EMERGENCIA EN EMERGENCIA EN ENDOCRINOLOGIAENDOCRINOLOGIA

Dr. Fernando Munizaga CDr. Fernando Munizaga CHospital ClHospital Cl íínico San Borjanico San Borja --ArriarArriar áánn

Universidad de Chile. Campus CentroUniversidad de Chile. Campus Centro

EMERGENCIA MEDICAEMERGENCIA MEDICA

�� La mayorLa mayoríía de los enfermos a de los enfermos ““ se mejoran a se mejoran a pesar de los mpesar de los m éédicosdicos ””

�� En estas emergencia que no son frecuentes En estas emergencia que no son frecuentes pero si no actuamos en forma oportuna el pero si no actuamos en forma oportuna el paciente se va a complicar o fallecerpaciente se va a complicar o fallecer

�� Tenemos que tener alta sospecha clTenemos que tener alta sospecha clíínica, nica, ““ uno uno diagnostica lo que sabediagnostica lo que sabe ””

�� En emergencia endocrina es importante y En emergencia endocrina es importante y fundamental la evaluacifundamental la evaluaci óón cln cl íínicanica

�� La mayorLa mayoríía de las veces tenemos que actuar e a de las veces tenemos que actuar e iniciar tratamiento solo con la cliniciar tratamiento solo con la clíínicanica

EMERGENCIAEMERGENCIAENDOCRINAENDOCRINA

DIAGNOSTICODIAGNOSTICODERIVACIONDERIVACION

TRATAMIENTOTRATAMIENTOOPORTUNOOPORTUNO

RIESGO DE MUERTE RIESGO DE MUERTE O COMPLICACIONES O COMPLICACIONES

NONOSISI

URGENCIA ENDOCRINA: CAUSASURGENCIA ENDOCRINA: CAUSAS�� TIROIDESTIROIDES

�� TORMENTA HIPERTIROIDEATORMENTA HIPERTIROIDEA�� EXOFTALMOPATIA GRAVEEXOFTALMOPATIA GRAVE�� REACCIONES O COMPLICACIONES DE TERAPIA ANTITIROIDEA REACCIONES O COMPLICACIONES DE TERAPIA ANTITIROIDEA �� COMA MIXEDEMATOSOCOMA MIXEDEMATOSO

�� SUPRARRENALSUPRARRENAL�� CRISIS SUPRARRENAL CRISIS SUPRARRENAL �� CRISIS HIPERTENSIVA POR FEOCROMOCITOMACRISIS HIPERTENSIVA POR FEOCROMOCITOMA

�� HIPOFISISHIPOFISIS�� APOPLEJIA HPOFISIARIAAPOPLEJIA HPOFISIARIA�� DIABETES INSIPIDA (HIPERNATREMIA)DIABETES INSIPIDA (HIPERNATREMIA)

�� METABOLISMO DEL CALCIOMETABOLISMO DEL CALCIO�� HIPERCALCEMIAHIPERCALCEMIA�� HIPOCALCEMIAHIPOCALCEMIA

�� METABOLISMO GLUCIDICOMETABOLISMO GLUCIDICO�� HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA

TORMENTA HIPERTIROIDEATORMENTA HIPERTIROIDEA

TORMENTA HIPERTIROIDEATORMENTA HIPERTIROIDEA

�� Es una complicaciEs una complicacióón rara y potencialmente fataln rara y potencialmente fatal

�� Tiene una mortalidad 10Tiene una mortalidad 10--20%, que puede llegar hasta un 20%, que puede llegar hasta un 75%, seg75%, segúún factor precipitante.n factor precipitante.

�� Es mEs máás frecuente en mujeres, entre la segunda y sexta s frecuente en mujeres, entre la segunda y sexta ddéécadacada

�� Causas:Causas:

•• JJóóvenes: Enfermedad de Gravesvenes: Enfermedad de Graves

•• Ancianos: Bocio Ancianos: Bocio multinodularmultinodular ttóóxicoxico

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

��Hipertiroidismo Hipertiroidismo ++ inicio brusco deinicio brusco de•• FiebreFiebre•• AlteraciAlteraci óón del status mentaln del status mental

�� Cuantitativo: sopor a comaCuantitativo: sopor a coma�� Cualitativo: inquietud a psicosisCualitativo: inquietud a psicosis

FACTORES PRECIPITANTES:FACTORES PRECIPITANTES:��CirugCirug ííaa��InfeccionesInfecciones��TraumaTrauma��Embarazo: preeclampsiaEmbarazo: preeclampsia

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

�� Cabeza: Cabeza: •• Signos ocularesSignos oculares

�� Cuello:Cuello:•• Bocio con soplo o frBocio con soplo o fréémitomito

�� TTóórax:rax:•• Signos de congestiSignos de congestióón pulmonarn pulmonar•• Taquicardia o taquiarritmiaTaquicardia o taquiarritmia

�� Abdomen: Abdomen: •• Hepatomegalia congestivaHepatomegalia congestiva

�� Extremidades: Extremidades: •• Debilidad muscular proximalDebilidad muscular proximal•• Temblor finoTemblor fino

PACIENTE FEBRIL CON COMPROMISO DE CONCIENCIAPACIENTE FEBRIL CON COMPROMISO DE CONCIENCIA

LABORATORIOLABORATORIO

�� Es indistinguible del hipertiroidismo Es indistinguible del hipertiroidismo no complicadono complicado

�� No hay correlaciNo hay correlacióón entre niveles de n entre niveles de hormonas tiroideas y clhormonas tiroideas y clíínicanica

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

�� Debe instaurarse inmediatamente con la sospecha Debe instaurarse inmediatamente con la sospecha clcl íínica, nica, no espere resultados de exno espere resultados de ex áámenesmenes

�� Derivar a Servicio de Urgencia, debe manejarse en Derivar a Servicio de Urgencia, debe manejarse en Unidad de Cuidados CrUnidad de Cuidados Cr ííticosticos

TratamientoTratamiento��InhibiciInhibicióón de la sn de la sííntesis y liberacintesis y liberacióón de h. t.n de h. t.��Antagonizar las acciones perifAntagonizar las acciones perifééricas de h. t.ricas de h. t.��HidrataciHidratacióón y correccin y correccióón electroln electrolííticatica��Tratar hiperpirexiaTratar hiperpirexia��Tratar factor precipitanteTratar factor precipitante

TRATAMIENTOTRATAMIENTO�� INHIBICIINHIBICIÓÓN DE LA SINTESIS Y LIBERACIN DE LA SINTESIS Y LIBERACI ÓÓNN

•• ANTITIROIDEOSANTITIROIDEOS•• Propiltiuracilo: 200 mg c/4 hrs, SNG o rectalPropiltiuracilo: 200 mg c/4 hrs, SNG o rectal•• Metimazol (ThyrozolMetimazol (Thyrozol®®) 10) 10--20 mg c/ 6 hrs20 mg c/ 6 hrs

•• YODO DOSIS ALTA: usar despuYODO DOSIS ALTA: usar despuéés de iniciar PTUs de iniciar PTU•• Yoduro potYoduro potáásico: 5 gotas c/6hrssico: 5 gotas c/6hrs•• Amiodarona (35 /100 mg): 200 mg c/6 hrsAmiodarona (35 /100 mg): 200 mg c/6 hrs

�� ANTAGONIZAR LAS ACCIONES PERIFANTAGONIZAR LAS ACCIONES PERIF ÉÉRICASRICAS•• BETABLOQUEO: uso cauteloso en insuficiencia cardiacaBETABLOQUEO: uso cauteloso en insuficiencia cardiaca

•• Propanolol: 20Propanolol: 20--40 mg c/6 hrs40 mg c/6 hrs

•• GLUCORTICOIDES:GLUCORTICOIDES: si no hay evidencia de infeccisi no hay evidencia de infeccióón graven grave•• DexaDexa o o betametasonabetametasona 0.50.5--2 mg c/6hrs2 mg c/6hrs

� HIDRATACIÓN Y CORRECCIÓN ELECTROLÍTICA• CORRECIÓN HIDROELECTROLÍTICA

� TRATAR HIPERPIREXIA• MEDIDAS FÍSICAS, NO USAR SALICILATOS

� TRATAR FACTOR PRECIPITANTE

TRATAMIENTO TRATAMIENTO ““ ACORTADOACORTADO ””

�� AMIODARONA 200 mg/ 6 hrsAMIODARONA 200 mg/ 6 hrs�� PROPANOLOL 40 mg/ 6 hrsPROPANOLOL 40 mg/ 6 hrs�� BETAMETASONA 0,6 mg/ 6 hrsBETAMETASONA 0,6 mg/ 6 hrs

SE LOGRA EUTIROIDISMO AL QUNTO DÍA > 90% CASOS

MEDICOMEDICO�PTU�METIMAZOL

CIRUGIACIRUGIA RADIOYODORADIOYODO

POR 5 DIAS

EXOFTALMO MALIGNOEXOFTALMO MALIGNO

CLINICACLINICA�� En enfermedad de Graves, la oftalmopatEn enfermedad de Graves, la oftalmopatíía a

se presenta 25 al 50 % de los casos.se presenta 25 al 50 % de los casos.�� El 1 a 5 % tienen relevancia clEl 1 a 5 % tienen relevancia clíínicanica�� El compromiso grave se ve mEl compromiso grave se ve máás s

frecuentemente en:frecuentemente en:�� HombresHombres�� > 50 a> 50 aññosos�� FumadoresFumadores

�� Consultan:Consultan:�� Dolor ocularDolor ocular�� PPéérdida de visirdida de visióónn�� Signos inflamatorios localesSignos inflamatorios locales

�� RIESGO DE CEGUERARIESGO DE CEGUERA�� Derivar a oftalmologDerivar a oftalmolog íía en forma urgentea en forma urgente

REACCIONES O COMPLICACIONES REACCIONES O COMPLICACIONES DE TERAPIA ANTITIROIDEADE TERAPIA ANTITIROIDEA

REACCIONES O COMPLICACIONES REACCIONES O COMPLICACIONES DE TERAPIA ANTITIROIDEADE TERAPIA ANTITIROIDEA

�� TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO

�� TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO

�� RADIOYODORADIOYODO

TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO�� Los antitiroLos antitiroíídeos como PTU o metimazol, pueden deos como PTU o metimazol, pueden

presentar reacciones adversas graves (< 1%) presentar reacciones adversas graves (< 1%) potencialmente fatales si no son diagnosticadas potencialmente fatales si no son diagnosticadas oportunamenteoportunamente

�� AGRANULOCITOSIS:AGRANULOCITOSIS:•• Consulta por fiebre alta y odinofagiaConsulta por fiebre alta y odinofagia

•• DiagnDiagnóóstico: solicitar recuento leucocitario (< 1500 neutrstico: solicitar recuento leucocitario (< 1500 neutróófilos)filos)

•• Tratamiento: suspender antitiroTratamiento: suspender antitiroíídeos y antibioterapia si procededeos y antibioterapia si procede

TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO�� HEPATITISHEPATITIS

•• Se puede presentar como cuadro de hepatitis viral a Se puede presentar como cuadro de hepatitis viral a falla hepfalla hepáática fulminantetica fulminante

•• Si un paciente estSi un paciente estáá tomando antitiroideos y presenta tomando antitiroideos y presenta cuadro de ictericia o ncuadro de ictericia o nááuseas y/o vuseas y/o vóómitos. mitos. DEBE DEBE SUSPENDERSE INMEDIATAMENTESUSPENDERSE INMEDIATAMENTE

•• Paciente en condiciones estables derivar a Paciente en condiciones estables derivar a endocrinologendocrinologííaa

•• Paciente con sospecha de insuficiencia hepPaciente con sospecha de insuficiencia hepáática: tica: HOSPITALIZARHOSPITALIZAR

TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO�� VASCULITISVASCULITIS

•• Se asociado al uso de PTU, aparece despuSe asociado al uso de PTU, aparece despuéés de s de varios meses de uso de terapiavarios meses de uso de terapia

•• Sospechar en caso de lesiones de piel, artralgias o Sospechar en caso de lesiones de piel, artralgias o artritis, fiebreartritis, fiebre

•• Suspender PTU y derivarSuspender PTU y derivar

TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO

��Complicaciones precoces postComplicaciones precoces post --altaalta•• HipoparatiroidismoHipoparatiroidismo

•• HipocalcemiaHipocalcemia

•• HematomaHematoma�� ClClíínicanica

•• Aumento volumen progresivo regiAumento volumen progresivo regióón anterior del n anterior del cuellocuello

•• Dificultad respiratoriaDificultad respiratoria�� TratamientoTratamiento

•• Urgente retirar puntos y vaciarUrgente retirar puntos y vaciar•• TraqueostomiaTraqueostomia•• Derivar a cirugDerivar a cirugííaa

TRATAMIENTO POSTTRATAMIENTO POST --RADIOYODORADIOYODO

�� La acciLa accióón del n del radioyodoradioyodo se inicia dos se inicia dos semanas posterior a la ingesta, la semanas posterior a la ingesta, la acciaccióón n ββ del radioisdel radioisóótopo provoca topo provoca inflamaciinflamacióón y destruccin y destruccióón del tejido n del tejido tiroideo (TIROIDITIS ACTINICA)tiroideo (TIROIDITIS ACTINICA)

�� En casos de bocios En casos de bocios multinodularesmultinodularesgrandes la inflamacigrandes la inflamacióón puede provocar n puede provocar obstrucciobstruccióón de la trn de la trááqueaquea

�� Paciente consultan por dolor regiPaciente consultan por dolor regióón n cervical anterior y dificultad cervical anterior y dificultad respiratoria altarespiratoria alta

�� Tratamiento: Tratamiento: •• Glucocorticoides dosis alta 1Glucocorticoides dosis alta 1--2 mg 2 mg

KgKg/d/díía (equivalente en a (equivalente en prednisonaprednisona))•• IntubaciIntubacióón traquealn traqueal•• TraqueostomTraqueostomííaa??

COMA MIXEDEMATOSOCOMA MIXEDEMATOSO

COMA MIXEDEMATOSOCOMA MIXEDEMATOSO

��Es el resultado final de un hipotiroidismo Es el resultado final de un hipotiroidismo de larga evolucide larga evoluci óón no tratadon no tratado

��0.1% de todos los casos de hipotiroidismo0.1% de todos los casos de hipotiroidismo

��Mortalidad > 80%Mortalidad > 80%

��Tratado en forma oportuna disminuye a < 20%Tratado en forma oportuna disminuye a < 20%

��Es mEs máás frecuente en mayores de 65 as frecuente en mayores de 65 aññosos

��Ocurre habitualmente en inviernoOcurre habitualmente en invierno

COMA MIXEDEMATOSOCOMA MIXEDEMATOSO

�� FACTORES DESENCADENANTESFACTORES DESENCADENANTES�� ABANDONO DE TERAPIAABANDONO DE TERAPIA�� INFECCIONESINFECCIONES�� EXPOSICION AL FRIOEXPOSICION AL FRIO�� FARMACOS DEPRESORES DE SNCFARMACOS DEPRESORES DE SNC�� TRAUMATRAUMA

CLINICACLINICA

�� COMPROMISO DE CONCIENCIACOMPROMISO DE CONCIENCIA•• HipoventilaciHipoventilacióónn, retenci, retencióón de COn de CO22

•• HiponatremiaHiponatremia

�� DEPRESION RESPIRATORIADEPRESION RESPIRATORIA�� HIPOTERMIAHIPOTERMIA

•• < 30 < 30 ooCC en un 15% de los pacientesen un 15% de los pacientes

�� ““ EDEMAEDEMA”” GENERALIZADOGENERALIZADO•• Es por depEs por depóósitos sitos mucopolisacmucopolisacááridosridos

•• Signo de fSigno de fóóvea negativavea negativa

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

�� HipotensiHipotensi óón + bradicardian + bradicardia�� Voz roncaVoz ronca�� Piel: frPiel: fr íía y secaa y seca�� Cara: Cara: ““ edematosaedematosa ””�� Cuello: bocioCuello: bocio�� TTóórax:rax:

�� CardiolCardiol óógico: ruidos apagadosgico: ruidos apagados�� Pulmonar: signos de derrame pleuralPulmonar: signos de derrame pleural

�� Abdomen: ascitisAbdomen: ascitis�� Extremidades: aumento de Extremidades: aumento de

volumen, volumen, hiporreflexiahiporreflexia

COMPROMISO DE CONCIENCIA + HIPOTERMIACOMPROMISO DE CONCIENCIA + HIPOTERMIA

LABORATORIOLABORATORIO

�� ECG: bradicardia, voltajes ECG: bradicardia, voltajes bajo, prolongacibajo, prolongaci óón de PRn de PR

�� RxRx ttóórax: derrame pleural rax: derrame pleural y pericy peric áárdicordico

�� HipoxemiaHipoxemia y retenciy retencióón de COn de CO22 por por hipoventilacihipoventilacióónn

�� HiponatremiaHiponatremia

�� AnemiaAnemia

�� CreatinfosfokinasaCreatinfosfokinasa altaalta

�� AminotransferasasAminotransferasas altasaltas

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

�� TSHTSH

�� No esperar resultado de examen No esperar resultado de examen para iniciar terapia, para iniciar terapia, un retraso en el un retraso en el tratamiento empeora el prontratamiento empeora el pron óósticostico

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

�� ADMINISTRACION HORMONA TIROIDEAADMINISTRACION HORMONA TIROIDEA�� LL--tiroxina: 500 tiroxina: 500 ugug IV, o por SNG (molido), luego continuar con 100 IV, o por SNG (molido), luego continuar con 100

ugug/d/dííaa

�� GLUCOCORTICOIDESGLUCOCORTICOIDES�� Hidrocortisona: 100 mg/24 hrs.Hidrocortisona: 100 mg/24 hrs.

�� APOYO VENTILATORIOAPOYO VENTILATORIO�� Oxigenoterapia, ventilaciOxigenoterapia, ventilacióón no n no invasivainvasiva, ventilaci, ventilacióón n invasivainvasiva

�� CORRECION HIDROELECTROLITICACORRECION HIDROELECTROLITICA�� SoluciSolucióón fisioln fisiolóógica y gica y glucosadasglucosadas, no utilizar soluciones hipot, no utilizar soluciones hipotóónicasnicas

�� CORRECION HIPOTERMIACORRECION HIPOTERMIA�� Mantas, no elMantas, no elééctricasctricas�� Calentamiento interno con perfusiCalentamiento interno con perfusióón gn gáástricastrica

�� TRATAR FACTOR DESENCADENANTETRATAR FACTOR DESENCADENANTE�� InfeccionesInfecciones

CRISIS SUPRARRENALCRISIS SUPRARRENAL

CLINICACLINICA

�� DeshidrataciDeshidrataci óón, Hipotensin, Hipotensi óón arterialn arterial oo shock shock desproporcionados con la gravedad de la desproporcionados con la gravedad de la enfermedad actualenfermedad actual�� SSííntomas generalesntomas generales

•• AsteniaAstenia

•• AnorexiaAnorexia

•• Apetencia exagerada por la salApetencia exagerada por la sal

�� SSííntomas gastrointestinalesntomas gastrointestinales•• VVóómitosmitos

•• DiarreaDiarrea

•• Dolor abdominalDolor abdominal

Enfermedad de AddisonEnfermedad de AddisonExamen fExamen f íísico:sico:

�� EnflaquecidoEnflaquecido�� HiperpigmentaciHiperpigmentaci óónn�� VitiligoVitiligo (20% (20% autoinmuneautoinmune ))

CAUSAS:CAUSAS:→→AUTOINMUNITARIAAUTOINMUNITARIA→→TBCTBC→→SIDASIDA

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIAINSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA

�� La causa mLa causa m áás frecuente es la suspensis frecuente es la suspensi óón de la terapia n de la terapia corticoidalcorticoidal en en forma inadecuada.forma inadecuada.

�� Dosis equivalente de Dosis equivalente de prednisonaprednisona > 15 mg/d> 15 mg/d íía por ma por m áás de dos semanas, s de dos semanas, puede provocar puede provocar frenacifrenaci óónn del eje hipotdel eje hipot áálamolamo --hiphip óófisisfisis --suprarrenal suprarrenal

EXAMEN FISICO:EXAMEN FISICO:�En este caso lo más importante es el antecedente de ingesta de glucocorticoides�Al examen físico no hay alteración de la pigmentación cutánea

LABORATORIOLABORATORIO

�� HIPONATREMIA (88%)HIPONATREMIA (88%)�� HIPOGLICEMIA (68%)HIPOGLICEMIA (68%)�� HIPERKALEMIA (67%)HIPERKALEMIA (67%)�� HIPERCALCEMIA (10%)HIPERCALCEMIA (10%)�� EOSINOFILIA (< 10%)EOSINOFILIA (< 10%)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

�� Frente a la sospecha, tome muestra de cortisol Frente a la sospecha, tome muestra de cortisol plasmplasm áático (se puede guardar refrigerada, por tico (se puede guardar refrigerada, por meses)meses)

�� Inicie terapia con:Inicie terapia con:

��HIDROCORTISONA 100 mg HIDROCORTISONA 100 mg I.VI.V::��SOLUCION FISIOLOGICA + GLUCOSASOLUCION FISIOLOGICA + GLUCOSA��HIDROCORTISONA 200 mg en 24 hrs HIDROCORTISONA 200 mg en 24 hrs (continua, no fraccionada)(continua, no fraccionada)��TRATAR EVENTUAL FACTORES DESENCADENANTESTRATAR EVENTUAL FACTORES DESENCADENANTES

��EJ. : INFECCIONESEJ. : INFECCIONES

CORTISOL PLASMATICO > 18 CORTISOL PLASMATICO > 18 ugug //dldl descarta insuficiencia suprarrenaldescarta insuficiencia suprarrenal

FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA

FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA�� Es una causa infrecuente de hipertensiEs una causa infrecuente de hipertensióónn

�� < 0.1 % HTA< 0.1 % HTA�� 0.8 casos por 100.0000.8 casos por 100.000

�� En un 50 % de los casos se diagnostica post En un 50 % de los casos se diagnostica post mortenmorten (fallecidos por (fallecidos por AVE, infarto agudo miocardio)AVE, infarto agudo miocardio)

�� 50% presentan crisis 50% presentan crisis hipertensivahipertensiva�� Debemos tener una alta sospecha, se plantea si tiene episodios dDebemos tener una alta sospecha, se plantea si tiene episodios de:e:

��CEFALEACEFALEA��SUDORACIONSUDORACION��PALPITACIONESPALPITACIONES

CRISIS HIPERTENSIVACRISIS HIPERTENSIVA

�� Factores desencadenantesFactores desencadenantes�� StressStress

�� Ejercicios o maniobras que aumenta la presiEjercicios o maniobras que aumenta la presióón n intrabdominalintrabdominal

�� EmbarazoEmbarazo (no tratada, 50% mortalidad materna) (no tratada, 50% mortalidad materna)

�� FFáármacosrmacos•• Agentes Agentes antidopaminantidopaminéérgicosrgicos

•• BetaBeta--bloqueadoresbloqueadores

�� 95% tiene antecedentes de episodios de 95% tiene antecedentes de episodios de cefalea, cefalea, palpitaciones y diaforesispalpitaciones y diaforesis

�� TratamientoTratamiento�� FentolaminaFentolamina

�� NitroprusiatoNitroprusiato de sodiode sodio

�� NifedipinoNifedipino

APOPLEJIA HIPOFISIARIAAPOPLEJIA HIPOFISIARIA

APOPLEJIA HIPOFISIARIAAPOPLEJIA HIPOFISIARIA““ HIPOPITUITARISMO AGUDOHIPOPITUITARISMO AGUDO ””

�� Causas:Causas:�� Hemorragia espontHemorragia espontáánea en un adenoma nea en un adenoma

hipofisiariohipofisiario�� Traumatismo cranealTraumatismo craneal�� Shock Shock hipovolhipovoléémicomico agudoagudo

•• PartoParto

�� Cuadro clCuadro cl íínico (< 48 hrs):nico (< 48 hrs):�� Cefalea intensaCefalea intensa�� Rigidez de nucaRigidez de nuca�� Trastorno de la visiTrastorno de la visióónn

•• CompomisoCompomiso campo visual campo visual bitemporalbitemporal•• Compromiso pares craneanosCompromiso pares craneanos

�� Colapso circulatorioColapso circulatorio�� AlteraciAlteracióón de conciencian de conciencia

�� LaboratorioLaboratorio�� HipoglicemiaHipoglicemia�� Elementos de insuficiencia suprarrenal agudaElementos de insuficiencia suprarrenal aguda

�� Tratamiento:Tratamiento:�� HidrocortisonaHidrocortisona�� LL--tiroxinatiroxina�� DD--DAVPDAVP

DIABETES INSIPIDADIABETES INSIPIDA

DIABETES INSIPIDA CENTRAL SEVERADIABETES INSIPIDA CENTRAL SEVERA

�� POLIURIA + HIPERNATREMIA + POLIURIA + HIPERNATREMIA + COMPROMISO DE CONCIENCIACOMPROMISO DE CONCIENCIA

�� CAUSAS:CAUSAS:•• POST CIRUGIA HIPOFISIARIAPOST CIRUGIA HIPOFISIARIA•• TRAUMATRAUMA•• TUMOR HIPOTALAMICO O HIPOFISIARIOTUMOR HIPOTALAMICO O HIPOFISIARIO•• ENFERMEDADES INFILTRATIVASENFERMEDADES INFILTRATIVAS•• INFECCIOSASINFECCIOSAS•• VASCULARESVASCULARES•• IDIOPATICASIDIOPATICAS

�� DIAGNOSTICODIAGNOSTICO ::•• HIPERNATREMIA > 170 mEq/L, CON HIPERNATREMIA > 170 mEq/L, CON

VOLEMIA NORMALVOLEMIA NORMAL•• + IM+ IMÁÁGENES DE CEREBROGENES DE CEREBRO•• PRUEBA TERAPEUTICAPRUEBA TERAPEUTICA

�� DD--DAVP: DAVP: •• 22--4 4 ugrugr c/12 hrs SC o IVc/12 hrs SC o IV•• 1010--40 40 ugrugr c/12 hrsc/12 hrs

�� TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:•• CORRECCICORRECCIÓÓN CUIDADOSA DE N CUIDADOSA DE

HIPERNATREMIAHIPERNATREMIA�� SOLUCION FISIOLOGICASOLUCION FISIOLOGICA

•• DD--DAVPDAVP

METABOLISMO DEL CALCIOMETABOLISMO DEL CALCIO

HIPERCALCEMIAHIPERCALCEMIA�� Los niveles de calcio es un parLos niveles de calcio es un par áámetro finamente manejado.metro finamente manejado.�� La La calcemiacalcemia total debe corregirse segtotal debe corregirse seg úún albn alb úúminamina�� CalcemiaCalcemia corregida = corregida = calcemiacalcemia + (4,4 + (4,4 –– albuminemia g/dl x 0.8)albuminemia g/dl x 0.8)�� Es frecuente que la mediciEs frecuente que la medici óón de la n de la calcemiacalcemia presente errores, presente errores,

por lo cual debe comprobarse con un segundo por lo cual debe comprobarse con un segundo exexáámenmen ..

��Se habla de HIPERCALCEMIA GRAVE si es > 14 mg/Se habla de HIPERCALCEMIA GRAVE si es > 14 mg/ dLdL��CAUSAS:CAUSAS:

��NeoplasiasNeoplasias��HiperparatiroidismoHiperparatiroidismo primarioprimario

��CUADRO CLINICO:CUADRO CLINICO:��ConfusiConfusi óónn��AnorexiaAnorexia��NaNaúúseasseas��Dolor abdominalDolor abdominal��Dolor Dolor óóseo (neoplasia)seo (neoplasia)

��DIAGNOSTICO:DIAGNOSTICO:��CalcemiaCalcemia + PTH+ PTH

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

�� HIDRATACION CON SOLUCIONES FISIOLOGICAS: 2 A 4 L /2 4 hrsHIDRATACION CON SOLUCIONES FISIOLOGICAS: 2 A 4 L /2 4 hrs�� FUROSEMIDA: 20 a 80 mg/dFUROSEMIDA: 20 a 80 mg/d ííaa�� BIFOSFONATOSBIFOSFONATOS

�� PALMIDRONATO: 60 PALMIDRONATO: 60 --90 mg IV90 mg IV�� ACIDO ZOLEDRONICO: 4 mg IVACIDO ZOLEDRONICO: 4 mg IV

HIPOCALCEMIAHIPOCALCEMIA

�� HipocalcemiaHipocalcemia sintomsintom áática: < 7 mg/tica: < 7 mg/ dLdL�� Causas:Causas:

•• PostquirPostquir úúrgicasrgicas•• AutoinmuneAutoinmune

•• GenGenééticasticas

�� Cuadro clCuadro cl íínico:nico:•• TetaniaTetania

•• ConvulsionesConvulsiones

•• El signo mEl signo m áás sensible es el de s sensible es el de TrousseauTrousseau

�� Signo Signo TrousseauTrousseau inducido: inducido: Inflando el manguito 10mm Inflando el manguito 10mm Hg. sobre PAS por 3 min.Hg. sobre PAS por 3 min.

TRATAMIENTOTRATAMIENTOCalcio IVCalcio IV

�� 100100--200 mg calcio elemental en 10200 mg calcio elemental en 10--20min20min�� GLUCONATO DE CALCIO: 2 GLUCONATO DE CALCIO: 2 ampamp (90 mg = 180 mg)(90 mg = 180 mg)�� CLORURO DE CALCIO: 1 CLORURO DE CALCIO: 1 ampamp (270 mg)(270 mg)

�� Eleva aprox. 1mg/Eleva aprox. 1mg/dldl calcemiacalcemia totaltotal�� Efecto sEfecto sóólo por 1lo por 1--3 hrs.3 hrs.�� Administrar calcio infusiAdministrar calcio infusióón continua: 0,5n continua: 0,5--1,5 mg/1,5 mg/kgkg//hrhr

�� SoluciSolucióón fisioln fisiolóógica o gica o glucosadaglucosada�� 100 100 mLmL/ 90 mg (1 / 90 mg (1 ampamp. . GluconatoGluconato de calcio)de calcio)

�� Hasta asegurar aporte efectivo vHasta asegurar aporte efectivo víía digestivaa digestiva

Vitamina D o anVitamina D o an áálogoslogos�� 600.000 U por una vez (600.000 U por una vez (ErgocalciferolErgocalciferol 1 1 ampamp oral 1ml)oral 1ml)�� 11--25 OH Vitamina D (25 OH Vitamina D (RocaltrolRocaltrol®®) 1) 1--2 2 ug/dug/dííaa

En caso de En caso de hiperfosfemiahiperfosfemia , con producto calcio x , con producto calcio x fosforofosforo > 60> 60�� Corregir primero Corregir primero hiperfosfemiahiperfosfemia, por riesgo de , por riesgo de calcifilaxiscalcifilaxis

MagnesioMagnesio�� Ante casos refractarios o alta sospecha con funciAnte casos refractarios o alta sospecha con funcióón renal normal, n renal normal,

administrar Mg IV: 2gr bolo y luego 1gr/administrar Mg IV: 2gr bolo y luego 1gr/hrhr

HIPOGLICEMIA EN PACIENTES HIPOGLICEMIA EN PACIENTES NO DIABETICOSNO DIABETICOS

HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA�� DefiniciDefinici óón:n:

�� Glicemia < 50 mg/Glicemia < 50 mg/ dLdL�� SSííntomas:ntomas:

�� AdrenAdren éérgicosrgicos�� PalpitacionesPalpitaciones�� Temblor Temblor �� SudoraciSudoracióónn�� NerviosismoNerviosismo�� IrritabilidadIrritabilidad�� VVóómitosmitos

�� NeuroglucopNeuroglucop éénicosnicos�� CefaleaCefalea�� Trastornos visualesTrastornos visuales�� ConfusiConfusióón n �� AmnesiaAmnesia�� ConvulsionesConvulsiones�� ComaComa

�� Tratamiento:Tratamiento:�� SoluciSolucióón n glucosadaglucosada: ampolla de 10 : ampolla de 10 mLmL al 30% al 30% I.VI.V..

HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA

PACIENTE PACIENTE ““ SANOSANO””

��FARMACOSFARMACOS��ETANOLETANOL��INSULINOMAINSULINOMA

PACIENTE PACIENTE ““ ENFERMOENFERMO””

��INSUFICIENCIA HEPATICAINSUFICIENCIA HEPATICA��INSUFICIENCIA SUPRARRENALINSUFICIENCIA SUPRARRENAL��INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA��INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENAL��SEPSISSEPSIS��TUMORAL DE CELULAS NO TUMORAL DE CELULAS NO ßß