Deficit Atencion Con Hiperactividad

8/6/2019 Deficit Atencion Con Hiperactividad

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PROPUESTA PSICOEDUCATIVA DE EVALUACIN Y TRATAMIENTO EN NIOS/AS CON TDAH

Revista de Psiquiatra y Psicologa del Nio y del Adolescente 2007, 7(1): 110-124 110

PROPUESTA PSICOEDUCATIVA DE EVALUACIN YTRATAMIENTO EN NIOS/AS CON TDAH

Autores:

Jos Luis Santos Cela (Col. N Col. CL- 01186)Psiclogo de los Equipos Psicopedaggicos de la Junta de Castilla y Len. Profesor Asociado

del rea de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgico- Universidad de Len

Dra. Esperanza Bausela Herreras (D.N.I. 44.913.739)

Doctora en Psicologa y Ciencias de la Educacin por la Universidad de Len.Licenciada en Psicopedagoga

Diplomada en Educacin EspecialMaster en Terapia de Conducta

Correspondencia particular:Dra. Esperanza Bausela Herreras

C/ Bono Guarner, N21, 13LC.P. 03005 Alicante

[email protected] (auxiliar)


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PROPUESTA PSICOEDUCATIVA DE EVALUACIN Y TRATAMIENTO EN NIOS/ASCON TDAH

PSICO-EDUCATIVE PROPOSAL OF ASSESSMENT AND INTERVENTION IN CHILDRENWITH TDAH

Jos Luis Santos Cela1 Esperanza Bausela Herreras 2Departamento de Filosofa y Ciencias de la Educacin

Universidad de Len

Resumen

En este artculo se presentan las propuestas de evaluacin y tratamiento que actualmenteestn siendo desarrollados desde los Equipos de Orientacin Educativa y Psicopedaggica dela ciudad de Len y de forma particular por el primer autor de este artculo. Estas propuestas seagrupan en tres lneas de accin: Formacin del profesorado del Centro Escolar, Evaluacinpsicopedaggica de los alumnos de las etapas de Educacin Infantil y Educacin Primaria, yDiseo y Aplicacin de Programas de Prevencin e Intervencin de orientacinneuropsicolgica. Finalmente profundizamos en el plan global de intervencin en el grupo-clase

y en el plan especfico de intervencin en el aula de apoyo.Palabras Clave: TDAH, Evaluacin e intervencin de orientacin neuropsicolgica, grupo-aula,aula de apoyo.

Abstract

In this paper we show the actually tendencies which has been applied by Guidance Psico-Educative and Psico-pedagogic Team in Len and particularly by first author of this paper.These tendencies has been grouped in three lines: Vocational training of teachers of Childrenand Primary Education, Psico-Pedagogic of pupils of children and primary education, andDesign and apply work schedule of prevention and intervention since a neuropsychologyperspective. Finally this paper study in depth the comprehensive plan of intervention in usuallyclassroom and support classroom.

Key Words: TDAH, Assessment and Intervention of neuropsychology perspective, usuallyclassroom, support classroom.

1 Psiclogo-Orientador (Esp. Psic. y Ped.) en EE.O.E.P. de la Consejera de Educacin de la J.C. y L.

Profesor Asociado en el rea de Personalidad, Eva. y Trat Psic. Dpto. F. Y CC. Educacin ULE2 Doctora en Psicologa y Ciencias de la Educacin por la Universidad de Len.


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1. Consideracion es generales

Es un hecho suficientemente conocido la dificultad con que se encuentra la inmensamayora de los padres y muchos profesores sobre la identificacin de los primeros indicadores

que pueden apuntar hacia este trastorno, dificultad que se ampla incluso, a veces, a mdicos,psiclogos y pedagogos, cuando se plantean sobre quin o quines son los profesionales quedeben participar en el diagnstico y tratamiento del TDAH.

Esta cuestin ha venido teniendo distintas respuestas en funcin de la orientacinsobre la etiologa y efectos que tiene el trastorno al que nos referimos, as como los mediospara modificarlos, si se da por supuesto, como lo entiende la inmensa mayora, que se puedehacer.

Las anteriores dificultades vendran originadas por distintos motivos. Veamos los queconsidero ms destacados:(A) Referidos a la identificacin / diagnstico: (i) Escasez o falta de adecuada informacin enlos padres sobre lo que deben considerar como un posible comportamiento alterado en el nio.(ii) Ausencia o muy precaria informacin-formacin especfica del futuro profesorado en susrespectivas Facultades de Educacin, o al menos en la mayora, acerca de los Trastornos del

Comportamiento en general y del TDAH en particular. (iii) Escasez de Programas de Formacindel Profesorado en ejercicio, referida al problema que nos ocupa. (iv) Poca dotacin deprofesionales con perfiles definidos (psiclogos/ pedagogos y trabajadores sociales) en losEquipos Psicopedaggicos o Departamentos de Orientacin en los Centros Educativos ycarencia de protocolos establecidos para la identificacin/ diagnstico psicopedaggico. (v)Ambigedad en la especificacin de los profesionales sanitarios a cuyo perfil le corresponde eldiagnstico mdico.(B) Referido a la prevencin/ tratamiento: (i) En lnea con lo anterior, escasa preparacin delprofesorado ordinario (profesores no Pedagoga Teraputica y Audicin y Lenguaje) en laatencin del alumno TDAH en el aula. (ii) Escasez de profesorado de Pedagoga Teraputicaen los Centros y falta, en la mayora de los casos, de preparacin especfica en mtodos ytcnicas de tratamiento en Trastornos de Conducta en general y TDAH en particular. (iii)Ausencia o escasez de programas de prevencin que ayuden a las familias y a los profesores a

poner en prctica acciones que eviten o minimicen la aparicin del trastorno en casos leves odisminuyan su virulencia en los ms graves. (iv) Posiciones excluyentes de profesionales sobreun tipo de tratamiento, ya farmacolgico, ya psicoteraputico. (v) Confusin en las familias, conopiniones a veces contradictorias sobre la pertinencia o no de los frmacos, temporalidad encaso de ser administrados, (vi) Baja valoracin de la importancia y eficacia de los tratamientospsicoeducativos en los TDAH.

En coherencia con lo anterior y, en orden a cumplir mi objetivo de ayudar a clarificar lasinformaciones que llegan, fundamentalmente a familias y profesores, intentar aportar mivisin en los puntos que considero ms controvertidos, desde la ptica de psiclogo-profesional de la educacin:

La primera cuestin que considero debo abordar, es: quin debe diagnosticar y tratareste trastorno?

- Dado que el ncleo central del trastorno se entiende que es de naturaleza

neurobiolgica, su diagnstico clnico, entiendo, corresponde, por definicin, a losservicios sanitarios, con la responsabilidad de hacer un diagnstico temprano ydiferencial de otros posibles problemas neurolgicos y psiquitricos- Sin embargo, y, dado que lo biolgico interacciona con factores aptitudinales yambientales y que es un estado permanente que afecta al desarrollo personal, escolar ysocial; su presencia se har patente, fundamentalmente en los contextos familiar yescolar, y ms an en el segundo, por lo que la deteccin se har, en la mayora de loscasos, desde los Servicios Psicopedaggicos, equipos y/o departamentos de orientacin,presentes en los Centros Educativos, con la indispensable participacin profesional delprofesorado y la colaboracin de la familia.- Y, por la misma razn, el tratamiento no puede limitarse a una terapia parcial, ni aun contexto nico, sino que ha de ser multimodal y multiprofesional, compartido, en lamayora de los casos, por los mbitos: (i) mdico-farmacolgico, (ii) psicoteraputico, y

(iii) psicoeducativo; todo ello con la activa participacin familiar.


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Por tanto, subrayamos la idea de que el abordaje del TDAH, en sus distintas fases,debe considerarse desde un criterio multicontextual y desde una intervencin multiprofesional:mdica, psicopedaggica y escolar, adems de requerir la fundamental colaboracin de lospadres.

Finalmente, aprovecho estas consideraciones generales, para trasladar a los

participantes en estas Jornadas y a los responsables sociales la necesidad de que se inicienen algunos casos y se incrementen en otros los Programas de Coordinacin de los Serviciosde Salud y los de Educacin en el diagnstico y tratamiento de los trastornos delcomportamiento que afectan a la poblacin infanto-juvenil, valorndole las aportaciones que losServicios Educativos (Equipos Psicopedaggicos y Departamentos de Orientacin) puedenhacer en cuanto que, como profesionales de la psicologa, pedagoga y de trabajo social tienenla responsabilidad en los Centros Escolares, de la deteccin y diagnstico en la mayora de loscasos y, en todos, de orientar la intervencin en el alumnado de n.e.e..

De esta forma se evitaran confusiones en las familias y profesorado, evaluacionesrepetidas con sus correspondientes prdidas de eficacia, de tiempos y recursos y, s mejorarala metodologa y el resultado final, al incidir, de forma rpida y coordinada en la solucin oaminoracin del problema con lo que ayudaramos al nio, y a travs de l a su familia y alprofesorado

2. Lneas bsicas de la propuesta

Las lneas que la van a delimitar son:(I) Lnea de Formacin del profesorado del Centro Escolar. Dirigida al profesorado deEducacin Infantil y Educacin Primaria que la precise, se pretende, en una primera fase,tratar, de forma muy genrica, los Trastornos de Conducta en general y especficamente losaspectos ms representativos del TDAH, tanto en sntomas como en incidencia, repercusionesy atencin como alumnos con n.e.e., para en una segunda fase profundizar en los aspectosanteriores.(II) Lnea de Evaluacin psicopedaggica de los alumnos de las etapas de Educacin Infantil yEducacin Primaria propuestos por el profesorado o detectados en las pruebas de cribado,como posibles sujetos de Trastornos de Conducta, para delimitar los que sean probables

TDAH, utilizando para ello instrumentos de evaluacin informal y formal, siendo estos ltimosde naturaleza neuropsicolgica, aunque no exclusivamente.(III) Lnea de Diseo y Aplicacin de Programas de Prevencin e Intervencin de orientacinneuropsicolgica. A este respecto se tendrn en cuenta no slo el trastorno de TDAH, sino suinteraccin con trastornos asociados de comportamiento o especficos del aprendizaje quepueda presentar el nio/a en cuestin, ya que, en la prctica es muy difcil encontrar sujetosque respondan a una sintomatologa pura y aislada.

2.1. Formacin del Profesorado

Es un hecho ya admitido, apoyado por las investigaciones sobre efectos deltratamiento del TDA-H, que la intervencin psicopedaggica debe centrarse en la institucinescolar, y que ha de ser sta la que d respuesta adecuada a las distintas necesidades

educativas que puedan presentar sus alumnos.Y es obvio que para que la intervencin sea eficaz, desde los primeros pasos, se

necesita que el profesorado tenga una formacin al respecto. En la actualidad, sta la estnadquiriendo, en la mayora de los casos por propia iniciativa y no dirigida a la intervencin, sinoms bien a la informacin del trastorno.

Lo que se pretende, desde esta propuesta, es asegurar en todos los profesionales queintervienen en el campo educativo, una formacin bsica que permita ir considerando a estosnios, como sujetos de atencin especial. Esta fase, que podramos llamar de sensibilizacin,en un principio podra ser coordinada desde el Equipo de Orientacin, a travs de Seminarios,materiales informativos,..... y que ser ms especfica en funcin de la demanda del personaldocente y de la implicacin de los Centros de Formacin del Profesorado dependientes de laConsejera de Educacin.

El objetivo de la primera fase (formacin bsica) se cubrira asegurando que el

profesorado (no una minora de ste) tuviese un conocimiento suficiente, aunque general, de


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las caractersticas y problemtica del nio hiperactivo, as como su diferenciacin, a niveleducativo, de otros nios que, presentando dificultades comportamentales y/o en elaprendizaje, responden a otras causas. Sera motivo de reflexin el conocimiento de lasintomatologa del TDA-H, por reas, observables en el contexto escolar, y que se podrasintetizar en (Bermdez y Bermdez, 2004):

rea cognitiva: rea afectiva-emocional: rea motora: rea de habilidades sociales:El objetivo de la segunda fase ( formacin especfica) podra implicar, tal como propone

Miranda et al. (2000), la profundizacin en los conocimientos generales sobre el TDAH:- Entrenamiento en tcnicas de modificacin de conducta.- Entrenamiento en tcnicas de autodireccin: autoinstrucciones.- Acomodaciones educativas.- Entrenamiento en la tcnica de autoevaluacin reforzada.- Asesoramiento y seguimiento.

Tambin, se considera muy adecuado para dicha formacin el Programa deEntrenamiento en Estrategias Metacognitivas para Maestros de Nios Hiperactivos (Garca y

Magaz, 2000). Este Programa se encuentra estructurado en seis unidades cuyas temticas sonlas siguientes:

- Orgenes, definicin y desarrollo del Trastorno por Dficit de Atencin conHiperactividad (TDA -H).- Aspectos tericos del desarrollo cognitivo y metacognitivo.- Actitudes del maestro e hiperactividad.- Diseo del ambiente escolar para el aprendizaje de nios hiperactivos.- Estrategias de intervencin en relajacin, reduccin de la tensin y ejercicio fsicopara nios hiperactivos en el rea escolar.- Estrategias metacognitivas de intervencin en: inhibicin perceptiva muscular,atencin y concentracin para nios hiperactivos en el rea escolar.

Considero, que una adecuada formacin del profesorado al respecto, sera necesariay suficiente para un primer paso en la identificacin y decisiva para un correcto tratamiento

desde el mbito escolar.

2.2. Deteccin/Diagnstico psicoeducativo

Si bien, como anteriormente indiqu, el diagnstico mdico, por su componenteneurobiolgico, es necesario para un posible tratamiento farmacolgico, es, al menos tannecesario, que los trastornos que se dan en el nio, ya de desarrollo, ya comportamentales, yade aprendizaje, cuenten con una evaluacin y diagnstico psicopedaggico, donde se evalenlas funciones, procesos y conductas en l presentes.

Como puede desprenderse, el objeto de esta evaluacin, no es tanto hacer undiagnstico diferencial en trminos clnicos, como, teniendo en cuenta las informacionesrecogidas de las distintas fuentes (profesores, padres, estudio del nio, informes yaexistentes,...), conocer su potencial en las distintas dimensiones de su persona y reas de

aprendizaje para determinar sus puntos fuertes y sus puntos dbiles con el fin ltimo dedisear un Programa de intervencin y tratamiento individualizado y personalizado que mejorela relacin consigo mismo y con el entorno.

Esta tarea justifica y compromete la accin de los profesionales de la psicologa, lapedagoga y trabajo social; y, quines ms adecuados que los que estn presentes en elpropio contexto educativo, que es, en definitiva, junto con el familiar, donde se hacen patentes,mayoritariamente, las manifestaciones que se han de evaluar.

- Fase de deteccin de sujetos con posibles problemas comportamentales. Esta fase sellevar a cabo utilizando dos procedimientos:

(I) Por una parte, con carcter general, el profesorado de ambas etapas (Infantil y Primaria),con una adecuada formacin, cuando considere que algn nio/a presenta unos

comportamientos compatibles con un Trastorno de Comportamiento y con el perfil de posible


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TDAH, utilizar, como primer instrumento de evaluacin Escalas de Comportamiento Infantil,citando como muy experimentadas las ECI-Profesores y ECI-Padres (Manga, Garrido y Prez,1997). Estas escalas, segn los autores, tenan como empeo diferenciar, con relativafacilidad, entre nios con dficit atencional (no necesariamente hiperactivos) y nioshiperactivos (no necesariamente con dficit atencional); as mismo con estas escalas tambin

resulta fcil evaluar la falta de motivacin escolar de los nios. Finalmente las escalas, tantode padres como de profesores (diferentes entre ellas) permiten valorar cuatro rasgos:inters/desinters escolar; atencin/inatencin; normalidad en el aprendizaje/dificultades deaprendizaje, y normal actividad/hiperactividad. Los autores han elegido como punto de corte enlas ECI el percentil 93 para casos clnicos en las cuatro subescalas que componen cadaescala. Para una primera deteccin, que es el objetivo de esta fase en el modelo quepropongo, se tomar como punto de corte el percentil 84.Estas escalas (ECI-Profesores y ECI-Padres), que se proporcionarn desde el Equipo deOrientacin, una vez cumplimentadas pasarn al mismo para su procesamiento y propuesta deprofundizacin en el estudio del nio, si procede.Otras escalas alternativas o complementarias que se podran utilizar son:

- Cuestionario de situaciones en la Escuela (Barkley, 1981)- Cuestionario de situaciones en el hogar (Barkley, 1981)

- Cuestionario para profesores (ATRS) de Conners- Cuestionario de sntomas (PSQ) de Conners- Escala Escolar de Conners-revisada (EEC-R)- Escala de clasificacin de la actividad de Werry, Weiss y Peters- Escala de autocontrol de Kendall y Wicox- Cuestionario de problemas de conducta (PBQ) de Behar y Stringfield- Cuestionario de Block y Block (CCQ)- Escala valorativa de conductas hiperactivas para padres y maestros de Valet- Cuestionario de problemas de conductas para preescolares (CCP) de Miranda ySantamara (1986)

(II) Por otra parte, de forma experimental, durante al menos el presente curso, por elresponsable de este Equipo Psicopedaggico, en colaboracin con el Centro, se propondr,

con carcter general, a todas las familias y al profesorado-tutor de los nios/as escolarizadosen los niveles (3 de E.I. 5 aos- y 3 de E.P.), cumplimenten las Escalas de ComportamientoInfantil (ECI-Profesores y ECI-Padres) con el fin de hacer una prospectiva de alumnos/as quepresenten un perfil compatible con posible T.C. y especficamente TDAH . Para una primeradeteccin, que es el objetivo de esta fase en el modelo que propongo, como ya indiquanteriormente, se tomar como punto de corte el percentil 84.La entrega de los protocolos se har en reunin con los padres y los profesores afectados(reuniones distintas, ya que distintas son las escalas) durante el mes de marzo (alumnos de 3de Educacin Infantil) y en noviembre (alumnos de 3 de Educacin Primaria), en la que se lesinformar de las caractersticas de la escala, finalidad y su cumplimentacin (la devolucin yacumplimentada, se har en los ocho primeros das, a partir de la entrega).Estas escalas cumplimentadas (ECI-Profesores y ECI-Padres) pasarn al EquipoPsicopedaggico para su procesamiento y propuesta de profundizacin en el estudio del nio,

si procede.

- Fase de anlisis y definicin de sujetos con posible TDAH

Recibida la informacin, a travs de las Escalas de calificacin, tanto de padres comode profesores, ya por el procedimiento ordinario, ya por el experimental, los nios/as que comoindiqu anteriormente estn igual o por encima del punto de corte (pc.84), al menos en una delas dos (de padres y/o profesores), en las subescalas de atencin y/o actividad, sernpropuestos para posterior estudio que se iniciara con las entrevistas a padres y profesores conlas que se completar la informacin recogida para continuar con el estudio formal que seespecifica en la fase siguiente.

En la entrevista con los profesores se profundizar en temas de posibles dificultades deaprendizaje, relaciones con otros nios, problemas de comportamiento,.......


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En la entrevista con la familia se profundizar en aspectos relativos a antecedentesfamiliares relacionados con problemas de aprendizaje y/o comportamiento, relativos aldesarrollo del nio (mbito motor, lenguaje, relacional,....), a la forma de comportarseactualmente en casa u otros ambientes, posibles problemas familiares,......

-

Fase de evaluacin psicopedaggica formal

Esta se llevar a cabo, de forma personalizada, con cada nio/a que hayan sidodefinidos como posibles sujetos con TDAH, y se d como premisa que tiene repercusinacadmica y/o social. Esta evaluacin se efectuar explorando los siguientes mbitos:(I) mbito de evaluacin especfica del TDAH, lo que permitir matizar todas o alguna de

las dimensiones principales de este trastorno: hiperactividad, impulsividad ydficit de atencin. Esta evaluacin guarda estrecha relacin con la efectuada por padres

y profesores en la fase de deteccin, ya comentada. Son instrumentos adecuados alrespecto:- EDAH- Evaluacin del Trastorno por Dficit de atencin con Hiperactividad- (En el periodo6-12 aos este instrumento evala, a travs de la informacin aportada por el profesor-tutor,los sntomas anteriormente citados - hiperactividad, impulsividad y dficit de atencin-

diferenciando los tres subtipos de TDAH - TDAH, predominantemente hiperactivo-impulsivo;TDAH, predominantemente atencional, y, TDAH de tipo combinado- unido a una Escala dedeteccin de problemas del comportamiento que normalmente se asocia al anterior trastorno,aunque tambin puede permitirnos diferenciar si aquellos son una entidad nica y distinta.- Test de atencin- d 2- de aplicacin a partir de los 8 aos, cuyo objetivo es la medida delos procesos bsicos necesarios para tener xito en las tareas complejas, como son atencin,concentracin mental, esfuerzo y control atencional. Este instrumento se ha venido utilizandoen clnica para diagnstico diferencial, entre otros, en nios con problemas de TDAH.

Como pruebas alternativas o complementarias para evaluar el TDA-H y la atencin,adems de los Cuestionarios e instrumentos ya citados, sealo: (i) Escala de DSM-IV (A.P.A.,1995), (ii) Test de desrdenes de hiperactividad/dficit de atencin (A.D.H.D.T.), y (iii) Protocolode Evaluacin General y Especfica del TDA-H (nios y adolescentes).(II) mbito cognitivo-aptitudinal-personalidad. A travs de l se valoran las funciones cognitivas,

apreciando la inteligencia fluida y cristalizada, as como el nivel de estabilidad emocional. Laspruebas recomendadas son:

- K*BIT- Test breve de inteligencia de Kaufman- Kaufman y Kaufman (1997b), (A partirde los cuatro aos esta prueba, de aplicacin rpida, mediante una evaluacin global dela inteligencia verbal- vocabulario- y no verbal- matrices-, valora la capacidad intelectualdel nio/a, para descartar posible deficiencia mental). El campo est abierto paracontinuar estudios correlacionales entre las Escalas verbal y no verbal que lo componeny los distintos subtipos de TDAH.- K*ABC (Kaufman y Kaufman, 1997a) (A travs de sus tres escalas permiten evaluarfunciones tan importantes como el Procesamiento Simultneo, el ProcesamientoSecuencial y Conocimientos que permiten detectar posibles alteraciones lectoescritorasy de clculo con los tests de Aritmtica, Lectura/decodificacin y Lectura/comprensin).- WISC-IV (Wechsler, 2005) (Utilizando las subpruebas que nos puedan dar

informacin ms precisa, siendo las de Claves, Figuras incompletas, Dgitos y Aritmticalas que ms correlacionan con la atencin/concentracin.- CAS- Cuestionario de Ansiedad Infantil (Gilllis, 1989), (En el periodo 6-8 aos, esteinstrumento permite efectuar una exploracin psicolgica de los procesos de ansiedad).Tambin aqu el campo est abierto para efectuar estudios correlacionales entre nivelde ansiedad y subtipos de TDAH. En otras edades, o si se considera pertinente dentrodel anterior tramo, se podrn aplicar, entre otras pruebas: CDS (Escala de Depresinpara nios- 8 a 16 aos), CMAS-R (Escala de Ansiedad manifiesta en nios- nios yadolescentes), CPQ (Cuestionario de Personalidad para nios- 8 a 12 aos).- D.F.H. -Test del Dibujo de la Figura Humana, (A partir de los 5 aos la presencia detems evolutivos permite valorar la madurez del nio y la presencia o no de indicadoresemocionales). Igualmente el campo est abierto a efectuar estudios correlacionales.

(III) mbito neuropsicolgico, en sus dimensiones de ciencia bsica y aplicada, intenta

entender lo ms plenamente posible la relacin entre las funciones psicolgicas superiores y


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los procesos neurales, por una parte, y las tareas de diagnstico y de intervencin, por otra(Manga y Ramos, 1986). Esta evaluacin permitir aportar informacin, para un posteriordiagnstico diferencial, sobre la presencia de posibles lesiones prefrontales, as como dedificultades especficas de aprendizaje relacionadas con la lectoescritura y el clculo). Losinstrumentos que suelo utilizar son:

- CUMANN- Cuestionario de Madurez Neuropsicolgica Infantil- Portellano (1997)(En el periodo 3- 6 aos esta prueba permite evaluar posibles dificultades de desarrollo,aspecto muy ligado al TDAH). Las reas que se valoran son: Psicomotridad, Lenguaje,Atencin, Estructuracin espacial, Visopercepcin, Memoria, Estructuracin rtmico-temporal y Lateralidad. El propio instrumento presenta estudios de casos donde seven perfiles caractersticos de TDAH, lo que invita a seguir investigando.- LURIA-DNI- Diagnostico Neuropsicolgico Infantil- Manga y Ramos (1991)- (En elperiodo 7-10 aos esta prueba permite evaluar la maduracin de la corteza cerebral quecontrolar las estructuras subcorticales y, en palabras de los autores, las conductasemocionales y de impulsos incontrolados). Las funciones exploradas son: motoras ysensoriales; lenguaje hablado; lenguaje escrito y aritmtica y memoria. En el libro deNeuropsicologa Infantil: Estudio de casos en edad escolar, los autores, Manga y

Fournier, establecen perfiles neuropsicolgicos de nios/as con TDAH asociados o noa otras alteraciones, lo que es una motivacin para continuar investigando en estalnea.- Tambin para la evaluacin neuropsicolgica hay otras pruebas en el mercado,entre: Batera Neuropsicolgica Halstead-Reitan (Reitan y Wolfson, 1993) y Testneuropsicolgico breve de Sterling (5 a 18 aos).Para la Evaluacin de las funciones ejecutivas y de la atencin (Santos y Bausela, 2005)

existen dificultades de evaluar, ya que, coincidiendo con Soprano (2003) se trata de unconstructo terico-multidimensional cuyos componentes an no se han identificado nidelimitado claramente; sin embargo, el desarrollo de las Neurociencias y las CienciasCognitivas, as como la creciente utilizacin de la neuroimagen funcional, han facilitado elcreciente inters por el estudio del lbulo frontal, si bien hay muchos trastornos neurolgicos(caso del TDAH) que no hay acuerdo de que pueda ser diagnosticado por estas tcnicas,

siendo necesario en estos casos utilizar la observacin clnica, o de una manera ms eficazmediante exploracin neuropsicolgica de las indicadas funciones:

- WCST- Test de clasificacin de Tarjetas de Wisconsin- (Heaton et al., 1993) (A partirde los 6 aos esta prueba resulta especialmente sensible a las lesiones que implican alos lbulos frontales, lo que permite hacer una evaluacin psicomtrica de las funcionesejecutivas y de la atencin. Las ltimas investigaciones afianzan su campo deevaluacin.- Como pruebas alternativas para evaluar el lbulo frontal y las funciones ejecutivas:

- Torre de Hanoi- Torre de NESPY- Test de fluidez verbal- Tareas Go-no-go- Stroop

- Escala de Magallanes de impulsividad computerizadas (EMIC)- Potenciales evocados- Resolucin de laberintos- Construccin de Senderos (TMT)- Fluidez de diseos- Test Guestltico Visomotor de Lauretta Bender- Test de Smbolos y Dgitos- SDMT- de aplicacin.- Behaviour rating inventory of executive function (EI BRIEF).- Laberintos del WISC-III.

Fase de diagnstico e informe psicopedaggicoEste diagnstico se har bsicamente en funcin de los datos aportados por los

padres, profesores y los obtenidos de la aplicacin directa de pruebas al alumno/a sujeto de

estudio. Esta conjuncin de informacin, ms cualitativa que cuantitativa, requiere:


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- En primer lugar, la ponderacin de las aportaciones de los padres y los profesores,teniendo en cuenta que las exclusivas informaciones de los padres acerca de lasconductas de los hijos en el Colegio no se consideran de complementando las hechaspor los profesores, quienes tienen la gran ventaja de, adems del conocimiento rigurosodel nio, poder comparar al alumno en cuestin con el resto de los compaeros del

grupo.- En segundo lugar, analizar los resultados de las pruebas directamente aplicadas alnio/a, las que permitirn valorar las reas afectadas, as como aportar datos para undiagnstico diferencial.- Con toda la anterior informacin se llegar a concluir, debidamente argumentado, si,desde el punto de vista psicopedaggico estamos ante un TDAH con su correspondientesubtipo, que cumple los criterios establecidos, o estamos ante otro trastorno identificado(intelectual, de aprendizaje de comportamiento,....) o una entidad no definida desde elmbito en el que se est evaluando.- Una sntesis del informe elaborado, si procede consulta mdica (caso del TDAH),sera remitido al Servicio de Salud, quien completara la evaluacin, siguiendo suspropios protocolos, y hara el diagnstico clnico correspondiente.- En el informe psicopedaggico se establecera el correspondiente tratamiento, que

debidamente coordinado con lo determinado por los profesionales sanitarios, permitiraun seguimiento de cada caso para beneficio del sujeto y tranquilidad de padres yprofesores, siendo estos los dos referentes ms claros que, junto con el nio, sufrenlos sntomas de este trastorno.El informe psicopedaggico, como seal anteriormente, recogera de forma detallada

no slo la valoracin final, sino, y, sobre todo, los resultados de evaluacin de los procesosestudiados, la determinacin de los puntos fuertes y los puntos dbiles, as como las pautasconcretas de intervencin en el contexto escolar y orientaciones para la colaboracin de lafamilia.

2.3. Diseo y aplicacin de Programas de Tratamiento Psicoeducativo.

La literatura cientfica que trata la intervencin del TDAH se ha decantado tras

numerosos estudios e investigaciones, en la mayora de los casos, por los mtodoscombinados donde participe la terapia farmacolgica, la psicolgica y la psicoeducativa.

Ya, en el VII Congreso de Psicologa Clnica y de la Salud celebrado en Mlaga, elneurofisilogo Paulino Ucls, jefe de Neurofisiologa Clnica del Hospital Miguel Servet deZaragoza y Rosa Serrat, psicloga y pedagoga, hicieron balance de dos aos de trabajo en elque se haba aplicado un tratamiento integral de la patologa. Los resultados fueronincontestables.

Ambos investigadores partan de que el problema no era que los nios no fuesencapaces de comprender, sino que no eran capaces de concentrarse, y no porque no quisieranatender, sino porque no podan.

De acuerdo con los planteamientos ms actuales, el problema central de los sujetosdiagnosticados de TDAH es su baja capacidad para ejercer el control inhibitorio sobre suscomportamientos.

Por ello, la finalidad del tratamiento ha de ser que estos sujetos sean capaces dedecidir sobre qu es lo que tienen que hacer y qu es lo que tienen que pensar; o dicho entrminos de intervencin, disponerles y ensearles autocontrol, que es tanto como prepararlespara planificar, organizar y ejecutar su conducta. Este objetivo, creo ser una realidad cuandoeste trastorno se empiece a tratar de forma rigurosa y sistemtica desde el enfoquepsicoeducativo en el contexto escolar, reservndose otros espacios para terapias msespecficas, ya psicolgicas, ya farmacolgicas, cuando el caso lo requiera.

Para que esta intervencin sea eficaz se requiere que los Centros, como institucioneseducativas, reciban suficiente atencin por parte de los Equipos Psicopedaggicos (psiclogos,pedagogos y trabajadores sociales), suficiente dotacin de profesores de apoyo que puedandar respuesta a la atencin personalizada y especializada, fundamentalmente en PedagogaTeraputica, y oferta de formacin especfica para el profesorado ordinario (tutores yespecialistas) que son los verdaderos agentes del tratamiento en el continuo escolar.


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Slo as, y con la coordinacin con los dems agentes del tratamiento, daremoscorrecta respuesta al Trastorno de Conducta ms comn y con ms implicaciones en elaprendizaje dentro del periodo de la educacin Infantil y Primaria.

Dentro de esta Propuesta, y con el nimo de responder ya a los muchos nios y niasque estn escolarizados y demandando una adecuada atencin en la escuela, paso a proponer

unas lneas generales de intervencin psicoeducativa en el TDA-H que ayuden a disear yaplicar los Programas de Tratamiento que han de ser necesariamente personalizados paracada nio/a.

- mbito del programaPara ser exitoso el Programa requiere que ste abarque todos los aspectos y

momentos del proceso educativo en el contexto escolar y, siempre que sea posible, secontine en el medio familiar.

Es obvio que este programa, por ser educativo, se planificar teniendo en cuenta losmedios y recursos con que cuenta normalmente un Colegio, no entrando en los programasfarmacolgicos y/o psicoteraputicos que puedan ser propuestos desde el Centro Sanitario ycon los que se intentara, como ya se indic, una colaboracin y coordinacin.

La intervencin educativa se efectuara, desde dos planteamientos: una, ms general,

llevada a cabo en el grupo-clase y otra, ms especializada, que se hara de formapersonalizada y/o en pequeo grupo.

Intervencin generalEmpezando por la primera, la ms general, la que se ejecutar en el contexto del

grupo-clase, requerir, en primer lugar, que todo el profesorado que imparte clase al grupo (no slo el tutor) conozca de forma suficiente las caractersticas de los nios/as que locomponen, lo que asegurara el conocimiento del nio/a con TDA-H (objeto de este Plan); sloas se podr iniciar con ciertas garantas una accin educativa con los planteamientos querequiera el caso. Para ello me fijar en:

La organizacin del aula-grupo tutorial y su actividadSi bien, el grupo-clase es una unidad en la que convive un nmero de alumnos con los

que hay que trabajar una serie de contenidos, ya de tipo conceptual, ya procedimental, yaactitudinal, para lograr, o al menos intentarlo, unos objetivos propios del nivel; no es menoscierto que dentro de ese grupo pueden estar presentes alumnos/as con necesidadeseducativas especficas a los que hemos de dar una respuesta educativa adecuada y que novaya en detrimento de la colectividad. A este respecto es necesario que, por parte delprofesorado ordinario (profesorado-tutor y profesores especialistas de rea) se contemplen ensu Programacin tales situaciones y acomoden la dinmica de la clase a crear un ambiente quepermita conseguir, a la vez que los objetivos generales del grupo, los singulares del alumnadocon n.e.e.

Es cierto que la anterior propuesta no es novedosa, ya que de forma casi generalizadael profesorado ha venido organizando los espacios, los tiempos y el currculo, con mayor omenor xito, para integrar a esos alumnos, con sus ACIs, que tradicionalmente se hanconsiderado como de necesidades educativas especiales; pero, qu ocurre cuando en el aula

est un nio que no encaja en las categoras tradicionalmente consideradas como tales?; larespuesta, aunque con excepciones, es que ese alumno desborda al profesor, porque,simplemente, no sabe que hacer con l.... sta es la reaccin que suelen provocar los nios/asque presentan la sintomatologa del TDA-H.

Vamos a avanzar: Contemplado ya este nio en el aula, pueden darse distintassituaciones: (i) Que tenga slo diagnstico psicopedaggico y de l se deriven n.e.e.. (ii) Quetenga diagnstico psicopedaggico y adems reciba tratamiento farmacolgico y/opsicoteraputico. (i ii) Que no tenga diagnstico de TDAH y pueda o no tener otro tipo dediagnstico.

Veamos cmo responder en cada caso: (i) En la primera situacin el profesoradodeber seguir las normas generales que conforman el Plan global de intervencin en el grupo-clase, donde hay este tipo de alumnos, as como las especficas que se deriven de lascaractersticas personales del sujeto, en sus distintas facetas, y que estarn recogidas en su

ACI. En este caso se informara a la familia para que el nio/a fuese visto por los Servicios


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Especial mencin quiero hacer a este apartado por las repercusiones que tiene en lamejora del autocontrol y autoconcepto del nio diagnosticado de TDA-H, evitando odisminuyendo el riesgo de desarrollar otros trastornos del comportamiento.

3.3. Relativas a la organizacin curricular

Ensearle, en colaboracin con el profesor especialista, a autorregularse en los tiempos ysecuencias que precise la tarea. Acomodar el aprendizaje bajo los principios de personalizacin y estructuracin (trabajomuy estructurado y predecible con reglas claras y constantes), utilizando estrategiasmetodolgicas que incluyan apoyo visual, participacin activa del alumno,... Seleccionar objetivos de aprendizaje adecuados a la actual realidad del nio, evitandoestablecer a priori una homogeneizacin con el grupo. Empezar con tareas ms cortas que las propuestas para el grupo, e irle reforzando todaslas conductas de mantenimiento de la atencin, proporcionndole las siguientes de formaprogresiva, nunca que le abrume, ya que esto le aumenta considerablemente su nivel deansiedad. Asegurarse, antes de que empiece a realizar un trabajo, que ha entendido bien lo que hade hacer, usando para ello la estrategia de que repita con sus palabras la tarea encomendada. Facilitarle la tarea de preguntar cuando se haya distrado y no haya entendido lo que se leha pedido, dndole muestras de comprensin y no de recriminacin. Sugerir al nio que vaya describiendo la tarea que realiza, ya que ello facilita laatencin y, como consecuencia, el aprendizaje. Utilizar un sistema de elogio de conductas adecuadas, fundamentalmente atencionales,reflexivas y relacionales, mediante el uso de refuerzos y recompensas, procurando ignorar lasconductas inadecuadas. Buscar algn tiempo, dentro del grupo, para reforzar aquellos aprendizajes que puedatener menos afianzados. Tambin se podr recurrir a la colaboracin de algn nio-tutor. Buscar la colaboracin de los padres para controlar y reforzar las tareas que se envenpara casa, tareas que siempre han de estar tasadas teniendo en cuenta la realidad del nio.

Estas y otras sugerencias favorecern cambios en las realizaciones del nio en lasdistintas reas, ya de desarrollo, ya de aprendizaje, cambios que sern recogidos en una hoja

registro que cumplimentar el tutor/a con la participacin de los dems profesores de aula yque contrastar, quincenalmente, con el profesor/a de apoyo especfico (P.T.) y analizar,peridicamente (mensual o bimensualmente), con el orientador del Centro.

3.4. Intervencin especializadaLa otra intervencin, la ms especializada, ser llevada, de forma preferente, por el

profesorado de Pedagoga Teraputica, si bien ste contar siempre con la colaboracin deltutor y del resto del Equipo de Profesores de aula, y, si es preciso, con la del profesor de A y L.,as como del asesoramiento del Orientador responsable en el Centro.

Esta intervencin supondr, por parte del profesor/a de apoyo especializado, P.T.,tener un conocimiento exhaustivo, no slo de las caractersticas generales y el tratamientoglobal de este alumnado, sino, un conocimiento especfico de los aspectos a tratar, as comolos procedimientos, tcnicas y estrategias que ha de desarrollar en el sujeto (nio/a) con TDA-

H, de acuerdo con los datos y orientaciones que figuren en el informe psicopedaggico, donde,como ya se indic, se expresarn claramente los puntos fuertes en los que apoyar laintervencin y los puntos dbiles objeto de mejora.

4. Plan especfico de intervencin en el aula de apoyo

El aula de apoyo, a este respecto, debe ser considerada como un lugar donde selleven a cabo sesiones teraputicas con una finalidad de tratamiento psicoeducativo deltrastorno que nos ocupa.

La intervencin, al igual que en el grupo clase, responder a la consecucin de losobjetivos que figuren en la Adaptacin Curricular Individualizada del alumno correspondiente,ya que, aunque existan unas caractersticas comunes, que son a las que nos estamosrefiriendo en este Modelo, como no podra ser de otra forma al tratarse genricamente, sin

embargo, la singularidad de cada caso exige una Programacin especfica.


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El profesor especialista, como en otro tipo de tratamientos, seguir el protocolo deintervencin en alumnos con n.e.e. al que no me refiero por formar parte de sus conocimientoscomo profesional de la educacin.

Las siguientes orientaciones tienen como finalidad mejorar, desde el apoyoespecializado, la respuesta educativa en los alumnos con TDAH. Estas son:

4.1.Referidas al Programa de tratamiento especfico de las dimensiones de dficit de atencine hiperactividad.

Este Programa deber aplicarse, de forma individual o como mximo con tres sujetosde gran homogeneidad, durante tres periodos semanales de 45 a 60 minutos a lo largo delcurso. Los aspectos a trabajar son: Entrenamiento en relajacin muscular Ejercicio fsico y entrenamiento en reduccin de la tensin Entrenamiento en inhibicin perceptivo-muscular Sesiones teraputicas de control motor y de impulsividad Entrenamiento y estimulacin de las funciones ejecutivas y de la atencin Entrenamiento en habilidades sociales y comunicativas

Actualmente tenemos una serie de Recursos materiales que pueden facilitar a los

profesionales de la educacin una intervencin ms eficaz en el TDAH, cubriendo,prcticamente, los aspectos anteriormente indicados. Los materiales que propongo, sin que ellosuponga exclusividad, son: Programa de cmo desarrollar la inteligencia (Portellano, 2005). Programa de cmo desarrollar la atencin (Garca y Estvez, 2001). Ideado, segn losautores para escolares de entre los 6 y los 8 aos de edad con problemas en su atencin (cony sin hiperactividad), tambin, siguen diciendo, son ideales para estimular la atencin enescolares de cualquier edad a partir de los 6 aos. Programa para el Desarrollo de la Reflexividad y el Autocontrol (Bornas et al., 2000).Dirigido al periodo 4-8 aos, tiene como finalidad ser un recurso ms para prevenir problemastan frecuentes como la falta de atencin, impulsividad o hiperactividad, aunque, segn losautores, puede resultar til tambin para tratar dichos problemas una vez han aparecido. ElPrograma viene diseado bajo la hiptesis de que muchos problemas de falta de atencin,

impulsividad o hiperactividad se deben a fallos en el sistema de autorregulacin del nio. Lametodologa que utiliza es precisa en su exposicin. Programa de Entrenamiento en Focalizacin de la atencin (Garca, 1998). Dirigido alalumnado de 6 a 14 aos diagnosticados de TDAH, en sus distintos subtipos, como tambin,segn el autor. Otros programas y materiales para facilitar la tarea de intervencin con el alumnadodiagnosticado de TDAH, son:

- Programas para la Estimulacin de las Habilidades de la Inteligencia (SerieProgresint- Editorial CEPE)- Desarrollo de Habilidades Sociales en nios de 3-6 aos (Aprendizaje-Visor)- Las Habilidades Sociales en la Infancia (Editorial Martnez Roca)- S.O.S.: Ayudas para Educadores de Nios Hiperactivos (Editorial Albor-Cohs)- Entrenamiento en Focalizacin de la Atencin Auditiva: ESCUCHA (Editorial Albor-

Cohs)- Programa de Enseanza de Habilidades Cognitivas de Resolucin de ProblemasInterpersonales (ESCePL) (Editorial Albor-Cosh)- Programa de Control del Comportamiento (PCC-TDAH) (Editorial Albor-Cosh)

- Programa de Refuerzo - cuadernos especficos de atencin, conflictos,....- (MtodoEOS). (Editorial EOS)

4.2. Referidas al Programa de tratamiento de las dificultades de aprendizaje u otras asociadasAunque siempre discutibles, apuntan al nmero de que el 40/50 % de los nios

hiperactivos tienen un bajo rendimiento escolar y que sobre el 40% presentan problemas deconducta asociados.

Aquellos nios que presenten claro desfase curricular o unas dificultades significativasde aprendizaje, por otra parte es bastante comn en nios con TDAH no tratados o en

tratamiento que manifiesten problemas a nivel lectoescritor y/o matemticas. Los estudios


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efectuados por Manga y Ramos (1991) incluyen el mal rendimiento en memoria lgica en elperfil neuropsicolgico de pacientes infantiles con TDAH, precisamente, como indican losautores, por tratarse de un dficit tambin asociado con disfuncin de los lbulos frontales.Fundamentalmente, debern recibir, adems de la atencin curricular adaptada que se ledispense en el aula ordinaria, un tratamiento personalizado para desarrollar adecuadas

estrategias que le permitan adquirir unos contenidos, que perfectamente puede alcanzar por sucapacidad intelectual tomada sta en sentido estricto.Estas estrategias van muy ligadas a las actividades contempladas en los Programas

anteriores, pero ya, dirigidas a mejorar los procesos definidos en sus puntos dbiles,aprovechando y afianzando los evaluados como puntos fuertes.

Como recurso muy potente para estos nios est el uso regulado de los mediosinformticos, que a la vez sirve de reforzador de la atencin y del aprendizaje.

En la misma lnea de lo indicado en las dificultades de aprendizaje nos encontraramosante la necesidad de abordar, por el profesional de Pedagoga Teraputica en colaboracin conel profesor-tutor y el asesoramiento del responsable del Equipo de Orientacin, los problemasconductuales que pudiesen presentarse con el correspondiente Programa Educativo deModificacin de Conducta; entendiendo que si la naturaleza del problema supera lascompetencias y/o posibilidades del mbito educativo, ste se convertira en colaborador del

especialista terapeuta responsable de este tratamiento.La terapia psicolgica ms indicada en estos casos es la basada en tcnicas cognitivo-

conductuales cuyo objetivo principal est en conseguir el mantenimiento y la generalizacin delos cambios conductuales , partiendo de un entrenamiento en el que se ensee al propio nio aregular su conducta. Esto llevara a actuar con mayor eficacia en las diferentes situacionesexistentes en el ambiente donde se desarrolla (Meinchembaum y Goodman, 1971).

En relacin a las medidas educativas aplicables a los problemas de conductaasociados en nios diagnosticados de TDAH, Gonzlez (1988), afirma que, frente a la ideatradicional de que los nios hiperactivos no responden a los premios y castigos, y utilizandoparmetros de refuerzo (parcial versus continuo, contingente versus no contingente, positivoversus negativo, etc.), concluye que (Bermdez y Bermdez, 2004): (i) Tanto el refuerzopositivo como el negativo son eficaces en situaciones concretas para mejorar tareas en estosnios. (ii) Algunos programas de refuerzo pueden provocar efectos colaterales que son poco

controlables o previsibles, pudiendo generar respuestas de agresin, inhibicin, huida oempeorar el tratamiento. (iii) Un feedback consistente y positivo puede incrementar laimpulsividad de la respuesta. Y, (iv) la ausencia de castigo, cuando se produce una trasgresin,aumenta la posibilidad de que se repita la conducta transgresora.

La prctica educativa de profesionales de la educacin con nios de final de EducacinInfantil / Educacin Primaria, diagnosticados de TDAH pone de manifiesto la eficacia paramodificar el comportamiento disruptivo, en general, del uso de tcnicas de premios, castigos yeconoma de fichas (uso de recompensas). En todo caso, estos nios, como suele suceder engeneral, responden mejor al reforzamiento que al castigo, y dentro del reforzamiento, mejor alpositivo que al negativo; por ello el uso del castigo debe de quedar restringido a situaciones enlos que haya que suprimir, con rapidez, una conducta que resulte peligrosa para l mismo opara los dems, siendo el castigo ms adecuado el tiempo-fuera (time-out) en una ubicacinpredeterminada del aula y por un adecuado periodo de tiempo, ya que su finalidad es darle la

oportunidad al nio de recuperar el control perdido.En el momento actual los medios informticos permiten el uso de programas que, o

bien, actan directamente en la modificacin de conductas, o bien sirven como reforzadores.


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5. Referencias Bibliogrficas

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