Mgs. Javier Mendieta Paz Psicólogo MPGJ 58-97

Neurobiología del déficit atencional: endofenotipos y dinámica de los sistemas

dopaminérgicos

Síndrome Déficit de Atención

1. INTRODUCCIÓN

• La atención consiste en la capacidad de seleccionar y procesar un subconjunto de los estímulos que reciben nuestros receptores sensoriales o estímulos internos, a la vez que se bloquea el procesamiento de otros estímulos que no son relevantes para la conducta que está en curso (p.27).

Evolución

• La capacidad atencional probablemente ha sido seleccionada en el transcurso de la evolución y, se puede decir, que existen mecanismos neuronales específicos que regulan este proceso.

• (p.27)

Diferencias individuales

• Las diferencias individuales encontradas en las capacidades atencionales, en seres humanos, en muchos casos se asocian a fenómenos patológicos, como daños al hemisferio derecho, demencias frontotemporales y en Parkinson con demencia (p. 27).

Diversidad conductual

• El síndrome Déficit de Atención con Hiperactividad podría ser visto no tanto como una condición estrictamente patológica, sino como parte del rango de diversidad conductual y cognitiva de nuestra especie (p. 27).

SDAH

• Se divide en tres subtipos:

– Con predominancia de inatención (predominio de mujeres en edad adulta).

– Con predominancia de hiperactividad/impulsiva (predominio de varones).

– Combinado (predominio de varones).

Endofenotipos

• Implican una correlación robusta entre hallazgos fisiopatológicos y manifestaciones clínicas a un nivel cognitivo – conductual.

• Conceptos como “déficit inhibitorio” y “aversión por la demora” aparecen como candidatos interesantes para el estudio de los déficits centrales en este trastorno (p.28).

2. Hacia un endofenotipo del SDAH

• La atención sostenida no es la única función atencional. Existen otras capacidades la atención encubierta, la atención selectiva, la atención dividida, el cambio de foco atencional y la atención periférica (p. 28).

Potencial de evocación

• Se ha comprobado en laboratorio, que individuos con SDAH muestran un mayor grado de capacidad de respuesta y de discriminación electroencefalográfica, frente a estímulos periféricos, usando para este efecto potenciales de evocación (p. 29).

Fenómeno “Parpadeo atencional”

• Paradigma de presentación visual serial rápida, en el que la discriminación de un segundo estímulo, se ve interferida por la detección del primero, si este ocurre con un retraso de entre 70 y 90 ms.

• La detección del segundo estímulo se correlaciona estrechamente con la aparición de un P300.

Replicación de los hallazgos

• La replicación en sujetos normales permitió observar que, en individuos con SDAH, el P300 se producía aún cuando los sujetos no detectaban conscientemente el segundo estímulo.

• Esta evidencia sugiere que el SDAH se caracteriza por un cierre incompleto de la ventana atencional, tanto en el tiempo como en el espacio.

• Esto implicaría una mayor capacidad de atención periférica en sujetos SDAH, de ahí la afición de estos niños por los videojuegos (p. 29).

3. El tratamiento con estimulantes sugiere un déficit dopaminérgico en SDAH

• El tratamiento de SDAH con estimulantes como metilfenidato o d-anfetaminas, que estimulan la transmisión dopaminérgica, ha mostrado ser altamente eficiente y ha llevado a la consideración, que esta condición podría en parte deberse a una disfunción dopaminérgica (p.29).

Atomoxetina

• Hay evidencia que apoya también la participación de sistemas noradrenérgicos y serotoninérgicos.

• Por ejemplo, la atomoxetina un inhibidor de la recaptación de noradrenalina, ha mostrado tener un efecto significativo como elemento terapéutico en SDAH.

• Además se ha observado que los inhibidores de la recaptación de serotonina empeoran los síntomas de SDAH (p.30).

Medicación con estimulantes

• En estos niños, restaura parcialmente las anomalías electroencefalográficas observadas.

• Produce un aumento en la amplitud (no así en la latencia) del componente P300 del potencial evocado, durante una tarea de atención sostenida.

• Mejoría importante en los tiempos de reacción.• Respuestas correctas en una tarea de atención

selectiva: la prueba de Stroop (p.30).

Medicación con estimulantes (cont.)

• Esto sugiere que la estimulación con metilfenidato genera una mejoría multifocal en las estructuras corticales asociadas a dopamina: cortezas frontales y límbicas (p.30).

4. El sistema dopaminérgico y el control de la conducta en SDAH

• Se han propuesto tres componentes involucrados en la etiopatología del SDAH:

a) Disfunción del componente límbico.

b) Alteración del sistema cortical.

c) Disfunción de la proyección al cuerpo estriado dorsal.

Disfunción del componente límbico

• Condición interpretada como una incapacidad para asociar una conducta determinada con sus consecuencias.

• Esto llevaría a una “aversión por la demora”.• Explicaría síntomas de impulsividad e

inatención, debido a una preferencia por refuerzos inmediatos sobre aquellos que poseen una demora.

• Déficit en la atención sostenida.• Falla en la inhibición de respuestas.

Alteración del sistema cortical

• Implicaría fallas en el sistema ejecutivo.• Baja capacidad de planificación.• Alteración de la conducta orientada a metas

(motivación).• Déficit en los movimientos oculares sacádicos.• Problema en el monitoreo de conductas en

SDAH.• Menor activación de la corteza cingular

anterior.

Disfunción de la proyección al cuerpo estriado dorsal.

• Déficits en la modulación de la conducta motora.

• Déficit en el aprendizaje motor.

5. Más allá del endofenotipo.

• Modelo neurobiológico del SDAH• Existen dos grandes corrientes en la

interpretación de la etiología del SDAH:– Sagvolden y cols., proponen que el déficit estaría

localizado en el componente estriado ventral-límbico, generando una alteración en los mecanismos de refuerzo.

– Otros proponen que el déficit es prefrontal, debido a una disminución de los mecanismos inhibitorios que suprimen información irrelevante (p.33).

Dos formas de señalización dopaminérgica

• Fásica y tónica.

– La señalización fásica está involucrada en la actualización de la información respecto de estímulos suficientemente novedosos, de manera que la memoria de trabajo es puesta al día de acuerdo a las contingencias.

– La liberación tónica, más a largo plazo, parece estar más relacionada a mantener la representación de una meta determinada en la memoria de trabajo, mientras se está ejecutando una conducta determinada.

Señalización fásica

• En condiciones patológicas un exceso de señalización fásica generaría distractibilidad, y un exceso de liberación tónica generaría perseverancia, lo cual es de extremo interés en el contexto de la etiología del SDAH.

• Más que el máximo de liberación fásica de dopamina, es la duración del componente tónico lo que permite mantener la atención y la representación del objetivo hasta que se encuentra el refuerzo.

Distractibilidad

• El SDAH, se caracterizaría en parte por una disminución en la liberación fásica de dopamina (lo que llevaría en parte a déficits en la extinción de conductas ya reforzadas), pero tal vez más importante, por un decaimiento más rápido de la señal tónica, lo que impide asociar una conducta con su recompensa, llevando a la distractibilidad y a la recompensa por recompensas rápidas (p.34).

El colículo superior

• En el mesencéfalo parece ser un elemento crucial en la modulación de la actividad dopaminérgica.– Recibe una proyección directa de la retina y muy

importante para gatillar respuestas rápidas a estímulos inesperados.

– Recibe proyecciones modulatorias de la corteza prefrontal, del cuerpo estriado y de los núcleos dopaminérgicos.

• El colículo superior en interacción con la corteza frontal (campos oculares frontales) codifican las coordenadas de la posición final de una sacada ocular (p.34).

Lesiones en el CS

• Animales con lesiones en el CS muestran profundos déficits atencionales.

• En humanos se ha mostrado que una pequeña lesión que interrumpe la proyección de la corteza prefrontal al colículo superior, produce una marcada distractibilidad e incapacidad de inhibir los movimientos sacádicos hacia estímulos contralaterales irrelevantes.

Fuentes endógenas de distracción

• De esta manera, la actividad colicular gatillada por estímulos externos puede ser modulada por la corteza prefrontal, por una proyección dopaminérgica directa, tónica

• Los individuos con SDAH muchas veces reportan el no poder mantener el objetivo de una tarea en mente, ya que aparecen otras ideas que los hacen cambiar de meta

Discusión

• La búsqueda de endofenotipos cognitivos para el SDAH es muy importante en el diagnóstico apropiado y en el tratamiento de esta condición.

• Un factor muy importante en la etiología del SDAH podría tener que ver con una señalización defectuosa acerca de los estímulos con relevancia conductual, y de la mantención de la conducta en función de ellos.

Mecanismo de atención ancestral

• De acuerdo a una perspectiva evolutiva en endofenotipo del SDAH puede haber correspondido a un mecanismo de atención ancestral, en que no era necesaria la atención sostenida como lo es hoy, y donde los mecanismos de atención periférica poseían una mayor relevancia. Las condiciones impuestas por la cultura y la civilización implicaron un énfasis en la atención sostenida, que se ha hecho cada vez más creciente (especialmente en el desarrollo de los sistemas educacionales).

El SDAH: parte de la diversidad natural

• En este sentido, el SDAH no debiera ser considerado como una patología sino como parte de la diversidad natural en estrategias conductuales que existe en nuestra especie

Resumen

• Se han propuesto dos elementos que corresponden a expresiones de este endofenotipo:– Un déficit en mecanismos inhibitorios.– “Aversión por la demora”

• En las cuales el individuo prefiere recompensas inmediatas sobre aquellas de largo plazo, aún si estas pueden ser mayores.

Resumen (cont.)

• Un factor sugerente en la etiología del SDAH tiene relación con los mecanismos de liberación dopaminérgica asociada a estímulos inesperados (sin descartar la acción de otros neurotransmisores).

• Existen dos componentes en la señal dopaminérgica: uno fásico que permite cambiar la orientación atencional y uno tónico que permite la atención sostenida.

• Se considera el SDAH no como una patología sino más bien parte de la diversidad de los mecanismos atencionales de la especie.

Referencias

• Francisco Aboitiz, Javier López-Calderón, Vladimir López, Albert M. Galaburda

• Isabel López ,Virginia Boehme, Jorge Förster, Ledia Troncoso, Tomás Mesa, Ricardo García (Editores) (2006). Síndrome de Déficit Atencional. Santiago: Editorial Universitaria.