SEPSIS INTRABDOMINAL

Amalia Rodríguez French FACPUniversidad de Panamá Facultad de Medicina

Sepsis Intrabdominal

Agenda Objetivos Definiciones Tipos de Sepsis intrabdominal Peritonitis Primaria ,secundaria y

terciaria

Sepsis Intrabdominal

Objetivos

Reflexionar acerca del cuadro clínico del paciente con sepsis intrabdominal

Analizar el diagnostico diferencial del paciente con sepsis intrabdominal

Sepsis Intrabdominal

Definición: Comprende procesos inflamatorios desde

el peritoneo hasta los órganos intraabdominales

Cuadro clínico desde peritonitis hasta abscesos intraabdominales

Cambios en la estructura del intestino permiten el pasaje de microorganismos aerobios y anaerobios en la cavidad abdominal .

Sepsis Intrabdominal

Tipos de Peritonitis

Peritonitis Primaria Peritonitis Secundaria Peritonitis Terciaria

Sepsis IntraabdominalPeritonitis

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA

Sepsis IntraabdominalPeritonitis

Peritonitis Bacteriana espontánea .Definición: Peritonitis que surge sin explicación

obvia .Esenciales para el diagnóstico : Presencia de ascitis Fiebre en 80 % de los casos No síntomas ni signos en 30 % de los paciente a la

presentación Terneza abdominal solo en 50 % Fluido ascítico con > de 250 PMN/mm3

Sepsis IntraabdominalPeritonitis Bacteriana Espontánea

Epidemiología: Peritonitis Primaria o Espontánea Surge exclusivamente en pacientes con ascitis Secundaria a disfunción hepática Síndrome nefrótico LES y nefritis lúpicaMecanismos (opsonización disminuida en Liquido

ascìtico) Bacteriemia Translocación

Peritonitis Bacteriana Espontánea

Microbiología Escherichia coli 50 % S pneumoniae y otros estreptococos 15-

20% Klebsiella 10% Anaerobios 5% Bacteriemia documentada en 50% de los

casos producidos por un solo microorganismo

Anaerobios presente: es poli microbiana

Peritonitis Bacteriana EspontáneaManifestaciones Clínicas

Dolor abdominal: ausente, mínimo o intenso , no específico

Fiebre ( ausente en 20% ) Libre de síntomas 33% Terneza abdominal al examen 50%

Peritonitis Bacteriana EspontáneaLaboratorio

Alto índice de sospecha en paciente con ascitis con deterioro de función renal o hepática

Paracentesis Gram y Cultivo de líquido ascítico Un solo tipo de organismo sugiere PBE. Mas un microorganismo: peritonitis

secundaria PMN > de 250 sugiere PBE PMN > de 500 : antimicrobianos

Peritonitis Bacteriana Espontánea

El diagnóstico diferencial es de exclusión e inclusión en paciente con ascitis

La tasa de mortalidad puede ser entre 57 a 70% , asociada a padecimiento del paciente

Peritonitis Bacteriana EspontáneaTratamiento

Cefotaxima , ceftriaxona , ampicilina sulbactam , ertapenem por 5 días .

Cuando la PBE se desarrolla durante la hospitalización hay que incluir posibilidad de Pseudomonas

Recurrente > 50% , Prevención: profilaxis antibiótica

PERITONITIS SECUNDARIA

Esenciales para diagnóstico

Peritonitis SecundariaEsenciales para diagnóstico

Historia de contaminación del espacio peritoneal con microorganismos gastrointestinales o genitourinarios

Dolor abdominal severo, nausea vómito , fiebre, rigores, flexión de rodillas sobre la cadera para evitar movimientos

Terneza abdominal, rebote, taquicardia hipotensión , shock

Leucocitosis

Peritonitis SecundariaEpidemiología

Ocurre cuando hay contaminación del espacio peritoneal por contenido gastrointestinal o genitourinario.

Ocurre en presencia de :Apendicitis , diverticulitis , colecistitis, ulcera péptica perforada , anastomosis posquirúrgicas dehiscentes.

Abscesos en el sitio de la perforación , sub diafragmáticos o sub hepáticos .

Peritonitis SecundariaMicrobiología Poli microbianas Microorganismos presentes reflejan el segmento

intestinal o víscera hueca que se perfora Estomago: baja densidad de microorganismos Intestino delgado: densidad más alta de

microorganismos ; S alfa hemolítico y lacto bacilos , alguna Enterobactareacea y anaerobios

Intestino grueso : Predomina B fragilis, Otros Bacteroides, Peptostreptococo y Clostridium .Aerobicos : E. coli , Proteus, Klebsiella, Streptococos Enterococos ,

Peritonitis SecundariaPatogénesis Contaminación de peritoneo

Escherichia coli es responsable por la sepsis y por la mortalidad temprana de la sepsis

Bacteroides fragilis en conjunto con E. coli son responsables de los abscesos

Las manifestaciones sistémicas y abdominales son mediadas por citokinas

Peritonitis SecundariaManifestaciones Clínicas

Dolor abdominal en línea media o pobremente localizado , nausea, vómitos, hábitos intestinales alterados fiebre con rigores

Peritonitis difusa: Shock

Abscesos y localizada: alteraciones vitales mínimas , dolor no bien localizado

Espasmo involuntario evocado por palpación

Peritonitis SecundariaLaboratorio e Imaginología

Hemograma completo, Urinálisis, hemocultivos, N de U y creatinina, Electrolitos, AST, ALT, BT, FA

Radiografía de pie o en decúbito lateral muestra aire libre subdiafragmatico : perforación gástrica o duodenal

USG, TAC abdominales : Para diagnostico y para drenaje

Peritonitis SecundariaDiagnóstico diferencialPaciente con signos y síntomas de peritonitis :

Neumonía Crisis falciforme Herpes Zoster Cetoacidosis diabética Porfiria Intoxicación por plomo Uremia Lupus eritematoso sistémico

Peritonitis SecundariaManejoPronostico depende de : Edad, comorbilidades, duracion de la

contaminación, proceso IA primario, Bacteria involucrada.

Tratamiento: Intervención quirúrgica Drenaje percutaneo de abscesos Antimicrobianos

PERITONITIS TERCIARIA

Peritonitis TerciariaPeritonitis nosocomial ocurre después del

Tratamiento de Peritonitis Secundaria

Candida Enterococo Staphylococco epidermidis Pseudomonas aeruginosa

Peritonitis: complicación de Diálisis peritoneal Fuente: A través del catéter : contaminación o infeccion

del sitio Siembra del peritoneo procedente de dializado

o bacteriemiaAgentes : S coagulasa negativa S aureus Streptococos spp Enterobacteriacea Candida, Aspergillus, Mucor, Rhizopus, Micobacterium spp

ABSCESO INTRAPERITONEALFuente: A través del catéter : contaminación o infeccion

del sitio Siembra del peritoneo procedente de dializado

o bacteriemiaAgentes : S coagulasa negativa S aureus Streptococos spp Enterobacteriacea Candida, Aspergillus, Mucor, Rhizopus, Mycobacterium spp

ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDO

Causas más frecuentes de Abdomen agudo: Apendicitis aguda; patología biliar aguda; úlcera gastroduodenal perforada, enfermedad diverticular complicada, obstrucción intestinal complicada; hernias estranguladas, cáncer digestivo perforado; vólvulos; accidentes vasculares abdominales; divertículo de Meckel; hernia diafragmática estrangulada; embarazo ectópico roto.

TRAUMATISMO ABDOMINAL.

Abdomen es el órgano más afectado por el trauma. Abiertos o penetrantes, cerrados o contusos. Arma de fuego o

blanca. Hígado, ID., estómago, IG., hdas. vasculares mayores, mesenterio y epiplón, bazo, diafragma, riñón, páncreas y duodeno.

Los cerrados: estallido de víscera hueca o maciza, desgarros viscerales y pedículos vasculares. Asociación con fracturas de columna, tórax, pelvis: hígado, bazo,riñón, intestino, páncreas, diafragma, vejiga, uretra, vascular mayor.

TRAUMA ABDOMINAL.

Mecanismo del accidente, velocidad, distancia del disparo, entradas y salida, tiempo, ingesta previa, evolución conciencia y hemodinamia, movilidad. Examen físico: heridas, evisceraciones, fracturas, hemorragias arterial o venosa, liquido intestinal.

Trauma Abdominal

Conducta: evaluación primaria, resucitación, evaluación secundaria y tratamiento definitivo.

Permeabilizar vía aérea, taponar hda. toráxica, O2, cohibir hemorragias, aportar volumen, alinear focos de fractura, reconocer daño SNC, SNG, sonda vesical, examinar abdomen y su evolución, dolor, rigidez de pared, peritonitis o uroperitoneo,

Palpación meticulosa, examinar genitales externos, periné, tacto rectal y ginecológico.Percusión abdominal, puño percusión.

Auscultación: silencio abdominal, borborigmos, soplos.Compromiso hemodinámico.

Trauma Abdominal

Laboratorio: hemograma, glicemia,creatininemia,electrolitos,gases, CPK, orina, alcohol y drogas.

Estudios diagnósticos.punción abdominal, lavado peritoneal diagnóstico, RX simple, contrastada, Ecotomografía, TAC, RNM, laparoscopía, isótopos.

Trauma Abdominal

Los errores diagnósticos están dados por: Historia y examen físico incompletos o por falta de

examen. Falta de observación adecuada de la evolución de un

AA. Análisis apresurado de los síntomas y signos. Uso de exámenes innecesarios y la demora de los

mismos.

Trauma Abdominal

Abusos de interconsultas (ex.ginecológico por cirujano).

Interconsultas tardías. Apresuramiento en la toma de decisiones. Un diagnóstico oportuno permite una terapéutica

adecuada con lo que se evita que el cuadro de AA inicial de fácil solución se complique de una peritonitis localizada o difusa,sepsis, shock séptico y DOM, cuya mortalidad oscila entre el 50 y 100%.

Bibliografía

1.Treatment Guidelines for Intra Abdominal infections CID 2003, 37-997

2.Mandell Infectious Diseases 20053. Anti-infective agents for intra-abdominal infections

4. American Family Physician, May 1, 20044. American Family Physician, May 1, 2004