Síndrome Nefrótico,

Síndrome Nefrítico y

Embarazo

Dra. Astrid Ojeda Vial

Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)

Departamento de Obstetricia y Ginecología,

Hospital Santiago Oriente “Dr. Luís Tisné Brousse”

Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Introducción

Ambos sindromes responden a patología glomerular en el

embarazo

Incidencias poco claras, sd. Nefrótico 5-8/10000

embarazos (1), injuria renal aguda con necesidad HD

1/20000 embarazos (uptodate)

Pocos estudios aleatorizados sobre sd. nefrótico o

nefrítico en el embarazo, mayoría de la literatura

disponible en base a reportes de casos, revisiones y

opiniones de expertos

1. Dr. Jorge Vega Stieb, Universidad de

Valparaíso, H. G. Fricke

Cambios fisiológicos renales en el Embarazo

Aumento del tamaño renal (vol 30%, 1-1,5cm)

Dilatación de la pelvis renal, cálices y uréteres (hasta 6-12 sem post parto)

Aumento de la perfusión sanguínea renal (80%) y del filtrado glomerular (40-65%), secundario al aumento de flujo glomerular

Disminución de la creatininemia (0,4-0,8 mg/dL) y del BUN (8-10g/dL)

Cambios fisiológicos renales en el Embarazo

Aumento del óxido nítrico mediado por relaxina

Leve hiponatremina (disminución 4-5meq/L)

Aumento relativo de secreción ADH por aumento del catabolismo

Aumento de la excreción renal de proteínas

Hipouricemia (hasta 2-3mg/dL a las 22-24 sem)

Función tubular impar, con disminución parcial de reabsorción de glucosa, aá, betamicroglobulina

•Renal and urinary tract physiology in normal pregnancy. Ravi Thadhani et cols. Uptodate aug

2016

•Renal function during normal pregnancy and preeclampsia Front Biosci. 2007 Jan

Síndrome Nefrótico

Conjunto de manifestaciones renales de origen glomerular, correspondientes a una lesión degenerativa, crónica, no inflamatoria

Proteinuria en rango >3-3,5 g/24 horas, asociada a lipiduria, cilindros grasos. Además edema, hipoalbuminemia (<30g/L) e hipercolesterolemia. Puede haber hematuria microscópica. Hipercoagulabilidad, protrombótico

The management challenges of non-preeclampsia-related nephrotic syndrome in pregnancy.

Anne Marie Coté.

Obstetric Medicine 2011; 4: 133–139

Proteinuria

Diagnóstico más usado en no embarazadas ratio proteinuria/creatininuria en muestra aislada

En metanálisis de +-6000 pctes embarazadas se concluye que un ratio> 0,7mg demuestra proteinuria significativa. <0,15 puede ser considerado normal y se recomienda entre 0,15 a 0,7mg proteinuria 24 horas Proteinuria in pregnancy: Evaluation

and management. Ravi I Thadhani, MD. Uptodate nov 2015

Valor aceptado internacionalmente para diagnóstico PE > 0,26-0,3mg Visintin C, et al. Management of

hypertensive disorders during pregnancy: summary of NICE guidance. BMJ 2010; 341:c2207.

Sd Nefrótico en el Embarazo

Pctes con proteinuria <3g/24 horas generalmente asintomáticas

Diagnóstico clínico y de laboratorio, biospia renal sólo en casos limitados

Sd nefrótico, en ausencia de insuficiencia renal o hipertensión significativa no afecta el pronóstico renal o fetal (Strauch BS, Hayslett JP. Kidney disease and pregnancy. Br Med J

1974; 4:578)

Riesgo aumentado de trombosis y anasarca en comparación con no embarazadas

Sd Nefrótico en el Embarazo

Asociado a preeclampsia

Transitorio del tercer trimestre

Glomerulonefritis crónica primaria asociada al embarazo, previa o debut durante éste

Glomerulonefritis crónica secundaria a enfermedad sistemica (LES, nefropatia diabetica, etc.)

Glomerulonefritis asociada a mola hidatidiforme y tumores trofoblasticos

Dr. Jorge Vega Stieb, Universidad de

Valparaíso, H. G. Fricke

The management

challenges of non-

preeclampsia-related

nephrotic syndrome in

pregnancy.

Anne Marie Coté.

Obstetric Medicine

2011; 4: 133–139

Preeclampsia

Causa más frecuente de sd nefrótico en el embarazo (GNFS)

Difícil diferenciación entre sd nefrótico secundario a la PE u a otra causa

En GNC previa, más aún con HTA aumenta el riesgo de PE y se hace más precoz y más severa (II trim)

En ERC previa aumenta el riesgo de PE (OR 10.36), eclampsia, hipertensión gestacional

Pregnancy in women with underlying renal disease. Phyllis

August et cols. Uptodate, Feb 2016

Preeclampsia

En PE sobre GNC-ERC o HTA previa evaluar manifestaciones sistémicas o fetales como trombocitopenia, alteración de enzimas hepáticas, hemólisis, RCIU

Frente a dudas diagnósticas incluir estudio funcional y de imágenes renales (US)

PIGF y sFlt 1 podrían distinguir PE de otras causas en proteinuria y sd nefrótico

Sd nefrótico asociado secundario a PE debería remitir +- 6-12 sem post parto

Sd Nefrótico Transitorio

Descrito como una manifestación rara y transitoria en el tercer trimestre en diabéticas tipo 1 con proteinuria previa negativa o microalbuminuria

Más frecuente en pacientes que presentan microalbuminuria y en las mujeres con proteinuria > 500 mg/dia. Remite a las 12 sem post parto

En DM con nefropatia manifiesta (creatininemia > 1.4 mg/dl) e HTA es frecuente la progresion acelerada del sd nefrótico y a insuficiencia renal Kimmerle R. Diabetologia 1995;38:227

Sd nefrótico en el Embarazo

Las glomerulopatías más frecuentes entre los 15-40 años con sd nefrótico son la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, enfermedad de cambios mínimos, nefropatía membranosa (incluyendo lupus), nefropatía diabética, PE y glomerulopatía post infecciosa Differential diagnosis and evaluation of glomerular disease. Lee A Hebert et cols. Uptodate, Aug 2016

La nefropatia por IgA y GN membranosa son las que más se asocian a deterioro de la fx renal durante el embarazo Jungers P. Am J Kidney Dis 1991;17:116

Sd nefrótico en el Embarazo

En sd nefrótico secundario a glomerulopatías por enfermedades crónicas es importante el grado de falla renal al momento de la concepción

Deterioro de la fx renal en 0-10% de las pctes con crea inicial <1,5mg/dL

Riesgo de pérdida irreversible de la filtración glomerular del 50% en crea inicial >2mg/dL o en hipertensión no controlada

Pregnancy in women with underlying renal disease. Phyllis

August et cols. Uptodate, Feb 2016

Enfermedades renales y

embarazo.Artículo de revisión

Cynthia Lorena Durán Alcaraz

Rev Hosp Gral Dr. M Gea

Gonzalez Vol 7, No. 2

Mayo-Agosto 2006

Pags. 82-89

Nefritis Lúpica

Se debe evitar el embarazo mientras pctes se encuentren con actividad lupica. Seis meses despues de la remision se puede intentar embarazo, lo que mejora el pronostico de la madre y el del feto

El riesgo de desarrollar falla renal es 2 veces+ si se inicia el embarazo con glomerulonefritis activa

Pctes que comienzan el embarazo durante una remision de glomerulonefritis tambien pueden presentar recaida e insuficiencia renal con deterioro progresivo hasta la fase terminal

Nefritis Lúpica

Las pctes que tienen recaídas en el embarazo son las que se embarazan antes de seis meses de remision, hipertensas mal controladas, con SAAF asociado, con falla renal cronica moderada o grave y las que desarrollan preeclampsia-eclampsia.

Las recaidas se presentan en el segundo y tercer trimestres y en el puerperio

Glomerulonefritis y embarazo. Revisión de tema jorge mario gómez jiménez,

Iatreia / vol 21/no. 2 / junio / 2008

Manejo Sd Nefrótico

Anamnesis con énfasis en historia nefrourológica, propia y familiar, y examen físico completo

Control multidisciplinario de la madre y la Unidad Fetoplacentaria

Control de los efectos secundarios al sd nefrótico

Buscar dirigidamente complicaciones al ex: Ingurgitación yugular, derrame pleural, ascitis, TVP, infecciones

Cuantificación proteinuria, hemograma, perfil lipídico, crea, BUN, albúmina, glucosa, ELP

Manejo sd Nefrótico

En búsqueda de causa, descartando PE: Eco renal Bicarbonato, Mg, Ca, PTH, urea, ácido úrico, HbA1c PCR, VHS, C3, C4, ANA, serología viral hep B, C, HIV, ANCA Indicaciones de biopsia renal durante el embarazo Nefritis lupica de reciente aparicion Deterioro inexplicado de la funcion renal Sindrome nefrotico severo con edema marcado, proteinuria

masiva e hipoalbuminemia marcada 7% complicaciones en emb en manos expertas

The management challenges of non-preeclampsia-related nephrotic syndrome in pregnancy. Anne Marie Coté.

Obstetric Medicine 2011; 4: 133–139

Hipercoagulabilidad

La causa no está bien definida, se han descrito varias anormalidades como disminución de la antitrombina y plasminógeno, aumento de la activación plaquetaria, hiperfibrinogenemia e inhibición de la activación del plasminógeno. Además de hipovolemia relativa por tercer espacio y poca movilización asociada al edema

Una concentración baja de albúmina, pero no el grado de proteinuria, predice independientemente un evento tromboembólico

Renal vein thrombosis and hypercoagulable state in nephrotic syndrome. Jai

Radhakrishnan, MD. Uptodate, jun 2014

Hipercoagulabilidad

Los lugares más comunes de trombosis incluyen las venas renales, las EEII, con más compromiso que el habitual hacia venas iliacas y cava, TEP

El embarazo y postparto hasta 6 sem mantiene un riesgo trombótico elevado, por lo que se recomienda tromboprofilaxis, especialmente en reposo, cesárea y otros factores de riesgo

Durante el embarazo se recomiendan medias y HBPM, en puerperio medias y HBPM, HNF o warfarina, compatibles con lactancia

Vitamina D

Valores <30ng/ml

Tratamiento con 5000-10.000 IU/dia por 2-4 semanas

Luego 1.000 IU/dia (monitorizando calcemia y niveles de Vit D mensualmente)

Aporte de calcio por dieta o suplementos

Medicamentos

Estatinas y antiproteinúricos deben ser suspendidos previo al embarazo

Furosemida y tiazidas no son teratogénicos, pero su uso debe limitarse a edemas severos y manejo caso a caso, cuidando no producir hipovolemia e hipoperfusión placentaria, con balance hidroelectrolítico diario

Los inmunosupresores pueden ser usados caso a caso con supervisión, con la menor dosis posible, como azatioprina, tacrolimus, ciclosporina. El micofenolato está contraindicado

Proteinuria in pregnancy: Evaluation and management. Ravi I Thadhani, MD. Uptodate nov 2015

Pregnancy in women with underlying renal disease. Phyllis August et cols. Uptodate, Feb 2016

Edema

Elevación de piernas

Restricción de sal a 100 mmol/día (2.3 g)

Restricción hídrica a 1.5 L/día

Furosemida, oral o ev, iniciar con bajas dosis 5–10 mg y titular según respuesta y balance hídrico, con un objetivo de balance negativo no más de 0,5-1L/día

Uso de coloides y albúmina controversial, no demostrado

The management challenges of non-preeclampsia-related nephrotic syndrome in pregnancy. Anne Marie Coté. Obstetric Medicine 2011; 4: 133–139

Control PA

En sd nefrótico fuera del embarazo, el objetivo en PA es 130/80 para disminuir la proteinuria y el daño renal. Campbell NR, et al. Canadian Hypertension Education

Program. 2010 recommendations: Can J Cardiol 2010;26:236–40

Se ha propuesto tener como on¡bjetivo en el embarazo 130/80 en sd nefrótico severo, tratando de no disminuir más de 110/70 mmHg.

The management challenges of non-preeclampsia-related nephrotic syndrome in

pregnancy. Anne Marie Coté. Obstetric Medicine 2011; 4: 133-139

Infecciones

Aumento del riesgo de infecciones por pérdida urinaria de gammaglobulinas

No se justifica antibiótico-profilaxis a menos que haya una situación clínica infecciona, como ITU recurrente, o con dosis altas de inmunosupresores, por ej. en la nefritis lúpica

Se recomienda vacuna contra la influenza

Efectos en el Feto

Algunas de las complicaciones descritas son la RCIU, prematurez, aborto y óbito fetal, anasarca fetal y PHA

La transmisión hereditaria de un sd nefrótico es rara, se han descrito casos en en la enf. de cambios mínimos, GNFS (transitorio por 3 sem) y GN membranosa The management challenges of non-preeclampsia-related

nephrotic syndrome in pregnancy. Anne Marie Coté. Obstetric Medicine 2011; 4: 133-

139

Síndrome Nefrítico

Conjunto de manifestaciones que corresponden a una lesión glomerular de tipo inflamatoria, primaria (gralmente. autoinmune) o secundaria, en un contexto agudo o subagudo

Triada clásica hipertensión arterial, edema y hematuria. Caracterizado por presencia urinaria de cilindros hemáticos, de glóbulos rojos y/o blancos, acantocitos, proteinuria en rango desde normal a nefrótica

Differential diagnosis and evaluation of glomerular

disease. Lee A Hebert et cols. Uptodate, Aug 2016

Síndrome Nefrítico

Causas según gravedad de Glomerulonefritis:

1. Leve

Sd nefrítico, con VFG normal, sin sd nefrótico asociado

Causas 15-40 años: Nefropatía por IgA, enfermedad de la membrana basal fina, nefritis lúpica, nefritis hereditaria, GN mesangial proliferativa

Síndrome Nefrítico

2. Moderada a severa

Sd nefrítico con VFG disminuida y/o sd nefrótico

Causas 15-40 años: GN postinfecciosa, nefritis lúpica, GN rápidamente progresiva, nefropatía por IgA, GN fibrilar, GN membranoproliferativa

Differential diagnosis and evaluation of glomerular disease. Lee A Hebert et cols. Uptodate, Aug 2016

Diagnóstico

Misma aproximación inicial que en sd nefrótico

Se debe actuar rápido porque deterioro puede ser importante, dependiendo del grado de injuria renal

Frente a patrón nefrítico se deben explorar causas: LES, vasculitis (ANCA), antic antiestreptocócicos, inf. Bacterianas (endocarditis, SHU) y virales (hep B-C, VIH), antic anti membrana basal glomerular, C3-C4

Sd Nefrítico

Manejo según causa y control hidroelectrolítico

Uso de drogas inmunosupresoras

Manejo en causas infecciosas

Según gravedad y viabilidad fetal, interrupción del embarazo

Plasmaféresis en SHU y PTT

Diálisis

Indicaciones de Diálisis

Potasio serico 6.5 meq/L y que no mejora con gluconato de calcio, bicarbonato de sodio, insulina y glucosa

Congestion circulatoria, secundaria a sobrecarga hidrica

Sintomas uremicos Nitrogeno ureico en sangre mayor de 120 mg/dL o

incremento diario de 30 mg/dL en pctes con sepsis o necrosis tubular

Acidosis metabolica, sin respuesta a manejo medico Farmaco toxico o veneno dializable Reyes-Paredes N, Beltran MJ. Nefropatia cronica y embarazo. Revista de Perinatologia. 1995;10(3):11-18.

Gracias