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39TECNICA QUIRURGICADEL TRASPLANTE

HEPATICOEmilio Vicente

Yolanda QuijanoJavier Nuño

Pedro López-HervásGustavo ZarzosaGloria Rodríguez

Gustavo DíazAsunción Aguilera

La técnica quirúrgica del trasplante hepático(TH) suele representar en muchas ocasiones, unauténtico reto para el cirujano. La situación clíni-ca del paciente, las alteraciones hematológicas se-cundarias a la enfermedad hepática terminal y lasdifíciles condiciones locales encontradas comomanifestación de la hipertensión portal existentecondicionan la dificultad del procedimiento. Pro-cesos quirúrgicos previamente realizados, especi-almente en el área hepato-biliar incrementan deuna forma notable esta dificultad.

Tres diferentes etapas se aprecian con claranitidez en la historia de la técnica quirúrgica deltrasplante hepático. La primera de ellas, se iniciaen 1963 con la realización del primer TH clínico(1) en la Universidad de Denver y concluye en1980. En este periodo de tiempo, el procedimien-to entraba dentro de los considerados de “inves-tigación clínica”. A las limitaciones en los recur-sos tecnológicos existentes y lógica inexperienciaen la técnica quirúrgica se le asociaba las dificul-tades anestésicas, manifestadas fundamentalmen-te en la dificultad del mantenimiento hemodiná-mico del paciente en la fase anhepática y en elmanejo de las alteraciones hematológicas encon-tradas antes, durante y después de la realizacióndel trasplante. Las consecuencias de todo ello eranevidentes; duración muy prolongada de la técni-ca, elevado consumo de hemoderivados y unaimportante mortalidad operatoria. Desde 1980,evidentes mejoras en la técnica quirúrgica de laexplantación del órgano afecto y su posterior im-plante con especial énfasis en las anastomosis vas-culares, el perfeccionamiento de aparatos de elec-

trocoagulación, el uso rutinario del by-pass veno-venoso para el mantenimiento hemodinámico delenfermo en la fase anhepática, una monitorizaci-ón anestésica más agresiva en el trasplante y uncontrol más estricto de la situación hematológicadel enfermo para detectar las alteraciones existen-tes en las diferentes fases de la cirugía que permi-tiesen una adecuada terapia sustitutiva, fueronfactores que contribuyeron, independientemen-te de otros aspectos inmunológicos y médicos, ala mejora de los resultados (2, 3, 4, 5). La décadade los 90 constituye la definitiva consolidación delprocedimiento, que ha permitido un notable de-sarrollo de las denominadas técnicas alternativas;reducción del injerto, bipartición del injerto y tras-plante hepático de donante vivo. Durante estosaños, el factor técnico más importante ha sido larealización de la hepatectomía del receptor conpreservación de la vena cava receptora (6) aban-donando progresivamente el uso del by-passveno-venoso.

La técnica quirúrgica del TH tiene cuatro fa-ses claramente definidas: 1) Hepatectomía del ór-gano afecto, 2) Fase anhepática, 3) Implante y 4)Hemostasia y reconstrucción biliar.

HEPATECTOMIA

Tras la preparación del campo abdominal, unadoble incisión subcostal es realizada, evitandoefectuar rutinariamente una ampliación verticalen sentido xifoideo. Solamente en pacientes obe-sos o con un arco costal muy cerrado en los queexista dificultad para el abordaje de la vena cava

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suprahepática consideramos necesaria esta pro-longación. La incisión subcostal derecha, realiza-da como mínimo a 1 cm. del borde costal, debe dealcanzar la línea media axilar, prolongando la lon-gitud de la izquierda en función de las caracterís-ticas anatómicas del enfermo. Otro tipo de incisi-ones como las combinadas toraco-abdominales noparecen en nuestra opinión, estar justificadas enla actualidad. En aquellos pacientes en los que poranomalías vasculares existentes se requiera unareconstrucción vascular que deba alcanzar la au-rícula derecha, el abordaje por vía abdominaltransdiafragmática e intrapericárdica a dicha ca-vidad cardiaca es sencillo, evitando de esta formala apertura esternal.

Un adecuado separador que facilite la apertu-ra del arco costal es colocado a efectos de obteneruna buena exposición. La confirmación de ano-malías arteriales es obligada en este momento Lapalpación adecuada retroportal o del ligamentogastrohepático permite confirmar la existencia deorígenes anómalos de la arteria hepática derechao izquierda, respectivamente. Si la indicación deltrasplante es por un proceso tumoral, una cor-recta y meticulosa exploración de la cavidad ab-dominal debe de realizarse, efectuando biopsiasante la presencia de afectación ganglionar o sig-nos macroscópicos de posible diseminación ex-trahepática. La confirmación de estos hallazgosdescartaría la realización del trasplante.

La disección del hígado debe de adaptarse alas condiciones locales encontradas, especialmen-te en aquellos pacientes que hayan tenido ciru-gías previas o repetidos episodios de peritonitisbacteriana, a efectos de minimizar las perdidashemáticas durante la cirugía. Independiente-mente de este aspecto, el abordaje del hilio es elprimer paso quirúrgico que se debe de realizarcon la identificación, liberación y posterior sec-ción proximal de arteria hepática y vía biliar. Esaconsejable efectuar esta sección tras confirmarla validez del hígado donante. Durante esta fase,el control manual del pedículo hepático asegu-ra, un rápido y seguro control del mismo paraaquellos casos en los que se produjera alguna le-sión vascular. Tras la sección proximal de la arte-ria hepática y vía biliar extrahepática, la venaporta es fácilmente identificada y liberada deltejido linfograso circundante, confirmándose porsus características y palpación la presencia de unatrombosis a dicho nivel.

La ligadura o cauterización de los ligamentossuspensorios del hígado según el grado de colate-ralidad existente: ligamento falciforme, triangu-lar derecho e izquierdo y gastro-hepático facilitael abordaje de la vena cava inferior. Este abordajeen su porción intrahepática entre el lóbulo cau-dado y las venas renales, se facilita tras una cor-recta movilización del hígado. En pacientes consevera hipertensión portal es obligada una rigu-rosa disección y hemostasia que evitará importan-tes pérdidas hemáticas, especialmente tras la re-vascularización del injerto. La liberación de la venacava inferior debe de ser completa en toda su cir-cunferencia para facilitar la colocación de unclamp vascular si se efectúa la técnica clásica, esdecir la resección del órgano afecto con la venacava. La vena adrenal es identificada y ligada. Ladisección debe de proseguir proximalmente, libe-rando la vena cava del espacio retroperitoneal trasla rotación del hígado a la derecha e izquierda,respectivamente hasta alcanzar la porción infra-diafragmática, donde se rodea para facilitar suclampaje.

El comienzo de la fase anhepática comienzacon el clampaje y posterior sección de la venaporta y vena cava inferior infra y suprahepática yla realización de la hepatectomía total. La coloca-ción del clamp vascular en la vena cava inferiorsuprahepática se efectúa englobando el diafrag-ma y su sección a través del propio parénquimahepático a efectos de obtener la máxima longitudde la misma. Con el mismo objetivo, la vena cavainferior infrahepática es seccionada muy próxi-ma al lóbulo caudado. Si en la sección de la venaporta se comprobase la existencia de un tromboportal o porto-mesentérico, se debe de procedera la extracción del mismo con el objeto de inten-tar restablecer un adecuado flujo portal al injertoantes del clampaje de la vena cava inferior. Latrombectomía (7), la interposición de un injertovenoso desde la vena mesentérica del receptor ala vena porta del donante (8,9) o más excepcio-nalmente la arterialización de la vena porta (10) otransposición cavo-portal (11) en casos de impo-sibilidad de obtener un flujo venoso adecuado sonlas opciones técnicas. Una vez retirado el hígadoafecto de la cavidad abdominal, se debe de reali-zar una cuidadosa preparación de los pedículosvasculares del receptor para la posterior recons-trucción. Esta preparación que tiene un gran im-portancia en todos los pedículos vasculares, la ti-

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ene muy especialmente en la vena cava suprahe-pática, donde es obligado en ocasiones realizar elcierre de alguna de las venas hepáticas a efectosde adaptar el tamaño de la vena cava donante yreceptora.

FASE ANHEPATICA

En la técnica denominada como clásica (2) endonde se reseca el hígado con la vena cava retro-hepática sin ningún método de soporte mecáni-co, se produce una anulación completa del flujovenoso portal y sistémico con la ya conocida con-gestión del territorio esplácnico y retroperitone-al. El descenso del gasto cardiaco producido porla oclusión del flujo venoso puede provocar eldesarrollo de insuficiencia cardiaca, hipotensiónarterial, arritmias e incluso paro cardiaco (3). Porello antes de la resección es necesario realizar unamaniobra de clampaje vascular al menos durantetres minutos, con el objeto de comprobar el gra-do de tolerancia hemodinámica a esta interrupci-ón vascular. Equipos anestésicos experimentadosconsiguen mantener la estabilidad hemodinámi-ca del paciente cuando existe una moderada osevera hipertensión portal durante un periodo nosuperior a los 45 minutos que es el tiempo aproxi-mado para poder realizar con seguridad las tresanastomosis vasculares; vena porta y vena cavanecesarias para reestablecer el flujo venoso.

Dos diferentes procedimientos han sido des-critos para solucionar las alteraciones hemodiná-micas existentes en esta fase: 1) Utilización de unaderivación externa veno-venosa o by pass activofemoro-porto-axilar (4) y 2) La preservación de lavena cava receptora con o sin utilización de bypassporto-axilar (6).

DERIVACIÓN EXTERNA VENO-VENOSA

La derivación externa veno-venosa no tieneen la actualidad un uso rutinario en el TH (12).Debe de contemplarse su utilización en pacientescon escasa o nula circulación colateral y en losque por razones técnicas o anatómicas no puedarealizarse la técnica de piggyback, en enfermoscon hipertensión portal severa e importantes di-ficultades técnicas provocadas por intervencionesprevias realizadas en el hilio hepático y finalmen-te ante la intolerancia hemodinámica al clampajehiliar. Su utilización está contraindicada en paci-

entes trasplantados por síndrome de Budd-Chia-ri. Los pasos quirúrgicos inicialmente descritos nose modifican cuando se opta por la utilización delby-pass veno-venoso (Bomba centrífuga. Bio-me-dicus). Una vez liberada la vena cava inferior deltejido retroperitoneal que le rodea, una diseccióninguinal y axilar se realiza por dos diferentes equi-pos quirúrgicos con el objetivo de identificar yliberar la vena safena izquierda en su confluenciacon la vena femoral y la vena axilar izquierda, res-pectivamente en un reducido plazo de tiempo.La canulación de ambas venas con cánulas ade-cuadas a su calibre, habitualmente 16-20 Fr, pre-cede a la introducción de otra cánula portal deun calibre superior; 28-34 Fr. La existencia de unatrombosis portal puede obligar a realizar la canu-lación a través de la vena mesentérica inferior.Todas ellas son introducidas de una forma suavepara evitar lesiones en la pared venosa y asegura-das firmemente para evitar su movilización. Lacolocación percutánea de la cánula en la vena fe-moral y vena yugular, respectivamente, represen-tan una excelente alternativa a la disección abier-ta de ambas venas. En este momento la circulacióndel by-pass puede ser iniciada y completada lahepatectomía total con sección de la vena cavainferior en los niveles anteriormente descritos. Laobtención de un flujo adecuado representa unaspecto de singular importancia. Flujos inferioresa 1000 ml/min suelen ir asociados a la formaciónde trombos en el circuito y en consecuencia a laineficacia del sistema de drenaje. La descompre-sión del territorio esplácnico por la utilización delby-pass veno-venoso activo facilita la posibilidadde realizar una cuidadosa hemostasia de dichaárea con la peritonización del área retroperitone-al, así como la reconstrucción venosa del injertosin ningún tipo de precipitación. Complicacionescomo fenómenos tromboembólicos asociados ocomplicaciones locales de la canulación venosahan sido descritas con la utilización del by-passveno-venoso en el TH (3).

PRESERVACIÓN DE LA VENA CAVA RECEPTORA(TÉCNICA DE PIGGYBACK)

La primera descripción de esta técnica corres-ponde a Calne (13) en 1968, aunque su populari-zación corresponde a Tzakis (6). En la actualidadse le considera como el procedimiento de elecci-ón en el TH (14). Su utilización se ha asociado aun menor consumo de hemoderivados así como

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a una reducción en el tiempo operatorio y unamenor incidencia de complicaciones post-opera-torias (14).

Sin embargo las condiciones anatómicas pue-den hacer modificar este criterio. Hígados cirróti-cos atróficos firmemente adheridos a la vena cavapresentan una mayor dificultad para su moviliza-ción y en consecuencia un mayor riesgo de he-morragia en la fase de disección de la vena cava.Por el contrario y aunque pudiera parecer lo con-trario, hígados de gran tamaño no suelen plante-ar grandes dificultades técnicas para la realizaci-ón de la técnica de piggyback. Aunque suutilización puede ir asociada al de un by pass par-cial porto-axilar, no es necesaria la asociación deambos procedimientos debido a que la preserva-ción de la vena cava receptora permite realizar elTH con una adecuada estabilidad hemodinámi-ca, sin la necesidad de efectuar una derivaciónexterna veno-venosa. Algunos autores (15,16) handefendido la realización de un shunt porto-cavatemporal asociado, con el objetivo de descompri-mir el territorio esplácnico durante la fase anhe-pática. Si bien de forma rutinaria no parece estarjustificado, en aquellos pacientes que presentanuna circulación portosistémica mínimamente de-sarrollada como en los trasplantes realizados porhepatitis fulminante, esta derivación temporalpuede tener una especial indicación.

Técnicamente, el TH con preservación de venacava receptora obliga a la identificación, aislami-ento y ligadura de las pequeñas venas hepáticastributarias de la vena cava sin necesidad de aislarla vena cava inferior. La disección que permite irseparando progresivamente la vena cava del hí-gado, hasta alcanzar la bifurcación de las tres ve-nas hepáticas, que se disecan de forma individua-lizada. En órganos de difícil movilización, lasección de la vena porta facilita la última parte dela liberación del hígado de la vena cava. La colo-cación de un clamp vascular en forma transversala nivel de las tres venas hepáticas, comprometi-endo de una forma ligera el flujo en la vena cavaaunque sin manifestación hemodinámica, permi-te tras la sección de las mismas dentro del propioparénquima, la realización de la hepatectomía to-tal. Esta forma de colocación del clamp vascularpermite obtener tras la apertura del ostium deseparación de las tres venas hepáticas una ampliacavidad venosa de aproximadamente 3 cm. dediámetro que facilita un adecuado drenaje del in-

jerto. De cualquier forma, la colocación del clampvascular dependerá del tipo de reconstrucciónvenosa a efectuar.

IMPLANTE

Tras la colocación del injerto sobre el campooperatorio protegido por compresas humedeci-das con suero a 4º C la fase del implante se iniciacon la realización de la anastómosis de la vena cavainferior en su porción suprahepática. Mientrastanto y a través de la cánula mantenida en la venaporta se perfunde el hígado con una solución deRinger lactato a 4º C a efectos de “lavar el híga-do” y eliminar la solución de preservación que semantiene en el árbol vascular intrahepático. Aun-que la cantidad a perfundir dependerá del tamañodel hígado y del valor de potasio sérico existenteen ese momento en el receptor, se considera que 1litro es la cantidad adecuada en los adultos. Unacuidadosa sutura continua con material monofi-lamento (3/0) deberá facilitar una óptima adapta-ción de la vena cava donante y receptora. La lon-gitud de ambas deberá de ser la adecuada a efectosde evitar la angulación de la anastómosis, angula-ción que podría incrementarse con el cierre de lacavidad abdominal. Su consecuencia sería la alte-ración del flujo venoso y el consiguiente riesgode trombosis. La anastómosis de la vena cava in-ferior infrahepática se realiza de la misma forma.Pacientes en los que se realiza una preservaciónde vena cava receptora, se pueden realizar dife-rentes formas de reconstrucción en la vena cavainferior suprahepática. Cuando existe una adecu-ada proporción en el tamaño de ambas estructu-ras venosas, la forma más frecuentemente reali-zada es la anastómosis de la vena cava donante ala cavidad creada por la sección y apertura delostium de las tres venas hepáticas (6). El tamañoobtenido en la anastómosis y la colocación “natu-ral” del injerto en la cavidad abdominal garantizael drenaje. Si dicha desproporción existiese, el ci-erre de una vena hepática, preferentemente laderecha, para obtener una adecuada posición delinjerto en la cavidad abdominal o la realizaciónde una anastómosis cavo-caval latero-lateral faci-lita igualmente el drenaje venoso (17). En la técni-ca de piggyback se efectuará el cierre de formamanual o mecánica de la vena cava donante trasla ligadura de pequeñas venas hepáticas, a efec-tos de abandonar una porción de vena cava depequeña longitud.

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La reconstrucción portal se inicia una vezadaptada la longitud y el tamaño de la vena portadonante y receptora. Esto evitará la redundanciavenosa y/o acodamiento que pueda dificultar elflujo venoso post-operatorio y la trombosis vas-cular. La sección de vena porta sobrante se debede realizar siempre en la parte donante, a efectosde facilitar la técnica y de preservar la vena portareceptora ante un posible retrasplante. Con elobjetivo de evitar la estenosis anastomótica, esnecesario anudar la doble sutura continua dematerial monofilamento irreabsorvible (5/0), a unadistancia de la pared del vaso similar al diámetrodel mismo (factor de crecimiento). Debido al granflujo de la vena porta, esta distancia es recupera-da, evitando de esta forma la hemorragia a travésde la línea de sutura.

Una vez finalizada esta reconstrucción veno-sa, el injerto puede ser revascularizado. La revas-cularización del injerto se realiza una vez elimi-nado el aire y la solución de preservación utilizadaque se mantiene en el árbol vascular intrahepáti-co. A la forma tradicional de “lavado hepático”con una solución de Ringer lactato a 4º C, descri-ta previamente y que representa nuestra formahabitual de actuar, se le pueden añadir como pro-cedimiento alternativo, el lavado del hígado conla propia sangre del receptor. Para ello, se desclam-pa primeramente la vena porta permitiendo eldrenaje a través de la vena cava inferior. Por elmomento, no ha sido demostrada la superioridadde ninguna de estas opciones. La forma más usu-al es realizar esta revascularización solamente conel drenaje venoso. Así, tras el desclampaje de lavena cava inferior, primeramente en su porciónsuprahepática y posteriormente en la infrahepá-tica se retira el clamp vascular colocado en la venaporta, visualizándose el cambio de la tonalidad delórgano. La otra posibilidad es obtener la revascu-larización arterial y venosa del órgano de una for-ma simultánea (18). Teniendo en cuenta que lareconstrucción arterial es la más compleja de to-das las que se realizan y en consecuencia la querequiere más tiempo quirúrgico, esta revasculari-zación simultánea se debe de realizar únicamenteen aquellos pacientes en los que esté mantenidoel flujo de la vena cava y de la vena porta durantela fase anhepática. Los discutibles beneficios de lamisma no justifican la prolongación de una faseanhepática prolongada con interrupción del flu-jo venoso.

El tipo de reconstrucción arterial a efectuardependerá básicamente de las anomalías anató-micas halladas en el donante y receptor y de lascaracterísticas de los vasos a anastomosar. Suelerepresentar la técnica de reconstrucción vascularque exige una mayor destreza y entrenamientotécnico. Por otra parte las consecuencias que sederivan de una técnica inadecuada suelen ser de-sastrosas, con pérdida muy frecuente del injertoy necesidad de un retrasplante. Independiente-mente de una correcta y meticulosa técnica qui-rúrgica, dos son los principios quirúrgicos quedeben mantenerse en esta reconstrucción: reali-zarla cuando es posible en zonas que permitanobtener una correcta dimensión anatómica y evi-tar que quede una arteria redundante que puedaser responsable junto a otros factores médicos oquirúrgicos de su oclusión post-operatoria. Paraeste último aspecto, las zonas de bifurcación de laarteria hepática en el receptor; bifurcación lobarderecha e izquierda o la zona de salida de la arte-ria gastroduodenal o arteria esplénica son adecu-adas para obtener un parche de Carrel que facili-te la reconstrucción arterial con el tronco celiacodel donante. Sutura continua anudada una vezque se ha desclampado la arteria y recuperado elflujo arterial a efectos de evitar una estenosis anas-tomótica o sutura entrecortada con material mo-nofilamento (7/0) en arterias de pequeño calibresiempre ayudados por lupas de magnificación esla técnica de elección.

Algunas anomalías arteriales encontradas enel donante pueden exigir reconstrucciones vas-culares diferentes (19, 20). Todas ellas tienen unobjetivo común; convertir las alteraciones anató-micas encontradas en un único vaso arterial, pre-feriblemente el de mayor calibre, para realizar unacómoda anastomosis con la arteria del injerto. Detodas las anomalías anatómicas encontradas la querequiere un mayor esfuerzo quirúrgico es la pre-sencia de una arteria hepática derecha proceden-te de la arteria mesentérica superior del donante.En estos casos es obligado efectuar una anasto-mosis entre el origen en la aorta de la propia arte-ria mesentérica y el tronco celiaco, de tal formaque la arterialización del injerto se realiza entre laarteria mesentérica superior del donante y la ar-teria hepática o tronco celiaco del receptor. Enaquellos casos en los que el receptor tenga unadoble vascularización arterial; arteria hepáticaderecha accesoria y arteria hepática propia, debede utilizarse la rama arterial dominante.

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Una excelente alternativa a estos procedimi-entos es reconstrucción arterial mediante la inter-posición de los dos injertos iliacos extraídos deldonante (21). Esta interposición utilizando unconducto prepancreático, transmesocólico y re-trogástrico entre la aorta abdominal receptora anivel infrarenal justo por encima de la salida de laarteria mesentérica inferior o supraceliaca especi-almente en los pacientes pediátricos, permite so-lucionar situaciones complejas derivadas funda-mentalmente de una arteria hepática receptora noadecuada.

HEMOSTASIA Y RECONSTRUCCIÓN BILIAR

Una vez revascularizado el injerto, comienzauna fase tediosa pero muy importante en la pos-terior evolución del trasplante y del enfermo,como es la obtención de una correcta hemostasia.Para ello se visualizarán con detenimiento el esta-do de las suturas vasculares y del lecho quirúrgi-co, especialmente el área retroperitoneal, a efec-tos de detectar puntos sangrantes que secontrolarán con puntos hemostáticos. Cuando seha realizado la técnica clásica, una reperitonizaci-ón del espacio retroperitoneal facilitará en mu-chas ocasiones el control rápido de la superficiesangrante. De cualquier forma, el grado de difi-cultad en obtener la hemostasia dependerá fun-damentalmente de la meticulosidad quirúrgicaempleada durante la resección del órgano afectoy en las anastómosis vasculares. El control qui-rúrgico de la hemostasia requerirá en esos mo-mentos de la estrecha colaboración del equipoanestésico a efectos de ir corrigiendo las alteraci-ones en la coagulación que hayan podido apare-cer tras la revascularización del injerto.

La valoración hemodinámica del injerto deberealizarse una vez confirmada la ausencia de pun-tos sangrantes en el campo quirúrgico (22). Lamedición del flujo arterial y portal, lógicamenterelacionadas con la hemodinamia sistémica delpaciente, permitirá conocer la situación hemodi-námica hepática y en consecuencia el estado delas reconstrucciones vasculares realizadas así comola existencia de “robo vascular” a través de cone-xiones vasculares espontáneas que deberán ser li-gadas a efectos de disminuir la incidencia de com-plicaciones vasculares.

Diferentes técnicas han sido descritas en lareconstrucción biliar del trasplante hepático

(23,24). Inicialmente, el uso de la vesícula biliarcomo conducto interpuesto entre la vía biliar do-nante y receptora (25) estuvo asociada a un eleva-do número de complicaciones biliares que handesestimado su utilización como técnica de elec-ción. La técnica más fisiológica y más comúnmenteutilizada en la reconstrucción biliar es la anastó-mosis colédoco-coledocal termino-terminal conmaterial monofilamento reabsorbible de largaduración de 5/0 tutorizada con un tubo en T delátex del nº 8 que se exterioriza a través de unaincisión independiente en la vía biliar receptora.La adecuación de la longitud de la vía biliar do-nante y receptora eliminando una tensión excesi-va en la zona anastomótica o una redundancia dela vía biliar, evitará complicaciones posteriores,manifestadas en forma de fistulas o estenosis porangulación de la zona anastomótica. La importantedesproporción en el calibre de la vía biliar donan-te y receptora que en ocasiones se observa, espe-cialmente en donantes y receptores colecistecto-mizados previamente, obliga a la aperturalongitudinal de la vía biliar de menor tamaño conel objetivo de adecuar las dimensiones de ambasestructuras. De esta forma la anastómosis es mássencilla técnicamente y reduce la incidencia decomplicaciones post-operatorias. El uso rutinariodel tubo de Kehr ha sido motivo de controversia.Las complicaciones derivadas de su uso, especial-mente en el momento de la extracción del mismo,ha sido la argumentación esgrimida por diferen-tes grupos para evitar su colocación de forma sis-temática (26,27). Sin embargo, la utilización detubos de latex en las dos ramas del tubo o sola-mente en su porción vertical con la rama hori-zontal de silicona, asociada a su extracción en laregión subxifoidea ha reducido de forma consi-derable la incidencia de complicaciones. En nu-estra opinión, las ventajas de la utilización del tuboen T en términos de monitorización del injerto enel post-operatorio inmediato y del estado de lareconstrucción biliar realizada superan en la ac-tualidad las complicaciones derivadas de su utili-zación. En pacientes con una vía biliar de reduci-do tamaño o con patología previa en la mismacomo: atresia de vía biliar, colangitis esclerosanteo carcinoma de vía biliar es aconsejable realizaruna anastomosis bilio-enteral con un asa desfun-cionalizada en Y de Roux con igual material desutura y tutorizada con un drenaje multiperfora-do exteriorizado y tunelizado a través del asa en-térica, a efectos de obtener una óptima protecci-

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ón en el momento de su retirada. En aquellos ca-sos en los que la sección de la vía biliar del donan-te permita ver la presencia de dos orificios, cor-respondientes a la vía biliar principal y al conductocístico, es necesario efectuar una incisión que sec-cione la pared externa del conducto cístico o cons-truir una sola boca anastomótica seccionando eltabique intermedio que separa ambas estructuras.El objetivo es evitar la obstrucción y dilatación delmuñón cístico que provocasen post-operatoria-mente la compresión y obstrucción de la vía biliarextrahepática (28).

Si el paciente presentase una patología asocia-da que requiriese su solución quirúrgica comopatología de pared abdominal; hernia umbilical,hernia inguinal, eventración, o patología gastro-intestinal, es en estos momentos cuando debe deplantearse su solución, una vez mejorada la hi-pertensión portal y las alteraciones en la coagula-ción.

Tras una nueva confirmación de la correctahemostasia del campo abdominal, la colecistecto-mía y la confirmación de la estanqueidad de laanastómosis biliar mediante la realización de unacolangiografía intraoperatoria, el lavado de la ca-vidad abdominal y la colocación de tres drenajesaspirativos cerrados en los espacios subfrénicoderecho e izquierdo y subhepático, respectiva-mente, completan los últimos pasos técnicos dela cirugía del receptor del trasplante hepático. Elcierre de la cavidad abdominal se realiza con ma-terial monofilamento irreabsorbible.

Fig. 39.1 — Disección de arteria hepática derecha tras sección dearteria hepática izquierda.

Fig. 39.2 — Sección de vía biliar extrahepática tras ligadura de conductocístico.

Fig. 39.3 — Visión de vena porta tras la sección del tejido linfo-grasodel hilio hepático.

Fig. 39.9 — Desclampaje vena cava suprahepática.

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Fig. 39.4 (a y b) — Control de vena cava inferior.

Fig. 39.5 — Sección de vena cava suprahepática.

Fig. 39.6 — Fase anhepática en la técnica de preservación de vena cavareceptora

Fig. 39.7 — Anastómosis de vena cava infrahepática.

Fig. 39.8 — Anastómosis entre vena porta donante y receptora.

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El trasplante ortotópico de hígado representauno de los procedimientos más complejos de lacirugía moderna. Por ello, resulta difícil de con-cretar en un capítulo los múltiples “matices y se-cretos” que tiene la técnica La realización del mis-mo por un equipo quirúrgico que posea unexcelente conocimiento de la anatomía del híga-do y una acreditada experiencia en la cirugía he-pato-biliar, digestiva y vascular así como una im-portante tenacidad y resistencia para podersoportar la duración del mismo facilitará junto conel fundamental apoyo anestésico el éxito del mis-mo.

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Fig. 39.10 (a y b) — Clampaje de arteria hepática en región distal debifurcación de arterias lobares y apertura de la misma.

Fig. 39.12 — Visión de la reconstrucción vascular tras trasplante hepá-tico; vena porta y arteria hepática.

Fig. 39.11 — Anastómosis entre arteria hepática donante y receptora.

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