SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA

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SEMIOLOGA RESPIRATORIAKlgo. Eduardo Tognarelli G. Kinesiologa Intensiva Hospital Militar

SemiologaTcnica que permite captar las alteraciones e interpretarlas en trminos morfolgicos y fisiolgicos. Sntomas Historia o anamnesis Signos Examen fsico y exmenes auxiliares Permite plantear hiptesis diagnstica en ms del 75% de los casos

Semiologa respiratoriaEN UCI: Anamnesis FICHA MDICA Examen fsico PCTE.- MONITOR - VM Exmenes auxiliares FICHA DE ENFERMERIA - IMAGENOLOGA

ANAMNESIS PRXIMA REMOTA

ANAMNESIS PRXIMA Sntomas especficos respiratorios Dolor torcico Tos Expectoracin Hemoptisis Disnea Audicin de ruidos respiratorios Sntomas asociados a trastornos resp. del sueo Manifestaciones de insuficiencia respiratoria

Dolor torcico El pulmn no duele Falta de inervacin sensitiva Que duele ? Pleuras Neumonia - infarto pulmonar Pleuritis Neumotrax. Nervios intercostales Herpes zoster. Huesos lesiones degenerativas traumticas neoplsicas inflamatorias. Msculos y estructuras fibrosas del trax dolor de espalda.

Dolor torcico Otras estructuras Miocardio angina Pericardio similar a angina o puntada pleural Aorta aneurisma disecante Esfago estomago y pncreas asociados a deglucin, alimentacin u otros sntomas digestivos.

TOS Secreciones normal 10 ml Receptores laringe, traquea, bronquios y pleuras. Va aferente fibras vagales centros bulbares. Va eferente Nervios frnicos y de los msculos espiratorios torxicos y abdominales. Nervios larngeos cierre - apertura gltica

TOS

FASES DE LA TOS

Irritacin

Inspiracin

Compresin

ExpulsinCherniack, 1983

TOS

PRODUCCIN Y ELIMINACIN DE SECRECIONES

COMIENZO

DURACIN

INTENSIDAD

DESENCADENANTES

FACTORES

TONALIDAD

SECA HMEDA

PRODUCTIVA NO PRODUCTIVA

BRUSCO O INSIDIOSO (SINTOMAS)

DIAS MESES O AOS

EVALUACIN SUBJETIVA DEL PACIENTE

AGENTES O CIRCUNSTANCIAS

RONCA BITONAL

EXPECTORACIN Eliminacin de secreciones provenientes de las vas areas que se eliminan por la boca. Compuesta por cantidades variables de secreciones de las glndulas mucosas bronquiales, clulas caliciformes, clulas exfoliadas, clulas inflamatorias, glicoproteinas, lisosimas, IgA secretoria, etc.

CARACTERSTICAS DE LA EXPECTORACIN CANTIDAD 30-100 ml. Vmica (>150 ml) COMPOSICIN Serosa Suero Mucosa Clara de huevo, puede ser amarilla (eosinofilos y mieloperoxidasa). Purulenta Pus de color caracterstico y cremosa

COLOR Transparente Mucus Amarillo o verde glbulos blancos destruidos Herrumbrosa glbulos rojos destrudos (hepatizacin pulmonar) Caf pus retenida Rojo sangre fresca Rosado sangre diluida en serosa

CARACTERSTICAS DE LA EXPECTORACIN CONSISTENCIA depende del contenido de agua, mucus, protenas, fibrina, etc. OLOR en caso de bronquiectasias o abscesos. ANAEROBIOS ELEMENTOS MACROSCOPICOS ESPECIFICOS. Elementos slidos como alimentos resto del saco del quiste hidatdico, moldes bronquiales, etc.

EXAMEN MICROSCPICO Y MICICROBIOLGICOMICROSCPICO

CLULAS DE REVESTIMIENTO DEL APARATO RESPIRATORIO Origen farngeo o contaminacin

POLIMORFOS NUCLEARES NEUTRFILOS Ms de 25 por campo Foco infeccioso

EOSINFILOS Aumentados en alergias

CLULAS NEOPLSICAS

EXAMEN MICROSCOPICO Y MICICROBIOLGICOMICROBIOLGICO

TINCIN DE GRAM Rpido TINCIN DE ZIEHL-NILSSEN baciloscopa CULTIVO Segn tipo de microorganismo que se investiga ESTUDIO DE SENSIBILIDAD A ANTIBITICOS Antibiograma

Toma de muestras microbiolgicas Expectoracin Cultivo obtenido de una Traqueostoma Cultivo Cuantitativo de Aspirado Endotraqueal (AET) Formato de envo de muestras de AET: Requisitos para Toma de Muestra de Aspirado Endotraqueal Cuantitativo (AET) en UCI Hospital Militar de SantiagoINSTRUCTIVO MANUAL DE TOMA DE MUESTRAS MICROBIOLGICAS

HOSMIL STGO

Laboratorio Clnico. Unidad Microbiologa.

2006-2008

Toma de muestras microbiolgicas Expectoracin: El diagnstico etiolgico de las infecciones del tracto respiratorio inferior, es complicado ya que las muestras obtenidas se contaminan con las secreciones del tracto respiratorio superior, que pueden estar colonizadas con patgenos potenciales no comprometidos en la infeccin. Por ello el laboratorio somete las muestras a un examen microscpico donde se observan los microorganismos asociados a una respuesta celular inflamatoria. Es importante que en el diagnstico de una neumona adquirida en la comunidad, se tomen 2 muestras de hemocultivos previo al inicio de terapia antimicrobiana.INSTRUCTIVO MANUAL DE TOMA DE MUESTRAS MICROBIOLGICAS Laboratorio Clnico. Unidad Microbiologa. HOSMIL STGO 2006-2008

Toma de muestras microbiolgicas Procedimiento de toma de muestra (Expectoracin) Tome la muestra a primera hora de la maana. Lave los dientes y la lengua con cepillo y sin pasta. Luego enjuague con agua estril. El uso de agua no estril podra introducir microbiota contaminante a la muestra. Recoja una muestra posterior a una tos profunda en un recipiente estril de boca ancha y con tapa. En sospecha de micobacterias se toman 3 muestras y en caso de Aspergillus se toman 6 en das sucesivos. Si no hay expectoracin espontnea, se puede inducir mediante nebulizaciones con solucin salina y/o kinesiterapia respiratoria. Enve la muestra de inmediato y si no es posible, refrigere a 4C no ms de 2 horas. Esta muestra no es apta para estudio de anaerobios. En el laboratorio las muestras se sometern a un tamizaje citolgico con tincin de Gram para evaluar la calidad de la muestra previa a su siembra.INSTRUCTIVO MANUAL DE TOMA DE MUESTRAS MICROBIOLGICAS Laboratorio Clnico. Unidad Microbiologa. HOSMIL STGO 2006-2008

Toma de muestras microbiolgicas Criterios de rechazo Estudio citolgico con ms de 10 clulas epiteliales por campo menor Muestra de saliva Cultivo de anaerobios Frasco roto o contaminado por fuera Muestra con ms de 2 hrs. sin refrigeracin.

Toma de muestras microbiolgicas Cultivo Cuantitativo de Aspirado Endotraqueal (AET) Generalidades Tcnica no invasora utilizada en el diagnstico de neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM). Puntos de corte 100.000 ufc/ml. Recomendada a los pacientes con sospecha de NAVM (conexin a VM mayor 48 horas y presencia de criterios clnico-radiolgicos) No se hayan efectuado cambios de tratamiento antimicrobiano durante las ltimas 72 horas.

Toma de muestra Dado que esta muestra slo est validada en pacientes adultos para el estudio de NAVM, slo se reciben muestras procedentes de UCI Adultos que estn intubados y en quienes se sospeche NAVM.

Toma de muestras AETEl procedimiento de toma de muestra que se detalla a continuacin debe repetirse 2 veces: La primera vez, la muestra debe eliminarse Colonizacin tracto respiratorio superior.

La segunda muestra es la recomendada para su envo al laboratorio para estudio microbiolgico. El procedimiento debe ser realizado por un profesional entrenado, junto con un ayudante y mediante tcnica asptica (uso de equipo, sonda y guantes estriles). Debe utilizarse un catter de aspiracin conectado a un colector o trampa estril apropiada.

(AET)

Toma de muestras AET El catter debe ser introducido por el tubo endotraqueal hasta encontrar resistencia y se debe realizar la aspiracin en ese momento. No aspirar mientras se introduce o retira el catter para evitar contaminacin con microorganismos de va area superior. Secreciones espesas: Se deben aplicar aspiraciones intermitentes No se debe diluir la muestra El recuento de colonias en que se basa la interpretacin de este cultivo utiliza diluciones cuantificadas de la muestra.

Debe acompaarse de la orden de examen: caractersticas clnicas del paciente Escrito por el mdico tratante

X X X X X X X X X

Klgo. E. Tognarelli Dra. Remedio Matta

Toma de muestras microbiolgicas Muestras obtenidas mediante Broncoscopa Lavado Bronquialveolar (LBA) Catter o cepillo protegido Biopsia transbronquial

Aspirado Pulmonar Biopsia Pulmonar

HEMOPTISIS DEFINICIN Expectoracin de sangre del aparato respiratorio EXPECTORACIN HEMOPTOICA Teida con sangre

SITIO DE ORIGEN Broncopulmonar Sangre roja y espumosa Epistaxis posterior acompaada de sangramiento nasal Digestiva Sntomas digestivos

CANTIDAD DEL SANGRAMIENTO Menor a 100 ml en 24 horas Diagnstico etiolgico Mayor a 600 ml en 16 horas Tratamiento invasivo Mayor a 100 ml Hospitalizacin

HEMOPTISIS

LESIN POR PROCESOS PATOLGICOS

FRAGILIDAD DE VASOS DE NEOFORMACIN

RUPTURA CAPILAR POR CONGESTIN

TBC CNCER NEUMONIA

BRONQUIECTASIAS FSTULAS ART-VEN.

ESTENOSIS MITRAL

DISNEA DEFINICIN SENSACIN SUBJETIVA DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. PATOGENIA Aumento de la demanda ventilatoria Disminucin del efector toracopulmonar Alteracin del umbral de percepcin

MSCULOS RESPIRATORIOS Desbalance entre contraccin de fibras intrafusales y extrafusales. Principalmente de msculos intercostales.

CONDICIONES CAUSANTES DE DISNEA AUMENTO DE LA DEMANDA RESPIRATORIA Aumento de la actividad metablica Compensaciones por falla de intercambio, transporte o corazn.

AUMENTO DE RESISTENCIAS RESPIRATORIAS Toracopulmonares Vas areas

DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD NEUROMUSCULAR Enfermedades neuromusculares, drogas o fatiga.

DISMINUCIN DEL UMBRAL DE PERCEPCIN Neurosis.

SNTOMAS ASOCIADOS A LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXEMIA INQUIETUD, IRRITABILIDAD, FALTA DE CONCENTRACIN, DEPRESIN, DESORIENTACIN, INCONCIENCIA, ETC.

HIPERCARBIA SOMNOLENCIA COMA POR EFECTO NARCTICO DIRECTO. CEFALEA VASODILATACIN EDEMA HIPERTENSIN ENDOCRANEANA.

ANAMNESIS REMOTA ANTECEDENTES MRBIDOS ANTECEDENTES OCUPACIONALES HBITOS paquetes ao. ESTADO NUTRICIONAL ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS LUGAR DE RESIDENCIA ANTECEDENTES FAMILIARES

EXAMEN FSICO EXAMEN FSICO GENERAL

FRECUENCIA Y RITMO RESPIRATORIO POSTURA Y ACTITUD CIANOSIS PULSO PARADJICO DEDO HIPOCRTICO SIGNOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

EXAMEN FSICOEXAMEN FSICO TORCICO TOPOGRAFA TORCICA PUNTOS DE REFERENCIA NGULO DE LUIS Manubrio y cuerpo esternal 2 costilla VRTEBRA PROMINENTE 7 cervical VRTICE ESCAPULAR 7 costilla dorsal

LINEAS DE REFERENCIA VERTICALES Medioesternal Divide los Hemitrax Der. e Izq. Medioclavicular Mamelar. Axilar anterior, media y posterior anterior, vrtice y posterior de la axila. Espinal sobre las apfisis espinosas

Tercera costal Tercer cartlago costal hasta lnea axilar anterior HORIZONTALES Sexta costal Sexto cartlago costal hasta lnea axilar anterior

ZONAS Hueco supraclavicular Regin infraclavicular Regin mamaria Regiones axilares Hipocondrios Zonas dorsales

EXAMEN FSICOEXAMEN FSICO TORCICO

EXAMEN FSICOEXAMEN FSICO TORCICOMedia clavicular Media esternal

Tercera costal

Sexta costal

EXAMEN FSICOEXAMEN FSICO TORCICOMedia supraclavicular clavicular Media esternalinfraclavicular

Tercera costalmamaria

Sexta costalhipocondrio

EXAMEN FSICO

Linea axilar ant. Lnea axilar madia Linea axilar post.

EXAMEN FSICO

Regin axilar anterior

Regin axilar posterior

Linea axilar ant. Lnea axilar madia Linea axilar post.

PROYECCIN DE LOS LBULOS PULMONARESLbulo superior Lbulo superior

Lbulo Medio

Lbulo Inferior

Lbulo Inferior

PROYECCIN DE LOS LBULOS PULMONARESLbulo Superior

Lbulo Medio

Lbulo Inferior

EXAMEN FSICO TORCICO

ISPECCIN

PALPACIN

PERCUSIN

AUSCULTACIN

E DE LAPIEL CONFORMACIN DEL TX MOVILIDAD RESP.

VIBRACIONES VOCALES FRMITOS

SONORIDAD NORMAL MATIDE SUBMATIDEZ HIPERSONORIDAD TIMPANISMO

RUIDOS RESP. VOZ RUIDOS AGREGADOS

INSPECCIN

FATIGA

CLASIFICACIN DE RUIDOS AUSCULTATORIOS1. RUIDOS DE LA RESPIRACIN Ruido respiratorio Normal Laringotraqueal Murmullo Pulmonar (mp) Alteraciones del ruido respiratorio Respiracin ruidosa Respiracin soplante Disminucin o abolicin del mp. 2. TRANSMISIN DE LA VOZ Normal Broncofona Egofona 3. RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS Continuos Roncus Sibilancias Estridor Discontinuos Crepitaciones Frotes pleurales Estertores traqueales

EXAMENES AUXILIARES

EXAMENES AUXILIARES ESPIROMETRA GASES EN SANGRE ARTERIAL ESTUDIO RADIOLGICO DEL APARATO RESPIRATORIO TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANATOMOPATOLGICOS

ESPIROMETRA VALORES NORMALES Tablas de Knudson y cols. percentil 95. TIPOS DE ALTERACIONES ESPIROMTRICAS Limitacin ventilatoria restrictiva Limitacin ventilatoria obstructiva Con CVF Normal Con CVF disminuda

TIPOS DE ALTERACIONES ESPIROMTRICAS PATRN Restrictivo Obstructivo con CVF normal Obstructivo con CVF disminuda CVF VEF1 CVF/ VEF1

N

N

Pruebas de Funcin PulmonarObjetivo Flujos Respiratorios Volmenes Pulmonares Resistencias Respiratorias Intercambio Gaseoso Fuerza Muscular Respiratoria Mtodo Espirometra Forzada /Curva Flujo-Volumen Pletismografa, Dilucin Oscilaciones Forzadas (IOS), Pletismografa, Interruptor, Compliance Difusin, GSA PIM, PEM, P0.1R. Meyer P.

GASES EN SANGRE ARTERIAL

GASES EN SANGRE ARTERIAL PRESENCIA DE HIPOXEMIA E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EVALUAR OXIGENOTERAPIA Y VM MECANISMOS DE HIPOXEMIA EQUILIBRIO CIDO-BASE.

GSAEs un procedimiento invasivo Sangre tomada de la arteria- radial, braquial, femoral Permite diferenciar las deficiencia de oxigenacin , los trastornos ventilatorios y trastornos del equilibrio cido base y su compensacin

Puncin arterial

Qu muestran los gases arteriales?pH PCO2 PO2 ==

[H+] Presin parcial de CO2 Presin parcial de O2

=

HCO3 = Bicarbonato BE = Exceso de Base

Gases Arteriales Funcin de la ventilacin alveolar Transferencia de gases Transporte de O2 Equilibrio cido / base Mecanismos de compensacin

pH PCO2 PO2 HCO3 BE SaO2

7.35 7.45 35 45 mmHg 80 100 mmHg 22 26 mmol/L -2 - +2 >95%

Valores Normales

Cascada del O2 ( mm de Hg )149O2 ambiental

139O2 traqueal

90O2 alveolar

80O2 arterial

40O2 venoso

20O2 mitocondria

Equilibrio cido / Base

H2O + CO2

H2CO3

HCO3 - + H+

Componente MetablicoFuncin del rin

excreta H+ a la orina y Reabsorbe HCO3-

Intercambio activo del Na+ por H+

anhydrasa carbnica acelerera la hidratacin /deshidratacin del CO2

Componente RespiratorioFuncin del pulmn

cido Carbnico H2CO3

98% metabolitos normales estn en la forma de CO2

CO2 + H2O H2CO3

CO2 es eliminado por los pulmones

AcidosispH < 7.35 PCO2 > 45 HCO3 < 22

AlcalosispH > 7.45 PCO2 < 35 HCO3 > 26

ACIDOSISRESPIRATORIA CO2 es un cido Falla de pulmones para eliminar en forma adecuada CO2 PCO2 > 45 pH < 7.35 CO2+H2CO3 pH

METABLICA Falla de la funcin renal Disminucin de HCO3 en la sangre que resulta en disminucin del rin para la excrecin de H+ pH < 7.35 HCO3 < 22

ALCALOSISRESPIRATORIA Demasiada exhalacin de CO2 (hiperventilacin) PCO2, insuficiente H2CO3 = pH pH > 7.45 PCO2 < 35

METABLICA bicarbonato en el plasma pH > 7.45 HCO3 > 26

Cmo Analizar los GSA PO2 LN = 80 100 mmHg 2. pH LN = 7.35 7.45 Acidosis < 7.35 Alcalosis >7.45 LN = 35 45 mmHg Acidosis >45 Alcalosis 26

PCO2

HCO3

PAFI v/s Iox Entregan mejor informacin de intercambio gaseoso. PAFI relaciona PaO2 con FiO2 proporcionada Iox relaciona PAFI con P de la Va area. Iox = PVA x 100 PAFI

PAFI v/s Iox PAFI < 300 ALI PAFI < 200 SDRA Iox > 10 INTERCAMBIO DE O2 Iox < 5 OKBernard G, Artigas A, Carlet J. The American European consensus conference on ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:818

Radiologa respiratoria Radiografa Trax (Rx Tx) AP Porttil Anatoma Catteres y TET.

Tomografa axial computarizada (TAC) Con o sin Medio de contraste Corte fino Angio - TAC

Rx y TAC en SDRA SDRA es HETEROGENEO

Baby lung

DERRAMES PLEURALES En Rx y TAC Frecuentemente en ciruga abdominal alta Causa de atelectasias pasivas y alteraciones de la compliance toracopulmonar.

RESULTADOS