ACTUALIZACIÓN EN OSTEOPOROSIS

Dr. Gilberto González V.

Profesor Asociado

Departamento de Endocrinología

Facultad de Medicina

XXIII Curso: “Problemas Frecuentes en la Práctica Ambulatoria” Sociedad Médica de Santiago, 10 de Junio de 2013

Dr. Gilberto González

Declaración de Potenciales Conflictos de Interés (2008-2013)

Fondos para investigación:

- Merck, Sharp & Dohme

- MicroCHIPS Inc

Honorarios por conferencias:

- Laboratorio Pasteur

- Merck, Sharp & Dohme

- Novartis Chile

Invitación para asistencia a cursos o congresos:

- Eli Lilly de Chile

- Merck, Sharp & Dohme

- Novartis Chile

Temario

• Definición y diagnóstico de la osteoporosis

• Indicaciones de DXA y Rx de columna

• Estudio y tratamiento de la osteoporosis

OSTEOPOROSIS

Definición:

Enfermedad esquelética caracterizada por una disminución de la

resistencia esquelética que predispone a un aumento del riesgo

de fractura.

NIH Consensus Statement 2001

Sitio de fractura Mujeres (%) Hombres (%)

Antebrazo distal 16 3

Fémur Proximal 17 6

Vertebral* 16 5

Cualquiera Fx. 40 13

RIESGO DE POR VIDA DE FRACTURA

OSTEOPORÓTICA A LOS 50 AÑOS EN EE.UU.

*: fractura sintomática Melton LJ, 1992.

FRACTURAS DE CADERA EN CHILE

Contreras L et al. Rev Med Chile, 1991 Pumarino H et al. Rev Med Chile, 1997

Prevalencia de Fracturas en Chile (ENS 2009-2010)

Recambio óseo

Mineralización

Masa Ósea

(DMO)

Microarquitectura

DETERMINANTES DEL RIESGO DE

FRACTURA

MASA ÓSEA, EDAD Y RIESGO DE FRACTURA

Hui et al,1988.

MASA ÓSEA A LO LARGO DE LA VIDA

HUESO EN HOMBRES VS MUJERES

Seeman E, 2001

Diagnóstico de Osteoporosis

según Densitometría Ósea

Se usan los criterios establecidos por la OMS (1994)

basados en el “score” T de la densidad mineral ósea

obtenida por Densitometría Ósea de doble fotón radiológico

(DXA) en columna lumbar, cuello femoral o cadera total.

Normal

> -1,0

Osteopenia

-1,0 y -2,5

Osteoporosis

< -2,5

Osteoporosis grave

< -2,5 + fractura por

fragilidad

DXA EN COLUMNA LUMBAR

DXA EN CADERA

RIESGO DE EVOLUCIÓN A OSTEOPOROSIS EN

MUJERES CON OSTEOPENIA BASAL EN DXA

Gourlay ML et al, New Engl J Med 2012

Temario

• Definición y diagnóstico de Osteoporosis

• Indicaciones de DXA y Rx de columna

Indicaciones de la Densitometría Ósea (DXA)

Toda mujer ≥ de 65 años; Todo hombre > 70 años

Mujer postmenopáusica < de 65 años u hombre < 70 años con múltiples

factores de riesgo clínico para fractura OP (e.g. fractura parental de

cadera, bajo peso, tabaquismo, OH↑ o uso de medicamentos que

causan OP)

Antecedente de fractura osteoporótica

Enfermedad o uso de medicamento asociados a pérdida ósea

aumentada (e.g. HPT 1º, uso de prednisona ≥ 5 mg/d o equivalente por

≥ 3 meses)

Anormalidades vertebrales en Rx. convencional

En cualquiera que se planifique usar tratamiento farmacológico de

osteoporosis

Monitorización del tratamiento farmacológico

Paciente que desee discontinuar estrógenoterapia

Modificado ISCD 2007 y NOF 2008

NO Indicaciones de la Densitometría Ósea (DXA)

Toda mujer alcanzada la menopausia o climaterio

Chequeo en menores de 50 años por familiar (madre,

hermana, etc) con osteoporosis

Dolor óseo

Diagnóstico de fractura vertebral

Anualmente en caso de DXA previa normal

G González, 2010

El diagnóstico clínico de osteoporosis se realiza

en presencia de:

I. Densitometría ósea anormal según OMS

ó

II. Fractura osteoporótica

Fractura Osteoporótica

Definición:

Aquellas que ocurren espontáneamente

o en presencia de trauma de baja

energía en mayores de 40 años, el cual

en persona sana no provocaría fractura.

Clásicamente se incluyen fracturas de:

vértebra, cadera, antebrazo, húmero,

tobillo, pelvis, etc.

Se excluyen:

Fracturas de huesos de la cara,

cráneo, falanges y ortejos.

Latin American Vertebral Osteoporosis Study (LAVOS)

Estudio realizado en Latinoamérica (Argentina, Brasil, Colombia,

México y Puerto Rico)

Se evaluó la prevalencia de fracturas vertebrales radiográficas

Población: muestra aleatoria en población general por listado de

censo

n: 1.922 mujeres postmenopáusicas mayores de 50 años

Edad promedio: 68,7 años

Prevalencia de fx. vertebrales: 11,8%

Osteop Int (2009) 20:275–282

Fracturas vertebrales(FV)

En un estudio chileno en

mujeres postmenopáusicas:

n: 555

Muestra no poblacional

Edad promedio: 67 años

El 29,7% presentaba FV

(ajustado por edad:15%).

El 35% tenía OP

El 55% de las pacientes que

presentaron FV no tenía OP

según criterios densitométricos

Rodríguez et al. Rev Méd Chile 2007; 135: 31-36

Indicaciones para radiografía lateral de columna

En la evaluación de pacientes con osteoporosis se sugiere

solicitar radiografía lateral de columna a pacientes con:

Pérdida histórica de estatura ≥ 4 cm o pérdida ≥ 2cm/año

Antecedente de fractura vertebral

DXA con anatomía vertebral anormal

Espondiloartrosis, diferencia 1DE entre 1 vértebra y

restantes

Xifosis osteoporótica

Dolor agudo y/o persistente dorsal o lumbar

Temario

Definición y diagnóstico de Osteoporosis

Indicaciones de DXA y Rx de columna

Estudio y tratamiento de osteoporosis

En todo paciente con diagnóstico de Osteoporosis debe

realizarse el siguiente estudio básico para descartar causa

secundaria frecuentes:

Hemograma/ VHS

Perfil bioquímico

Creatinina pl.

PTH

TSH

Orina de 24 h para calcio, creatinina y sodio (sin

suplemento de calcio o diuréticos 2 semanas previa).

Estudio de Laboratorio en Osteoporosis

En cualquier paciente cuando se pesquise en la DXA:

Z score < -2,0

DMO ↓↓ cadera > columna

Fracaso de tratamiento adecuado

Referir para descartar otras causas secundarias:

-Deficiencia de vitamina D → 25(OH)D

-Enfermedad Celíaca →Acs. antiendomisio

-Síndrome de Cushing →Prueba de Nugent

Indicaciones de Referencia a Especialista

40 a 50%

OSTEOPOROSIS EN HOMBRES: CAUSAS

Khosla S, 2010

50 a 60%

EVALUACIÓN DEL PACIENTE VARÓN CON

OSTEOPOROSIS

1. Historia: Indagar por factores de riesgo, hábitos, fármacos,

caídas y disminución de talla. Búsqueda de signos de

hipercortisolismo, hipogonadismo y exceso de OH. Obs

cifosis aumentada, fuerza muscular y equilibrio.

2. Laboratorio:

a) en todo paciente realizar: Hemograma-VHS, PBQ,

Creatinina pl, TSH, PTH, 25OHD, EFP (> 50 años),

Testosterona total, cortisol salival nocturno y orina de 24h

para calcio y creatinina.

b) según resultado anterior o sospecha clínica:

LH/PRL/SHBG, Acs. antiendomisio, anti TG y marcadores

de recambio óseo.

Tratamiento

Medidas generales:

Promover ingesta adecuada de calcio y vitamina D

Calcio:

Recomendaciones Ingesta/día

Mayores de 51 años 1.200 mg

Mayores de 65 años 1.500 mg

3 productos lácteos = 1200

mg/día En todo adulto con osteoporosis en el cual no sea posible alcanzar ingesta

dietética adecuada de calcio, se recomienda el uso de suplemento farmacológico

de calcio. En tal caso, limitar la dosis unitaria a máx. de 500 mg/dosis. El uso de

sales de citrato es altamente recomendable en presencia de acidez gástrica

disminuida.

Medidas generales:

Ingesta Adecuada de Vitamina D

Recomendaciones Ingesta/día

Mayores de 50 años: 800-1000 UI

Alcanzar niveles de 25OHD 20 ng/mL

El contenido natural de vitamina D en la dieta es bajo

y la prevalencia de hipovitaminosis D en mujeres

chilenas postmenopáusicas sanas es muy elevada

(~60%)

(González et al. Menopause 2007) En toda paciente con osteoporosis se recomienda la suplementación

con vitamina D para alcanzar ingesta adecuada, ya sea

a) asociada a suplemento de calcio si la ingesta dietética cálcica no

es adecuada o

b) aislada si la ingesta dietética cálcica es adecuada

Dosis de hasta 2000 UI/d o equivalentes de D3 ó D2, son aceptables.

Menopause 2007

G González et al. Menopause 2007.

Prevalencia de Hipovitaminosis D en mujeres sanas de Santiago

Prevalencia de Hipovitaminosis D en mujeres sanas de Santiago

G González et al. Menopause 2007

VALORES DE 25OHD y PTH EN ADULTAS

MAYORES SANAS EN CHILE

I : Arica (n=25) IV :Concepción (n=28

II : Coquimbo (n=24) V : Temuco (n=28)

III: Santiago (n=79) VI: P. Arenas (n=23

---: Rango normaL

CIUDADES

* : p= <0.05 Arica y Coquimbo v/s resto;

# : p <0.05 Concepción v/s Temuco (Kruskal Wallis Test)

(18º) (29º) (33º) (36º) (38º) (52º) LATITUDº

160

0

40

80

120

I II III IV V VI

* *

#

PT

H (

ng

/ml)

(18º) (29º) ( 33º) ( 36º) ( 38º) ( 52

0

10.0

20.0

30.0

40.0

I II III IV V VI

*

# CIUDADES

LATITUDº

* : p= <0.05 v/s resto; : # p= <0.05 Temuco v/s P.Arenas

(Kruska Wallis Test).

Financiado por SOCHED

Riesgo de Fractura Osteoporótica según Dosis de

Suplementación de D3 700-800 UI/d vs 400 UI/d.

Bischoff-Ferrari H et al. JAMA 2005

RR 0,74 (CI 0,61-0,88) RR 0,77 (CI 0,68-0,87)

25(OH)D y Función Muscular

El efecto fue similar entre las personas más o menos activas, hombres y mujeres y personas

con ingesta alta y baja de calcio. Ajustado para sexo, edad, raza u origen étnico, IMC, ESE,

ingesta diaria de calcio, número de comorbilidades, uso de un dispositivo para caminar o nivel

de actividad

0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96

3.5

4

4.5

0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96

14

15

16

Caminata 2,4 m Prueba de levantarse y sentarse

repetidamente

25(OH)D sérica, ng/ml 25(OH)D sérica, ng/ml

Tie

mp

o d

e c

am

inata

, s

Tie

mp

o p

ara

le

va

nta

rse

, s

Bischoff-Ferrari HA. Am J Clin Nutr. 2004

NHANES III: N=4100 personas de ≥60 años habitantes de la comunidad

Rango Rango

Suplementación de Vitamina D y Riesgo de Caídas

Bischoff-Ferrari H et al, BMJ 2009

Medidas generales

2. Actividad física regular

3. Suspender hábito tabáquico

4. Limitar ingesta alcohol

Máximo 2 bebidas por día.

5. Prevención de caídas

¿A quiénes tratar farmacológicamente?

Según las recomendaciones actuales de la NOF, el

tratamiento farmacológico debería ser considerado

en:

Pacientes con fx. de cadera o vertebral (clínica o

radiológica)

Pacientes con osteoporosis según DXA (score T ≤ 2,5 en

cadera o columna), después de evaluación apropiada

de causas secundarias

Tratamiento farmacológico de la Osteoporosis

Factores que influencian la elección de la terapia:

1. Riesgo individual

2. Eficacia anti fractura: vertebral, sitio periférico o

cadera

3. Efectos adversos

4. Adherencia

5. Riesgo/Beneficio extraesquelético

6. Costo

Sólo la monoterapia ha sido adecuadamente validada

EFICACIA ANTI FRACTURA DE FÁRMACOS EN OSTEOPOROSIS

Evidencia de Ensayos Clínicos Controlados v/s Ca-Vit. D

Fractura Vertebral Fractura de Cadera

Anti-resortivos:

Alendronato +++ +++

Calcitonina* ++ o

Denosumab +++ ++

Ibandronato +++ o

Raloxifeno +++ o

Risedronato +++ +++

Zoledronato +++ +++

TH (EC c/s AMP)** +++ +++

Anabólicos:

PTH +++ +

Mixtos:

Ranelato de Estroncio* +++ +

+++: evidencia fuerte; ++: moderada; +: débil; o: sin evidencia. *Alertas de EMA; **No recomendado post WHI. +++: evidencia fuerte; ++: moderada; +: débil; o: sin evidencia.

G González 2013

Fármaco

Esquema

Efectos 2

significativos

Costo

Alendronato 70 mg p.o/sem Menores Medio

Denosumab 60 mg s/c c/6meses Ocasionalmente

grave

Muy alto

Ibandronato 150 mg p.o /mes Menores Medio

Raloxifeno 60 mg p.o/d Ocasionalmente

grave

Medio

Risedronato 35 mg p.o/sem Menores Medio

PTH 20 ug s/c/d Menores Muy alto

Zoledronato 5 mg e/v / año Ocasionalmente

graves

Muy alto

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA OSTEOPOROSIS

G González, 2013

EFICACIA ANTI FRACTURA DE FÁRMACOS EN

OSTEOPOROSIS EN HOMBRES (Evidencia de Ensayos Clínicos Controlados v/s Ca-Vit. D)

Fractura Vertebral Fractura de Cadera

Anti-resortivos:

Alendronato ++ o

Risedronato ++ o

Testosterona o o

Zoledronato ++ o

Anabólicos:

PTH ++ o

+++: evidencia fuerte; ++: moderada; +: débil; o: sin evidencia.

+++: evidencia fuerte; ++: moderada; +: débil; o: sin evidencia.

G González 2012

El problema de la osteopenia

El rango que se estableció de -1,0 y -2,5 es arbitrario

Cerca de la mitad de las mujeres postmenopáusicas

tienen osteopenia en caderas. Ello es mayor si se

considera cadera, o columna o radio.

Muchas mujeres con osteopenia tienen un riesgo de

fractura muy bajo riesgo; otras tienen riesgo alto

Los tratamientos pueden no ser tan efectivos como

en quienes tienen T < -2,5

Cummings S, ASBMR 2009.

¿A quiénes tratar farmacológicamente?

Según las recomendaciones actuales de la NOF, el

tratamiento farmacológico debería ser considerado

en:

Pacientes con fx. de cadera o vertebral (clínica o

morfométrica)

Pacientes con osteoporosis según DXA (score T ≤ 2,5

en cadera o columna), después de evaluación

apropiada de causas secundarias

Pacientes con masa ósea baja (score T entre -1,5 y -2,5

en cuello femoral y/o columna), tratar según riesgo

estimado por FRAX a 10 años de:

Fx. Mayor osteoporótica 20%

Fx. Cadera 3%

FRAX®

www.shef.ac.uk/FRAX

Herramienta para

cálculo del riesgo de

fractura de la OMS

(feb. de 2008).

Está validado sólo

para algunos países

donde la incidencia de

fractura y mortalidad

es conocida.

FRAX®

Factor de riesgo

Edad

Sexo

Peso

Historia familiar de fx. cadera

Historia personal de FO

Uso de GC

AR

Tabaquismo activo

DMO

Osteoporosis secundaria

1.DM tipo 1

2.OI

3.Hipertiroidismo

4.Hipogonadismo

5.Malabsorción

6.Malnutrición cr.

7.Enfermedad hepática

Debilidades:

No aplicable a pacientes

en tratamiento.

Considera un número

limitado de FR.

No considera uso de otros

medicamentos ni otras

patologías asociados con

pérdida de DMO.

Da igual importancia a la

presencia de 1 ó más

condiciones asociadas a

OP 2ª

Nelson Watts. Editorial. 2009. JBMR: 24: 975-9

Tratar

No tratar

Tratamiento:

Fx. mayor OP: > 20%

Fx.cadera : > 3%

Osteopenia

(score T -1,5 a 2,5)

Fractura por

fragilidad

Estudio básico y

tratamiento

Rx. de columna

SI NO

Evaluar riesgo

de fractura

Presencia

de fx.

SI Resorción Ósea

(DPD ó CTx)

FRAX

NO

Alto Normal Medidas

generales

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