Tumores cerebrales

Tumores Cerebrales (Encefálicos)

 Muy heterogéneos en su histología y clínicas. Desde el punto de vista histológico, los gliomas son los más frecuentes.

Epidemiología: Suelen ser tumores encefálicos primarios solo del 5 al 15%, tratándose el resto de metástasis. Por su parte, ellos raramente producen metástasis.

Tumores encefálicos o cerebrales primarios del adulto: Supratentoriales: el 33% son gliomas, especialmente glioblastomas, meningiomas (20%), pituitarios (5%).

Metástasis: más frecuentes que los primarios. Los tipos de cáncer que producen metástasis cerebral con más frecuencia son: pulmón, mama, y otros menos frecuentes (melanomas, tumores gastrointestinales, hipernefromas). La mayoría son sintomáticas (convulsiones, paresias).

Clínica:

           Cefalea (35%), con poca frecuencia consecuencia de hipertensión endocraneal

Crisis focales epilépticas (30%): 10-20% de las epilepsias recientes adultos son por tumores cerebrales.

Cambios conductuales (15-20%): alteraciones de conducta, comportamiento alterado.

Cambios neurológicos focales (10-15%) 

LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN ENCEFÁLICA

Hemisferios cerebrales – diencéfalo

Tronco encefálico

Cerebelo

Sistema vestibular

Neoplasias intracraneales

Astrocitomas

Son tumores derivados de la línea astrocítica. Se les asigna grado según presencia de atipia, mitosis, proliferación endotelial y necrosis.

Astrocitoma Pilocítico (grado I). La presentación más frecuente es en jóvenes o niños, típicamente en hemisferio cerebeloso. Suelen verso como una imagen bien delimitada, hipodensa, frecuentemente con contenido quístico , pueden captar contraste. Potencialmente curables con cirugía.

Astrocitoma Fibrilar (grado II).

En pacientes jóvenes (20-30 años), imagen hipodensa, mal delimitada, no capta contraste. Con frecuencia es infiltrante, y no suele ser curable por cirugía. Existe controversia sobre la indicación de radioterapia postoperatoria o solo en casos de recurrencia (en mayores de 40 años parece ser mejor postoperatoria) Pronóstico: sobrevida media 5 años (evoluciona a alto grado).

Astrocitoma Grado III (AA) y Grado IV (GBM)

Astrocitoma anaplásico y glioblastoma múltiple: son astrocitomas de alto grado. Edad de presentación: 40-50 años. Pueden aparecer de novo o como evolución de uno de bajo grado. Imagen típica en anillo que periféricamente capta contraste, con edema, invasión del cuerpo calloso y tractos de sustancia blanca. Muy malignos . Sobrevida media con tratamiento agresivo 1 año en glioblastoma múltiple y 2 años en el astrocitoma anaplásico. El tratamiento quirúrgico aislado tiene como consecuencia una sobrevida del 50% de la conseguida asociada a radioterapia. La quimioterapia le agrega unos 2 años a la supervivencia.

Oligodendrogliomas:

Son los tumores cerebrales primarios más frecuentes y agresivos .Hay oligodendrogliomas mixtos con astrocitomas (oligoastrocitoma) que tienen comportamiento intermedio. Suelen presentarse en la quinta década de la vida. Su localización más frecuente son a nivel de los lobulos frontal y temporal.Son más epileptógenos que los astrocíticos. Los más anaplásicos son más captadores de contraste y tienen edema. Son muy quimiosensibles, pero no curables por quimioterapia.  

Meningioma:

Origen en células aracnoidales. 20 % de los tumores intracraneanos Suelen ser benignos con mayor frecuencia que malignos (poco frecuentes). Incidencia mayor en mujeres y aumenta con la edad (suele hacerse el diagnóstico como un hallazgo en pacientes asintomáticos). La mitad de los casos se presentan en la convexidad o en la hoz. Imagen típica: masa bien delimitada, frecuentemente calcificada, que capta contraste homogénea e intensamente, base dural, hueso adelgazado o engrosado. Sugiere maligno: mal delimitado, proyecciones fungiformes o digitiformes, captación de contraste heterogéneo, edema cerebral prominente. Tratamiento: observación si es asintomático y de alto riesgo quirúrgico.

Tumores primarios - Células encefálicas (astrocitomas , gliomas) - Células meníngeas (meningiomas) - Células germinales (teratoma) - Tumores de la región selar (craneofaringioma)

Tumores secundarios - Metástasis hematógenas - Metástasis linfáticas - Del liquido cefalorraquídeo - Invasión o extensión local

• Tumores BENIGNOS/MALIGNOS

-Malignidad CITOLOGICA

- Anaplasia - Celularidad - Necrosis - Mitosis - Invasividad

- Malignidad BIOLÓGICA: muchos tumores IC citológicamente benignos son biológicamente malignos:

-Efectos secundarios: PIC

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Vascular

• Inflamatorio/Infeccioso

• Traumático

• Anomalías congénitas

• Metabólico • Nutricional

• Degenerativo

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

-Accidentes cerebrovasculares -Infecciones/Inflamaciones(meningoencefalitis)

-Traumatismos

-CUALQUIER LESIÓN ENCEFALICA PUEDE CAUSAR SIGNOS CLINICOS IDENTICOS

DIAGNÓSTICO

- Reseña: sexo, edad

- Historia

- Signos clínicos

- Ex. Neurológico

DIAGNÓSTICO

- Base de datos mínima:

• Bioquímica sérica• Rx tórax• Ecografía abdominal

- Rx cráneo:

• Neoplasias óseas• Lisis/ Perióstosis ocasionalmente (meningiomas gatos)

DIAGNÓSTICO

-Análisis LCR

• NO si antes evaluar estructuras encefálicas mediante TAC/RMN:

- Presencia de edema cerebral - Presencia de hemorragia - PIC - Efecto masa

• Hiperventilación: PIC• Manitol: Edema cerebral

- Análisis LCR

• Aumento de la concentración proteica

• Recuento células nucleadas: N - (PMNN´s)

• Células neoplásicas (linfoma)

-TAC

• Localización precisa

• Det. tamaño tumoral

• Relaciones anatómicas

• Det. de cambios óseos

-RMN

• Definición superior

• Mejor detección de edema, quistes intratumorales

• Mejor detección cambios vasculares, hemorragia, necrosis

• Detección de cambios sutiles

• Mejor definición relaciones anatómicas neoplasia- tej. adyacente

-TAC/RMN: Lesiones NO neoplásicas pueden parecer tumores

-BIOPSIA:

• Único método para diagnóstico definitivo

• Métodos: - Quirúrgico - Estereostática TAC-guiada

EFECTOS TUMORALES - Primarios:

- Secundarios

• Alteración circulación cerebral • Necrosis focal• Infiltración/compresión tejido nervioso

• Alteración flujo LCR: hidrocefalia secundaria• Edema cerebral• PIC• Herniación cerebral

Enmascaran localización tumoral primaria

SIGNOS CLINICOS

- Otros signos frecuentes:

• Marcha en círculos• Ataxia• Torsión de cabeza• DOLOR CERVICAL

- Signos focales:

• Hemisferios Cerebrales• Diencéfalo• Tronco cerebral• Sistema vestibular

• TRATAMIENTO PALIATIVO

- Mantenimiento de:

• PAM

- Glucocorticoides: Edema Cerebral

• Dexametasona (0.25 mg/kg/24 h)

• Prednisona (0.5 mg/kg/12-24 h)

- Anticonvulsivos

• Fenobarbital (3-5 mg/kg/12 h)

TRATAMIENTO

Objetivo

- Control de efectos secundarios:

• PIC

• Edema Cerebral

• Convulsiones

- Eliminar tumor

- Reducir tamaño del tumor

TRATAMIENTO TUMORAL

- Excisión completa / parcial quirúrgica

- Quimioterapia

- Radioterapia

- Inmunoterapia: Experimental

- Terapia génica: Experimental

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

- Técnicas neuroquirúrgicas sofisticadas

- Técnicas anestésicas avanzadas

- Cuidados intensivos avanzados

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

- Depende de:

• Localización

• Extensión

• Invasividad

- OBJETIVO: signos clínicos de disfunción cerebral

QUIMIOTERAPIA

- Factores a tener en cuenta:

• Existencia de la BHC• Heterogenicidad tumoral

RADIOTERAPIA - Aplicación de radiaciones que destruyen el tejido tumoral preservando tejidos adyacentes

- Consideraciones:

• Tamaño del tumor • Localización• Tolerancia de tejidos adyacentes (necrosis,

inflamación, etc.)