Coordinador: Dr. Fernando Saldías P.

Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias

Sociedad Chilena de Infectología

Manejo de la neumonManejo de la neumon íía a comunitaria del adulto.comunitaria del adulto.

Cambios epidemiolCambios epidemiol óógicosgicos

1.1.1.1. Nuevos patNuevos patNuevos patNuevos patóóóógenos respiratorios:genos respiratorios:genos respiratorios:genos respiratorios:Mycoplasma, Chlamydia, Legionella Mycoplasma, Chlamydia, Legionella Mycoplasma, Chlamydia, Legionella Mycoplasma, Chlamydia, Legionella y virus.y virus.y virus.y virus.

2.2.2.2. Aumento de la poblaciAumento de la poblaciAumento de la poblaciAumento de la poblacióóóón senescente.n senescente.n senescente.n senescente.3.3.3.3. PatPatPatPatóóóógenos resistentes a los antimicrobianos:genos resistentes a los antimicrobianos:genos resistentes a los antimicrobianos:genos resistentes a los antimicrobianos:

S. pneumoniaeS. pneumoniaeS. pneumoniaeS. pneumoniae: 20: 20: 20: 20----30% a PNC y 1030% a PNC y 1030% a PNC y 1030% a PNC y 10----15% a macr15% a macr15% a macr15% a macróóóólidos.lidos.lidos.lidos.

4.4.4.4. Desarrollo de nuevos antimicrobianos:Desarrollo de nuevos antimicrobianos:Desarrollo de nuevos antimicrobianos:Desarrollo de nuevos antimicrobianos:MacrMacrMacrMacróóóólidos, azlidos, azlidos, azlidos, azáááálidos, quinolonas, ketlidos, quinolonas, ketlidos, quinolonas, ketlidos, quinolonas, ketóóóólidos.lidos.lidos.lidos.

5.5.5.5. TTTTéééécnicas de diagncnicas de diagncnicas de diagncnicas de diagnóóóóstico:stico:stico:stico:DetecciDetecciDetecciDeteccióóóón de antn de antn de antn de antíííígenos, serologgenos, serologgenos, serologgenos, serologíííía, PCR.a, PCR.a, PCR.a, PCR.

6.6.6.6. Aumento de las publicaciones nacionales en el tema Aumento de las publicaciones nacionales en el tema Aumento de las publicaciones nacionales en el tema Aumento de las publicaciones nacionales en el tema de neumonde neumonde neumonde neumoníííía comunitaria del adulto.a comunitaria del adulto.a comunitaria del adulto.a comunitaria del adulto.

Manejo de la neumonManejo de la neumon íía comunitariaa comunitaria

�� EpidemiologEpidemiolog ííaa

�� EtiologEtiolog ííaa

�� DiagnDiagn óóstico clstico cl ííniconico

�� DiagnDiagn óóstico microbiolstico microbiol óógicogico

�� EvaluaciEvaluaci óón de la gravedadn de la gravedad

�� NAC graveNAC grave

�� TratamientoTratamiento

�� Medidas de prevenciMedidas de prevenci óónn

EpidemiologEpidemiolog ííaa

� Las enfermedades respiratorias son la tercera causa de muerte en Chile, correspondiendo 50% de los casos de adultos a neumonía.

� La incidencia y letalidad de la neumonía se eleva en las edades extremas de la vida.

� La letalidad de la neumonía comunitaria del adulto ha descendido en el último decenio.

� La incidencia y letalidad de la NAC tiene un patrón estacional: otoño-invierno.

� Factores de riesgo: edad, tabaco, comorbilidad, factores ambientales.

La poblaciLa poblaci óón senescente estn senescente est áá aumentado en Chile.aumentado en Chile.

1950

96%

4%

1960

95%

5%

1970

95%

5%

1980

94%

6%

1990

94%

6%

2000

7%

93%

2020

88%

12%

2050

78%

22%

2010

91%

9%

La incidencia y letalidad de la NAC

tiene patrón estacional: otoño-invierno.

Identificación Virus Respiratorios en adultos y niños, ambulatorios y hospitalizados Santiago, 2006. * Red de Vigilancia Metropolitana

0

2 0

4 0

6 0

8 0

1 0 0

1 2 0

1 4 0

1 6 0

1 8 0

2 0 0

2 2 0

1 Ene

2 3 4 5 Feb

6 7 8 9 Mar

10 11 12 13 14 Abril

15 16 17 18 Mayo

19 20 21 22 Junio

23 24 25 26 27 Julio

28 29 30 31 Agosto

32 33 34 35 36 Sept

37 38 39 40 Oct

41 42 43 44 Nov

45 46 47 48 49 Dic

50 51 52

mes/sem epidemiológica

Nº

viru

s id

ent

ifica

dos

Influenza A Influenza B Parainfluenza Adenovirus VRS

* Pontificia U. Católica de Chile, Hospital Padre H urtado, Clínica Alemana-UDD, Clínica Servet, Consul torio Nº5 e Integramédica

Identificación Virus Respiratorios en adultos y niños, ambulatorios y hospitalizados Santiago, 2007. * Red de Vigilancia Metropolitana

0

5

10

15

2 0

2 5

3 0

1 Ene

2 3 4 5 Feb

6 7 8 9 Mar

10 11 12 13 14 Abril

15 16 17 18 Mayo

19 20 21 22 Junio

mes/sem epidemiológica

Nº

viru

s id

entif

icad

os

Influenza A Influenza B Parainfluenza Adenovirus VRS

* Pontificia U. Católica de Chile, Hospital Padre H urtado, Clínica Alemana-UDD, Clínica Servet, Consul torio Nº5 e Integramédica

20,71.63221,61.67121,23.3032002

24,81.93126,42.01625,63.9472001

28,12.16128,22.12228,24.2832000

46,03.48646,93.48546,46.9711999

40,13.00542,53.11641,36.1211998

42,23.11748,03.47045,06.5871997

46,13.35650,43.59348,26.9491996

46,93.36550,73.56648,86.9311995

39,12.76741,92.89940,55.6661994

40,92.84644,13.00042,55.8461993

37,32.55341,72.78939,45.3421992

36,02.42542,82.81739,45.2421991

44,62.95852,63.40248,66.3601990

TasaDefunciones

TasaDefuncionesTasaDefunciones

MujeresHombresAmbos Sexos

AÑO

La mortalidad por neumonías en Chile ha declinado pro gresivamente en el período 1990-2002.

Mortalidad por neumonía en Chile según sexo y edad.Enero - Diciembre de 2000.

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 > 80

Grupos de edad

Tas

as (

por 1

00.0

00 h

)

Hombres

Mujeres

0

5

10

15

20

25

30

35

ARICA

ANTOFAGASTA

COQUIMBO

NORTECENTRALSUR

B O'HIGGINS

ARAUCO BIO-BIOARAUC SUR OSORNO

Tasa de mortalidad por neumonía según Servicio de S alud.Enero Diciembre de 2001, Chile.

PromedioNacional

¿¿CuCuáál es la prevalencia de la neumonl es la prevalencia de la neumon íía a comunitaria?comunitaria?

En los servicios de atenciEn los servicios de atenciEn los servicios de atenciEn los servicios de atenciEn los servicios de atenciEn los servicios de atenciEn los servicios de atenciEn los servicios de atencióóóóóóóón primarian primarian primarian primarian primarian primarian primarian primaria

� El 2,5El 2,5El 2,5El 2,5----5% de las consultas ambulatorias5% de las consultas ambulatorias5% de las consultas ambulatorias5% de las consultas ambulatoriasde adultos es por sde adultos es por sde adultos es por sde adultos es por sííííntomas respiratorios.ntomas respiratorios.ntomas respiratorios.ntomas respiratorios.

� Las infecciones respiratorias de origenLas infecciones respiratorias de origenLas infecciones respiratorias de origenLas infecciones respiratorias de origenviral son el principal motivo de consulta.viral son el principal motivo de consulta.viral son el principal motivo de consulta.viral son el principal motivo de consulta.

� El mEl mEl mEl méééédico solicita radiografdico solicita radiografdico solicita radiografdico solicita radiografíííía de ta de ta de ta de tóóóórax enrax enrax enrax en10101010----12% de los casos para descartar una12% de los casos para descartar una12% de los casos para descartar una12% de los casos para descartar unaneumonneumonneumonneumoníííía.a.a.a.

Consultas por enfermedades respiratoriasConsultas por enfermedades respiratoriasConsultas por enfermedades respiratoriasConsultas por enfermedades respiratoriasConsultas por enfermedades respiratoriasConsultas por enfermedades respiratoriasConsultas por enfermedades respiratoriasConsultas por enfermedades respiratoriasen atencien atencien atencien atencien atencien atencien atencien atencióóóóóóóón primarian primarian primarian primarian primarian primarian primarian primaria

1111rorororo Bronquitis agudaBronquitis agudaBronquitis agudaBronquitis aguda 42%42%42%42%

2222dodododo Infecciones vInfecciones vInfecciones vInfecciones víííía aa aa aa aéééérea superiorrea superiorrea superiorrea superior 16%16%16%16%

3333rorororo Exacerbaciones de AsmaExacerbaciones de AsmaExacerbaciones de AsmaExacerbaciones de Asma----EPOCEPOCEPOCEPOC 6%6%6%6%

4444totototo Sinusitis agudaSinusitis agudaSinusitis agudaSinusitis aguda 6%6%6%6%

5555totototo NeumonNeumonNeumonNeumoníííía adquirida en la comunidada adquirida en la comunidada adquirida en la comunidada adquirida en la comunidad 2222----5% 5% 5% 5%

NeumonNeumonNeumonNeumonNeumonNeumonNeumonNeumoníííííííía comunitariaa comunitariaa comunitariaa comunitariaa comunitariaa comunitariaa comunitariaa comunitaria

� La neumonLa neumonLa neumonLa neumoníííía comunitaria representa el a comunitaria representa el a comunitaria representa el a comunitaria representa el 5555----30%30%30%30% de de de de las consultas por slas consultas por slas consultas por slas consultas por sííííntomas respiratorios agudos en ntomas respiratorios agudos en ntomas respiratorios agudos en ntomas respiratorios agudos en los servicios de atencilos servicios de atencilos servicios de atencilos servicios de atencióóóón primaria: consultorios, n primaria: consultorios, n primaria: consultorios, n primaria: consultorios, servicios de urgencia, salas ERA.servicios de urgencia, salas ERA.servicios de urgencia, salas ERA.servicios de urgencia, salas ERA.

� El riesgo de fallecer por NAC es variableEl riesgo de fallecer por NAC es variableEl riesgo de fallecer por NAC es variableEl riesgo de fallecer por NAC es variable

Era preantibiEra preantibiEra preantibiEra preantibióóóótica : > 20% letalidadtica : > 20% letalidadtica : > 20% letalidadtica : > 20% letalidadNAC ambulatoria : 1NAC ambulatoria : 1NAC ambulatoria : 1NAC ambulatoria : 1----2% letalidad2% letalidad2% letalidad2% letalidadNAC en el hospital : 5NAC en el hospital : 5NAC en el hospital : 5NAC en el hospital : 5----20% letalidad20% letalidad20% letalidad20% letalidadNAC grave en UCI : 20NAC grave en UCI : 20NAC grave en UCI : 20NAC grave en UCI : 20----50% letalidad50% letalidad50% letalidad50% letalidad

NeumonNeumonNeumonNeumonNeumonNeumonNeumonNeumoníííííííía comunitaria en Chilea comunitaria en Chilea comunitaria en Chilea comunitaria en Chilea comunitaria en Chilea comunitaria en Chilea comunitaria en Chilea comunitaria en Chile

� La neumonLa neumonLa neumonLa neumoníííía es la a es la a es la a es la tercera causatercera causatercera causatercera causa de muerte de muerte de muerte de muerte en el adulto en Chile.en el adulto en Chile.en el adulto en Chile.en el adulto en Chile.

� El retraso en el diagnEl retraso en el diagnEl retraso en el diagnEl retraso en el diagnóóóóstico e inicio del stico e inicio del stico e inicio del stico e inicio del tratamiento en el paciente con neumontratamiento en el paciente con neumontratamiento en el paciente con neumontratamiento en el paciente con neumoníííía a a a empeora el pronempeora el pronempeora el pronempeora el pronóóóóstico del enfermo.stico del enfermo.stico del enfermo.stico del enfermo.

� El uso indiscriminado de antibiEl uso indiscriminado de antibiEl uso indiscriminado de antibiEl uso indiscriminado de antibióóóóticos en ticos en ticos en ticos en infecciones respiratorias virales ha sido infecciones respiratorias virales ha sido infecciones respiratorias virales ha sido infecciones respiratorias virales ha sido determinante en la aparicideterminante en la aparicideterminante en la aparicideterminante en la aparicióóóón de cepas n de cepas n de cepas n de cepas resistentes a los antibiresistentes a los antibiresistentes a los antibiresistentes a los antibióóóóticos.ticos.ticos.ticos.

Figura 1. Resistencia a penicilina, eritromicina y cefotaximo de 901 cepas de S pneumoniae , Santiago de Chile, 1997-2003*.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

% d

e ce

pas

resi

sten

tes

Penici l ina ( C IM >0 ,12 ug / ml)

C ef o t aximo ( C IM >1 ug / ml)

Er it romicina ( halo inhib ición <15 mm)

Susceptibilidad a antimicrobianos de S. pneumoniae ,Región Metropolitana, 1997-2003.

Saldías y col. Rev Méd Chile 2005

Criterios diagnCriterios diagnCriterios diagnCriterios diagnCriterios diagnCriterios diagnCriterios diagnCriterios diagnóóóóóóóósticos de neumonsticos de neumonsticos de neumonsticos de neumonsticos de neumonsticos de neumonsticos de neumonsticos de neumoníííííííía a a a a a a a

� Elementos clElementos clElementos clElementos clíííínicos:nicos:nicos:nicos:Anamnesis Anamnesis Anamnesis Anamnesis Signos vitalesSignos vitalesSignos vitalesSignos vitalesExamen fExamen fExamen fExamen fíííísicosicosicosico

� PatrPatrPatrPatróóóón de referencia: n de referencia: n de referencia: n de referencia: IIIInfiltrados de reciente aparicinfiltrados de reciente aparicinfiltrados de reciente aparicinfiltrados de reciente aparicióóóónnnnen la radiografen la radiografen la radiografen la radiografíííía de ta de ta de ta de tóóóórax.rax.rax.rax.

EvaluaciEvaluaciEvaluaciEvaluacióóóón de criterios cln de criterios cln de criterios cln de criterios clíííínicos para nicos para nicos para nicos para diagndiagndiagndiagnóóóóstico de NACstico de NACstico de NACstico de NAC

34%12,4%15,6%38%2,6%NAC +

Fiebre o

S. resp

Fiebre o

S. resp

S. respS. resp Tos +Paciente

UrgenciaUrgenciaUrgenciaUrgenciaUrgenciaLugar

3251.1342553081.819N

20051990198919891984Año

SaldíasHeckerlingSingalGennisDiehrVariable

EvaluaciEvaluacióón de criterios cln de criterios clíínicos para nicos para

diagndiagnóóstico de NAC: LRstico de NAC: LR++

NS--------NS1,3Mialgias

0,5--------NS0,7Rinorrea

0,5--------NS0,7Odinof

1,41,7----1,31,6Calofríos

1,31,7----NS2,1Fiebre

NSNSNS1,4----Disnea

1,2NS----NS1,3Expect

NSNS1,8NS----Tos

SaldíasHeckerlingSingalGennisDiehrVariables

EvaluaciEvaluacióón de criterios cln de criterios clíínicos para nicos para

diagndiagnóóstico de NAC: LRstico de NAC: LR++

0,4--------0,6----Expulm N

0,3--------0,2----S. vital:N

2,02,61,71,62,7Crepitac.

NS1,4----1,5NSRoncus

3,84,3----2,2NSMatidez

2,22,42,41,44,4T>37,8 °C

1,61,5NS----3,4FR > 25 x`

1,42,3NS1,6NSFC >100 x`

SaldíasHeckerlingSingalGennisDiehrVariables

Probabilidad de neumonProbabilidad de neumonProbabilidad de neumonProbabilidad de neumoníííía comunitariaa comunitariaa comunitariaa comunitaria

Prevalencia: 5% NACPrevalencia: 5% NACPrevalencia: 5% NACPrevalencia: 5% NAC

Matidez torMatidez torMatidez torMatidez toráááácicacicacicacica::::LRLRLRLR+ + + + : 3,8: 3,8: 3,8: 3,8PostPostPostPost----test: 17%test: 17%test: 17%test: 17%

CrepitacionesCrepitacionesCrepitacionesCrepitaciones::::LRLRLRLR+ + + + : 2,0: 2,0: 2,0: 2,0PostPostPostPost----test: 10%test: 10%test: 10%test: 10%

Signos vitalesSignos vitalesSignos vitalesSignos vitalesnormalesnormalesnormalesnormales::::LRLRLRLR+ + + + : 0,3: 0,3: 0,3: 0,3PostPostPostPost----test: 1,6%test: 1,6%test: 1,6%test: 1,6%

Probabilidad de neumonProbabilidad de neumonProbabilidad de neumonProbabilidad de neumonProbabilidad de neumonProbabilidad de neumonProbabilidad de neumonProbabilidad de neumoníííííííía basado en el cuadro a basado en el cuadro a basado en el cuadro a basado en el cuadro a basado en el cuadro a basado en el cuadro a basado en el cuadro a basado en el cuadro clclclclclclclclíííííííínico: historia y examen fnico: historia y examen fnico: historia y examen fnico: historia y examen fnico: historia y examen fnico: historia y examen fnico: historia y examen fnico: historia y examen fíííííííísicosicosicosicosicosicosicosico

Saldías y col. Rev Méd Chile 2006

Hallazgos historia y examen físico Probabilidad NAC

Fiebre + Tos + Expectoración 1,7Fiebre + FR ≥ 30 resp/min 3,2FR ≥ 20 x’ + T ≥ 38 °C 2,6FR ≥ 20 x’ + T ≥ 38 °C + Matidez 7,5FR ≥ 20 x’ + T ≥ 38 °C + Crepitaciones 4,9FR ≥ 20 x’ + T ≥ 38 °C + SaO 2 < 90% 14,6Signos vitales normales 0,3Signos vitales + ex. pulmonar normal 0,1

DiagnDiagnDiagnDiagnDiagnDiagnDiagnDiagnóóóóóóóóstico clstico clstico clstico clstico clstico clstico clstico clíííííííínico de la neumonnico de la neumonnico de la neumonnico de la neumonnico de la neumonnico de la neumonnico de la neumonnico de la neumoníííííííía a a a a a a a comunitaria del adulto.comunitaria del adulto.comunitaria del adulto.comunitaria del adulto.comunitaria del adulto.comunitaria del adulto.comunitaria del adulto.comunitaria del adulto.

6,6

NACLR+ESEstudio

2,3

1,1-2,0

34%66%79%Saldías y col.

46%58-75%47-69%Wipf y col.

38%93%45%González

DiagnDiagnDiagnDiagnDiagnDiagnDiagnDiagnóóóóóóóóstico clstico clstico clstico clstico clstico clstico clstico clíííííííínico de la neumonnico de la neumonnico de la neumonnico de la neumonnico de la neumonnico de la neumonnico de la neumonnico de la neumoníííííííía a a a a a a a comunitaria del adulto.comunitaria del adulto.comunitaria del adulto.comunitaria del adulto.comunitaria del adulto.comunitaria del adulto.comunitaria del adulto.comunitaria del adulto.

2,385%55%66%79%Promedio

1,585%36%47%77%Médico C

2,886%56%73%75%Médico B

4,891%70%83%83%Médico A

LR+VPNVPPEspecifSensibJuicio

clínico

Saldías y col. Rev Méd Chile 2006

Valor predictivo del juicio clValor predictivo del juicio clValor predictivo del juicio clValor predictivo del juicio clValor predictivo del juicio clValor predictivo del juicio clValor predictivo del juicio clValor predictivo del juicio clíííííííínico en NACnico en NACnico en NACnico en NACnico en NACnico en NACnico en NACnico en NAC

Prevalencia: 5% NAC

Médico A:

LR+: 4,8

Post-test: 20%

Médico B:

LR+: 2,8

Post-test: 13%

Médico C:

LR+: 1,5

Post-test: 7%

Criterios diagnCriterios diagnCriterios diagnCriterios diagnCriterios diagnCriterios diagnCriterios diagnCriterios diagnóóóóóóóósticos de NAC sticos de NAC sticos de NAC sticos de NAC sticos de NAC sticos de NAC sticos de NAC sticos de NAC

� Los hallazgos de la historia y examen fLos hallazgos de la historia y examen fLos hallazgos de la historia y examen fLos hallazgos de la historia y examen fíííísico no sico no sico no sico no permiten confirmar ni excluir con certeza el permiten confirmar ni excluir con certeza el permiten confirmar ni excluir con certeza el permiten confirmar ni excluir con certeza el diagndiagndiagndiagnóóóóstico de neumonstico de neumonstico de neumonstico de neumoníííía.a.a.a.

� La radiografLa radiografLa radiografLa radiografíííía de ta de ta de ta de tóóóórax permite confirmar el rax permite confirmar el rax permite confirmar el rax permite confirmar el diagndiagndiagndiagnóóóóstico clstico clstico clstico clíííínico de neumonnico de neumonnico de neumonnico de neumoníííía y evaluar su a y evaluar su a y evaluar su a y evaluar su gravedad.gravedad.gravedad.gravedad.

� La presencia de sLa presencia de sLa presencia de sLa presencia de sííííntomas respiratorios con signos ntomas respiratorios con signos ntomas respiratorios con signos ntomas respiratorios con signos vitales y examen pulmonar normales tiene un vitales y examen pulmonar normales tiene un vitales y examen pulmonar normales tiene un vitales y examen pulmonar normales tiene un elevado valor predictivo negativo.elevado valor predictivo negativo.elevado valor predictivo negativo.elevado valor predictivo negativo.

� El diagnEl diagnEl diagnEl diagnóóóóstico de NAC es clstico de NAC es clstico de NAC es clstico de NAC es clííííniconiconiconico----radiogrradiogrradiogrradiográáááfico, si fico, si fico, si fico, si tiene dudas, solicite una radiograftiene dudas, solicite una radiograftiene dudas, solicite una radiograftiene dudas, solicite una radiografíííía de ta de ta de ta de tóóóórax.rax.rax.rax.

Recomendaciones

1. El diagnóstico de NAC es clínico-radiográfico.

2. Se recomienda solicitar radiografía de tórax en las siguientes circunstancias clínicas:a) Paciente que consulta por tos, expectoración, fieb re y/o dificultad respiratoria de inicio agudo, y presenta alg ún signo focal en el examen pulmonar.

b) Adulto mayor de 65 años con compromiso de concienc ia, fiebre y/o descompensación de una enfermedad crónica de causa desconocida.

c) Pacientes con insuficiencia cardiaca, EPOC u otra enfermedad pulmonar crónica, que consultan por tos, expectoración y/o fiebre, independiente de los halla zgos en el examen pulmonar.

3. Si el clínico sospecha una NAC y no dispone de Rx tórax, debe iniciar el tratamiento antibiótico l o antes posible, porque su retraso aumenta el riesgo de complicaciones y muerte.

4. Los síntomas, signos clínicos y radiográficos de presentación de una neumonía comunitaria nopermiten predecir con certeza el agente etiológico.

5. La radiografía de tórax permite confirmar el diagnóstico clínico y establecer su localización, extensión y gravedad, además permite diferenciar la neumonía de otras patologías, detectar posibles complicaciones, y puede ser útil en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo.

EtiologEtiolog íía de la neumona de la neumon ííaa

Limitaciones de los estudios etiológicos:

� Una proporción importante de los pacientes (30-50%) no presentan expectoración al efectuarse el diagnóstico de neumonía.

� Los hemocultivos tienen baja sensibilidad (sólo 2-3 % de los pacientes ambulatorios y 10-20% de los pacientes hospitalizados tienen NAC bacterémica), por lo que su utilidad es limitada.

� Los métodos invasivos no se justifican en la mayoría de los casos, que responderán favorablemente al tratamiento antimicrobiano empírico prescrito por e l médico en el medio ambulatorio y el hospital.

La etiologLa etiolog íía de la neumona de la neumon íía depende:a depende:

� Edad

� Comorbilidad: EPOC, cardiopatias,diabetes, alcoholismo, etc.

� Estado inmune del huésped

� Lugar de manejo: AmbulatorioSala y UCI.

� Factores geográficos

� Factores estacionales

Etiología de la neumonía comunitaria del adulto segú n entorno de atención. Estudios extranjeros.

EtiologEtiologíía de la NACa de la NAC Extrahospitalarias(8 estudios)

Intrahospitalarias(35 estudios)

UCI(14 estudios)

N % N % N %

S pneumoniae 890 15,7 8.922 21,7 1.333 21,8

H influenzae 890 3,5 8.922 4,7 1.333 5,1

Gram negativos 1.039 6,7 8.922 3,4 1.333 7,6

S aureus 890 0,2 8.922 1,5 1.333 7,2

M catarrhalis 654 0,0 8.922 1,4 1.148 3,8

M pneumoniae 1.039 4,3 8.922 6,8 1.333 2,1

C pneumoniae 803 13,6 8.922 6,9 1.148 6,6

Legionella sp 1.039 2,0 8.922 5,0 1.333 7,2

Influenza A y B 1.039 6,7 8.922 6,5 1.333 2,7

Otros virus 1.039 11,9 8.922 9,4 1.333 4,8

Mixta 1.039 6,1 8.922 8,2 1.333 5,1

Otros 1.039 1,9 8.922 3,0 1.333 7,9

Desconocida 1.039 51,3 8.922 45,7 1.333 41,8

Etiología de la neumonía comunitaria en el adulto ho spitalizado. Estudios nacionales.

EtiologEtiologíía de la NACa de la NAC Trucco Saldías Riquelme Díaz

N°°°° pacientes 140 463 200 130Duración (meses) 21 24 12 16Entorno del estudio Hospital Hospital Hospital Hospital

Edad promedio (años) 60 66 63 68Comorbilidad (%) 51 67 75 71

PatPatóógenos respiratoriosgenos respiratorios(%)

S pneumoniae 5,7 10,2 12,0 16,9H influenzae 2,8 3,7 7,0 2,3Gram negativos 7,8 5,2 4,0 3,1S aureus 5,7 2,8 3,5 0,7M pneumoniae - 4/42 0,5 3,1C pneumoniae - - 5,0 3,1Legionella sp 8,5 1/36 1,5 1,5Influenza Ay B - 6/28 - 6,9Otros virus - - - 12,4Mixta - - 5,0 4,6Otros 2,8 - - -Desconocida 76 76 70,5 51

Comparación de la etiología de la neumonía comunitari a del adulto inmunocompetente hospitalizado en Chile y el extranjero.

EtiologEtiologíía de la NACa de la NAC Europa, Oceanía yEstados Unidos

(35 estudios)

Chile(4 estudios)

PatPatóógenos respiratoriosgenos respiratorios n % n %

S pneumoniae 8.922 21,7 933 10,8

H influenzae 8.922 4,7 933 4,1

Gram negativos 8.922 3,4 933 5,0

S aureus 8.922 1,5 933 3,1

M catarrhalis 8.922 1,4 - -

M pneumoniae 8.922 6,8 330 1,5

C pneumoniae 8.922 6,9 330 4,3

Legionella sp 8.922 5,0 470 3,6

Influenza A y B 8.922 6,5 130 6,9

Otros virus 8.922 9,4 130 12,4

Mixta 8.922 8,2 330 4,8

Otros 8.922 3,0 140 2,8

Desconocida 8.922 45,7 933 71,3

RecomendacionesRecomendaciones

� En Chile, la etiología de la neumonía comunitaria e n el adulto hospitalizado es similar a la comunicada en estudios extranjeros.

� Considerando las escasas y previsibles diferencias entre los microorganismos causales de las neumonías manejadas en diferentes ámbitos de atención, se recomienda que mientras no se disponga de estudios nacionales en el ambiente extrahospitalario y UCI, se continúen haciendo extensivos a nuestro país los resultados de estudios efectuados en otras áreas geográficas.

EvaluaciEvaluaci óón de la gravedadn de la gravedad

1. Predecir la evolución de la enfermedad.

2. Decidir el lugar de manejo:Ambulatorio, Sala, Intermedio, UCI.

3. Extensión estudio microbiológico y delaboratorio complementario.

4. Tratamiento antimicrobiano: drogas,ruta, duración.

Factores de riesgoFactores de riesgo

� Variables sociodemográficas

� Cuadro clínico: HistoriaExamen físico

� Radiografía de Tórax

� Exámenes de laboratorio

� Exámenes microbiológicos

JAMA 1995; 274: 134-41.

Variables sociodemogrVariables sociodemogr ááficasficas

� La edad avanzada constituye factor de mal pronóstico: adulto mayor (> 65 años).

La neumonía es más frecuente, grave y demanda mayores recursos de salud en la población senescente.

� Factores asociados al adulto mayor: cuadro clínico atípico, comorbilidad, retraso en el diagnóstico.

� Procedencia de centros geriátricos y cuidado de enfermos crónicos: ¿realidad nacional?

Historia clHistoria clíínicanica

� Comorbilidad:

• Cardiopatia coronaria• Insuficiencia cardiaca congestiva• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica• Bronquiectasias• Diabetes mellitus• Enfermedad cerebrovascular• Neoplasia• Insuficiencia renal crónica• Enfermedad hepática crónica• Alcoholismo• Desnutrición

Examen fExamen f íísicosico

Factores de riesgo

• Taquicardia ≥≥≥≥ 120 latidos/min

• Hipotensión arterial ≤≤≤≤ 90/60 mmHg

• Taquipnea ≥≥≥≥ 20 resp/min

• Ausencia de fiebre o Temp > 40 ºC

• Confusión mental

RadiografRadiograf íía de ta de t óóraxrax

Factores de riesgo

• NAC multilobar o bilateral

• Derrame pleural

• Cavitación – Absceso pulmonar

• Progresión radiológica infiltrados en72 horas

ExExáámenes de laboratoriomenes de laboratorio

Factores de riesgo

• Anemia: Hto < 30% - Hb < 9 g/dL

• Leucocitosis > 30.000/mm 3

• Leucopenia < 4.000/mm 3

• PaO2 < 60 mmHg - SaO 2 < 90%

• BUN > 20 mg/dL

Otras variables a considerarOtras variables a considerar

� Factores sociales desfavorables :ruralidad, educación incompleta,falta de adherencia al tratamiento,trastornos psiquiátricos.

� Imposibilidad de recibir tratamientopor la vía oral.

� Considerar los deseos, motivacionesy preocupaciones de los enfermos.

En la comunidad, se recomienda evaluar la En la comunidad, se recomienda evaluar la gravedad de los pacientes con neumongravedad de los pacientes con neumon íía a considerando las siguientes variablesconsiderando las siguientes variables ::

- Edad mayor de 65 años.

- Comorbilidad:Cardiopatia coronaria, insuficiencia cardíaca congestiv a,enfermedad pulmonar crónica (EPOC, bronquiectasias), diabetes, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia re nalcrónica, enfermedad hepática crónica, neoplasia acti va.

- Estado mental alterado.

- Hipotensión arterial (PA < 90/60 mmHg).

- Frecuencia respiratoria ≥≥≥≥ 20 resp/min.

- Presencia de comorbilidad descompensada.

Factores pronFactores pron óósticos disponibles en los sticos disponibles en los servicios de urgencia y el hospital que pueden servicios de urgencia y el hospital que pueden ayudar al clayudar al cl íínico en la estimacinico en la estimaci óón de la n de la gravedad son:gravedad son:

- Oximetría de pulso o gases arteriales:SaO2 < 90% con FiO 2 ambiental.

- Radiografía de tórax:Infiltrados radiográficos bilaterales omultilobar, derrame pleural, cavitación.

Edad mayor de 65 años

Presencia de comorbilidad

Estado mental alterado

Frecuencia cardiaca ≥ 120 lat/min

Hipotensión arterial (PA < 90/60 mmHg)

Frecuencia respiratoria ≥≥≥≥ 20 resp/min

Rx Tórax: NAC multilobar, derrame pleural

SaO2 < 90% con FiO 2 ambiental

Presencia de comorbilidad descompensada

Ninguno 1 factor ≥≥≥≥2 factores

Manejo ambulatorio Manejo en el hospitalJuicio clínico

Tratamiento de la neumonTratamiento de la neumon ííaa

Los pacientes con neumonía comunitaria se han agrupado en cuatro categorías de riesgo:

� Grupo 1: pacientes menores de 65 años sin comorbilidad de manejo ambulatorio.

� Grupo 2: pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio.

� Grupo 3: pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderada.

� Grupo 4: pacientes con neumonía comunitaria grave que deben ser manejados en la Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos.

Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano empíric o para pacientes con neumonía comunitaria manejados en el medio ambulatorio.

Grupo 1 : < 65 años sin comorbilidad y/o factores de riesgo.

Amoxicilina 1 g cada 8 horas vía oral por 7 días.

Eritromicina 500 mg cada 6 h vía oral por 7 d,Claritromicina 500 mg cada 12 h vía oral por 7 d,Azitromicina 500 mg/día vía oral por 5 días.

Grupo 2 : ≥ 65 años y/o con comorbilidad específica.

Amoxicilina-ácido clavulánico 500/125 mg cada 8 h o875/125 mg cada 12 h vía oral por 7 días, oCefuroxima 500 mg cada 12 h vía oral por 7 días.

Eritromicina 500 mg cada 6 h vía oral por 7 d,Claritromicina 500 mg cada 12 h vía oral por 7 d,Azitromicina 500 mg/día vía oral por 5 días.

Medidas preventivasMedidas preventivas

Acciones en la comunidad:

� Programas de prevención del tabaquismo

� Vacuna antiinfluenza

� Vacuna antineumocócica

� Campaña de Invierno: Salas ERA - IRA

Acciones individuales: tabaquismo, alcoholismo, manejo de las enfermedades crónicas, vacunas población de riesgo.