Tirotoxicosis y coma mixedematoso

Crisis tirotxica

Mara Fernanda Mungua ArriolaLME3823

MEDICINA DE URGENCIASCrisis tirotxica y coma mixedematoso

ndiceTirotoxicosisFisiologa de tiroides DefinicinDiagnstico diferencialCausas desencadenantes de tirotoxicosisSignos y sntomasEstudios de laboratorioTratamientoMetas teraputicas

Coma mixedematosoDefinicinFisiologaCausas de hipotiroidismoCausas precipitantes Cuadro clnicoDiagnsticoEstudios de laboratorioTratamiento

Crisis tirotxica

Padecimientos tiroideosCONSECUENCIA DE DIVEROS TRASTORNOSCX: Quejas sutiles inespecficasUrgencias que amenazan la vidaJudith E. Tintinalli M.D. M.S., Gabor D. Kelen M.D. , J. Stephan Stapczynski M.D. . (2009). Medicina de Urgencias. EE.UU.: American college of Emergency Physicians.

Estado normal de la tiroides

HIPOTLAMOTRHHipfisis anteriorTSHTIROIDEST3 y T4yodoTBG

Judith E. Tintinalli M.D. M.S., Gabor D. Kelen M.D. , J. Stephan Stapczynski M.D. . (2009). Medicina de Urgencias. EE.UU.: American college of Emergency Physicians.

Crisis tirotoxicosaManifestacin extrema de hipertiroidismo que conlleva un riesgo vital. Aparece en un 1-2% de los casos de hipertiroidismo y su mortalidad se estima entre el 20 30%URGENCIA MDICAManifestacin dramticaDx: sospecha clnicaTx antes de labsPx hospitalizado - vigilanciaMayte Rmiz Martnez a, Alfonso Gutirrez Macas a, Carla de la Guerra Acebal a, Aitzol Lizarraga Zufiaurre b, Javier Bveda Romeo c, Felipe Miguel de la Villa a. (2010). Crisis tirotxica (tormenta tiroidea). A propsito de dos observaciones. Octubre 2015, de Gaceta Mdica de Bilbao Sitio web: http://www.elsevier.es/es-revista-gaceta-medica-bilbao-316-articulo-crisis-tirotoxica-tormenta-tiroidea-a-13156263

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA CRISIS TIROTXICASepsisIngestin de simpaticomimticos (cocaina, anfetaminas)Golpe de calorDelirio tremensHipertermia malignaSndrome neurolptico malignoApopleja hipotalmicafeocromocitomaSuspensin de medicamentos


Ocurre como resultado de hipertiroidismo mal tratado o no reconocido. Causas casi siempre identificablesSin diferencia en niveles de H. Tiroidea (>T4 libre)


CAUSAS DESENCADENANTES DE LA CRISIS TIROTXICAInfeccinTraumatismosCetoacidosis diabticaInfarto del miocardioAccidente cerebrovascularEnfermedad pulmonar tromboemblicaCiruga generalSuspensin de medicacin tiroideaAdministracin de yodoPalpacin de la glandula tiroidesIngestin de hormona tiroideaCausas desconocidas (20 25%)


Signos y sntomasExacerbacin de la actividad del SNC simpticoSIGNOS Y SINTOMAS PRESENTES EN LA CRISIS TIROTOXICAFiebreTaquicardia (desproporcionada a la fiebre)ArritmiasInsuficiencia cardiaca congestivaDisfuncin del SNC Agitacin Confusin Delirio Estupor Coma ConvulsionesDeplecin de volumenAgotamiento

EdadComorbilidad previaAparicin de factor precipitanteVelocidad con la que se produce el exceso de hormonas tiroideasMayte Rmiz Martnez a, Alfonso Gutirrez Macas a, Carla de la Guerra Acebal a, Aitzol Lizarraga Zufiaurre b, Javier Bveda Romeo c, Felipe Miguel de la Villa a. (2010). Crisis tirotxica (tormenta tiroidea). A propsito de dos observaciones. Octubre 2015, de Gaceta Mdica de Bilbao Sitio web: http://www.elsevier.es/es-revista-gaceta-medica-bilbao-316-articulo-crisis-tirotoxica-tormenta-tiroidea-a-13156263

Escala de Burch

Tirotoxicosis complicadaCrisis tirotxica inminenteCrisis tirotxica en evolucin

Estudios de laboratorioNo son de utilidadLaboratorios de urgancias no suelen hacer pruebasDatos de laboratorio no especficos:LeucocitosisHiperglucemiaElevacin de transaminasas y bilirrubinasJudith E. Tintinalli M.D. M.S., Gabor D. Kelen M.D. , J. Stephan Stapczynski M.D. . (2009). Medicina de Urgencias. EE.UU.: American college of Emergency Physicians.

TratamientoSospecha clnica y estabilizacinReduccin de la sntesis de novoPrevencin de la liberacin de hormona (despus de bloquear la sintesis)Prevencin de efectos perifricosOtras consideracionesTratamiento de la causa precipitanteAdmisin a una unidad con equipo apropiado para vigilancia. Judith E. Tintinalli M.D. M.S., Gabor D. Kelen M.D. , J. Stephan Stapczynski M.D. . (2009). Medicina de Urgencias. EE.UU.: American college of Emergency Physicians.

Sospecha clnica y estabilizacin

Proteccin de vas respiratoriasOxgenoLquidos IV VigilanciaJudith E. Tintinalli M.D. M.S., Gabor D. Kelen M.D. , J. Stephan Stapczynski M.D. . (2009). Medicina de Urgencias. EE.UU.: American college of Emergency Physicians.

Reduccin de la sntesis de novo

Iniciar PROPILTIURACILO 600 a 1000 mg PO, continuar con 200 a 250 mg cada 4 hMETIMAZOL 40 mg PO como dosis inicial, continuar con 25 mg cada 6 hJudith E. Tintinalli M.D. M.S., Gabor D. Kelen M.D. , J. Stephan Stapczynski M.D. . (2009). Medicina de Urgencias. EE.UU.: American college of Emergency Physicians.

Prevencin de la liberacin de hormona (despus de bloquear la sntesisYodoYoduro de potasio (SSKI) 5 gotas PO cada 6 hYoduro de sodio 0.5 a 1.0 g IV cada 12 hLugol en solucin 8 a 10 gotas PO cada 6 hCarbonato de litio a 800 a 1200 mg/da POJudith E. Tintinalli M.D. M.S., Gabor D. Kelen M.D. , J. Stephan Stapczynski M.D. . (2009). Medicina de Urgencias. EE.UU.: American college of Emergency Physicians.

Prevencin de efectos perifricosBloque betaPropanolol IM titular 1 a 2 mg cada 5 min prn (puede necesitarase 240 a 480 mg/da PO)Esmolol IV 500 ug/kg en bolo, continuar con 50 a 200 (ug/kg)/min como dosis de mantenimientoGuanetidina 30 a 40 mg PO cada 6 hReserpina 2.5 a 5 mg IM cada 4 a 6 hJudith E. Tintinalli M.D. M.S., Gabor D. Kelen M.D. , J. Stephan Stapczynski M.D. . (2009). Medicina de Urgencias. EE.UU.: American college of Emergency Physicians.

Otras consideracionesCorticoesteroidesHidrocortisona 100 mg IV cada 8 hDexametasona 2 mg IV cada 6 hAntipirticosSbanas frasAcetaminofn 650 mg PO cada 4 hJudith E. Tintinalli M.D. M.S., Gabor D. Kelen M.D. , J. Stephan Stapczynski M.D. . (2009). Medicina de Urgencias. EE.UU.: American college of Emergency Physicians.

Tratamiento de la causa precipitante

Admisin a una unidad con equipo apropiado para vigilancia. Judith E. Tintinalli M.D. M.S., Gabor D. Kelen M.D. , J. Stephan Stapczynski M.D. . (2009). Medicina de Urgencias. EE.UU.: American college of Emergency Physicians.

Aspectos a tomar en cuenta B-bloqueadores Sntomas adrenrgicos gravesPROPANOLOL inhibe conversin perifrica de T4 a T3Contraindicacin: Asma, ICC, EPOC Utilizar b1 selectivo (Esmolol)Tratamiento alternativo: Guanetidina (inhibe liberacin de noradrenalina en unin simptica)Reserpina (agota catecolaminas almacenadas en el centro y periferia, incluyendo las presentes en med. Suprarrenal)Judith E. Tintinalli M.D. M.S., Gabor D. Kelen M.D. , J. Stephan Stapczynski M.D. . (2009). Medicina de Urgencias. EE.UU.: American college of Emergency Physicians.

Administrar yodo una vez que ha sido bloqueada la va sinttica su administracin promover la formacin de hormona tiroidea.

Deterioro clnico a pesar del Tx: eliminacin de T circulante:Transfusin de recambioTransfusin de plasmaPlasmafresis y perfusin del plama con carbn activado. Judith E. Tintinalli M.D. M.S., Gabor D. Kelen M.D. , J. Stephan Stapczynski M.D. . (2009). Medicina de Urgencias. EE.UU.: American college of Emergency Physicians.

Otras metas teraputicasTx de la hipertermia: Sbanas frasPaquetes de hieloAntipirticos (acetaminofn)

No SALICILATOS incrementan niveles de T4 libre al desplazarla de la TBG.

Uso emprico de corticoesteroides para prevenir la insuficiencia suprarrenal por el estado hipermetablicoJudith E. Tintinalli M.D. M.S., Gabor D. Kelen M.D. , J. Stephan Stapczynski M.D. . (2009). Medicina de Urgencias. EE.UU.: American college of Emergency Physicians.

SiempreElectrocardiogramaRx de traxCultivos de orina y sangreAdministracin emprica de antibiticos

TODOS deben ingresar para su evaluacin y cuidado


Paciente estabilizado y eutiroideo Terapia DEFINITIVA con yodo radiactivoJudith E. Tintinalli M.D. M.S., Gabor D. Kelen M.D. , J. Stephan Stapczynski M.D. . (2009). Medicina de Urgencias. EE.UU.: American college of Emergency Physicians.

Coma mixedematoso

Manifestacin grave del hipotiroidismo extremo, enfermedad poco frecuente que pone en riesgo la vida del pacienteSecrecin o produccin insuficiente de hormona tiroides

ESTADO HIPOMETABLICO GENERALIZADOEstado clnco donde el individuo con hipotiroidismo preexistente de larga evolucin muestra una descompensacin que pone en riesgo su vidaJudith E. Tintinalli M.D. M.S., Gabor D. Kelen M.D. , J. Stephan Stapczynski M.D. . (2009). Medicina de Urgencias. EE.UU.: American college of Emergency Physicians.

Estado normal de la tiroides

HIPOTLAMOTRHHipfisis anteriorTSHTIROIDEST3 y T4yodoTBG


CAUSAS DE HIPOTIROIDISMOPrimario: Tiroiditis de Hashimoto provocado por el sistema inmune Idioptico Posablacin (qx, yodo radioactivo) Posterior a radioterapia externa Deficiencia de yodo Tiroiditis (aguda, silenciosa, pos parto 3 a 6 meses) Enfermedad infiltrativa (linfoma, sarcoidosis, amiloidosis, TB) CongnitoSecundario (hipfisis): PanhipopituitarismoTerciario (Hipotalmico): Neoplasias InfiltrativoFrmacos: Amiodarona Litio Yodo Medicamentos antitiroideos.


Causas precipitantes del coma mixedematosoInfeccinExposicin al froFrmacos (sedantes, litio, amiodarona)TraumatismosAccidente Vascualr CerebralInsuficiencia Cardiaca CongestivaReemplazo inadecuado de hormona tiroideaHipotiroidismo previo no diagnosticado

GeritricosJudith E. Tintinalli M.D. M.S., Gabor D. Kelen M.D. , J. Stephan Stapczynski M.D. . (2009). Medicina de Urgencias. EE.UU.: American college of Emergency Physicians.

Cuadro clnicoEstado de descompensacin metablica graveAlteracin del estado mentalHipotermiaBradicardiaHipoventilacinColapso CardiovascularDisminucin de funcin metablicaAdaptaciones neovasculares y cardiovascularesJudith E. Tintinalli M.D. M.S., Gabor D. Kelen M.D. , J. Stephan Stapczynski M.D. . (2009). Medicina de Urgencias. EE.UU.: American college of Emergency Physicians.

Adaptaciones similares a las observadas en personas eutiroideas expuestas a ambientes fros:

Reduccin en el consumo de OxgenoGeneracin de calorRedistribucin central del flujo sanguneo. Judith E. Tintinalli M.D. M.S., Gabor D. Kelen M.D. , J. Stephan Stapczynski M.D. . (2009). Medicina de Urgencias. EE.UU.: American college of Emergency Physicians.

Cambio en la respuesta del rgano temrinal a las catecolaminas Descenso en el funcionamiento cardiaco

Aumentada la respuesta a-adrenrgica hipertensin diastlica leve. Disminucin en receptores b-adrenrgicos (act. Inotrpica y cronotrpica)Judith E. Tintinalli M.D. M.S., Gabor D. Kelen M.D. , J. Stephan Stapczynski M.D. . (2009). Medicina de Urgencias. EE.UU.: American college of Emergency Physicians.

Retencin de CO2Disminucin de la fuerza de msculos respiratorios Disminucin del impulso respiratorio en respuesta a la hipercapniaJudith E. Tintinalli M.D. M.S., Gabor D. Kelen M.D. , J. Stephan Stapczynski M.D. . (2009). Medicina de Urgencias. EE.UU.: American college of Emergency Physicians.

Disminucin en eliminacin de agua libreHiponatremia dilucionalDepresin de gluconeognesisReduccin en depuracin de frmacosToxicidad medicamentosaJudith E. Tintinalli M.D. M.S., Gabor D. Kelen M.D. , J. Stephan Stapczynski M.D. . (2009). Medicina de Urgencias. EE.UU.: American college of Emergency Physicians.

DiagnsticoFuerte sospecha clnicaAntecedente clnico de hipotiroidismo primario o qx de tiroides previa. Desencadenado por no seguir el tx o situaciones de estrs: Exposicin al froInfecciones gravesNuevos medicamentosJudith E. Tintinalli M.D. M.S., Gabor D. Kelen M.D. , J. Stephan Stapczynski M.D. . (2009). Medicina de Urgencias. EE.UU.: American college of Emergency Physicians.

Estudios de laboratorioAnemiaHiponatremiaHipoglucemiaElevacin de TransaminasasElevacin de Creatinfosfocinasa y DHLHipercolesterolemiaAnormalidades en gases sanguneos arteriales Disminucin de PO2Incremento de PCO2Judith E. Tintinalli M.D. M.S., Gabor D. Kelen M.D. , J. Stephan Stapczynski M.D. . (2009). Medicina de Urgencias. EE.UU.: American college of Emergency Physicians.

ElectrocardiogramaBradicardia sinusalProlongacin del intervalo QT Voltaje bajo con aplanamiento o inversin de ondasT

Rx de trax:Aumento de volumen del contenido cardiaco derrame pericrdico


Tratamiento1)Reconocimiento2) Medidas de sostn3) Reemplazo tiroideo4) Glucocorticoides5)Hipotermia6)Correccin de electrolitos7) Hipoglucemia8) Tratamiento enrgico de la causa precipitante9) Ingresar al paciente a una cama con monitoresJudith E. Tintinalli M.D. M.S., Gabor D. Kelen M.D. , J. Stephan Stapczynski M.D. . (2009). Medicina de Urgencias. EE.UU.: American college of Emergency Physicians.

La temperatura se mantien por medios externos, tomando las precauciones para evitar la apricin de hipotensin al revertir la vasoconstriccin hipotrmica que presenta el paciente. 38

Reemplazo tiroideoLevotiroxina (300 a 500 ug dosis inicial lenta IV, continuar con 50 a 100 ug IV por dsT3 (25 ug IV o PO cada 8 h)Combinacin de T4 ms T3Judith E. Tintinalli M.D. M.S., Gabor D. Kelen M.D. , J. Stephan Stapczynski M.D. . (2009). Medicina de Urgencias. EE.UU.: American college of Emergency Physicians.

GlucocorticoidesHidrocortisona (100 mg IV cada 8h)Evitar riesgo de crisis suprarrenal en pacientes con insuficiencia suprarrenal no diagnosticada, o hipotiroidsmo secundario a hipopituitarismoJudith E. Tintinalli M.D. M.S., Gabor D. Kelen M.D. , J. Stephan Stapczynski M.D. . (2009). Medicina de Urgencias. EE.UU.: American college of Emergency Physicians.

HipotermiaEvitar prdida de calorCalentamiento pasivo externoJudith E. Tintinalli M.D. M.S., Gabor D. Kelen M.D. , J. Stephan Stapczynski M.D. . (2009). Medicina de Urgencias. EE.UU.: American college of Emergency Physicians.

Correccin de electrolitosRestriccin leve de lquidos debido a hiponatremia dilucionalSolucin salina hipertnica en caso de hiponatremia graveJudith E. Tintinalli M.D. M.S., Gabor D. Kelen M.D. , J. Stephan Stapczynski M.D. . (2009). Medicina de Urgencias. EE.UU.: American college of Emergency Physicians.

HipoglucemiaSoluciones IV que contenan dextrosaVigilanciaJudith E. Tintinalli M.D. M.S., Gabor D. Kelen M.D. , J. Stephan Stapczynski M.D. . (2009). Medicina de Urgencias. EE.UU.: American college of Emergency Physicians.

BibliografaJudith E. Tintinalli M.D. M.S., Gabor D. Kelen M.D. , J. Stephan Stapczynski M.D. . (2009). Medicina de Urgencias. EE.UU.: American college of Emergency Physicians.IMSS. (2014). Gua de Referencia Rpida Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de Graves en > de 18 aos . 11/OCT/2015, de Consejo Nacional de Salubridad Sitio web: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/514_GPC_Enf_Graves/GRR_EnfermedadGraves.pdfMayte Rmiz Martnez a, Alfonso Gutirrez Macas a, Carla de la Guerra Acebal a, Aitzol Lizarraga Zufiaurre b, Javier Bveda Romeo c, Felipe Miguel de la Villa a. (2010). Crisis tirotxica (tormenta tiroidea). A propsito de dos observaciones. Octubre 2015, de Gaceta Mdica de Bilbao Sitio web: http://www.elsevier.es/es-revista-gaceta-medica-bilbao-316-articulo-crisis-tirotoxica-tormenta-tiroidea-a-13156263

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