TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1s6ba30c6f4aa50b5d.jimcontent.com/download/version... ·...
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INSULINOTERAPIA
• Insulina: hormona empleada para el tratamiento de la diabetes mellitus
DIABETES TIPO 1
• Factor genético + factor ambiental
• Anticuerpos anti células β del páncreas
• Déficit absoluto de insulina
INSULINA
La insulina como hormona
RECORDAR: Las principales hormonas anabólicas son insulina, testosterona,
triiodotironina y hormona del crecimiento.
Favorece la captación de glucosa por la célula; si hay falla cuantitativa (insulinopenia) o cualitativa (resistencia periférica), la insulina no introduce
glucosa a la célula y ésta no cumple adecuadamente sus funciones vitales
Estructura química
Polipéptido de 51 AA, 2 cadenas
Mecanismo de acción
• Unión a su receptor de membrana (universal)• Receptor de tipo tirosin quinasa • Al activarse por la unión de la insulina se
autofosforila, esto activa su capacidad de fosforilar otros sustratos: IRS-1 a 4, que modulan las cascadas intracelulares responsables de los efectos de la hormona
La insulina se une a la subunidad α, el complejo insulina-receptor entra en las células, donde la insulina es destruida por enzimas lisosómicas. La unión de la insulina a la subunidad α
Activa la tirosin-cinasa dependiente de la subunidad β
Perfil de efectos
• Inmediatos: activación de sistemas de transporte de la glucosa
• Horas: transcripción génica y síntesis proteica • Días: proliferación y diferenciación celular
Efectos farmacológicos
HORMONA ANABOLICA
• Hígado
• Músculo
• Tejido adiposo
Hígado
• Inhibe producción hepática de glucosa (inhibe gluconeogénesis y glucogenolisis)
• Aumenta captación hepática de glucosa
Músculo
• Estimula captación y utilización de la glucosa• Inhibe catabolismo proteico (reduce precursores
para gluconeogénesis)
Tejido adiposo
• Estimula captación de glucosa• Reduce disponibilidad de glicerol y AGL para la
gluconeogénesis hepática
Farmacocinética
• Se degrada en el tubo digestivo: no vo• Circula libre• Metabolismo hepático, renal y muscular • Excreción renal• T1/2 5-6 min, sus efectos duran 4 hs aprox• T1/2 se prolonga en I renal e i hepatocítica
La insulina como medicamento
Papel de la insulina
• DM 1 tratamiento de sustitución • DM 2 > 30% de los pacientes • Diabetes gestacional
Beneficios en diabetes mellitus 1
CONTROL METABOLICO ESTRICTO REDUCE EL RIESGO DE
DESARROLLO Y LA PROGRESION DE COMPLICACIONES MICROVASCULARES
DCCT
Principal riesgo de la adm de insulina
HIPOGLICEMIA
SEGURIDAD
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El precio de un mejor control metabólico
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ars)
Adapted from: N Engl J Med 1993;329:977–86
0
2
4
6
8
10
12
0 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10 10.5
120
60
0HbA1c (%)
risk ofretinopathy
severe hypoglycaemia
DCCT
• El control estricto se acompaña de un riesgo elevado de hipoglicemia severa (el triple)
Hipoglucemia• Cifras de glucosa en sangre por debajo de 50-60 mg/dl. • Frecuente en diabetes tipo I ó diabetes juvenil; es una
complicación más grave que la hiperglucemia, pues puede dar lesiones neurológicas irreversibles
• Clínicamente hay sudoración fría, piel húmeda y pegajosa e inconciencia que puede llegar hasta el coma y la muerte.
• El tratamiento es administrar glucosa de inmediato, por vía oral (jugo de frutas, agua azucarada) o intravenosa si hay inconciencia (dextrosa hipertónica al 30-50%).
Factores de riesgo de hipoglicemia
• Inadecuada relación entre adm de insulina y alimentos o ejercicio
• Dosis elevada • Otras situaciones que favorezcan la hipoglucemia:
consumo de alcohol, insuficiencia renal o hepática, sepsis
• Recordar que B bloqueadores enmascaran respuesta a la hipoglicemia en especial la taquicardia que ocurre con la hipoglucemia, pero otras manifestaciones como el mareo y la sudación puede no resultar afectadas significativamente
• Frente a hipoglicemia recurrente chequear técnica de administración de insulina
Tratamiento de hipoglicemia
• Jugo de fruta • Dulces • Glucagon • Glucosa al 10% ev
Factores que influyen sobre la velocidad de absorción de insulina
• Sitio de inyección abdomen > brazo > glúteo > muslo (sc)
• Vía de adm im > sc• Flujo sanguíneo local • Posición del paciente • Volumen y concentración de la insulina
Otras RAMs
• Lipohipertrofia • Lipoatrofia
• Se previenen rotando el sitio de inyección
• Aumento de peso
• Alergia ha disminuido con el uso de insulina humana recombinante
• Administración por vía parenteral • Administración en la circulación sistémica • Inicio de acción lento (hiperglucemia postprandial)• Duración de acción prolongada (hipoglucemia
nocturna)
(IN) Conveniencia
Contraindicaciones
• Alergia • Hipoglicemia
• Dificultad para imitar la secreción fisiológica de insulina
Secreción basal: 0,5 a 1 UI/hora Bolos de 5 a 10 UI con las comidas Secreción hacia la circulación portal: 50% no accede a la circulación sistémica
• En un individuo delgado, no diabético: secreción de insulina 0,2 a 0,5 UI/kg/día
• En un diabético se requieren 0,2 a 1 UI/kg/día, en obesos hasta 2 UI/kg/día– 40-60% necesidades basales – El resto necesidades postprandiales
Insulina Aspecto Inicio de acción
Peak de acción
Duración de acción
Cristalina Transparente 30-60 min 2-4 hs 5-7 hs
NPH Turbio 1-2 hs 5-7 hs 12 hs
Tipos de insulina: farmacocinética
• Preparados 100 UI/ml • Mantener refrigerada • No congelar
Ajuste de la dosis de insulina
El ajuste de la dosis de insulina va a depender de diferentes factores: la edad, la cantidad de insulina al día, y fundamentalmente de la pauta de administración de insulina. Existen diferentes regímenes de administración de insulina: – 2 dosis (NPH/ rápida al desayuno y NPH/ rápida a la
cena)– 3 dosis (rápida al desayuno + rápida a la comida +
rápida/ NPH a la cena)– 4 dosis (rápida al desayuno + rápida a la comida +
rápida a la cena + NPH ó levemir al acostarse)– Terapia basal/bolus (lantus (Glargina) + humalog ó
novorapid cada vez que el paciente come)
Análogos de insulina
• Surgen por modificación de la secuencia de AA de la insulina
• Cambia su solubilidad en tejido sc y por lo tanto su velocidad de absorción
• Insulina lispro, Insulina aspart
• Mejor absorción, rápido inicio de acción (5-15 min) duración de acción breve (2-4 hs)
• < riesgo de hipoglicemia entre comidas• El paciente tiene que comer de inmediato
• Útiles s/t en hiperglucemia postprandial en DM 1
Análogos de insulina de acción rápida
Tener presente que su costo es >
• Insulina glargina, insulina detemir
• Liberación de insulina más lenta y estable
• Menor riesgo de hipoglucemia nocturna
Análogos de insulina de acción lenta:
Tener presente que su costo es >
Dispositivos de administración de la insulina
• Jeringas • Lápices • Dispositivos precargados (estabilidad 30
días en refrigerador)
Técnicas de inyección de insulina1. Lavarse las manos con agua y jabón.2. Llenar la jeringa con la misma cantidad de aire que dosis de
insulina se vaya a administrar.3. Inyectar el aire en el vial de insulina.4. Aspirar la dosis correspondiente de insulina.5. Limpiar la zona donde se vaya a inyectar con agua y jabón.6. Tomar la jeringa con una mano y con la otra tomar un pellizco
superficial de la zona donde se vaya a inyectar la insulina.7. Si hay mucha grasa o si la aguja es corta se inyectará
verticalmente (90º), si hay poca grasa o la aguja es larga se pinchará con la jeringa inclinada.
8. Sin soltar la piel inyectar la insulina lentamente. Posteriormente soltar y esperar unos segundos antes de retirar la aguja.
Para mezclar insulinas en una jeringa:
1. Inyectar en el vial de insulina lenta el aire correspondiente a la dosis de insulina que se precisa de esta insulina.
2. Inyectar en el vial de insulina rápida el aire correspondiente a la cantidad de insulina rápida que precisemos.
3. Aspirar la dosis correspondiente de insulina rápida.4. Sin mover el émbolo, pinchar la aguja en el frasco de
insulina lenta y coger las dosis necesaria de insulina.
• Cualquier cambio de marca, de preparado o de dispositivo de inyección requiere control estricto de la glicemia
Mezclas
• Existen mezclas comerciales (limitaciones de combinaciones a dosis fija) o pueden prepararse
• Insulina glargina no se debe mezclar • Análogos no deben mezclarse con NPH
Bombas de adm continua por vía s/c:
• Nivel continuo basal de insulina + bolos con las comidas.
• Insulina de acción breve • Ventaja; perfil fisiológico • Desventajas: costo, entrenamiento
Monitorización
• Elementos clínicos: síntomas y signos de hiper o hipoglucemia
• Glicemia • HGT• A largo plazo: Hemoglobina glicosilada (HbA1c)
En pacientes hospitalizados…
• En general, se recomienda para el paciente hospitalizado con una enfermedad intercurrente un rango de glicemias entre 120 y 199mg/Dl. Valores más altos interfieren con una adecuada respuesta inmunológica del paciente y valores más bajos pueden colocar al paciente en riesgo de hipoglicemia si su situación metabólica cambia abruptamente.
•Rev. Asoc. Latinoam Diab; Supl.1. 2000, Ed. Extraordinaria.
Paciente DM1 y DM2IR que está comiendo.
Paciente se encuentra metabólica y clínicamente estable.
• Régimen diabético con 4 comidas y 2 colaciones.• Mantener terapia domiciliaria.• Control de hemoglucotest (HGT) preprandial (ayunas,
almuerzo y cena)• Ajustar dosis si es necesario.
Paciente se encuentra cursando con enfermedad intercurrente, con glicemia
de ingreso mayor a 250mg. (ESQUEMA 1 o Esquema sube y baja)
• Régimen isoglucídico cada 6 horas. (ej. 50g H de C cada 6h)
• HGT cada 6 horas 30 minutos antes de la ingesta.• Insulina rápida SC según HGT cada 6 horas (debe ser
administrada 30 minutos antes de la ingesta.)• Dosis de inicio 0,1U /Kg de peso.
Luego continuar con esquema siguiente
• menos de 70 mg/dl tratar la hipoglicemia• 71 a 90 mg/dl disminuir 6 U• 91 a 110 mg/dl disminuir 4 U• 111 a 150 mg/dl disminuir 2 U• 151 a 200 mg/dl mantener• 201 a 250 mg/dl aumentar 2 U• 251 a 300 mg/dl aumentar 4 U• 301 a 350 mg/dl aumentar 6 U• 351 a 400 mg/dl aumentar 8 U• más de 400 mg/dl reevaluar por Residente
Paciente DM1 y DM2IR que está comiendo.
• Paciente se encuentra cursa enfermedad intercurrente, con glicemia de ingreso menor a 250mg. (ESQUEMA 2 o Esquema con Insulina NPH y refuerzos fijos de Insulina Cristalina pre-comidas)
• Régimen diabético con 4 comidas y 2 colaciones.• Aporte basal de Insulina NPH: Corresponde al 50% a
70% de los requerimientos diarios totales de insulina.• Requerimientos totales: total de la dosis diaria de
insulina usada previamente a la hospitalización, y si se desconoce 0,5U /Kg de peso.– Insulina NPH en 1 o 2 dosis (2/3 en AM y 1/3 en PM) Corrección
diaria de NPH según resultado de HGT ayunas y precena privilegiando corrección de HGT de ayunas (ideal entre 120-130)
• Control HGT 30 minutos antes de desayuno, pre-almuerzo y pre-cena.
• Refuerzos Insulina Rápida (IR) pre-prandial subcutánea (sc) 30 minutos antes del desayuno, almuerzo y cena para corregir las hiperglicemias según el siguiente esquema:– menos de 150 mg/dl no-agregar refuerzo– 151 a 200 mg/dl agregar 2 U IC sc– 201 a 250 mg/dl agregar 4 U IC sc– 251 a 300 mg/dl agregar 6 U IC sc– 301 a 350 mg/dl agregar 8 U IC sc– 351 a 400 mg/dl agregar 10 U IC sc– más de 400 mg/dl reevaluar por Residente