Urgencias tiroideas: Coma mixedematoso

Hernando Vargas-Uricoechea. Medicina interna-Endocrinología; MSc epidemiología.

Doctor en ciencias de la salud. Candidato a Ph.D en biología molecular. Profesor asociado, Depto de medicina interna. Universidad del Cauca.

Criterios de búsqueda.

Pub Med Medline Ovid Cochrane LILACS EMBASE BIOSIS

1960-2016

Myxedema coma “AND” or “OR” Therapy. Diagnosis. Management.

1.078 studies.

Systematic review. Cohorts.

Clinical trials. Meta-analysis.

102 studies: 91 Narrative review.

Clinical trial. Meta-analysis

Systematic review

“The other is that although myxedema coma and thyroid storm are at the opposite ends of the spectrum of thyroid disease, they share several principles in common. Both present as an acute decompensation of a chronic deficiency/excess state. This decompensation is hallmarked by a precipitating event. And therapy is targeted at: 1) treating the decompensating event, 2) restoring circulating thyroid hormone levels to normal, and 3) supporting respiratory, circulatory, cardiac, and temperature regulation”.

Dr. Jean D. Wilson ("Fatal Myxedema" on 12/2/65) and Dr. Daniel W. Foster ("Thyroid Storm" on 4/13/78).

Historia

Vargas-Uricoechea H, Thyroid disorders and complications. in press.

Coma mixedematoso: Hipotiroidismo descompensado

Epidemiología

Tasa de mortalidad ≈80%. Ocurre <0,1% de hipotiroideos. Más frecuente en población caucásica y en hispanos. Más frecuente en mujeres que en hombres, relación 5-10:1. A mayor edad mayor frecuencia (raro en <50 años). Más frecuente en temporada de invierno.

Definición

Es una pérdida de la función cerebral, que resulta de un nivel severamente disminuido en los niveles de TH en la sangre; se considera una complicación grave del hipotiroidismo, el cual amenaza la vida y representa uno de los espectros más serios en la enfermedad tiroidea.

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Suspensión de LT4. Anestésicos. Sedantes. Narcóticos. Amiodarona. Carbonato de Litio. Infecciones-sepsis. ACV.

ICC. Hipotermia. Traumas. Acidosis. Hipoglucemia. Hiponatremia. Hipercapnia. Sangrado GI. Ingesta de col china.

Factores precipitantes de coma hipotiroideo (Coma Mixedematoso)

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Coma. Hipotermia <33°C. Disnea. Edema generalizado. Cutis seco. Piel amarillenta. Macroglosia. Bradicardia. Debilidad generalizada. Ruidos cardiacos velados. Sobrepeso/obesidad. Constipación. ROT disminuidos. Cabello delgado y seco. Convulsiones. Voz ronca, uñas quebradizas. Derrame pericárdico. Mixedema laríngeo. Derrame pleural. Íleo-Megacolon. Atonía vesical. Depresión o psicosis.

Signos y síntomas más frecuentes en coma hipotiroideo (Coma mixedematoso)

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Signos y síntomas más frecuentes en coma mixedematoso)

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Signos y síntomas más frecuentes en coma mixedematoso)

N Engl J Med.2015;372;8.

Signos y síntomas más frecuentes en coma mixedematoso)

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Hipotiroidismo y factor precipitante

T4 y T3 Bajas

Retención de líquidos

Inotropismo y cronotropismo

Hipotermia Estupor

Empeoramiento Estado mental

Falla respiratoria

Shock cardiogénico Hiponatremia

Coma

The Wolff–Chaikoff effect and escape mechanism

Vargas-Uricoechea H, et al. Thyroid Disorders: Basic Science and Clinical Practice, DOI 10.1007/978-3-319-25871-3_3

Hipotiroidismo subclínico

Hipotiroidismo leve

Hipotiroidismo florido y CM

Características bioquímicas en hipotiroidismo y en CM

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Escala de tamizaje para coma mixedematoso

Chiong Y, et al. Translational Research. 2015;166:233–243

Criterio Dutta et al. (n=23)

Rodríguez et al. (n=11)

Yamamoto et al. (n=8)

Chiong Y. (n=10)

Vargas H. (n=10)

AEM 100% 100% 100% 100% 100%

Hipotermia 100% 100% 75% 40% 80%

Bradicardia --- 54.54% 87.5% 60% 90%

TSH elevada 83% 81.81% 100% 90% 100%

T4L o T4T bajas 100% 100% 100% 20% 100%

Enfermedad precipitante

100% 100% 100% 50% 90%

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Comparación del porcentaje de pacientes con el test de tamizaje de 6 criterios para coma mixedematoso entre la literatura.

Disfunción termorregulatoria (T◦C) Disfunción cardiovascular

Efectos en el SNC

Hallazgos a nivel GI

Evento precipitante

Alteraciones metabólicas

Sistema de puntaje diagnóstico para coma mixedematoso

Popoveniuc G, et al. Endocr Pract. 2014;20:808-817

Interpretación: Score >60: Coma mixedematoso.

Score 45-59: A riesgo de CM. Score <45: Descarta.

Qué solicitar en coma mixedematoso?

TSH, T4L, T3L, Anti-TPO, Anti-Tg. Hemograma, glucemia, creatinina, AST, ALT. F.Alcalina, BD, BI anti-VHA, anti-VHC, HbsAg, Parcial de orina, urocultivo, hemocultivos, Punción lumbar, Vit B12, Ácido Fólico, Ferritina, FSH, LH, E2, Test. Total, Prolactina, ACTH, Cortisol, IGF-1, Gases arteriales.

Rx tórax, ECG, EcoKG, Eco abdominal, TAC cerebral,

Laboratorio Imágenes

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Variables utilizadas para el cálculo del APACHE II score

El estado de conciencia (Glasgow score) y la severidad de la enfermedad (determinada por APACHE II score) al ingreso fueron los principales factores que determinaron los resultados post-tratamiento.

Rodríguez L, et al. J Endocrinology.2004;180:347-350

1. Manejo idealmente en UCI. 2. Monitoreo CV y pulmonar continuo. 3. Medidas de soporte ABC. 4. Tratar la hipotermia con medidas pasivo-activas (mantas, LEV tibios). 5. Manejo de la hiponatremia según volemia del paciente

(Restricción, furosemida).

Recomendaciones para el manejo del coma mixedematoso

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Recomendaciones para el manejo del coma mixedematoso

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6. Tratamiento con hormona tiroidea: Levotiroxina (T4): Dosis de carga 300-500 μg IV, y después 50-100 μg IV/ día (Hasta que la vía oral esté habilitada). Si la respuesta es subóptima considerar el uso concomitante de liotironina (T3): dosis de 5 μg IV C/8 hr. Si no se dispone de T4 y/o T3 IV, iniciar Levotiroxina por SNG (300 mcg por tres días y después dosis entre 100-200 mcg/día, o suplementar a 1,6-3,4 µg/Kg/día)

7. Terapia con corticoesteroides: (Medir primero nivel de cortisol y ACTH basal) e iniciar hidrocortisona 100 mg IV, seguido de 50 mg IV C/6-8 hr. Mantenimiento de la terapia esteroidea: a. Si cortisol basal >25 μg/dL, descontinúe la terapia. b. Si cortisol basal < 25 μg/dL, continúe la terapia y considere test con ACTH.

8. Considerar uso de vasopresores: (Dopamina) según estado hemodinámico.

Recomendaciones para el manejo del coma mixedematoso

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• Hipotermia persistente >3 días. • Temperatura corporal inicial <33.88°C. • Bradicardia <44 LPM. • Sepsis asociada. • IAM. • Hipotensión Persistente. • APACHE II score elevado al ingreso. • Necesidad de ventilación mecánica. • Coma precipitado por uso de sedantes

Factores de pobre pronóstico en coma mixedematoso

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En el manejo del coma mixedematoso, el uso de Levotiroxina es la piedra angular del mismo: Dosis de carga 300-500 μg IV, y después 50-100 μg IV/ día (Hasta que la vía oral esté habilitada). El uso adecuado de esteroides (hidrocortisona) y el manejo del estado hemodinámico complementan el tratamiento con Levotiroxina. La hipotermia prolongada (>3 días) y un Score Apache elevado determinan el pronóstico en el paciente con coma mixedematoso.

Conclusiones

Muchísimas gracias!!!!