Coma Coma mixedematosomixedematoso

IntroducciónIntroducción

Representa el grado más severo del Representa el grado más severo del hipotiroidismo que implica un deterioro del hipotiroidismo que implica un deterioro del status mental, hipotermia, y otros status mental, hipotermia, y otros síntomas.síntomas.

Es una emergencia médica con alta Es una emergencia médica con alta mortalidad. mortalidad.

Actualmente es de rara presentación, Actualmente es de rara presentación, probablemente por el diagnóstico más probablemente por el diagnóstico más temprano de esta enfermedad. temprano de esta enfermedad.

EpidemilogíaEpidemilogía

La población más afectada son las mujeres La población más afectada son las mujeres de edad avanzada y predomina en los meses de edad avanzada y predomina en los meses de invierno.de invierno.

Puede ocurrir en la culminación de un Puede ocurrir en la culminación de un hipotiroidismo severo de larga evolución o ser hipotiroidismo severo de larga evolución o ser precipitado por un evento agudo como una precipitado por un evento agudo como una infección (neumonía), abandono de la infección (neumonía), abandono de la medicación (T4), IAM, ACV, exposición al frío medicación (T4), IAM, ACV, exposición al frío o por administración de sedantes (opiáceos).o por administración de sedantes (opiáceos).

EpidemilogíaEpidemilogía

El hipotiroidismo es primario en el 90% de El hipotiroidismo es primario en el 90% de los casos, particularmente las tiroiditis los casos, particularmente las tiroiditis crónicas autoinmunes (curso más crónicas autoinmunes (curso más insidioso comparado con hipotiroidismo insidioso comparado con hipotiroidismo post cirugía). post cirugía).

Puede ocurrir en hipotiroideos Puede ocurrir en hipotiroideos secundarios (10%), y hay casos secundarios (10%), y hay casos reportados en hipotiroideos inducidos por reportados en hipotiroideos inducidos por drogas (litio, amiodarona).drogas (litio, amiodarona).

EpidemilogíaEpidemilogía

El rápido reconocimiento y tratamiento son El rápido reconocimiento y tratamiento son esenciales. esenciales. Ante un paciente con deterioro del Ante un paciente con deterioro del sensorio, son indicios el hallazgo de sensorio, son indicios el hallazgo de cicatrices de tiroidectomía, una historia de cicatrices de tiroidectomía, una historia de terapia con iodo o hipotiroidismo. terapia con iodo o hipotiroidismo. Interrogatorio a familiares puede revelar Interrogatorio a familiares puede revelar antecedentes de síntomas de disfunción antecedentes de síntomas de disfunción tiroidea seguidos de letargo, estupor y tiroidea seguidos de letargo, estupor y coma.coma.

Presentación clínicaPresentación clínica

La tríada diagnóstica incluye:La tríada diagnóstica incluye:

Alteración del estado de conciencia

HipotermiaFactor precipitante

PresentaciónPresentación clínicaclínica

Prácticamente todos los órganos y Prácticamente todos los órganos y sistemas están enlentecidos en el sistemas están enlentecidos en el hipotiroidismo severo. hipotiroidismo severo.

La posibilidad de una infección como La posibilidad de una infección como desencadenante siempre debe desencadenante siempre debe considerarse (estos pacientes pueden no considerarse (estos pacientes pueden no presentar fiebre ante una infección).presentar fiebre ante una infección).

Manifestaciones neurológicasManifestaciones neurológicas

A pesar del nombre estos pacientes no A pesar del nombre estos pacientes no suelen presentarse en coma sino con suelen presentarse en coma sino con grados menores de alteración de la grados menores de alteración de la conciencia. conciencia.

Alternativamente pueden presentar Alternativamente pueden presentar manifestaciones psicóticas. Sin manifestaciones psicóticas. Sin tratamiento progresan al coma.tratamiento progresan al coma.

Manifestaciones neurológicasManifestaciones neurológicas

Convulsiones focales o generalizadas se Convulsiones focales o generalizadas se presentan en un 20-25% y status presentan en un 20-25% y status epiléptico ha sido reportado.epiléptico ha sido reportado.

En ausencia de convulsiones los En ausencia de convulsiones los hallazgos EEG son inespecíficos y cuando hallazgos EEG son inespecíficos y cuando se obtiene LCR (infecciones) se ha se obtiene LCR (infecciones) se ha observado moderado aumento de observado moderado aumento de proteínas (<100 mg/dl).proteínas (<100 mg/dl).

HipotermiaHipotermia

Es debida al descenso de la termogénesis Es debida al descenso de la termogénesis que acompaña al descenso del que acompaña al descenso del metabolismo corporal.metabolismo corporal.

La severidad de está, esta relacionada La severidad de está, esta relacionada con la mortalidad en los hipotiroideos con la mortalidad en los hipotiroideos severos.severos.

HiponatremiaHiponatremia

Está presente en aproximadamente el Está presente en aproximadamente el 50% de los pacientes con CM. Puede ser 50% de los pacientes con CM. Puede ser severa y contribuir al descenso del status severa y contribuir al descenso del status neurológico. neurológico.

La mayoría presentan un SIADH o La mayoría presentan un SIADH o deterioro de la función renal.deterioro de la función renal.

Es reversible luego del tratamiento del Es reversible luego del tratamiento del hipotiroidismo.hipotiroidismo.

HipoventilaciónHipoventilación

Cursa con hipoxemia e hipercapnia como Cursa con hipoxemia e hipercapnia como resultado de la depresión del centro resultado de la depresión del centro respiratorio.respiratorio.

Asociado a acidosis respiratoria. Asociado a acidosis respiratoria.

Otros factores: debilidad muscular, Otros factores: debilidad muscular, macroglosia, apneas del sueño.macroglosia, apneas del sueño.

Generalmente el grado de hipoventilación Generalmente el grado de hipoventilación e hipercapnia no son clínicamente e hipercapnia no son clínicamente significativos.significativos.

HipoglucemiaHipoglucemia

Puede deberse al hipotiroidismo, o más Puede deberse al hipotiroidismo, o más comúnmente a una insuficiencia adrenal comúnmente a una insuficiencia adrenal (IA) de origen autoinmune o por (IA) de origen autoinmune o por enfermedad hipotálamo-hipofisaria.enfermedad hipotálamo-hipofisaria.

El mecanismo sería un deterioro en la El mecanismo sería un deterioro en la gluconeogénesis.gluconeogénesis.

Anomalías CardiovascularesAnomalías Cardiovasculares

El hipotiroidismo de larga evolución puede El hipotiroidismo de larga evolución puede llevar a HTA diastólica por aumento de la llevar a HTA diastólica por aumento de la resistencia vascular y a una reducción en resistencia vascular y a una reducción en el volumen sanguíneo.el volumen sanguíneo.

Sin embargo, el CM está asociado con Sin embargo, el CM está asociado con bradicardiabradicardia, deterioro de la contractilidad , deterioro de la contractilidad cardíaca y a veces cardíaca y a veces hipotensiónhipotensión. .

Anomalías CardiovascularesAnomalías Cardiovasculares

La ICC es muy rara en ausencia de La ICC es muy rara en ausencia de enfermedad cardíaca preexistente.enfermedad cardíaca preexistente.

El derrame pericárdico puede estar El derrame pericárdico puede estar presente pero la función ventricular presente pero la función ventricular raramente es comprometida.raramente es comprometida.

Todas las alteraciones cardíacas son Todas las alteraciones cardíacas son reversibles con terapia hormonal.reversibles con terapia hormonal.

LaboratorioLaboratorio

T4 muy bajaT4 muy bajaTSH acentuadamente elevadaTSH acentuadamente elevadaGases: PO2 baja, PCO2 altaGases: PO2 baja, PCO2 altaCPK y LDH elevadasCPK y LDH elevadasHipoglucemiaHipoglucemiaHiponatremiaHiponatremiaHipo/HipercalcemiaHipo/HipercalcemiaHipercolesterolemiaHipercolesterolemia

DiagnósticoDiagnóstico

Se basa en la anamnesis, examen físico y Se basa en la anamnesis, examen físico y en la exclusión de otras causas de coma.en la exclusión de otras causas de coma.

El tratamiento debe iniciarse sin esperar El tratamiento debe iniciarse sin esperar por resultados de laboratorio que por resultados de laboratorio que confirmen el hipotiroidismo.confirmen el hipotiroidismo.

Antes de administrar HT, deben medirse Antes de administrar HT, deben medirse TSH, T4 libre y cortisol por la posibilidad TSH, T4 libre y cortisol por la posibilidad de una IA asociada o hipopituitarismo. de una IA asociada o hipopituitarismo.

TratamientoTratamiento

Es una emergencia endocrinológica y Es una emergencia endocrinológica y debe tratarse agresivamente. debe tratarse agresivamente. La La mortalidad alcanza el 30 a 40% mortalidad alcanza el 30 a 40% principalmente en ancianos y/o con principalmente en ancianos y/o con complicaciones cardíacas.complicaciones cardíacas.

El tratamiento consiste en: administración El tratamiento consiste en: administración de hormona tiroidea, medidas de soporte de hormona tiroidea, medidas de soporte y manejo apropiado de problemas y manejo apropiado de problemas coexistentes como las infecciones.coexistentes como las infecciones.

Pautas a recordarPautas a recordar

El tratamiento del hipotiroidismo severo El tratamiento del hipotiroidismo severo podría desencadenar insuficiencia adrenal podría desencadenar insuficiencia adrenal en el 5 a 10 % de los casos.en el 5 a 10 % de los casos.

Se debe medir el cortisol y hasta que la Se debe medir el cortisol y hasta que la posibilidad de una IA haya sido excluida, posibilidad de una IA haya sido excluida, el paciente debe recibir corticoides el paciente debe recibir corticoides (hidrocortisona EV 100 mg c/8 hs) antes (hidrocortisona EV 100 mg c/8 hs) antes de administración HT.de administración HT.

Medidas de soporteMedidas de soporte

Incluyen tratamiento en UTI, Incluyen tratamiento en UTI, ventilación mecánica, fluidos EV ventilación mecánica, fluidos EV (electrolitos, glucosa), corrección (electrolitos, glucosa), corrección de hipotermia y tratamiento de de hipotermia y tratamiento de infeccionesinfecciones

Medidas de soporteMedidas de soporte

La hipotensión , si está presente y no se La hipotensión , si está presente y no se debe a depleción de volumen, debe debe a depleción de volumen, debe corregirse con terapia hormonal en un corregirse con terapia hormonal en un período de hs a días. período de hs a días.

La hipotensión severa que no responde a La hipotensión severa que no responde a fluidos debe tratarse con inotrópicos hasta fluidos debe tratarse con inotrópicos hasta que la T4 comience a actuar.que la T4 comience a actuar.

Medidas de soporteMedidas de soporte

Recalentamiento pasivo con una manta Recalentamiento pasivo con una manta térmica, se prefiere para la corrección de térmica, se prefiere para la corrección de la hipotermia.la hipotermia.

Recalentamiento activo conlleva el riesgo Recalentamiento activo conlleva el riesgo de producir vasodilatación empeorando la de producir vasodilatación empeorando la hipotensión. hipotensión.

Medidas de soporteMedidas de soporte

La administración empírica de ATB debe La administración empírica de ATB debe ser considerada en los pacientes críticos ser considerada en los pacientes críticos hasta obtener el resultado de los cultivos.hasta obtener el resultado de los cultivos.

Precaución con la administración de Precaución con la administración de líquidos en pacientes con hiponatremia.líquidos en pacientes con hiponatremia.

Tratamiento específico:Tratamiento específico:Hormonas tiroideasHormonas tiroideas

Es controversial la velocidad de Es controversial la velocidad de administración, el tipo de hormona. administración, el tipo de hormona.

Un aumento rápido conlleva el riesgo de Un aumento rápido conlleva el riesgo de precipitar un IAM o arritmias auriculares, precipitar un IAM o arritmias auriculares, sin embargo debe realizarse debido a la sin embargo debe realizarse debido a la alta mortalidad del CM no tratado. alta mortalidad del CM no tratado.

Hormonas tiroideasHormonas tiroideas

T3: su actividad biológica es mayor y su T3: su actividad biológica es mayor y su comienzo de acción más rápido. La dosis comienzo de acción más rápido. La dosis correcta es importante ya que altas [T3] correcta es importante ya que altas [T3] durante el tratamiento se han durante el tratamiento se han correlacionado con > mortalidad.correlacionado con > mortalidad.

Hormonas tiroideasHormonas tiroideas

T4: debe administrarse EV porque la T4: debe administrarse EV porque la absorción GI puede estar alterada. Vida absorción GI puede estar alterada. Vida media más larga. media más larga.

Se debe administrar DC, pero ésta debe Se debe administrar DC, pero ésta debe reducirse de acuerdo a la edad y a la reducirse de acuerdo a la edad y a la presencia de FR para complicaciones presencia de FR para complicaciones cardíacas.cardíacas.

Hormonas tiroideasHormonas tiroideas

2 hormonas: T4 y T3 administradas 2 hormonas: T4 y T3 administradas simultáneamente en una DC.simultáneamente en una DC.

T4 y TSH deben ser monitoreados y T4 y TSH deben ser monitoreados y cuando la T4 libre es normal se debe cuando la T4 libre es normal se debe seguir con DM que dependerá de la edad seguir con DM que dependerá de la edad del paciente y FR cardíacos.del paciente y FR cardíacos.

Hormonas tiroideasHormonas tiroideas

T3 es indicada hasta la mejoría clínica.T3 es indicada hasta la mejoría clínica.

Se rota la T4 a vía oral cuando los Se rota la T4 a vía oral cuando los pacientes recuperan la conciencia.pacientes recuperan la conciencia.