COMA MIXEDEMATOSOCOMA MIXEDEMATOSO

Dr. Enrique Reyes González.Dr. Enrique Reyes González.

COMA MIXEDEMATOSOCOMA MIXEDEMATOSO Es la etapa final de un hipotiroidismo crónico y Es la etapa final de un hipotiroidismo crónico y

severo severo no tratadono tratado..

Mortalidad elevada aún con tratamiento adecuado.Mortalidad elevada aún con tratamiento adecuado.

Factores determinantes de la gravedad: Factores determinantes de la gravedad:

Duración del coma.Duración del coma.

Insuficiencia cardiorrespiratoria, choque .Insuficiencia cardiorrespiratoria, choque .

Rapidez con que se inicia tratamiento.Rapidez con que se inicia tratamiento.

COMA MIXEDEMATOSOCOMA MIXEDEMATOSOFRECUENCIA AUMENTADA EN:FRECUENCIA AUMENTADA EN:

El hipotiroidismo primario 90%.El hipotiroidismo primario 90%.

Las Mujeres y después de los 70 años.Las Mujeres y después de los 70 años.

LO PRECIPITAN:LO PRECIPITAN:

Las Infecciones.Las Infecciones.

El uso de sedantes, tranquilizantes.El uso de sedantes, tranquilizantes.

Los anestésicos y exposición al frío.Los anestésicos y exposición al frío.

COMA MIXEDEMATOSO FISIOPATOLOGÍA (a)COMA MIXEDEMATOSO FISIOPATOLOGÍA (a)

ABARCA 3 ASPECTOSABARCA 3 ASPECTOS

1.- Retención de CO1.- Retención de CO22 e hipoxia. e hipoxia.

2.-Desequilibrio electrolítico.2.-Desequilibrio electrolítico.

3.- Hipotermia. 3.- Hipotermia.

COMA MIXEDEMATOSO FISIOPATOLOGÍA (b)COMA MIXEDEMATOSO FISIOPATOLOGÍA (b)1.- RETENCIÓN DE CO 1.- RETENCIÓN DE CO 22 E HIPOXIA. E HIPOXIA.

Son debidas a depresión importante de las respuestas Son debidas a depresión importante de las respuestas ventilatorias a la hipoxia e hipercapnia. ventilatorias a la hipoxia e hipercapnia.

((retención de COretención de CO22 y aumento de Pco y aumento de Pco22 alveolar y sangre arterial con alveolar y sangre arterial con incremento de Hincremento de H22COCO33 y disminución del pH) y disminución del pH)..

INFLUYEN ADEMÁS FACTORES COMO: INFLUYEN ADEMÁS FACTORES COMO: Obesidad, insuficiencia cardiaca, íleo. Obesidad, insuficiencia cardiaca, íleo.

Inmovilización, neumonía. Inmovilización, neumonía.

Derrame pleural o peritoneal. Depresión de SNC.Derrame pleural o peritoneal. Depresión de SNC.

Músculos torácicos débiles.Músculos torácicos débiles.

COMA MIXEDEMATOSO FISIOPATOLOGÍA (b´)COMA MIXEDEMATOSO FISIOPATOLOGÍA (b´)

La incapacidad del mixedematoso para La incapacidad del mixedematoso para responder a la hipoxia o hipercapnia puede responder a la hipoxia o hipercapnia puede

deberse a la deberse a la HIPOTERMIA.

El deterioro de la ventilación a menudo El deterioro de la ventilación a menudo es grave.es grave.

Es necesaria la ventilación asistida.Es necesaria la ventilación asistida.

El tratamiento con hormonas tiroideas El tratamiento con hormonas tiroideas corrige la hipotermia y mejora la respuesta corrige la hipotermia y mejora la respuesta

ventilatoria a la hipoxia.ventilatoria a la hipoxia.

COMA MIXEDEMATOSO FISIOPATOLOGÍA (c)COMA MIXEDEMATOSO FISIOPATOLOGÍA (c)

2.- DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO.2.- DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO.

El principal es la intoxicación por agua a El principal es la intoxicación por agua a causa del Síndrome de secreción inadecuada causa del Síndrome de secreción inadecuada

de vasopresina (SIADH).de vasopresina (SIADH).

Se presenta como HiponatremiaSe presenta como Hiponatremia. .

Se maneja con restricción de agua.Se maneja con restricción de agua.

COMA MIXEDEMATOSO FISIOPATOLOGÍA (d)COMA MIXEDEMATOSO FISIOPATOLOGÍA (d)3.- HIPOTERMIA.3.- HIPOTERMIA.

Con frecuencia no se identifica porque el termómetro Con frecuencia no se identifica porque el termómetro clínico ordinario solo baja hasta 24 grados C.clínico ordinario solo baja hasta 24 grados C.

Para obtener lecturas correctas hay que usar termómetro Para obtener lecturas correctas hay que usar termómetro de laboratorio cuya escala es más amplia.de laboratorio cuya escala es más amplia.

La hipotermia dificulta la respuesta del paciente a la La hipotermia dificulta la respuesta del paciente a la hipoxia o hipercapnia.hipoxia o hipercapnia.

El calentamiento activo del cuerpo está contraindicado El calentamiento activo del cuerpo está contraindicado por producir vasodilatación y colapso vascular.por producir vasodilatación y colapso vascular.

El aumento de la temperatura corporal es un indicación El aumento de la temperatura corporal es un indicación útil de la eficacia terapéutica de la tiroxina.útil de la eficacia terapéutica de la tiroxina.

COMA MIXEDEMATOSO CUADRO CLÍNICOCOMA MIXEDEMATOSO CUADRO CLÍNICO

DATOS CLAVESDATOS CLAVES

Confusión, estupor, coma . Hipotermia.Confusión, estupor, coma . Hipotermia.

OTROSOTROS

Hipotensión, bradicardia.Hipotensión, bradicardia.

Hipoglucemia por insuficiencia adrenal.Hipoglucemia por insuficiencia adrenal.

Hipoventilación debida a depresión respiratoria, con Hipoventilación debida a depresión respiratoria, con respuestas disminuidas a hipoxia e hipercapnia. respuestas disminuidas a hipoxia e hipercapnia.

Debilidad muscular, obstrucción mecánica por Debilidad muscular, obstrucción mecánica por macroglosia y la apnea del sueño.macroglosia y la apnea del sueño.

COMA MIXEDEMATOSO DIAGNÓSTICO (1)COMA MIXEDEMATOSO DIAGNÓSTICO (1)

Antecedentes: Enfermedad Antecedentes: Enfermedad tiroidea, tratamiento con tiroidea, tratamiento con

I-131 o tiroidectomía.I-131 o tiroidectomía.

Inicio gradual de letargia, Inicio gradual de letargia, que progresa a estupor y que progresa a estupor y

coma.coma.

Bradicardia e hipotermia Bradicardia e hipotermia importantes < de 34 grados importantes < de 34 grados

C.C.

COMA MIXEDEMATOSO DIAGNÓSTICO (2)COMA MIXEDEMATOSO DIAGNÓSTICO (2)

Paciente obeso, con piel Paciente obeso, con piel amarilla, voz ronca, amarilla, voz ronca, macroglosia, cabello macroglosia, cabello

delgado.delgado.

Edema periorbitario, íleo e Edema periorbitario, íleo e hiporreflexia.hiporreflexia.

Neumonía, IAM, trombosis Neumonía, IAM, trombosis cerebral, o hemorragia cerebral, o hemorragia

intestinal.intestinal.

COMA MIXEDEMATOSO DIAGNÓSTICO (2)COMA MIXEDEMATOSO DIAGNÓSTICO (2)

DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE.DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE.

Suero quiloso, caroteno y colesterol Suero quiloso, caroteno y colesterol elevados.elevados.

Aumento de proteínas en líquido Aumento de proteínas en líquido cefalorraquídeo.cefalorraquídeo.

Derrames pleurales, pericárdicos o Derrames pleurales, pericárdicos o abdominales con alto contenido de abdominales con alto contenido de

proteínas.proteínas.

COMA MIXEDEMATOSO DIAGNÓSTICO (3)COMA MIXEDEMATOSO DIAGNÓSTICO (3)

T3T, T4T Y LIBRES bajas con TSH alta. T3T, T4T Y LIBRES bajas con TSH alta.

Captación tiroidea de I-131disminuida.Captación tiroidea de I-131disminuida.

Autoanticuerpos antitiroideos positivos Autoanticuerpos antitiroideos positivos indicativo de tiroiditis crónica indicativo de tiroiditis crónica

subyacente.subyacente.

ECG: bradicardia sinusal y bajo voltaje.ECG: bradicardia sinusal y bajo voltaje.

COMA MIXEDEMATOSO TRATAMIENTO (1)COMA MIXEDEMATOSO TRATAMIENTO (1) MEDIDAS GENERALES, LÍQUIDOS Y MEDIDAS GENERALES, LÍQUIDOS Y

EXÁMENES DE LABORATORIOEXÁMENES DE LABORATORIO Asegurar vía aérea. No administrar O2 por Asegurar vía aérea. No administrar O2 por

puntas nasales. Si se requiere, usar apoyo puntas nasales. Si se requiere, usar apoyo ventilatorio con intubación traqueal y ventilatorio con intubación traqueal y

ventilación mecánica.ventilación mecánica.

Líquidos IV con precaución. Glucosa 5% en Líquidos IV con precaución. Glucosa 5% en caso de hipoglucemiacaso de hipoglucemia. .

Por hiponatremia, evitar líquidos en exceso y Por hiponatremia, evitar líquidos en exceso y soluciones hipotónicassoluciones hipotónicas..

EnEn hiponatremia grave Sol. Salina al 5% (50-100 hiponatremia grave Sol. Salina al 5% (50-100 ml) seguida de furosemida (40-120 mg)ml) seguida de furosemida (40-120 mg)

COMA MIXEDEMATOSO TRATAMIENTO (2)COMA MIXEDEMATOSO TRATAMIENTO (2)

Debe considerarse que el paciente tiene Debe considerarse que el paciente tiene aumentada la secreción de ADH y puede aumentada la secreción de ADH y puede

aumentarse la hemodilución si se aumentarse la hemodilución si se

administran grandes volúmenesadministran grandes volúmenes

Usar frazadas, no aplicar calor externo.Usar frazadas, no aplicar calor externo.

Obtener sangre para T4T, T3T Y LIBRES, TSH, Obtener sangre para T4T, T3T Y LIBRES, TSH, Cortisol ACTH, BH, glucemia, Urea , NU, Cortisol ACTH, BH, glucemia, Urea , NU, Creatinina, Electrolitos, CPK, TGO Y EGO.Creatinina, Electrolitos, CPK, TGO Y EGO.

COMA MIXEDEMATOSO TRATAMIENTO (3)COMA MIXEDEMATOSO TRATAMIENTO (3) HORMONAS TIROIDES L-T4 Y T3 HORMONAS TIROIDES L-T4 Y T3

ENDOVENOSAS. ENDOVENOSAS.

PRIMERA OPSIÓNPRIMERA OPSIÓN

L- T4: 2 ug/Kg/, 150 – 300 ug. IV. (no hay L- T4: 2 ug/Kg/, 150 – 300 ug. IV. (no hay en México) y T3 10 ug en 5 min. y en México) y T3 10 ug en 5 min. y

continuar con LT4, continuar con LT4, 100 ug/24 hs. IV.100 ug/24 hs. IV.

COMA MIXEDEMATOSO TRATAMIENTO (4)COMA MIXEDEMATOSO TRATAMIENTO (4)SEGUNDA OPSIÓNSEGUNDA OPSIÓN

L-T4: Carga de 200-400 ug. (Tomar en L-T4: Carga de 200-400 ug. (Tomar en cuenta para la dosis, edad, peso y cuenta para la dosis, edad, peso y

posibilidad de IAM o arritmias).posibilidad de IAM o arritmias).

Las dosis subsecuentes varían : 50 a 100 Las dosis subsecuentes varían : 50 a 100 ug/día, al inicio IV, y después de acuerdo ug/día, al inicio IV, y después de acuerdo

a tolerancia usar la vía oral.a tolerancia usar la vía oral.

Datos clínicos de mejoría: aumento de Datos clínicos de mejoría: aumento de temperatura, normalización de las temperatura, normalización de las

funciones cerebrales y respiratorias.funciones cerebrales y respiratorias.

COMA MIXEDEMATOSO TRATAMIENTO (5)COMA MIXEDEMATOSO TRATAMIENTO (5)

HORMONAS TIROIDEAS L-T4 Y T3 POR HORMONAS TIROIDEAS L-T4 Y T3 POR SONDA NASOGÁSTRICASONDA NASOGÁSTRICA

T-3: 25 - 40 ug/6 hsT-3: 25 - 40 ug/6 hs

L-T4: 4 ug/Kg. Ideal el 1er día. L-T4: 4 ug/Kg. Ideal el 1er día.

100 ug el 2º. día 100 ug el 2º. día

50 ug los días siguientes.50 ug los días siguientes.

..

COMA MIXEDEMATOSO TRATAMIENTO (6)COMA MIXEDEMATOSO TRATAMIENTO (6)

HORMONAS TIROIDEAS L-T4 Y T3 POR SONDA HORMONAS TIROIDEAS L-T4 Y T3 POR SONDA NASOGÁSTRICANASOGÁSTRICA

COMBINACIÓN DE L-T4 Y T3.COMBINACIÓN DE L-T4 Y T3.

• Dosis de carga de L-T4: 200 a 300 ug, Dosis de carga de L-T4: 200 a 300 ug, seguida de 50 ug al día.seguida de 50 ug al día.

• Dosis inicial de T3: 5 a 20 ug, Dosis inicial de T3: 5 a 20 ug,

• Seguida de 2.5 a 10 ug cada 8 hs., Seguida de 2.5 a 10 ug cada 8 hs.,

• Dependiendo de la edad del paciente y el Dependiendo de la edad del paciente y el riesgo de complicaciones cardiovasculares.riesgo de complicaciones cardiovasculares.

COMA MIXEDEMATOSO TRATAMIENTO (7)COMA MIXEDEMATOSO TRATAMIENTO (7) HIDROCORTISONAHIDROCORTISONA 100 mg IV en bolo, seguida de 50-100 mg cada 100 mg IV en bolo, seguida de 50-100 mg cada

6-8 hs., en infusión continua de solución de 6-8 hs., en infusión continua de solución de glucosa al 5%.glucosa al 5%.

Reducción posterior de acuerdo a la Reducción posterior de acuerdo a la evolución durante 7 días. evolución durante 7 días.

Tener en cuenta los resultados de cortisol y Tener en cuenta los resultados de cortisol y ACTH por la posibilidad de insuficiencia adrenal ACTH por la posibilidad de insuficiencia adrenal

consecutiva a hipotiroidismo hipofisiario.consecutiva a hipotiroidismo hipofisiario.

EXPANSORES DEL PLASMAEXPANSORES DEL PLASMA Debe considerarse el uso de ( albúmina o Debe considerarse el uso de ( albúmina o

plasma) y dopamina en casos de plasma) y dopamina en casos de hipotensión severa.hipotensión severa.

COMA MIXEDEMATOSO TRATAMIENTO (8)COMA MIXEDEMATOSO TRATAMIENTO (8) El apoyo farmacológico adrenal puede retirarse El apoyo farmacológico adrenal puede retirarse

antes de 7 días, si con el tratamiento previoantes de 7 días, si con el tratamiento previocon hidrocortisona se reportan niveles con hidrocortisona se reportan niveles

de cortisol de 20 ug/dL.de cortisol de 20 ug/dL.

Cuando se aplica L-T4. IV a grandes dosis hay el Cuando se aplica L-T4. IV a grandes dosis hay el riesgo de precipitar en ancianos con cardiopatía riesgo de precipitar en ancianos con cardiopatía

isquémica subyacente:isquémica subyacente:

ANGINA, INSUFICIENCIA CARDIACA.ANGINA, INSUFICIENCIA CARDIACA.O ARRITMIAS.O ARRITMIAS.

El corazón de estos pacientes es muy sensible a El corazón de estos pacientes es muy sensible a la concentración de tiroxina circulante.la concentración de tiroxina circulante. ....

FINFIN

GRACIASGRACIAS