte especificos. (B)

ADA. III. Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S15.

Recomendaciones:Recomendaciones:Deteccion y Diagnostico de DMG (2)Deteccion y Diagnostico de DMG (2)

• Tamizar mujer con DMG para DM persistente a las 6 – 12 sem. Post parto, usando otros test diferente a A1c (E)

• Mujer con historia de DMG debe tamizarse permanentemente para DM o preDM al menos cada 3 años. (B)• Mujer con historia de DMG que tiene preDM debe

recibir intervención en cambio en estilo de vida o metformina para prevenir DM (A)

ADA. III. Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S15.

Tamizaje y Dx de DMGTamizaje y Dx de DMG

• Haga una prueba de TTOG de 75-g midiendo glucosa plasmática basal 1 y 2 horas , entre 24–28 semanas de gestación en mujeres no Dx previamente como DM.

• Ayuno por lo menos de 8 horas.

• Diagnóstico de DMG cuando cualquiera de los valores plasmaticos de glucosa se exceden:– Ayuna: ≥92 mg/dL (5.1 mmol/L)

– 1 h ≥180 mg/dL (10.0 mmol/L)

– 2 h ≥153 mg/dL (8.5 mmol/L)

ADA. III. Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S15. Table 6.

Recomendaciones:Recomendaciones:Prevencion/Retardo de DM2Prevencion/Retardo de DM2

• Referir ptes con IGT (A), IFG (E), or A1C5.7–6.4% (E) a programas :– Con objetivo de bajar 7% de peso corporal.– Al menos 150 min/Sem actividad física moderada

• Considere metformina para prevención de DM2 si IGT (A), IFG (E), o A1C 5.7–6.4% (E)– Especialmente para aquellos con IMC >35 kg/m2,

Edad <60 años, y mujer con DMG previa (A)

• En aquellos con prediabetes, monitoree para desarrollo de DM anualmente (E)

ADA. IV. Prevention/Delay of Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S16.

35

PRUEBA ORAL DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA

IndicacionesIndicaciones• Individuos Individuos con glucemia en ayunas entre 100 y con glucemia en ayunas entre 100 y

125 mg/dl125 mg/dl• Individuos Individuos con glucemia normal pero con por lo menos con glucemia normal pero con por lo menos

2 factores de2 factores de riesgoriesgo• Diabetes Diabetes gestacionalgestacional previa previa

Dispensado si hay síntomas sugestivosDispensado si hay síntomas sugestivos• Dieta sin restricciones por 3 días.Dieta sin restricciones por 3 días. • Ayuno mínimo de 8 a 10 horas en la víspera de la Ayuno mínimo de 8 a 10 horas en la víspera de la

pruebaprueba• Ingestión de 75 g de glucosa en 250 ml de aguaIngestión de 75 g de glucosa en 250 ml de agua• Tiempos: ayuno y 2 horas Tiempos: ayuno y 2 horas

36

CRITERIOS PARA DIAGNÓSTICO CRITERIOS PARA DIAGNÓSTICO ADAADA 19971997

En ausencia de descompensación metabólica aguda, estos criterios En ausencia de descompensación metabólica aguda, estos criterios deben ser confirmados en otras ocasionesdeben ser confirmados en otras ocasiones;;

* Prueba oral de tolerancia a la glucosa no recomendado como de * Prueba oral de tolerancia a la glucosa no recomendado como de rutinarutina..

• Síntomas sugestivos + glucemia al azar de 200 mg/dlSíntomas sugestivos + glucemia al azar de 200 mg/dl ““Casual”: Casual”: glucemia en cualquier momento independiente de la glucemia en cualquier momento independiente de la ccomida previa. Síntomas; poliuria, polidipsia y pérdidaomida previa. Síntomas; poliuria, polidipsia y pérdida ininexplicableexplicable de peso.de peso.

• Glucemia de ayuno >= 126 mg/dl, repetida en < 48 hrsGlucemia de ayuno >= 126 mg/dl, repetida en < 48 hrsAyuno: ausencia de consumo calórico por lo menos en las Ayuno: ausencia de consumo calórico por lo menos en las últimas 8 horasúltimas 8 horas

• Glucemia 2 horas post-carga (POTG) >= 200 mg/dlGlucemia 2 horas post-carga (POTG) >= 200 mg/dl Técnica Técnica de la prueba de acuerdo con recomendación de la OMS de la prueba de acuerdo con recomendación de la OMS

oo

oo

37

CATEGORÍAS DE TOLERANCIA A LA CATEGORÍAS DE TOLERANCIA A LA GLUCOSAGLUCOSA

Glicemia Glicemia (mg/dl)(mg/dl)

Categoría Categoría AyunoAyuno CasualCasual 2 hs (POTG)2 hs (POTG)

NormalNormal < 100< 100 ---- ---- < 140 < 140

Glucemia Ayuno Glucemia Ayuno 100 e < 126 100 e < 126 ---- ---- < 140 < 140 AlteradaAlteradaaa

Tolerancia DisminuidaTolerancia Disminuidaaa 100 e < 126 100 e < 126 ---- ---- 140 e < 140 e < 200200

DiabetesDiabetes 126* 126* 200 200 > 200* > 200* con síntomascon síntomas

POTG = Prueba oral de tolerancia a la glucosaPOTG = Prueba oral de tolerancia a la glucosaaa En conjunto, denominadas Homeostasis de Glucosa Alterada En conjunto, denominadas Homeostasis de Glucosa Alterada * Necesita confirmación * Necesita confirmación

Report of a WHO ConsultationReport of a WHO ConsultationGeneve, 1999Geneve, 1999

SE PLANTEA DIAGNOSTICO CON Hb A1c >= 6.5%

38

UNITED KINGDOM PROSPECTIVE UNITED KINGDOM PROSPECTIVE DIABETES STUDYDIABETES STUDY

• Ensayo clínico Ensayo clínico secuenciadosecuenciado, controlado, multicéntrico, con , controlado, multicéntrico, con diferentes modalidades de tratamiento de la DM tipo 2diferentes modalidades de tratamiento de la DM tipo 2

• Esquema convencional x intensivoEsquema convencional x intensivo-- Objetivo: glucemia en ayuno 108 mg/dlObjetivo: glucemia en ayuno 108 mg/dl-- Consecuencias: complicaciones macro y micro vasculares, y Consecuencias: complicaciones macro y micro vasculares, y

muertemuerte-- 3.867 pacientes acompañados durante 10 años3.867 pacientes acompañados durante 10 años-- HbA1c: 7,9% HbA1c: 7,9% 7,0% 7,0%

UKPDS Group. Lancet 1998UKPDS Group. Lancet 1998

““¿El control intensivo de la DM reduce complicaciones crónicas y mortalidad?””

39

UKPDS – CONTROL GLUCÉMICO UKPDS – CONTROL GLUCÉMICO EFECTOS DEL TRATAMIENTO EFECTOS DEL TRATAMIENTO INTENSIVO X CONVENCIONALINTENSIVO X CONVENCIONAL

Reducción de RiesgoReducción de Riesgo0%0%

-5%-5%

-10%-10%

-15%-15%

-20%-20%

-25%-25%

-30%-30%

11%11% 12%12% 16%16% 25%25%

Muertes Muertes por DMpor DMp= 0,34p= 0,34

CualquierCualquieraccidenteaccidente

p= 0,029p= 0,029

InfartoInfarto

p= 0,052p= 0,052

ConsecuenciasConsecuenciasmicrovascularesmicrovasculares

p= 0,009p= 0,009

UKPDS Group. Lancet 1998UKPDS Group. Lancet 1998

40

UKPDSUKPDSCONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIALCONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Muertes porMuertes pordiabetesdiabetesp = 0,30p = 0,30

InfartoInfarto

p = 0,013p = 0,013

MuerteMuerte

p = 0,15p = 0,15

AVCAVC

p = 0,013p = 0,013

0%0%

-10%-10%

-20%-20%

-30%-30%

-40%-40%

-50%-50%

11%11% 21%21% 32%32% 44%44%

RREDUCCIÓNEDUCCIÓN DEDE R RIESGOSIESGOS

UKPDS Group. BMJ 1998UKPDS Group. BMJ 1998

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LECCIONES DEL UKPDSLECCIONES DEL UKPDS

UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998

• Control intensivo de la glucemia disminuyó en un Control intensivo de la glucemia disminuyó en un 25% las complicaciones microvasculares para 25% las complicaciones microvasculares para cada reducción del 1% en la HbA1c. Sin reducción cada reducción del 1% en la HbA1c. Sin reducción importante en el riesgo de complicaciones importante en el riesgo de complicaciones macrovasculares.macrovasculares.

• El control más rígido de la presión arterial fue El control más rígido de la presión arterial fue eficaz en reducir la incidencia de accidentes eficaz en reducir la incidencia de accidentes cardiovascularescardiovasculares

NEJM 359;15, 9 de Octubre 2008

OBJETIVOS

• Determinar si el beneficio microvascular del control temprano de la glicemia se mantenía.

• Determinar el efecto a largo plazo sobre las complicaciones macrovasculares.

RESULTADOS

De los pacientes asignados a terapia intensiva 64% continuo con combinación de H.O. + insulina, comparado con el 46% de los que habían sido designados a terapia convencional.

• El 92-97% de los pacientes acudió a las clínicas del UKPDS, con una media de seguimiento de 16.8años para el grupo de tratamiento con insulina y sulfonilúreas y 17,7 años en el grupo con metformina. Con 8.5 años de seguimiento post trial y 8,8 años respectivamente.

Resultados

• En el grupo que había sido asignado a terapia intensiva con sulfonilureas e insulina, hubo una reducción de:

Complicaciones de DM2 9%Muerte relacionada con la diabetes 17%Muerte por cualquier causa 13%IMA 15%Enf.Vascular Periferica 24%

RESULTADOS

• En el grupo que había sido asignado a terapia intensiva con metformina hubo una reducción de:

Complicaciones de DM2 21%Muerte relacionada con la diabetes 30%Muerte por cualquier causa 27%IMA 33%

CONCLUSIONES

• Los beneficios persistieron a pesar de la perdida temprana de la diferencia entre los valores de HbA1c, entre los grupos de terapia intensiva y convencional, con algunas diferencias entre los pacientes que habían sido tratados con sulfonilureas-insulina, y los que habían sido tratados con metformina.

• Además se demostró la disminución del riesgo de infarto de miocardio a largo plazo.