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PONTIFICIAUNIVERSIDADCATOLICADECHILEESCUELADEMEDICINA
ApuntesdeSemiologa
Delexamenfsicosegmentario:Examenneurolgico
Objetivos:
1.Aprenderaefectuarelexamenneurolgico.
Conceptosdeanatomayfisiologa.
Enestaseccinsepresentanbrevementealgunosconceptosqueserelacionandirectamenteconelexamenneurolgico.Paramsdetallesserecomiendarevisartextosdeanatomayfisiologa.
Elsistemanerviosocentralestformadoporelencfaloylamdulaespinal.Elsistemanerviosoperifricoconstadelosnervioscraneanosylosespinales(quedanorigenalosnerviosperifricos).
Sistemanerviosocentral.
Elencfalotienecuatroregiones:cerebro,diencfalo,troncoencfaloycerebelo.Loshemisferioscerebralesestndivididosenloslbulosfrontales,parietales,temporalesyoccipitales.
Lasclulasmsimportantessonlasneuronas.Estastienenuncuerpocelularyaxonesquesonfibrasqueconducenimpulsosyconectandistintossectores.
Laagrupacindeloscuerposneuronalesformanlamateriagrisqueselocalizaespecialmenteenlacortezadelcerebroyelcerebelo,losgangliosbasales,eltlamoyelhipotlamo(estosdosltimosformanpartedeldiencfalo).
Lamateriablancaestformadaporlosaxonesneuronalesqueestncubiertospormielinaquedaelcolorblancoypermitequeelimpulsoviajemsrpido.
Porlacpsulainternapasanfibrasmielinizadasprocedentesdedistintasregionesdelacortezacerebralendireccinaltroncoencfalo,elcualestformadoporelmesencfalo,laprotuberanciayelbulboraqudeo.
Enellbulofrontalestlacortezamotoraquecontrolalosmovimientosvoluntariosylaformacindepalabras(readeBroca).Enellbuloparietalseregistranlosdatossensoriales:interpretacindesensacionestctiles(dolor,
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tacto,presin,temperatura,discriminacinentredospuntos).Enellbulotemporalseinterpretanlossonidosylacomprensindellenguajehabladoyescrito(readeWernicke).Ellbulooccipitaleselcentroprincipaldelavisinycadahemisferiorecibeinformacindelamitadtemporaldelaretinadelojoipsilateralydelamitadnasaldelaretinadelojocontralateral(ladecusacindelasfibrasocurreaniveldelquiasmaptico).
Tantoenellbulofrontalcomoenelparietal,adyacentesalacisuracentral(deRolando)sedisponeelumnculomotoryelsensorialrespectivamente.Enellosserepresentalafigurahumanaenunaformainvertida,quedandolaspiernashastalasrodillas,enelladodelsurcointerhemisfricoyelrestodelcuerpoenlasuperficiecortical,hacialacisuralateral(deSilvio).
Lamemoria,especialmenteladecortoplazoylacapacidadparaalmacenaryrecuperarinformacindependedelsistemalmbico.
Elcerebeloestformadopordoslbulosinterconectadosporelvermis.Tieneunafuncinimportanteeneltonomuscular,lacoordinacindelosmovimientosy,juntoconelsistemavestibular,enelequilibrio.
Elencfaloylamdulaespinalestncubiertosporlasmeninges.Lainflamacindeellasllevaaunameningitis.Ellquidocefaloraqudeo(LCR)fluyedesdelosventrculoslateralesenelinteriordelcerebro,haciaeltercerycuartoventrculoyluegosalealespaciosubaracnodeo,endndesereabsorbe.CualquierdificultadquesepresenteenelfluirdelLCRpuedellevaraunahidrocefalia(dilatacindelosventrculos).Elencfaloseencuentracontenidoenunaestructuraseargidacomoeselcrneo.Unahipertensinendocraneanasepuedeproducirportumores,sangramientos,edemaohidrocefaliaobstructiva.
Lamdulaespinalesunaformacincilndricadetejidonerviosocontenidaenelcanalvertebralysedivideencincoregiones:cervical,torcica(odorsal),lumbar,sacraycoxgea.SuextremoinferiorllegahastalasvrtebrasL1L2desdedndesecontinanlasraceslumbaresysacrasformandolacaudaequina(ocoladecaballo).Losncleosdemateriagrisqueagrupanloscuerposneuronalesestnenelcentrodelamdulaespinaldistribuidosenformadeunaletra"H"ocomoalasdemariposa,condosastasanterioresydosposteriores.Alrededordeestaformacinsedisponenlostractosdefibrasnerviosasqueconectanelencfaloconelsistemanerviosoperifrico.
Elsistemanerviosoperifrico.
Losnervioscraneanos:sondoceparesysusprincipalesfuncionesson:
N Nerviocraneano Funcin
I Olfatorio OlfatoII Optico VisinIII Oculomotor Constriccinpupilar,aperturadelosojosyla
mayoradelosmovimientosextraoculares
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IV Troclear MiradahaciaabajoendireccinnasalVI Abducente DesviacinlateraldelosojosV Trigmino Motor:msculostemporalesymaseteros
(masticacinymovimientoslateralesdelamandbula)Sensorial:sensibilidaddelacara(ramaoftlmica,maxilarymandibular)
VII Facial Motor:movimientosdelacara(frente,orbiculares,peribucales)Sensorial:sensibilidadgustativadelos2/3anterioresdelalengua(saborsalado,dulce,amargoycido)
VIII Auditivo Audicin(ramacoclear)yequilibrio(ramavestibular)IX Glosofarngeo Motor:faringe
Sensorial:sensibilidadgustativadeltercioposteriordelalengua(saborsalado,dulce,amargoycido),sensibilidaddelafaringe,delaporcinposteriordeltmpanoydelconductoauditivoexterno
X Vago Motor:velodelpaladar,faringeylaringeSensorial:faringeylaringe
XI Accesorioespinal
Motor:msculoesternocleidomastodeoyporcinsuperiordelmsculotrapecio.
XII Hipogloso Motor:lengua
Losnerviosperifricos:delamdulaespinalsalentreintayunparesdenervios:8cervicales,12dorsales,5lumbares,5sacrosy1coxgeo.Cadanerviotieneunarazanterior(ventral)quellevalasfibrasmotorasyunarazposterior(dorsal)quellevalasfibrassensitivas.Lasracesanterioresyposterioressefusionanparaformarnerviosespinalescortos(demenosde5mm)losqueasuvezseunenaotrossimilaresparaformarlosnerviosperifricos.
Lasfibrassensorialesllevanlosimpulsosdesdereceptoresubicadosenlapiel,mucosas,msculos,tendonesovsceras.Entranporlasracesposterioresyhacensinapsisconneuronassensitivassecundariasquellevanlosimpulsosendireccinalcerebro.Algunosimpulsoshacensinapsisdirectaconneuronasmotorasydanlugarareflejosespinalescomosonlosreflejostendneos.
Lasfibrasmotorasprocedendeneuronasmotorassuperioresubicadasenlacortezacerebralestasbajanporlostractoscorticoespinalesyenlasastasanterioresdelamdulaespinalhacensinapsisconneuronasmotorasinferiores.Losaxonesdeestasneuronassalenporlasracesanterioresdelamdula,seintegrananerviosperifricosylleganalauninneuromuscular(placamotora).Alllegarelimpulsonerviosoaestesitio,seestimulaelmsculo.
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Reflejosespinales.
Losreflejostendneosprofundossonreflejosinvoluntariosqueensuformamssimpleinvolucranunafibraaferente(sensorial)yunaeferente(motora),conunasinapsisentreellas.Paraprovocarelreflejosedaungolpeeneltendndelmsculo(quepreviamentesehaestiradounpoco),ysegeneraunimpulsosensorialaferentequehacesinapsisconneuronasmotorasqueinervanelmismomsculoyqueseubicanenelastaanteriordelamdulaespinal.Elimpulsomotorvuelveporlasracesanteriores,nervioperifricoyalllegaralauninneuromuscularseestimulaelmsculo.
Estosreflejosselocalizanendistintosnivelesdelamdulaespinal(p.ej.:reflejodelbcepsenelbrazo:C5C6reflejorotuliano:L2L4).
Otrosreflejossonloscutneosabdominalesylosplantaresquesedesencadenanestimulandolapiel.
Lasvasmotoras.
Sedistinguentrestiposdevasmotorasqueconectanconlasclulasdelasastasanteriores:tractoscorticoespinales,sistemaextrapiramidalysistemacerebelar.
Tractoscorticoespinales(piramidales).Losmovimientosvoluntariossegeneranenlacortezamotoradelcerebro.Lasfibrasmotorasdelostractoscorticoespinalesviajanhastalareginmsbajadelbulboraqudeoendondelamayoradelasfibrascruzanhaciaelladocontralateralycontinanhaciaabajoporlostractoscorticoespinaleslateraleshastahacersinapsisconclulasdelastaanterioroconneuronasintermedias.Graciasalosimpulsosqueviajanporestasvassegeneranlosmovimientosvoluntarios,incluyendoaquellosmscomplejos,delicados,yqueimplicandestreza.Estoselograestimulandodeterminadosgruposmusculareseinhibiendoaotros.Tambinexistenimpulsosqueinhibeneltonomuscular,queesunatensinlevequesemantienesobrelosmsculosnormales,inclusocuandoestnrelajados(esimportantetenerestopresentayaquecuandosedaanlasvaspiramidalesaparecehipertonadespusdeuntiempo).Lasfibrasdelacortezamotoraqueconectanconneuronasmotorasinferioresdelosnervioscranealesformanlostractoscorticobulbares(ocorticonucleares).Elsistemaextrapiramidal.Esteesunsistemamuycomplejoqueincluyevasmotorasentrelacortezacerebral,losgangliosbasales,eltroncoencfaloylamdulaespinal,yqueactaseparadodelostractoscorticoespinales.Ayudaamantenereltonomuscularyacontrolarlosmovimientosdelcuerpo,especialmentemovimientosgruesosautomticoscomocaminar.Elsistemacerebeloso.Elcerebelorecibeinformacinsensorialymotoraycoordinalaactividadmuscular,
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mantieneelequilibrioyayudaacontrolarlapostura.
Estastresvasmotorassuperioresafectanlosmovimientossloatravsdelasneuronasmotorasinferiores,lallamada"vafinalcomn".Cualquiermovimiento,yaseaqueseinicievoluntariamenteenlacorteza,"automticamente"engangliosbasales,enformareflejaenreceptoressensoriales,debenltimamentetraducirseenaccinporlavadelasclulasdelasastasanteriores.
Cuandosedaauntractocorticoespinal,susfuncionessereducenosepierdenpordebajodelniveldelainjuria.Unaextremidadafectadasedebilitaoseparaliza,ymovimientoscomplicadosodelicadosseefectanenformadeficiente.Eltonomuscularaumentaylosreflejostendneosprofundosseexageran.Sieltractosedaapordebajodeladecusacinenelbulboraqudeoeldficitmotorocurreenelmismoladodelcuerpo(ipsilateral).Sieldaoocurreporarribadeladecusacin,eldficitmotorocurreenelladoopuesto(contralateral).Silalesineseneltroncoencfaloyafectatractoscorticoespinalesyncleosdenervioscraneales,comoelfacial,puedeaparecerunaparlisisalterna(p.ej.:parlisisfacialipsilateralyhemiplejacontralateral).
Eldaodeneuronasmotorasinferioresproducendebilidadoparlisisipsilateral,peroenestoscasoseltonomuscularylosreflejosestndisminuidos.Ademsseproduceatrofiamuscularypuedenaparecerfasciculaciones(movimientosirregularesyfinosdepequeosgruposdefibrasmusculares).
Lasenfermedadesdelsistemaextrapiramidalydelcerebelonoproducenparlisis,perosoninvalidantes.Eldaoalsistemaextrapiramidal(especficamentelosgangliosbasales)producecambioseneltonomuscular(habitualmenteaumentndolo),alteracionesdelaposicinylamarcha,unenlentecimientoofaltademovimientosespontneosyautomticos(bradiquinesiaobradicinesia),ydiversosmovimientosinvoluntarios.Eldaodelcerebeloalteralacoordinacin,lamarcha,elequilibrioydisminuyeeltonomuscular.
Lasvassensoriales.
Losimpulsossensorialesparticipanenlosreflejosespinalescomoyasevio,perotambinparticipanenlassensacionesconscientes.
Uncomplejosistemadereceptoressensorialesregistranimpulsosdeestmulosexternos,laposicindelcuerpo,procesosinternoscomolapresinarterial.Fibrassensitivasregistransensacionescomodolor,temperatura,posicin,tacto.Viajanporlosnerviosperifricosyentranalamdulaespinalporlasracesposteriores.Losimpulsoslleganalacortezasensorialdelcerebroyaseaporlavadelostractosespinotalmicosoporlascolumnasposteriores.
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Lasfibrasquellevaneldolorylatemperaturaentranalasastasposterioresyhacensinapsisconneuronassensitivassecundariascuyosaxonescruzanalladoopuestoysubenporlostractosespinotalmicos.
Lasfibrasqueconducenlassensacionesdeposicinyvibracinpasandirectamentealascolumnasposterioresdelamdulaysubenhastaelbulboraqudeoendndehacenunasinapsisconneuronassensitivassecundariascuyosaxonescruzanhaciaelladoopuestoysedirigenaltlamo.
Lasfibrasnerviosasquellevanlasensacindetactosuperficialtomanunadedosvas.Algunasfibrasconducentactofino(quepermitelocalizarydiscriminarenformaprecisa).Estasfibrasviajanporlascolumnasposterioresjuntoconlasfibrasquellevanlasensacindeposicinyvibracin.Unsegundogrupodefibrastransmiteneltactogrueso(quepermitesentirelestmulotctilperosinunalocalizacinexacta).Estasfibrashacensinapsisenlasastasposterioresconneuronassensitivassecundariascuyosaxonescruzanalladoopuestoysubenporlostractosespinotalmicoshastaeltlamo.Comolosimpulsostctilesqueseoriginanenunladodelcuerposubenporambosladosdelamdulaespinal,lasensacintctilamenudosepreservaapesardeundaoparcialdelamdula.
Aniveldeltlamoelcarctergeneraldelasensacinsepercibe(p.ej.:dolor,fro,algoagradableodesagradable),peronoselograunadistincinfina.Paraunapercepcincompleta,untercergrupodeneuronassensorialesllevanlosimpulsosdesdelassinapsiseneltlamohastalacortezacerebralenelcerebro.Enestesitioseefectalalocalizacinydiscriminacinfina.
Lesionesendiferentespuntosdelavasensorialproducendistintostiposdeprdidadelasensibilidad.Unalesinenlacortezasensorialpuedenoalterarlapercepcindeldolor,eltactoylasposiciones,peroimpideladiscriminacinfina(porejemplonopuedeidentificarunobjetousandoeltactosolamente).Undaoenlascolumnasposterioresproduceunaprdidadelasensibilidadpropioceptivayvibratoria.Unalesintransversalycompletadelamdulaespinalllevaalaprdidadetodaslassensacionesdesdeelcuello,olacintura,haciaabajo,juntoconparlisisenlasextremidades.
Losdermtomossonbandasdepielquesoninervadasporlarazsensitivadeundeterminadonervioespinal.Existenmapasquedibujanlosdistintosdermtomosdelcuerpoypermitenubicarlaslesiones.Algunosdermtomosqueconvienerecordarson:
pezonesD4ombligoD10regionesinguinalesL1
Otrosdermtomos:
Enmanos: Enpiernas:pulgarendice C6 rodilla L3anularymeique C8 ortejos1,2y3 L5
ortejos4,5ytaln S1
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Elexamenneurolgico.
Introduccin.
Enestaseccinserevisaelexamenneurolgicoentrminosgenerales,sinpretendercubrirtodaslasalternativasquepodraefectuarunneurlogoensituacionesespecficas.
Porserelexamenneurolgicounapartemsdelexamenfsico,esnormalqueseintegrealprocedimientoglobal.Esascomolainvestigacindelexamenmentalydellenguajesepuedeirefectuandomientrastranscurrelaentrevista,aunqueposteriormentesedeseeprofundizarenalgunosaspectos.Losparescraneanossepuedenexaminarmientrasseexaminalacabezayelcuello,yelexamenneurolgicodelasextremidadesseefectaconcomitantementeconeldelospulsosperifricosyelsistemamusculoesqueltico.
Detodasmaneras,almomentodeefectuarespecficamenteelexamenneurolgicoydescribirlo,sedebetenerunesquemaquepermitaseguirunorden.
Esquemageneral:
Elexamenneurolgicosedivideenlassiguientespartes:
I. Concienciayexamenmental.2. Nervioscraneanos.3. Elsistemamotor.4. Elsistemasensorial.5. Signosdeirritacinmenngea.
I.ConcienciayExamenMental.
Recomendamosrevisarelcaptulosobre"ConcienciayExamenMental"quesepresentaenelExamenFsicoGeneral.
II.Nervioscraneales.
Unesquemamuyresumidodelasprincipalesfuncionesdelosnervioscraneanossepresentaacontinuacin(serecomiendacomplementarconlodichoenlaseccinsobreanatomayfisiologa):
N FuncionesI OlfatoII Agudezavisual,camposvisualesyfondodeojoII,III ReflejospupilaresIII,IV,VI Movimientosextraoculares
V Reflejoscorneales,sensibilidaddelacaraymovimientosdelamandbulaVII MovimientosdelacaraVIII Audicin
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IX,X Deglucin,elevacindelvelodelpaladaryreflejofarngeo
V,VII,X,XII Vozylenguaje
XII Inspeccindelalengua
Primernerviocraneanouolfativo(Ipar).Habitualmentenoseexploraysloseinvestigacuandolasintomatologaloamerita.Selepresentanalpacienteoloresfamiliaresquenoseanirritantes.Primerohayqueasegurarsequelasfosasnasalesestnpermeables.Luegoselepidealpacientequecierrelosojos.Seletapaunafosanasalyporlaotraseaproximanproductosquetenganunolorcaracterstico:caf,tabaco,naranja,menta,jabn,pastadental,etc.serepiteposteriormenteenlaotrafosanasal.Lapersonadebesercapazdesentireidentificarelaroma.Laprdidadelolfatosellamaanosmia.Puededeberseamuchascausas:congestinnasal,traumatismodelcrneoquecomprometelalminacribosa,elfumaryelusodecocana.Aldisminuirelolfato,tambinsesientemenoselsabordelosalimentos.
Segundonerviocraneanoonervioptico(IIpar).Enrelacinaestenervioseexplora:(a)Agudezavisual(b)Campovisual(c)Fondodeojo.EstosaspectosyahansidopresentadoenlaseccindelosojosenelExamendelaCabeza.
Tercernerviocraneanouoculomotor(IIIpar).Cuartonerviocraneano,troclearopattico(IVpar).Sextonerviocraneanooabducente(VIpar).
Sonlosresponsablesdelosmovimientosdelosojos.ReviseelexamendelosojosenelcaptuloExamendelaCabeza.
Unaptosispalpebralsepuedeverenlaparlisisdeltercernerviocraneal,enelsndromedeHorneryenlamiasteniagravis.Unapequeadiferenciaenlaaperturadelosprpadospuedesernormal.
Quintonerviocraneanoonerviotrigmino(Vpar).Inervalasensibilidaddelacara.Estformadoporlasramasoftlmicas,maxilarsuperiorymaxilarinferior.Seinvestigalasensacinaldolorconunobjetopunzante,eltactosuperficialconunatruladealgodnoundedo,ylasensacintrmicacontubosquecontenganaguafraycaliente.
Parabuscarelreflejocornealsedebeaplicarelestmulosobrelacrneaynosobrelaesclera.Dependedelaramaoftlmicadelnerviotrigmino(vasensorial)ydelnerviofacial(vamotora).Larespuestanormalesunacontraccinreflejadelorbiculardelprpadodelmismoladoydelcontralateral(reflejoconsensual).Asegresequeelpacientenoestusandolentesdecontacto.
Elcomponentemotorseinvestigapalpandolamusculaturadelostemporalesylosmaseteros,pidindosealpacientequeaprietesusdientesomovilicesumandbulahacialosladoscontraresistencia.
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Sptimonerviocraneanoofacial(VIIpar).Esresponsabledelosmovimientosdelacaraylasensibilidadgustativadelos2/3anterioresdelamitaddelalengua.Inervalasmusculaturadelafrente,elorbiculardelosprpadosylamusculaturaperibucal.Cuandoseexplora,selesolicitaalpacientequeelevelascejas,quecierrelosojosconfuerzayquemuestrelosdientesolasencas,enordensucesivo.
Deberecordarsequeelmsculoelevadordelprpadoesinervadoporeltercerparyquecuandoestafectadoestenervioseproduceunaptosispalpebral.Cuandoelafectadoeselsptimopar,elojopermaneceabiertoynosecierraenformavoluntarianialparpadear.
Cuandoseproduceunaparlisisfacialporcompromisodelnerviomismo(parlisisfacialperifrica)todoslosmovimientosseafectan:noesposiblelevantarlascejas,nicerrarelojo,nimostrarlosdientesdelladocomprometido(lacomisurabucalsedesvahaciaelladosano).Estasituacindebediferenciarsedeaquellaenlaqueelproblemaesunalesinenceflicaqueafectalavaentrelacortezacerebralyelncleodelsptimoparenlaprotuberancia,dandoorigenaunaparlisisfacialcentral(porlaubicacindelalesin,habitualmenteseacompaadeunaparlisisdelaextremidadsuperioreinferior).Enestoscasossecomprometeslolamusculaturaperibucalyaquelamusculaturadelafrenteydelorbiculardelosprpadosrecibeinervacindeamboslbulosfrontales.Deestemodo,elpacientepuedelevantarlascejas,cerrarlosojos,perolacomisurabucalsedesvahaciaelladosano.
Octavonerviocraneanoonervioauditivo(VIIIpar).Tieneunaramacoclearyotravestibular.Laprimeraparticipaenlaaudicinylasegundaenelequilibrio.
ParaevaluarlaaudicinserecomiendaverlaseccindeodoenelExamendelaCabezaenlaquesepresentalapruebadeWeberydeRinnequepermitediferenciaunahipoacusiadeconduccinotransmisindeunahipoacusiadepercepcinoneural.
Unzumbidopermanentequeescuchanalgunaspersonas(TINITUS )puededeberseaunalesindelodomismoolaramacocleardelVIIIpar.
Elequilibriodependedelsistemavestibular,perotambindelcerebelo,lasensibilidadpostural(quevaporloscordonesposterioresdelamdulaespinal)ylavisin.
Cuandosecomprometeelsistemavestibularoelcerebelo,seproduceinestabilidad,vrtigoynistagmo.Elpacientetiendeacaerhaciaelladoafectado.
Laalteracindelequilibrioseevidenciapidindolealapersonaque
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tratedecaminarnormal,oquecamineponiendounpiejustodelantedelotrocomolosequilibristas(marchaenTandem).
Otraformadeexplorarelequilibrioespidindolealpacientequesepongadepieconambospiesjuntosyquecierrelosojos.Sitiendeacaer,seconsideraquetieneunsignodeRombergpositivo(elexaminadordebeestaratentoparaafirmarlosiestoocurre).Puedeocurrirentrastornosvestibulares,delcerebeloodeloscordonesposteriores.
Elvrtigoesunailusindemovimiento,generalmenterotatorio,queproducemuchomalestar,yquepuedeacompaarsedenuseasyvmitos.Elpacientenotaquetodogiraasualrededor.Sediferenciadelmareoqueesunasensacinmsinespecficayquelospacientesdescribencomo"sensacindeinestabilidad","andarenelaire","nosentirelpisofirme",etc.,yquesepresentaendistintascircunstancias.
Juntoconelvrtigo,sepresentanistagmo,queesunaoscilacinrtmica,involuntaria,deambosojos,conundesplazamientolentohaciaunlado,quedependedelladocontralateralsano,yundesplazamientorpidoderetorno,enbasealcualsedefineladireccindelnistagmo.Ladireccindeestaoscilacinpuedeserenelsentidohorizontal,vertical,rotatorioomixto.Enunalesinvestibularperifrica,porejemplo,elnistagmotiendeaserhorizontal,consufaserpidahaciaelladocontrariodelalesinyelpacientetiendeacaerhaciaelladodelalesin.
Novenonerviocraneanooglosofarngeo(IXpar).Esresponsabledelasensibilidadgustativadeltercioposteriordelamitaddelalengua.
Dcimonerviocraneanoonerviovago(Xpar).Participaenmuchasfunciones,especialmentellevandolosimpulsosdelsistemaparasimpticoadistintosrganos:corazn,tubodigestivo,vscerasabdominales,etc.
Unafalladelnerviovagopuededeterminardificultadparatragar(disfagia)yporparlisisdelvelodelpaladarsefavorecelaregurgitacindelquidosporlanariz.Siseafectalamovilidaddelacuerdavocalseproducevozbitonalodisfona.
Habitualmenteseexaminaelnovenoyeldcimoparenconjunto.Selesolicitaalpacienteabrirsubocayseiluminalaorofaringe.Esposiblequeseanecesariousarunbajalenguas.Selepidequediga"ah"ysevesiseelevanambosladosdelvelodelpaladar.Siexistedebilidaddeunlado,alelevarseelotro,lavulasetiendeadesviarhaciaelladosano.Tambinesposibleinvestigarelreflejofarngeoestimulandolaparedposteriordelafaringe.
Undcimonerviocraneanooespinalaccesorio(XIpar).Estenervioinervaelmsculoesternocleidomastodeoypermite
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quelacabezagirehaciaelladoopuesto.Tambininervalapartealtadelmsculotrapecioypermitelaelevacindeloshombros.Estossonlosmovimientosqueseinvestigancuandoseestudiasufuncionamiento.Selesolicitaalpacientequegiresucabezahaciaunoyotrolado,mientrasseleoponeresistencia.Luegoquelevantesushombros,tambincontraresistencia.Enamboscasosseevalanycomparanlasfuerzasdeunoyotrolado.
Duodcimonerviocraneanoonerviohipogloso(XIIpar).Participaenlaprotrusindelalengua.Cuandoocurreunaparlisisdeestenervio,lalenguasaledelabocadesvindosehaciaelmismoladodelalesinestosedebealasinsercionesquepresentaelmsculoensubase.Despusdeuntiempo,sepuedeapreciarunaatrofiadelahemilenguaafectada.Siseinvestigalafuerzaquepuedeejercerlalenguaalempujarlasmejillasporsuladointerno,alexistirundficitdelnerviosesienteunamayorfuerzaenelladocomprometido(porlamismaraznquelalenguaprotruyedesviadahaciaelladoenfermo).
III.Elsistemamotor.
Paraevaluarelsistemamotorconvienefijarseenlosmovimientos,lasfuerzas,eltonomuscular,losreflejos,lasmasasmusculares,lacoordinacinylapresenciademovimientosinvoluntarios.
Siseencuentranalteracionesconvieneidentificarlosmsculosynerviosinvolucrados,ysielorigendeldefectoescentraloperifrico.
Fuerzamuscular.
Seexaminandistintosgruposmuscularessiguiendounorden.Selepidealpacientequeefectedeterminadosmovimientosmientrasseleoponeresistencia.Tambin,quemantengaunaposicincontralafuerzadegravedadomientrasseleaplicaunafuerzaexterna.
Algunosdelosmovimientosyfuerzasqueseexaminansonlossiguientes:
flexindelcodo(C5,C6msculobcepsbraquial).extensindelcodo(C6,C7,C8msculotrceps).prehensindemanos(C7,C8,D1):elpacientedebeapretarlosdedosndiceymediodelexaminadorteniendolasmanoscruzadas.abduccindelosdedos(C8,D1msculosinterseos):elpacientemantienesusmanosconlapalmahaciaabajoylosdedosextendidosyseparadosseejerceunapresinexternatratandodejuntarlelosdedosyelpacientedeberesistir.
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oposicindelpulgar(C8,D1nerviomediano):elpacientedebemovereldedopulgarendireccindelmeiqueyseleoponeresistencia).flexindelacadera(L2,L3,L4msculoileopsoas).extensindelacadera(S1msculoglteomayor).aduccindelascaderas(L2,L3,L4msculosaductores):lasmanosdelexaminadortratandesepararlasrodillascontralaresistenciadelpaciente.abduccindelascaderas(L4,L5,S1msculosglteosmedianoymenor):selesolicitaalpacientequeseparelasrodillasmientrasseleoponeresistencia.flexindelarodilla(L4,L5,S1,S2gastronemios).extensindelarodilla(L2,L3,L4cudriceps).flexindorsaldelpie(principalmenteL4,L5).Sepuedeinvestigarparndoseenlostalones.flexinplantardelpie(principalmenteS1).Sepuedeinvestigarparndoseenlapuntadelospies.
Unadebilidadsimtricadelamusculaturaproximalsugiereunamiopata(alteracindelosmsculos)yunadebilidadsimtricadistalsugiereunapolineuropata(alteracindenerviosperifricos).
Siunmsculoestdbilynoescapazdesuperarlaresistenciaexternaqueseleopone,sevesipuedevencerocompensarlafuerzadelagravedad.Porejemplo,quelevanteambasextremidadessuperiores(estandoenlacama,enngulode45ysentadoodepie,en90),conlapalmadelasmanoshaciaarribayconlosojoscerradosseobservasiunooambosbrazostiendenacaer.Lomismopuedehacerseenlasextremidadesinferioresestandoelpacienteendecbitodorsalypidindolequelevantelasdospiernas(notodaslaspersonaslopuedehacer).
Sielpacientenoescapazdemoverelsegmentoexaminado,sedebeobservarsiporlomenosexisteunacontraccinmusculardbil.
Sellamaparesiaaladisminucindefuerzaslafaltacompletadeellassellamaparlisisopleja.Sisecomprometeunaextremidad,monoparesiaomonopleja.Siseafectalaextremidadsuperioreinferiordeunlado,hemiparesiaohemipleja.Sise
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comprometenambasextremidadesinferiores,paraparesiaoparaplejasisonlascuatroextremidades,cuadriparesiaocuadripleja.Lahemiplejapuedeserarmnica,sielcompromisopljicoesigualenambasextremidades,odisarmnica,sienunaextremidadesmsacentuadoqueenlaotra.
Unaextremidadparalizadatiendeacaermsrpido,aldejarlacaer,queunaquetienealgodefuerza.Siselevantanambosbrazososeflectanambasrodillasenunpacientequeestendecbitodorsal,ysesueltan,laextremidadparticaoparalizadatieneacaerprimero,como"pesomuerto".
Lafuerzamuscularsepuedeexpresarsegnlasiguienteescala:
0 nosedetectancontraccionesmusculares.1 sedetectaunacontraccinmuydbil.
2
seproducemovimientoenposicionesenquelafuerzadegravedadnoinfluye(p.ej.:flexindelamuecacuandoelbrazoesthorizontalylamanoenposicinintermediaentrepronacinysupinacin).
3 movimientoactivoqueescapazdevencerlafuerzadelagravedad.
4 movimientoactivoquevencelafuerzadelagravedadyalgoderesistenciaexterna.
5 movimientoactivoquevenceoresisteunafuerzaexternasinevidenciadefatiga(estaeslacondicinnormal).
Unasituacinespecialseproduceenlamiasteniagravisqueafectalauninneuromuscularyquesecaracterizaporunafatigabilidadmuscularconmovimientosrepetidos(p.ej.:alsolicitaralpacientequepestaeeenformarepetida,elprpadosuperiorvacayendoycuesta,cadavezms,abrirlosojos).
Tonomuscular.
Seexploralaresistenciamuscularofrecidaaldesplazamientoarticular.Generalmentesebuscaenloscodos,muecas,rodillasytobillos,haciendomovimientosdeflexoextensin.
Encondicionesnormales,losmsculosdelsegmentoqueseexaminamantienenuntonomuscularquecorrespondeaunaligeratensinoresistenciaalmovimientopasivo.Conlaprcticaselograevaluarelgradoderesistenciaqueseconsideranormal.Esmuyimportantequeelpacienteseacapazderelajarlosmsculosdelsegmentoqueseestexaminando.
Unaresistenciadisminuidacorrespondeaunahipotona.Seobserva
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enlesionesdelcerebeloydesusvas,denerviosperifricosydemotoneuronasdelastaanteriordelamdulaespinaltambinseencuentraenlafaseagudadeunalesinmedular.Alsacudirunbrazoounapiernahipotnica,losmovimientossonmssueltosqueencondicionesnormales.
Unaumentodelaresistenciacorrespondeaunahipertona.Existenvariostipodeaumentodeltonomuscular:
Rigidezespsticao"ennavaja":secaracterizaporuntonomayoraliniciarelmovimientoqueluegodisminuye.Espropiodelesionesdelavapiramidal.Rigidezplstica(o"entubodeplomo"):elaumentodeltonomuscularesparejoalolargodetodoelmovimiento(p.ej.:sepuedeencontrarenlaenfermedaddeParkinson).Rigidezenruedadentada:laresistenciamuscularsesientecomopequeassacudidassucesivas,comosilaarticulacinestuvierareemplazadaporunaruedadentada(p.ej.:tambinsepuedeencontrarenlaenfermedaddeParkinson).
Reflejostendneosprofundos.
Paradesencadenarestosreflejoselpacientedebeestarrelajado.Elestmuloseaplicaconunmartillosdereflejos.Laextremidadseponeenunaposicinenlacualelmsculoqueseestimularquedaligeramenteestiradoylarespuestaesfcildeobservar.Elgolpedebeaplicarsesobreeltendnenformaprecisayconlasuficienteenergaparaobtenerunacontraccin.
Elexaminadorsefijarenlavelocidadeintensidaddelacontraccinmuscular,enlarelacinentrelafuerzadelestmuloaplicadoylarespuestaobtenida.Tambinconvienefijarseenlavelocidadderelajacindelmsculodespusdehabersecontrado.Siempresedebecompararunladoconelotro.
Laintensidaddelosreflejossepuedeexpresarsegnlasiguienteescala:
0 Nohayrespuesta+ Respuestadbil++ Respuestanormal.+++ Hiperreflexia++++ Hiperreflexiayclonus
Alexistirhiperreflexiaesfrecuentequebastenestmulossuavesparaobtenerelreflejoyqueelreareflexgenaestaumentada(reaenlaquesepuededesencadenarelreflejoconelgolpedelmartillo).
Losreflejosmsestudiadossonlossiguientes(conlasracesquelosintegran):
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reflejobicipital(C5,C6):elbrazodelpacientedebeestarparcialmenteflectadoaniveldelcodo.Elexaminadorapoyasudedopulgar(ondice)sobreeltendndelbcepsyconelmartillodereflejossegolpeadirectamentesudedoelquetransmiteelgolpealtendndelbceps.reflejotricipital(C6,C7):seflectaelbrazodelpacienteenelcodoysetraccionaelbrazoligeramentehaciaelpecho.Segolpeaeltendnporencimadelcodo.Seobservalacontraccinmuscularylaextensindelcodo.reflejobraquioradialosupinador(C5,C6):elantebrazodebeestarparcialmentepronadoyelgolpesobreeltendnseaplicaunos3a5cmporencimadelamueca.Seobservalaflexinysupinacindelantebrazo.reflejorotuliano(L2,L3,L4):elpacientedebeestarsentadoconlaspiernascolgando,osiestendecbito,elexaminadortomalaspiernasylasflectaunpoco.Elgolpeseaplicaeneltendnrotuliano.Seobservalacontraccindelcudriceps.reflejoaquiliano(fundamentalmenteS1):estandoelpacienteendecbitodorsal,laextremidadsegiraenrotacinexterna,larodillaseflecta,yelpiesehiperextiendeunpocoparaestirarlosmsculosgastronemios.ElgolpeseaplicasobreeltendndeAquiles.Seobservalacontraccinmuscularylaflexinplantardelpie.Enhipotiroidismoseobservaunarelajacinlentadelmsculo.Unaformadeobservarmejorestaetapaderelajacinessacandoelreflejoconelpacientehincadoalbordedelacamilla,mientraselexaminadorleflectaelpiehaciadorsal.
Otrosreflejos.
cutneosabdominales:correspondeaunreflejodetipopolisinpticoqueseestimulaenlapiel.SobreelombligocorrespondealosdermtomosD8aD10ybajoelombligo,D10aD12.Elestmuloseaplicaconunobjetoromodesdeelbordelateralhaciaelcentro.Lonormalesqueenelladoestimuladolosmsculosabdominalessecontraigan.Estosreflejosseintegrananiveldelencfaloycuandoexisteunalesindelavapiramidalsecomprometen.Enpersonasobesas,ocongrandescicatricesabdominales,oquesonmayores,pierdensignificado.reflejoplantar(L5,S1):elestmuloseaplicaconunobjetoromoporelbordelateraldelaplantadelpie,desdeeltalnhaciaarriba,tomandounacurvahaciamedialaniveldelacabezadelosmetatarsianos.Lonormalesquelosdedosseflecten.Cuandoexisteunalesindelavapiramidalelreflejosealterayocurreunadorsiflexindelprimerdedo,pudiendolosotrosdedospresentarunaseparacincomoabanico.EstaalteracinseconocecomosignodeBabinski.Puedetambinocurrirenotrascondicionescomointoxicacinmedicamentosaoporalcohol,odespusdeunaconvulsinepilptica.clonus:sepresentaenestadosdehiperreflexiaexageradaporlesindelavapiramidal.Paradesencadenarloseproduceunestiramientobruscodelmsculoyluegosesostienelatraccin.Elclonusconsisteencontraccionessucesivascomounaoscilacinmuscular.Seencuentrade
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preferenciaaniveldelreflejoaquilianoyelrotuliano.
Formadepresentacindelaslesionesdelavapiramidal.
Cuandoocurreunalesindelavapiramidalenelencfalo(aniveldelacortezacerebralodelacpsulainterna),seobservanalteracionesquepuedenseralgodiferentessegnlaetapadeevolucinylaalturadelalesin.Silalesinesbrusca,comoocurreenoclusionesvasculares,puedeocurrirunahemiplejacontralateralquealprincipioserhipotnicaehiporeflctica.Posteriormenteevolucionarhacialahipertona("ennavaja")ylahiperreflexia,incluyendoelsignodeBabinskiylapresenciadeclonus.Silalesinespredominantementedelacorteza,lahemiplejaserdisarmnica,perosilalesinesenlacpsulainterna,lahemiplejaserarmnica.Enlacaraseobservarnlossignosdeunaparlisisfacialcentral:elmovimientodelosmsculosdelafrenteylosorbicularesseconservan(oseafectanpoco),perohaciaabajohayparlisisydesviacindelacomisurabucalhaciaelladosano.Tambinenuncomienzosepuedeobservarunadesviacinconjugadadelamiradahaciaelladodelalesinporelefectopredominantedelhemisferiosano("losojosmiranhacialalesindelcerebro"o"evitanmirarlahemipleja").Aveces,lacabezatambinsedesvaenformasimilar.Desdeunprincipioseafectanlosreflejosabdominales.
Laslesionesdelavapiramidalaniveldeltroncoencfalopuedenproducirhemiplejasalternas,enlasqueseproducendficitdenervioscraneanosenelladoipsilateral,ydficitmotordelasextremidadesdelhemicuerpocontralateral.Respectoaldficitdenervioscraneanos,silalesinesenelmesencfalo,sepuedeverunaparlisisdeltercerpar(conloqueelojosevedesviadohaciaelladoexterno)siesenlaprotuberancia,seafectanlosnerviosabducenteyfacial(ojodesviadohaciamedialyparlisisfacialdetipoperifrico)siesenelbulboraqudeosepuedecomprometerelhipogloso(lalenguasedesvahaciaelladodelalesin).
Cuandolalesinesenlamdulaespinal,frecuentementeelcompromisoesbilateraly,dependiendodelaalturadelalesin,sepresentaunacuadriplejaounaparapleja.Silalesinseinstalabruscamente(p.ej.:unaoclusinvascular),ocurreunshockespinalenelcualseobservaparlisishipotnicaehiporreflctica,juntoconunnivelsensitivo(niveldesdeelcualsepierdelasensibilidadhaciaabajo).Posteriormente,alcabodesemanasomeses,yenlamedidaquelaparlisisnosehayarecuperado,sepasaalafasehipertnicaehiperreflctica.Respectoalamiccinyladefecacin,enuncomienzosepresentaretencinurinaria(globovesicalporvejiganeurognica)yconstipacin.Posteriormentelavejigapuedeevolucionaraunafasedeautomatismoyvaciarseenformaintermitente,sincontrolporpartedelpaciente(vejigaautomtica).
Coordinacindelosmovimientos.
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Lacoordinacindelosmovimientosmuscularesrequierequecuatroreasdelsistemanerviosofuncionenenformaintegrada:
elsistemamotor,paralafuerzamuscular.elcerebeloparalosmovimientosrtmicosylapostura.elsistemavestibular,paraelequilibrioylacoordinacindelosojos,lacabezaylosmovimientosdelcuerpo.elsistemasensorial,paracaptarlasposiciones.
Entrelaspruebasqueseefectanparaevaluarestasreas,destacanlassiguientes.
Pruebandicenarizytalnrodilla:selesolicitaalpacientequeconeldedondicedeunamanotoqueenformaalternadaeldedondicedeunamanodelexaminadorysupropianariz.Conlaspiernaselmovimientoconsisteentocarseunarodillaconeltalndelaotrapiernayluegoestirarla(odeslizareltalnporlareginpretibialdelapierna,haciaeltobillo),efectuandoestovariasveces.Cuandoexisteunalesinenelcerebelo,elmovimientonoesprecisoypresentaoscilaciones:alacercarseeldedooeltalnalobjetivosevenajustesenlatrayectoriapudiendofinalmentechocarconlopasardelargo.Estaalteracinseconocecomodismetra.Lapruebaseefectaconlasextremidadesdeunladoydelotro.Efectuarmovimientosalternantesrpidos:porejemplo,tocarseelmusloconunamanoconlapalmahaciaabajoyluegoconlapalmahaciaarribaenformasucesivayalternada.Despusserepiteconlaotramano.Otraalternativaesmoverlasmanoscomo"atornillando"unaampolleta.Lafaltadecoordinacinsellamaadiadococinesia.Seveenlesionesdelcerebelo.Observacindelamarcha:seobservalaposicin,elequilibrio,elmovimientodelaspiernas,sihaybraceo.Porejemplo,personasconlesionescerebelosaspresentanunamarchazigzagueantepacientesconParkinsontienenunamarchargica,conpasoscortos,etc.
Masasmusculares.
Ascomoseevalanlasfuerzas,elobservarelvolumendelasmasasmuscularespuedeserotroelementodelexamenfsico.Fenmenosdedenervacin,porafeccindenerviosperifricosoneuronasdelasastasanteriores,puedenllevaraunaatrofiamuscularyfasciculaciones.Debeplantearseeldiagnsticodiferencialconenfermedadesdelmsculomismo(miopatas)yatrofiaspordesusoopordesnutricin.
Presenciademovimientosinvoluntarios.
Diversosmovimientosinvoluntariospuedenpresentarse:temblores,tics,fasciculaciones,movimientosatetsicos,corea,distonas,etc.
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Muchosdeellosdependendelesionesdelosncleosbasalesdelcerebro.
Existenvariostiposdetemblores.Losderepososenotanmscuandolaextremidadestpasiva,ydesaparecenodisminuyenalefectuarunmovimiento(p.ej.:eneltemblorelParkinson).Lostembloresposturalessepresentanalmantenerunaposicin(p.ej.:eltemblorfinodelhipertiroidismo,estadosdeansiedad,detipoesencialofamiliar).Eltemblorintencionalaparecemientrasseefectaunmovimiento,especialmentealacercarsealobjetivo(p.ej.:enlesionescerebelosas).Esfrecuentequecuandolapersonaseponenerviosa,eltembloraumenta.
Laatetosisesuntrastornocaracterizadopormovimientoscontinuos,involuntarios,lentosyextravagantes,principalmentedemanosydedos,frecuentementedetiporeptante(como"serpientes"),queseobservanporlocomnenlesionesdelcuerpoestriado.Elcoreacorrespondeamovimientosbruscos,breves,rpidos,irregularesydesordenados,queafectanunoovariossegmentosdelcuerpo,sinritmonipropagacindeterminada,quehabitualmenteselocalizanenlacara,lenguaypartedistaldelasextremidades(elcoreadeSydenhamseacompaadesignosdefiebrereumtica).Losticssonmovimientosbreves,repetitivos,estereotipados,quesepresentanaintervalosirregulares(p.ej.:pestaearguiando,muecas,encogidadehombros,etc.).
Lasdisquinesias(odiscinesia)sonmovimientosrepetitivos,bizarros,algortmicos,quefrecuentementeafectanlacara,boca,lengua,mandbulaseproducengestos,movimientosdelabios,protrusindelalengua,aperturaycierredelosojos,desviacionesdelamandbula.Lasmsfrecuentessonlasdiscinesiasorofaciales(discinesiastardivas).
Lasdistonassoncontraccionesmuscularesquepuedenserpermanentesodesencadenarsealefectuardeterminadosmovimientos.
IV.Sistemasensorial.
Paraevaluarelsistemasensorialseexaminanlosdistintostiposdesensaciones:
Dolorytemperatura(tractosespinotalmicos)Posicinyvibracin(columnasposteriores)Tactosuperficial(tractosespinotalmicosycolumnasposteriores)Discriminacindedistintosestmulos(dependeengranmedidadelasreasdeinterpretacinsensorialdelacortezacerebral)
Paraexaminarlasdistintassensacionesconvienequeelpacientecierresusojos.Losestmulosseaplicanendistintaspartesdelcuerpoysecomparaunladocon
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elotro.Lainformacinqueseobtienedebeintegrarseconlosotroshallazgosdelexamencomodficitmotoresydelosreflejos.
Losestmulosdolorososseinvestiganconunobjetopunzante.Serecomiendausaragujasestriles.Nosedebenusarinstrumentospunzantesquepuedanservirdemediodetransmisindeinfeccionesdeunpacienteaotro.Tambinconvienealternarentreunobjetopunzanteyotroquenolosea,yqueelpacientediscrimine.Analgesiaeslaausenciadelasensibilidadaldolor,sinprdidadelosrestantesmodosdesensibilidadesequivalenteaanodinia.Hipoalgesiaesunadisminucindelasensibilidadaldoloresequivalenteaunahipoestesiadolorosa.Hiperalgesiaesunaumentodelasensibilidadaldoloresequivalenteahiperestesiadolorosa.Disestesiaeslaproduccindeunasensacindisplacenterayenocasionesdolorosaporunestmuloquenodebieraserlo,comorozarconunalgodn.Parestesiassonsensacionesespontneasenlaformadehormigueos,adormecimiento,"agujasquepinchan",etc.
Silasensibilidadaldolorestnormal,noesnecesarioexaminarlasensibilidadtrmicayaquevaporlasmismasvas.Encasodeduda,seexaminaconuntuboquecontengaaguafrayotroconaguacaliente,oundiapasnquesecalientaoenfraconagua.
Eltactosuperficialofinoseexaminaconunamotadealgodnoconelpulpejodeundedo.Elpacientedebeestarconsusojoscerradosoimpedidodeverlaszonasquesonestimuladasinterponiendounaalmohada.Convienepedirlequedigacundosienteycundono.Elexaminadorvatocandodistintossitios,alternaentreunladoyotro,yenocasionesnotocaalpacienteparaverelgradodeconcordanciaentreelestmulorealylarespuestadelpaciente.
Lasensacinvibratoriaseexaminaconundiapasndebajafrecuencia,entre128Hzy256Hzqueseaplicavibrandosobreprominenciasseas(articulacionesinterfalngicas,metatarsofalngicadelprimerdedo,malolosdelostobillos,lamueca,elcodo,etc.).Siexisteduda,eldiapasnseaplicaavecesvibrandoyotrasno,yaqueelpacientepodraestarrespondiendoenbasealapresinquesienteynoporlavibracin.Enneuropatasperifricaslasensibilidadalasvibracioneseslaprimerasensacinquesepierdeocurreendiabetesmellitus,alcoholismoyenfermedadesdelascolumnasposteriores(dficitdevitaminaB12,neurosfilis).Investigarlasensibilidadalasvibracioneseneltroncopuedeayudaradefinirlaexistenciadeunnivelsensitivo.
Lasensibilidadpropioceptivaserelacionaconlacapacidaddereconocerenquposicinestnsegmentosdelcuerpocomolosdedosolasextremidades.Paraevaluarlaselepidealpacientequecierrelosojosyseletomaundedocogindoloporamboslados.Luegoselevantaosedeprimeyselepidealpacienteidentificarlanuevaposicin(previamenteseledebeidentificarbienquvaacorresponder"haciaarriba"y"haciaabajo").Larazndecogereldedodesdelosladosynoporsucaradorsalyventralesparaevitarquereconozcalanuevaposicinporloscambiosdepresinquesedebenejercerparalograrelmovimiento.Lomismosepodrahaceraniveldetodalamanooelpie.Cuandoestasensibilidadestalterada,aligualqueconlasvibraciones,sugiereunaenfermedadquecomprometelascolumnasposteriores,nerviosperifricoso
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races.
Lacapacidadparadiscriminaralgunosestmulosdependedelacortezacerebralensusreassensoriales.Laestereognosiseslacapacidadparaidentificarunobjetoporeltacto,teniendolosojoscerrados(p.ej.:unlpiz,unallave,yhastaelladodeunamoneda,segnsea"cara"o"sello").Cuandoestahabilidadsepierdesehabladeastereognosis(oastereognosia).Lagrafestesiaeslacapacidaddereconocer,estandoconlosojoscerrados,unnmeroqueelexaminadorescribeconunobjetodepuntaromaenlapalmadelamanouotrapartedelcuerpo.
Otracapacidadquedependedelacortezasensorialesladiscriminacinentredospuntos:usandodosobjetosdepuntaagudasetocaunazonadelapiel,comoelpulpejodeundedo,variandolaseparacinentrelosestmulosysevelamnimadistanciaqueelpacienteescapazdereconocer(normalmentemenosde5mmeneldedo).Otracapacidadesreconocerdndeseaplicunestmulodeterminado,estandoconlosojoscerrados.Porltimo,estelfenmenodeextincinsegnelcualcuandoseaplicandosestmulosenzonascorrespondientedeambosladosdelcuerpo,siexisteundficit,elpacientereconoceelestmulodelladoquesientemejor.
Cuandoexisteunalesindelacortezasensorial,lasmanifestacionessonenelladocontralateralendondeseencuentraunaumentodeladistanciadediscriminacinentredospuntos,fallaelreconocimientoprecisodedndeseaplicelestmuloyseproduceelfenmenodeextincin.
V.Signosmenngeos.
Cuandoexisteunairritacindelasmeningesporunainfeccin(meningitis)ounsangramientosubaracnodeo,puedenaparecersignosespecficosqueorientanaestacondicin.Ellossonlarigidezdenuca,elsignodeBrudzinskiyeldeKernig.
Parabuscarsiexisterigidezdenucaelpacientedebeestarendecbitodorsal,relajado,ysinalmohada.Convieneexplicarleloquesevaahacerparaqueserelajebienynoestcontemor.Setomasucabezaporlanuca.Primerosemovilizahacialosladosparacomprobarqueelpacienteestrelajadoyquenoexistenproblemasmuscularesodelacolumnacervicalquedesencadenendolor.Descartadasestascondicionesseflectalacabezaponiendomuchaatencinenlaresistenciaqueexisteparalograrlo.Serepiteestounayotravezhastaformarseunaimpresin.Indudablementeesnecesariaunaetapainicialdeentrenamientoparaformarseunaideadecundoexisteunarigidezdenuca.Cuandoexisteunairritacinmenngea,laresistenciaesalflectarlacabezaynoconlosmovimientoslaterales.Estamaniobranosedebeefectuarsiexisteelantecedentedeuntraumatismodelacabezaodelcuelloynoseestsegurodelaestabilidaddelacolumnacervical.
ParabuscarelsignodeBrudzinskiseflectalacabezaconunpocodemayorenerga,perosinexagerar,yseobservasitiendeaocurrirunaflexindelasextremidadesinferioresaniveldelascaderasylasrodillas.Encondicionesnormalesnodeberaocurrir.
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ParabuscarelsignodeKernigexistendosalternativas.Laprimeraeslevantarambaspiernasestiradasyversitiendenaflectarseaniveldelascaderasylasrodillas.Lasegunda,esflectarunapiernaaniveldelacaderaydelarodillayluegoestirarlaparaversiexisteresistenciaodolor.Despusserepiteconlaotraextremidad.Cuandoelfenmenoesbilateral,sugiereunairritacinmenngea.Cuandoesunilateral,puedecorresponderaunalumbocitica.
Otrosexmenesquesedebenefectuarenpacienteconcompromisoprofundodeconciencia.
Enunpacienteconuncompromisoprofundodeconciencia(ensoporprofundooencoma),esmuyimportantefijarsequetengasuvaareadespejada,queestrespirandoyquenoestenshockoenparocardaco.Losantecedentespuedanobtenersedefamiliares,conocidosotestigospresencialesdeloocurridosondegranayuda.Seevalaelcompromisodeconcienciayelrestodelexamenneurolgicobuscandodficitfocalesyasimetras.
Enestospacientenosedebedilatarlaspupilasparamirarelfondodeojo.Tampocosedebeflectarlacabezasinohayseguridadquelacolumnaestestable.
Enelcrneosebuscansignosdetraumatismos.Lasalidadesangreolquidocefaloraqudeoporlanarizolosodos,ounaequmosisdetrsdeunaoreja,plantealaposibilidaddeunafracturadelabasedelcrneo.
Elalientopodradelatarunpacienteconintoxicacinetlica,encefalopataportal(ftorheptico)oinsuficienciarenal(ftorurmico).
Lapresenciadeheridasrecientesenlosbordesdelalenguaplantealaposibilidaddeconvulsionesepilpticas.
Laobservacindelaspupilasesmuyimportante.Porejemplo,unaanisocoriapuedeserunamanifestacindeunenclavamientodelamasaenceflicaporhipertensinendocraneana.
Cuandolafuncindeltroncoencfaloestindemne,setiendenamantenerlosreflejosoculoceflicos(ojosdemueca).Estosconsistenenquecuandoelexaminadorhacegirarlacabezadelpacientehaciaunoyotrolado,mantenindolesusojosabiertos,stostiendenaquedarseenlaposicinqueestabanantesdeiniciarelgiro,comolosojosdeunamueca.Estosreflejossepierdencuandoexisteunalesinenelmesencfalo,enlaprotuberanciaoelcomaesmuyprofundo.
Tambinpuedenaparecerrespuestasestereotipadasenformaespontneaofrenteaestmulosexternos,comolassiguientes:
Rigidezdedescerebracin:secaracterizaporunarigidezgeneral,conbrazospegadosaltronco,codosextendidos,
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antebrazospronados,muecasydedosflectados,piernasextendidasyconlospiesenextensinplantar.Seobservaenlesionesdeldiencfalo,mesencfalooprotuberancia,perotambinentrastornosmetablicoscomohipoxiaehipoglicemiasevera.Rigidezdedecorticacin:secaracterizaporunarigidezgeneral,conbrazospegadosaloscostados,conloscodos,muecasydedosflectadosylasextremidadesinferioresextendidasenrotacininternaylospiesconflexinplantar.Seobservaenlesionesdetractoscorticoespinalesensitioscercanosaloshemisferioscerebrales.
Cuadroresumendevariaslesionesneurolgicas(semencionanposiblesalteraciones,peronosignificaquenecesariamenteestnpresentes).
Ubicacindelalesin
Motor Sensibilidad Reflejostendneosprofundos
Tonomuscular.
Cortezacerebralocpsulainterna(p.ej.:oclusinarterialporembolaotrombosis)
Hemiplejadisarmnicacontralateral,siesencorteza,yarmnica,sieslacpsulainterna.Posibledesviacinconjugadadelamirada("miralalesin").
Hemianestesiacontralateral
Aumentados(fasetarda)signodeBabinskiabdominalesabolidos.Enlafaseaguda,losreflejostendneospuedenestardisminuidos.
Aumentado"ennavaja".Enlafaseaguda:disminuido.
Troncoencfalo(p.ej.:oclusinarterialporembolaotrombosis)
Hemiplejasalternasdiplopiadisartria
Variable Aumentados(fasetarda)
Aumentado"ennavaja".Enlafaseaguda:disminuido.
Mdulaespinal(p.ej.:trauma,tumores,isquemia)
Cuadriplejaoparapleja(eldaohabitualmenteesbilateral)
Nivelsensitivo(dficitsensitivoeneldermtomocorrespondiente)dficitsensitivopordebajodelnivel
Aumentados(fasetarda).Enfaseaguda:shockespinal.(reflejosausentes).
Aumentado(fasetarda).Enfaseaguda:disminuido.
Gangliosbasales(p.ej.:enfermedadde
bradiquinesia(movimientoslentos),
Noafectada Normalesodisminuidos
Aumentado(en"tubodeplomo",en
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Parkinson) temblores "ruedadentada")
Cerebelo(p.ej.:isquemia,tumor)
Ataxia,dismetra,adiadococinesia,marchaatxicaocerebelosa,nistagmo,movimientosanormales
Noafectada Normalesodisminuidos
Hipotona
Neuronasmotorasinferiores(astasanterioresdelamdula)(p.ej.:polio)
Paresiayatrofiamuscularendeterminadossegmentosfasciculaciones
Noafectada Disminuidos Posiblementedisminuido
Ubicacindelalesin
Motor Sensibilidad Reflejostendneosprofundos
Tonomuscular.
Nerviosespinalesyraces(p.ej.discointervertebralherniadoanivelcervicalolumbar)
Paresiayatrofiamuscularsegnracescomprometidasaveces,fasciculaciones
Dficitsegneldermtomocorrespondiente
Disminuidos Posiblementedisminuido
Mononeuropata(unnervioperifrico)(p.ej.:trauma)
Paresiayatrofiamuscularsegndistribucindelnervioperifricoaveces,fasciculaciones
Dficitsensorialsegndistribucindeesenervio
Disminuidos Posiblementedisminuido
Polineuropata(variosnerviosperifricos)(p.ej.:alcoholismo,diabetes)
Paresiayatrofiamusculardepredominiodistalaveces,fasciculaciones
Dficitsensorialdistal,como"calcetn"o"guante"parestesias
Disminuidos Posiblementedisminuido
Uninneuromuscular(p.ej.:miasteniagravis)
Fatigabilidad,msqueparesia
Noafectada Normal Normal
7/5/2015 ApuntesdeSemiologa
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/44_ExNeurol.html 24/25
Msculo(p.ej.:distrofiamuscular)
Paresiaproximal,msquedistal
Noafectada Normalodisminuido
Normalodisminuido
ResumendelExamenNeurolgico:
1. Concienciayexamenmentala. Niveldeconciencia
orientacineneltiempoorientacinenelespacioreconocimientodepersonas
2. Lenguaje:capacidadparacomprenderpreguntassimplescapacidadpararesponderenformaatingentecapacidadparanombrarobjetoscapacidadparaleercapacidadparaescribir
3. Memoriadehechosremotosdehechosrecientescapacidadparaaprendercosasnuevas
4. Funcionescognitivassuperiorespensamientoabstracto(comparaciones,diferencias,contenidoderefranes)clculoaritmticoyseriesinvertidascapacidadparareproducirundibujo
5. Estructuracindelpensamientoypercepciones(estadosconfusionales,ilusiones,alucinaciones)
6. Estadoanmicoypersonalidad2. Nervioscraneanos
I. Olfatorio2. Optico3. Oculomotor4. Troclear5. Trigmino6. Abducente7. Facial8. Auditivo9. Glosofarngeo
10. Vago11. EspinalAccesorio12. Hipogloso
3. Elsistemamotora. Fuerzas2. Tonomuscular3. Reflejostendneosprofundosycutneos4. Coordinacindelosmovimientos5. Masasmusculares6. Movimientosinvoluntarios
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4. Elsistemasensoriala. Dolorytemperatura2. Posicinyvibracin3. Tactosuperficial4. Discriminacindedistintosestmulos
5. Signosdeirritacinmenngea
Definicionesincorporadasalglosariodetrminos:adiadococinesia,analgesia,atetosis,corea,cuadriparesia,cuadripleja,disestesia,dismetra,disquinesiasodiscinesias,distonas,estereognosis,fasciculaciones,grafestesia,hemiparesia,hemipleja,hiperalgesiaohiperestesia,hipoalgesiaohipoestesia,miopata,monoparesia,monopleja,paraparesia,parapleja,paresia,parestesias,pleja,TINITUS .
Preguntas:
1. Cmosedistingueunaparlisisfacialcentraldeunaperifrica?2. Quhemianopsiadaunalesinqueafectaladecusacindefibrasenelquiasmaptico?3. Qualteracindelamiradaproduceunaparlisisdelsextonerviocranealdeunlado?4. Haciadndesedesvalalenguacuandoexisteunaparlisisdelnerviohipoglosodeunlado?5. Qutrayectosiguenlostractoscorticoespinales?6. Pordndeviajalasensibilidadpropioceptivayvibratoriaenlamdulaespinal?7. Pordndeviajalasensibilidadaldolorylatemperaturaenlamdulaespinal?8. Cmosemanifiestaunahemiseccinmedularaniveltorcico?9. Cmosemanifiestaunalesinencortezacerebralanivelfrontalyparietal?
10. Cmosemanifiestaunalesinaniveldetroncoencfalo?11. Cmosemanifiestaunalesinaniveldemotoneuronasinferioresdelasastasanterioresdela
mdulasea?12. Qumanifestacionessonmscaractersticasdealteracionesdelbuloscerebelosos?13. Qumanifestacionessonmscaractersticasdelesionesdelosgangliosbasales?14. Qutiposdehiperreflexiasepuedeencontraryenrelacinaqulesiones?15. Qusignossepuedenencontrarenunameningitis?