Alvaro Enriquez Cruz

Universidad de Nariño

2015

Car

acte

ríst

icas

Proceso inflamatorio glomerular

Produce disminución de la filtración glomerular

Causa más frecuente: glomerulonefritis aguda Postestreptocócica

Masculino en proporción 2:1 sobre el femenino.

En edades entre 2 a 12 años con pico máximo de

los 9 años.

Menos del 5% en edades menores de 2 años y cerca

de un 10% en edades mayores de 12 años.

El 80% de los casos pasan desapercibidos.

Epidemiologia

Causas Etiológicas

1. Glomerulonefritis aguda postestreptocócica (GNAPE) E

pid

em

iolo

gía

la causa más común de SN en niños (80%)

Países en vías de desarrollo (97%).

Incidencia anual: 9,5 y 28,5/ 100.000 ind.

Se a incrementado en los niños entre 5 y 12 años.

Infecciones por EGA: 5 al 10% faringitis y del 25% infecciones cutáneas

Presentación

• Edema periférico, ganancia de peso y astenia.

• Fiebre, cefalea y dolor abdominal.

Brusco Progresivo

HematuriaProteinuria

OliguriaHipertensión

Edema

Presentación

Hematuria: -Principal (Micro-Macro)

- Diferenciar la hematuria glomerular(marrón, té o color coca-cola) de la urológica (roja con coágulos) o urotelial.

Oliguria

Proteinuria: Orina espumosa: -Por eliminación de proteínas

Ex

am

en

fís

ico

Edema: - Secundario a la expansión del volumen.

- Moderado.

- Puede presentar anasarca, insuficiencia cardiaca con edema agudo de pulmón y edema cerebral.

HTA: - Moderada (ocasiones con daño en órganos diana).

Piel: - Presencia de rash típico en ala de mariposa (LES).

- Lesiones elevadas palpables purpúricas (Schönlein-Henoch).

- Angioqueratomas (enf. de Fabry)

Articulaciones: -Artritis

- Hiperelasticidad / rigidez (enf. reumática, colagenosis o vasculitis

Presentación

Presentación

Rara vez refieren dolor leve en flanco, espalda o abdomen.

Antecedente cercano: Fiebre, Infección del tracto respiratorio superior o piel = si la respuesta es positiva.

Orienta a una glomerulonefritis aguda postestreptocócica o postinfecciosa.

An

tece

den

tes - Historia familiar de

enfermedades glomerulares.

- Historia previa de síntomas similares.

Enfermedad extrarrenal o sistémica y/o evidencia de enfermedad renal crónica con HTA.

Presentación

Fisiopatología

Alteración

Genéticas

Alteración del exón

Inmunológica

Anti-c contra el glomérulo

Perfusión

Complejo Ag-Ac

Glomérulo

Coagulación

Sistema del Complemento

Clásica

Lecitina

Alternativa

- Mediadores Inflamatorios- Incremento permeabilidad de Proteínas- Disminución tasa de filtración glomerular- Hipercelularidad, trombosis, necrosis.

Reabsorción de sal

Glomerulonefritis aguda postestreptocócica (GNAPE)

Patogenia

Deposito de Ag – Strepto. nefritogénico

Formación de Inmunocomplejos

Serotipo: 12-49

2 Ag:1. Receptor de la plasmina2. Exotoxina B pirogénica

estreptocócica

• Activan la vía alterna del complemento.

• Aumentan la expresión de adhesión de las moléculas.

Glomerulonefritis aguda postestreptocócica (GNAPE)

Dia

gn

óst

ico

Antecedente de infección por EGA en la faringe 1-3 semanas o en la piel 3-6 semanas

Hallazgos compatibles con nefritis y disminución de C3 y CH50.

El retraso dx ocurre: en los casos de hematuria microscópica y no se tiene claro el antecedente de infección por EGA.

Son excepcionales los casos en los que se diagnostican por la biopsia renal.

Pruebas de laboratorio

1. Estudios Urinarios

Hematuria (tira de orina o por la visión

directa)

Proteinuria: bajo grado (< 500 mg/día) a proteinuria nefrótica

(> 3.000 mg/día).

En una orina de 24 h

Índices proteinuria/ creatinina en orina de

una micciónMicroscópico

botón hemático en el fondo del tubo centrifugado de orina.

Los cilindros hemáticos- cilindros granulosos e hialinos

hematíes dismórficos con protrusiones, burbujas y vesículas

Pruebas de laboratorio

2. Estudios hemáticos

Sanguíneo completo,

electrolitos, creatinina

VSG y la proteína C reactiva elevadas

Filtrado glomerular

Orina de 24 h

Inmunológico

Complemento y ANAS.(LES-

Colagenopatias)

- C3 < y C4= : GNAPE.

- C3< y C4< : Glomerulonefritis posinfecciosa.

Pruebas de laboratorio

3. Pruebas de imagen

Ecografía renal

Tamaño renal normal no excluye

insuficiencia renal crónica

Riñones pequeños indican fibrosis irreversible,

probablemente atrofia renal

Tamaño renal y las posibles

complicaciones

Pruebas de laboratorio

4. Biopsia renal

Pacientes con hematuria de características glomerulares con presión arterial, función renal normal y proteinuria baja no

requieren biopsia renal

Si se sospecha una enfermedad

sistémica con glomerulonefritis

Las indicaciones de biopsia:

1. Deterioro rápido de la función renal

2. Insuficiencia renal establecida en la evolución.

3.Presencia de proteinuria superior a 1 g/1,73 m2/día.

4. Persistencia de proteinuria y alteraciones inmunológicas no compatibles.

Glomerulonefritis aguda postestreptocócica (GNAPE)

Man

ejo

- No hay un tratamiento específico para la GNAPE

- Si se detecta el EGA, se debe tratar para erradicarlo de la faringe.

- Algunos autores recomiendan el tratamiento sistemático del EGA.

- Hacer un cribado a los familiares con objeto de erradicarlo.

También restricción de líquidos y sodio.

Glomerulonefritis aguda postestreptocócica (GNAPE)

Man

ejo

Si oligoanuria, están indicados los diuréticos de asa, que además reducirán la presión arterial. (Furosemida de 1 mg/kg, con un máximo de 40 mg.)

Si hay hipercalcemia, se utilizan la restricción de potasio de la dieta.

Los pacientes con GNAPE tienen un deterioro variable de la función renal y las técnicas de depuración renal estarán indicadas.

Glomerulonefritis aguda postestreptocócica (GNAPE)

Ev

olu

ció

nResolución rápida.

- La diuresis empieza a mejorar en 1 sem. y la creatinina en 2-4 semanas.

La hematuria suele resolverse en 3-6 meses.

- Demora = otra etiología

La recurrencia es rara.

Se puede deber a la persistencia de Ac. frente a los Ag. de estreptococo nefritogénico.

Glomerulonefritis aguda postestreptocócica (GNAPE)

Pro

nó

stic

oExcelente pronóstico.

En una serie amplia de 229 niños, un 20% tenía alteración en el análisis de pero casi todos (92-99%) tenían función renal normal o mínimamente alterada 5-18 años después de la presentación.

Durante el episodio agudo algunos glomérulos se lesionan de forma irreversible y eso provoca hiperfiltración de los restantes.

Per

spec

tiv

asfu

tura

sLa disponibilidad de una vacuna para los EGA sería deseable.

Una vacuna que erradicara todos los estreptococos del grupo A eliminaría la GNAPE.

Se dispone de vacuna 26-valente para cepas reumatogénica pero no nefritogénicas.

Prevención en los países en vías de desarrollo se sigue basando en medidas de salud pública

INT

RO

DU

CC

IÓN

Enfermedades renales queaumentan la permeabilidad através de la barrera de filtraciónglomerular

El Diagnostico se establece porcaracterísticas clínicas y delaboratorio

Enfermedad de cambios mínimos es el SN mas común (Histo).

- MCD: 77 %

- Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP): 8%

- Glomeruloesclerosis focal segmentaria (GEFS): 7 %

- Proliferativa glomerulonefritis: 2%

- Proliferación mesangial: 2%

-Glomeruloesclerosis focal: 2%

Glomerulonefropatía membranosa: 2 %Ep

idem

iolo

gia

Ep

idem

iolo

gia

Síndrome nefrótico < de seis años.

80% de pacientes con MCD y 50% de los pacientes con GFS = antes de los seis años de edad.

Mayor incidencia en miembros de la familia.

En hermanos afectados, síndrome nefrótico suele presentarse a la misma edad con la misma histopatología y los resultados

Edema Hiperlipidemia

Hipoalbuminemia -concentración de

albúmina sérica < a 3 g / dl (30 g / L)

Proteinuria en rango nefrótico:excreción

urinaria > que 50 mg / kg por día

Criterios

Patogenia

Mecanismos de lesión

glomerular

Factores circulantes inmunes

Mutaciones en podocitos o proteínas de filtración (por ejemplo, CD2AP, podocina

y nefrina)

Mecanismos de la

proteinuria:

Patogenia

Mecanismos de lesión glomerular

Mecanismos de la proteinuria:

Aumento de la filtración de macromoléculas

(albúmina- A través de la pared capilar glomerular).

Alt. en mecanismos reguladores de filtración

Carga de selectividad y Tamaño selectividad

IgG posee carga neutra (No filtra)

1

Patogenia

Mecanismos de lesión glomerular Mecanismos de la

proteinuria:

* Pérdida de carga aniónica (no daño estructural)

* Sin embargo hay borramientopodocitos epiteliales.

Incremento en el número de poros grandes en el GBM

Este daño estructural permite el movimiento

de las proteínas normalmente

restringidas de tamaños (IgG)

2

Tra

sto

rno

s es

pec

ífic

os

Cla

sifi

caci

ón

Sín

dro

me

nefr

óti

co

Pri

mari

o

Se define como el síndrome nefrótico, en ausencia de enfermedad sistémica.

Incidencia de 1,5 por cada 100.000 niños/año

Trastornos sin inflamación glomerular.

En este grupo:

1. síndrome nefrótico idiopático

2. casos de la nefropatía membranosa

3. glomerulonefritis membranoproliferativa

4nefropatíala por inmunoglobulina A (IgA)

Sín

dro

me

nefr

óti

co

secu

nd

ari

o

Se define como el snd. asociado con enfermedades sistémicas o es 2rio a otro proceso que causa la lesión glomerular:

Lupus – Penicilamina - amiloidosis

Asociados con un sedimento activo orina (glóbulos rojos y cilindros celulares).

Glomerulonefritis postinfecciosa y endocarditis infecciosa.

Henoch-Schönlein - Granulomatosis de Wegener

Sín

dro

me n

efr

óti

co

idio

páti

co

Forma más común del síndrome nefrótico

* Enfermedad de cambios mínimos

Se define por la asociación de las características clínicas del síndrome nefrótico con hallazgos renales biopsia de difusos.

MA

NIF

ES

TA

CIO

NE

S

CL

ÍNIC

AS

Edema, proteinuria e hipoalbuminemia.

* Edema predomina en zonas de declive, significativo en cara y genitales.

MA

NIF

ES

TA

CIO

NE

S

CL

ÍNIC

AS

Menos frecuentes son hematuria (25%), HTA (20%) e Insf. renal (3%) = se asocian con lesión renal subyacente.

La mayoría presentan derrame pleural sin disnea.

La presencia de polipnea y/o hipoxemia obliga a descartar TEP.

Ascitis, la hepatomegalia y el dolor abdominal que precisa una cuidadosa valoración. (Peritonitis primaria)

MA

NIF

ES

TA

CIO

NE

S

CL

ÍNIC

AS

Susceptibilidad a infecciones por disfunción inmune de células T y B, pérdida urinaria de inmunoglobulinas, complemento.

HTA y la hiperlipidemia confieren riesgo cardiovascular.

DIA

GN

ÓS

TIC

O●Excreción de proteína urinaria mayor que 50 mg / kg por día

●Hipoalbuminemia

●El análisis de orina: Primera orina de la mañana

●Exámenes de sangre, incluyendo electrolitos, creatinina, nitrógeno de urea en sangre, colesterol, albúmina y C3

●Anticuerpos antinucleares para pacientes ≥10 años de edad o con signos de lupus eritematoso sistémico y serología para hepatitis B, C y VIH en poblaciones de alto riesgo

●La biopsia renal para niños de ≥12 años de edad

DIA

GN

ÓS

TIC

O

Tra

tam

ien

toCorticoides:

Ejercen una accion directa sobre: podocitos, celulas endoteliales, linfocitos T, macrofagosy celulas dendriticas; inhiben la apoptosis y favorecen su estabilizacion funcional.

Prednisona: 2 mg/kg o 60 mg/m² en días continuos (dosis máxima, 60 mg/d) durante 4-6 semanas, en 1 toma, dosis diaria a la mañana entre las 8 y las 10 h, seguido de prednisona 1,5 mg/kg o 40 mg/m² en días alternos durante 4-6 semanas.

Tra

tam

ien

toCorticorresistente

Ciclofosfamida: 2 mg/kg/d (no mas de 90 dias y una dosis maxima acumulativa de 180 mg/ kg) y prednisona en dias alternos 1,5 mg/kg o 40 mg/m2 con descenso progresivo y lento de prednisona.

Bib

lio

gra

fía

1. Síndrome nefrítico Mar Espino Hernández; An Pediatr Contin. 2014;12(1):1-9.

2. Síndrome nefrítico OLGA MUR Y GREGORIO DE LA MATA; An Pediatr Contin 2004;2(4):216-22.

3. Ricardo Gastelbondo Amaya; Tania Granadillo Vásquez; Clemencia Gutiérrez;Claudia Ximena Flórez. Síndrome nefrítico agudo

4. Patrick Niaudet, MD;Tej K Mattoo, MD, DCH, FRCP Deputy; Melanie S Kim, MD Etiology, clinical manifestations, and diagnosis of nephrotic syndrome in children (2015).

5. Alain Meyrier, MD; Gerald B Appel, MD; Richard J Glassock, MD, MACP; Fernando C Fervenza, MD, PhD; Deputy Editor; John P Forman, MD, MSc; Minimal change variants: Mesangialproliferation; IgM nephropathy; C1q nephropathy (2015).

6. Consensus on treatment of nephrotic syndrome in childhood; Arch Argent Pediatr 2014;112(3):277-284.

7. Román Ortiz E. Síndrome nefrótico pediátrico. Protoc diagnter pediatr. 2014;1:283-301.