Caso Clínico MIR-Infecciosas

Por: Juan Gutierrez Hermosillo Aranguren- Estudiante UAGMarcial Corujo Suarez- R1 NeurologíaDra. María Luisa Martin Pena- Medico Adjunto MI-InfecciosasDr. Melchor Riera Jaume- Cap de Servei Infecciosas

Motivo de Ingreso

Mujer 52 años que acude a urgencias por disnea

Antecedentes Personales

• Alergia a Penicilina y Cefalosporinas

• Ex fumadora desde hace 9 meses de 2 paquetes día. Ex enolismo moderado-severo hace unos 13 años.

• Calidad de vida: IAVBD, Barthel 100. Viuda. Vive en Palma con su familia. Buen apoyo familiar.

Antecedentes Patológicos

1. Infección VIH C3 con controles en c. Externas de MIF (CD4 720, CV indetectable en última visita), como infecciones oportunistas ha presentado neumonía por P. Jiroveci y candidiasis oral.

2. EPOC estadio GOLD D con múltiples agudizaciones, bronquiectasias con infecciones. Antecedentes de infección por Pseudomonas aeruginosa.

3. Osteoporosis con aplastamientos vertebrales, ingreso en MIF en Nov/2013 por dolor torácico secundario a patología vertebral (aplastamiento vertebral dorsal)

4. TVP en MII hace años5. Intervenciones Quirúrgicas: Ligadura de trompas hace años.

Situación funcional: Disnea a moderados-grandes esfuerzos, actualmente no trabaja.

Tratamiento Habitual: 1. Tenofovir2. Atazanavir-R3. Lamivudina4. Calcio carbonato/colecalciferol 1 comp DeCe5. Ac. Alendónico 70mg c/7 dias 6. Tramadol 50mg DeCoCe7. Paracetamol 1g DeCoCe

Antecedentes de corticoterapias de repetición y uso crónico de corticoesteroides inhalados

Enfermedad Actual• Mujer de 52 años consulta por disnea

progresiva de una semana

• Tos con movilización de secreciones con imposibilidad para expectorar.

• No sensación distérmica.

• Dolor en hemitórax derecho en relación con la tos.

Valorada en Urgencias:• Siete días antes: Tto con levofloxacino y

paracetamol. • Día antes: Prednisona 30mgr c/24h y flumazenil.

Exploración Física• Ctes: Tª 36.6ºC, FC: 89 lpm, TA: 133/77 mmHg, SaO2: 93% (VM

al 40%)

• ACR: Hipofonesis generalizada con crepitantes gruesos bibasales y algún roncus, tonos cardiacos rítmicos sin soplos.

• Abdomen: blando, depresible, no megalias, peristaltismo presente.

• No edemas en MMII, signos de insuficiencia venosa.

Pruebas Complementarias• Analítica

• Gasometría Arterial

• Electrocardiograma

• Rx Tórax

• Cultivo Esputo

Análitica General

Gasometría con FiO2al 40%

• EKG: Normal

Cultivo Micro

• ¿Qué Sospechamos?

• ¿Qué Solicitamos?

El inicio…

Se hizo diagnóstico de traqueobronquitis aguda en paciente con antecedentes de EPOC con bronquiectasias infectadas por Pseudomonas se pautó tratamiento empírico con aztreonam y ciprofloxacino por mala evolución al tto con Levofloxacino y alergia a penicilina.

Evolución inicial muy tórpida y lenta, con empeoramiento de la clínica respiratoria por lo que se solicita Fibrobroncoscopia

Fibrobroncoscopía

RX

TAC

Conclusión del Informe: Masa Cavitada el LSD y nódulo en LSI, Compatibles con Proceso Infeccioso (aspergilosis pulmonar, neumonía bacteriana, TBC…)

Orientación Diagnóstica• Aspergilosis Pulmonar Invasiva por A. Fumigatus

• EPOC GOLD D

• Infección VIH C3

ASPERGILOSIS

Aspergilosis

Suele afectar los pulmones causando 4 síndromes principales:

• Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica

• Aspergilosis Pulmonar Crónica Necrotizante

• Aspergiloma

• Aspergilosis Pulmonar Invasiva

Producida mas frecuentemente por: A. Fumigatus, A. Flavus, A. Niger y A. Terrus que son ubicuas en la naturaleza.

Aspergilus Fumigatus

• Hongo filamentoso hialino, saprofito, perteneciente al filo Ascomycota, tiene hifas hialinas, septadas con ramificaciones dicótomas en ángulos de 45º.

• Pueden ser teñidos utilizando tinción de Gomori y Ácido Periódico de Schiff.

• Patógeno oportunista, sus conidias suelen ser inhaladas comúnmente pero son poco virulentas.

Aspergilosis Pulmonar Invasiva• Suele presentarse en pacientes con inmunosupresión o

neutropenias prolongadas.

• Principales factores de riesgo son transplantes de médula ósea, pulmón o corazón.

• Ultimamente se ha visto una asociación importante en pacientes con EPOC y tratamientos proglongados con corticoesteroides.

• Suele manifestarse como un cuadro de fiebre, disnea, dolor pleurítico y algunas veces hasta hemoptisis.

• Microscopía directa con Tinciones de Gomori o PAS

• Antígeno de Galactomanano: el galactomanano es un polisacárido presente en la pared celular del aspergilo y otros hongos.

• Broncoscopia, Lavado Broncoalveolar

• Prueba de β-D-Glucano: Componente de la pared célular de muchos hongos.

Diagnóstico

• Pruebas de Imagen: -TAC , suele presentar imágenes de nódulos con hipodensidad periférica los cuales se conocen como signo del halo. -RX, menos específica puede mostrar una masa cuando llega a existir un aspergiloma y si no un patrón en vidrio deslustrado sugestivo de afectación intersticial.

• Biopsia

• Se cataloga como Probable, Posible y Probada dependiendo el grado de certeza.

-API probada: Muestra histológica o citológica obtenida de una lesión pulmonar, se observan hifas de Aspergillus y con evidencia de daño tisular y acompañado de alguno de los siguientes criterios: Cultivo Positivo, Test sérico de antígeno/anticuerpo positivo, Confirmación de que las hifas observadas son de Aspergillus por un método molecular o inmunológico o cultivo.

-API Probable: igual que la anterior pero sin ninguno de los criterios y con uno de estos 3 criterios: anticuerpo en sangre positivo, Cultivo positivo o visualización microscópica, o dos test de galactomanano en sangre positivos.

API Posible: paciente con clínica compatible, visualización microscópica de Aspergillus en vías respiratorias inferiores o serología positiva pero sin cultivo positivo.

Tratamiento Específico• Tratamiento de Elección: Voriconazol (6mg/kg IV c/12 h por 1

día, seguido de 4mg/kg IV c/12h; VO la dosis es 200mg c/12h)

• Tratamiento Alternativo: Anfotericina B (3-5mg/kg/dia) Caspofungina (70mg IV el día 1, 50mg IV los días posteriores) Micafungina (100-150mg/dia IV; dosis no bien establecida) Posaconazol (200mg QID inicialmente, después 400mg BID VO)

• Duración de los tratamientos suele ser de 6-12 semanas y suele realizarse con monitoreo de niveles de Voriconazol.

Niveles de Voriconazol• PK no linear: metabolización hepática saturable (excepto

niños)

• Gran variabilidad PK inter/intra-individual: edad, género,

• Polimorfismo CYP2C19: 15-20% asiáticos son metabolizadores lentos - Interacciones farmacológicas CYP 450

• Relación entre Cp elevadas y toxicidad hepática, ocular y neurológica - Eficacia y seguridad entre 2 y 6 mg/L

• Indicaciones MTZ: progresión enfermedad con trat., signos toxicidad, interacciones, mala adherencia.

Niveles de Voriconazol

Pronóstico• El pronóstico en pacientes con API e malo, 25-60% responden

a la terapia antifúngica pero la mortalidad es elevada, esto relacionado principalmente a la patología de base de los pacientes que suelen presentar esta enfermedad.

• Existe un 50% de probabilidad que los pacientes aunque respondan al tratamiento presenten una recaída.

• Si existe diseminación hematógena o hacia el SNC la mortalidad suele elevarse a cerca de un 100%.

Evolución

Ante el aislamiento de BAS con Aspergillus e decidió pautar tratamiento con Voriconazol. Bien tolerado sin efectos secundarios oculares ni hepáticos. Durante el ingreso se decide modificar el TARV con monoterapia con IP y suspender Truvada por el antecedente de osteoporosis.

Ante la mejoría clínica se decide alta hospitalaria y control evolutivo ambulatorio

Bibliografía• Treatment of Aspergillosis: Clinical Practice Guidelines of the

Infectious Diseases Society of America

• La Aspergilosis Pulmonar Invasiva en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

• Diagnosis of Pulmonary Aspergillosis- UptoDate

• Epidemiology and Clinical Manifestations of Pulmonary Invasive Aspergillosis- UptoDate

• Medscape- Pulmonary Invasive Aspergillosis

Gracias por su Atención