MARZO 2012

R 2 C G PAC H E C O C A R R I L LO A N A L I L I A

CICATRIZACION

Instituto Mexicano del Seguro SocialUMAE Manuel Avila Camacho

Puebla, Pue.

CICATRIZACIÓN

• Fases que se solapan en que células altamente especializadas interactuan con una matriz extracelular para establecer un nuevo marco de crecimiento y reparacion de tejidos.

• Influenciadas por Interacciones celulares• Regulada por la liberación local de las señales químicas

CitoquinasQuimioquinas

Factores de crecimiento e Inhibidores

Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146

FASES DE LA CICATRIZACIÓN

Cicatrización

Hemostasis

Inflamación

ProliferacionRemodela

ción

Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146

• Eventos celulares y moleculares durante la cicatrización normal.

Cohen IK, Diegelmann RF, Lindblad WJ, editors.Wound healing: biochemical and clinical aspects. Philadelphia: W.B. Saunders; 1993;)

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 7 - Wound Healing

HEMOSTASIA

• Inmediato a la lesión

• Minimizar la Hemorragia:-Constriccion de vasos sanguineos-Activación plaquetaria ---- Expocisión de colagena Fribronectina/Tromboespondina/VWF

• Activacion y agregación

• Deposito de FibrinaSurg Clin N Am 90 (2010) 1133–

1146

EL COAGULO DE FIBRINA FORMA LA MATRIZ PROVISIONAL Y SE LIBERAN FACTORES DE CRECIMIENTO POR LAS PLAQUETAS PARA INICIAR EL PROCESO.

Greenfield, LJ, editor. Surgery: scientific principles and practice. Philadelphia: J.B. Lippincott,1993; with permission.)

FASE INFLAMATORIA (3º DIA)

Singer AJ, Clark RAF: Mechanisms of disease: Cutaneous wound healing. N Engl J Med 341:738–746, 1999.

Celulas y Factores de Crecimiento necesarios

MIGRACIÓN CELULAR

Adapted from Holly SP, Larson MK, Parise LV: Multiple roles of integrins in cell motility. Exp Cell Res 261:69–74, 2000.)

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 7 - Wound Healing

MEDIADORES

Liu X, Hu H, Yin JQ. Therapeutic strategies against TGF-b signalingpathway in hepatic fibrosis.

• Fibroblastos• Colageno• Glucosaminoglucanos

PDGF

INFLAMACIÓN

• 24 hrs – 2 semanas

• Aminas Vasoactivas e Histamina ---Mastocitos• Aumento de permeabilidad de los vasos• Diapedesis : Neutrofilos• CAMs

Calor Dolor

Rubor Edema

Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146

FASE INFAMATORIA

Greenfield, LJ, editor. Surgery: scientific principles and

practice. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1993; with permission

INFLAMACIÓN

Neutrofilos

Macrofagos

QuimiotaxixC5IL8LisozimaColagenasas

-Destruccón proteolítica-Remosión de residuos bacterianos

Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146

FASE PROLIFERATIVA

• Proliferación de fibroblastos• Depósitos de Colágeno• Reemplazar la matríz de fibrina• Matríz extracelular estable

Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146

• Matriz:

• Colageno• Proteoglucanos• Fibronectinas• Nuevos vasos • Tejido de granulacion

Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146

MONOCITOS—MACROFAGOS ACTIVADOS---LIBERAN PROTEASAS---SECRETAN FACTORES DE CRECIMIENTO

ESTIMULAN FIBROBLASTOSCELULAS EPIDERMICAS Y ENDOTELIALES

Greenfield, LJ, editor. Surgery: scientific principles and practice. Philadelphia: J.B. Lippincott,1993

TGF-B

TGF-B1 •Agente profibrogénico en lesion hepatica

TGF-B2 •Receptor de serotonina-treonina se une a receptor TGF-B1 activando casacada de señales

TGF-B3 •Disminución en fibrosis y cicatríz

Liu X, Hu H, Yin JQ. Therapeutic strategies against TGF-b signaling pathway in hepatic fibrosis.Liver International 2006: 26: 8–22. r Blackwell Munksgaard 2005

TNF-ALFA

• Activación de células endoteliales• Inicia angiogénesis: promover flujo sanguineo y

actividad metabolica• Regulada por estímulos locales como VEGF y

antiangiogenicos(trombospondina).

Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146

FASE DE REMODELACION

• Tejido de granulación madura a cicatriz.

El tejido desorganizado es reemplazado por matriz extracelular más organizada caracteristica de la piel

Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146

TIEMPO DE APARICION DE DIFERENTES CELULAS EN LA CICATRIZACIÓN

Adapted from Witte MB, Barbul A: General principles of wound healing. Surg Clin North Am 77:509–528, 1997

DEPOSITOS DE LA MATRIZ

Adapted from Witte MB, Barbul A: General principles of wound healing. Surg Clin North Am 77:509–528, 1997

INFECCIÓN SITIO QUIRÚRGICO

INFECCIÓN SITIO QUIRÚRGICO

• Tres categorías generales

• Superficial • Piel • tejido subcutáneo

• Profunda • Fascias • Musculo

• Órganos

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 13 - Surgical Complications >> Surgical Wound Complications

CDC CRITERIOS PARA DEFINIR INFECCION SITIO QX

• Incisional superficial

• Menos de 30 días post quirúrgico más :• Gasto purulento• Diagnóstico de infección superficial por Cirujano• Síntomas e eritema, dolor edema

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 13

- Surgical Complications >> Surgical Wound Complications

CDC CRITERIOS INFECCION

• Incisional profunda

• Menos de 30 días post quirúrgico• Sin involucro de implante

• Infección menos de 1 año post quirúrgico con implante• Envuelve tejidos fascia y músculo más:• Gasto purulento espacio profundo sin extensión a órgano• Absceso en espacio profundo en examen radiológico o en

reoperación• Dx por Cirujano• Fiebre, dolor e hipersensibilidad dehiscencia

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 13

- Surgical Complications >> Surgical Wound Complications

CDC CRITERIOS INFECCIÓN

• Espacio Organos

• Infección menos de 30 días post qx sin implante.

• Menos de 1 año con implante e infección involucra cualquier parte de la cirugía abierta o manipulada más:• Gasto purulento por drenaje colocado en espació del órgano• Organismos cultivados de material aspirado en espacio del

órgano• Absceso encontrado en examinación directa o radiológica o

durante reoperación• Diagnóstico de infección del espacio del órgano por un

cirujanoTownsend: Sabiston Textbook

of Surgery, 19th ed.; Chapter 13 - Surgical Complications >>

Surgical Wound Complications.

ORGANISMOS MÁS COMUNES

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 13 - Surgical Complications >> Surgical Wound Complications

Microorganismo Total

Staphylococcus coagulasa negativo

25.6%

Enterococcus (grupo D) 11.5 %

Staphylococcus aureus 8.7%

Candida albicans 6.5%

E. Coli 6.3%

Otros 41.4%

Staphylococcus coagulasa negativoEnterococcus (grupo D)Staphylococcus aureusCandida albicansE. ColiOtros

CRITERIOS JOINT COMISSION PARA INFECCIÓN DE HERIDA

• Gasto material purulento de la herida• La herida se abre espontáneamente y drena

material purulento• La herida drena fluido que al cultivarlo o tinción

Gram es positivo• El cirujano nota eritema o drenaje y abre la

herida al determinar que está infectada.

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 13

- Surgical Complications >> Surgical Wound Complications.

CLASIFICACIÓN HERIDAS QUIRÚRGICASCategoría Criterio %

Limpia No se abrió víscera hueca, cierre primario, no hay inflamación, técnica aséptica perfecta, procedimiento electivo

1- 3 %

Limpia – contaminada Víscera hueca abierta pero controlada, sin inflamación, cierre primario, técnica aséptica CASI perfecta, Drenaje mecánico utilizado, preparación intestinal preoperatoria

5.-8%

Contaminada Víscera abierta sin control de gasto, inflamación aparente, herida abierta, técnica aséptica mala

20 – 25%

Sucia Víscera con gasto no controlado , pus en herida quirúrgica, herida supurativa abierta, inflamación severa

30-40%

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 13 - Surgical Complications >> Surgical Wound Complications

1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio Quirurgico.

31 Cirujanos

XXII Congreso Internacional de Cirugia General Veracruz.

Analisis de bibliogrfia internacional, descripción y acuerdo.

Enfoque:-Preoperarorio-Troasoperatorio-Postoperatorio

Infecciones del Sitio Quirúrgico (ISQ) ocupan el tercer lugar entre las infecciones nosocomiales (14% y 16% )

Pacientes quirúrgicos corresponden al 38%

2/3 incisión 1/3 espacio organo

1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio Quirurgico.

3.7% DE LOS PACIENTES EXPERIMENTAN EVENTOS ADVERSOS SERIOS RELACIONADOS CON EL MANEJO MÉDICO

Las tres primeras causas son:

• Relacionadas con los medicamentos (19%)• Infecciones de heridas (14%) • Complicaciones técnicas (13%)

• La ISQ incrementa la estancia hospitalaria 7.5 días en promedio

Iincremento en los costos por atención médica

1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio Quirurgico.

El primer reservorio de microorganismos que causa ISQ:

-flora endógena del paciente-contamina la herida por contacto directo.

La preparación del paciente debe ser meticulosa, disminuir su carga microbiana en el intestino, la piel, el tracto respiratorio, el tracto genital, etc.

1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio Quirurgico.

1. Pacientes: flora endógena contamina la herida por contacto directo.

2. Personal: flora exógena fuente primaria de patógenos aéreos

3. Medio ambiente: flora exógena del paciente (instrumental, soluciones, equipos, superficies, circulación de aire, etc.).

1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio Quirurgico.

A. Condiciones Quirurgicas

ClasificaciónPreparacion de la Piel

Sitio, duracion y complejidad de la cirugiqSutura o cuerpo extrañoInfeccción preexistente

Profilaxis antibioticaHematoma

Estres mecanico de la herida

Sintesis de colageno reducida

Deposito de colagena disminuido

Disminución de la fuerza tensisl

B. Condiciones Anestesicas

Prefusion TisularNormovolemiaTemperatura

CorporalpO2 Dolor

Trnsión Sanguinea

Vasoconstricción Perfusion tisular

disminuida

C. Factores Relacionados con

el Paciente

DiabetesTabaquismo

Pobre nutriciónAlcoholismo

ERCIctericia

ObesudadQt o Rt

InmunosupresiónDisminución de act. Bactericida

Infección

DEFINICIONES

ÍNDICE DE RIESGO QUIRÚRGICO

• Sumatoria de puntos basados en parámetros simples que combinan factores intrínsecos y extrínsecos del paciente.

• Grado de contaminación de las heridas quirúrgicas,• Duración de la cirugía (de piel a piel)• La clasificación del estado físico del paciente

(ASA)

1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio Quirurgico.

Categoría Criterio %

Limpia No se abrió víscera hueca, cierre primario, no hay inflamación, técnica aséptica perfecta, procedimiento electivo

1- 3 %

Limpia – contaminada Víscera hueca abierta pero controlada, sin inflamación, cierre primario, técnica aséptica CASI perfecta, Drenaje mecánico utilizado, preparación intestinal preoperatoria

5.-8%

Contaminada Víscera abierta sin control de gasto, inflamación aparente, herida abierta, técnica aséptica mala

20 – 25%

Sucia Víscera con gasto no controlado , pus en herida quirúrgica, herida supurativa abierta, inflamación severa

30-40%

1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio

Quirurgico.

1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio

Quirurgico.

1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio

Quirurgico.

1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio

Quirurgico.

1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio

Quirurgico.

GRACIAS