Trastorno por Déficit de Atención e

Hiperactividad en el Adulto

Residente: Jerónima Vicens Ferrer

Tutor: Dr. Abelardo Corrales

PSQ: Dr. Oriol Lafau

Sesión UDMultidisciplinar 18.05.2012

¿Por qué este tema?

- Pensamos en ello como exclusivo de la infancia.

- Es un trastorno crónico que afecta varios ámbitos vitales.

- Necesitamos herramientas para su detección en AP.

Introducción

“El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo

que se inicia durante la infancia.

Los pacientes presentan una marcada dificultad

para mantener la atención y/o una excesiva hiperactividad e impulsividad.

Estos síntomas son crónicos

y se producen como mínimo en dos ambientes diferentes (familiar, social, escolar o laboral)”.

¿Prestamos suficiente atención al déficit de atención con hiperactividad en adultos? J.A. Ramos-Quiroga. HUVE. AP. 2009; 41(2):67-68. Elsevier.

Seguimiento de pacientes con TDAH

en su paso de infancia

a edad adulta.

Epidemiología

- 30-70% de niños síntomas en edad adulta.

- Prevalencia en adultos: 3-4%

- Varones: mujeres 9:1

ADHD. Russell H. UpDate 2011

Fayyad J. Cross-national prevalence correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder. Br

J Psychiatry 2007

Prevalencia del TDAH en personas adultas según el registro de historias informatizadas de AP.

E Aragonés. Rev . Española de Salud Pública 2010

Factores genéticos

Se hereda: 60-90%. (Brookes et al 2006).

Modelo multigenético con efecto aditivo

Transmisión defectuosa de dopamina

Factores biológicos

- Complicaciones pre y peri-natales.

- Modulación trastorno por entorno socio-familiar.

- Nuestra sociedad favorece la intensificación de síntomas.

(Naden).

Recuerdo histórico

Still 1902, niños revoltosos,

Inquietos, destructivos, fracaso Hohman 1922: epidemia

escolar con CI normal

encefalitis. Secuelas

Bradley 1937 efecto paradójico

Anfetaminas (organicidad) Strauss 1947 “Sd de lesión

cerebral

mínima”

Clements y Peters 1962 “Dis-

función cerebral mínima” APA,1968:incluye DSM-II

“Reacción hipercinética infan-

OMS 70as “Sd hipercinético cia”

de la infancia” DSM-IIIR T. déficit atención e

hiperactividad 1986. Wender

reconoce existencia en

adultos: “residual type”

Neuropatogenia

Atención

Dopamina Ganglios basales Concentración

Noradrenalina Córtex prefrontal Motivación

Interés

Aprendizaje

Disminución consumo global

de glucosa en córtex frontal. (PET. Liotta 1998).

Técnicas de neuroimagen:

implicación circuito fronto-estriado (RMN. Biederman 1998).

Clínica

- Hiperactividad motora

- Déficit de atención

- Labilidad emocional

- Temperamento explosivo

- Hiperreactividad emocional

- Desorganización, incapacidad para completar tareas

- Impulsividad

- Inestabilidad matrimonial

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico

- Síntomas presentes antes de los 7 años.

- Historia clínica completa. Contrastar con familiar.

- Antecedentes personales (cardiovascular...).

- Exploración física, ECG, analítica con hormonas

tiroideas.

Cuestionarios y entrevistas semiestructuradas.

Escala de Autorreporte para Adultos (ASRS V1.1)

WURS

De pequeño yo era (o tenía)

Activo no paraba nunca

Miedo de las cosas

Problemas de concentración, me distraía con facilidad.

Ansioso, preocupado.

Nervioso, inquieto.

Poco atento, “en las nubes”.

Mucho temperamento, saltaba con facilidad.

Tímido, sensible.

Explosiones de genio, rabietas.

Problemas para terminar las cosas que empezaba.

Testarudo, cabezota.

Triste, deprimido.

Imprudente, temerario, hacía travesuras.

Insatisfecho con la vida, no me gustaba hacer ninguna cosa.

Desobediente con mis padres, rebelde, contestón.

Mala opinión de mi mismo.

Irritable.

Extravertido, amigable, me gustaba la compañía de los demás.

Descuidado, me organizaba mal.

Cambios de humor: alegre, triste.

Enfadado.

Popular, tenía amigos.

Me organizaba bien, ordenado, limpio.

Impulsivo, hacía las cosas sin pensar.

Tendencia a ser inmaduro.

Sentimientos de culpa, remordimientos.

Perdía el control de mí mismo.

Tendencia a ser o actuar irracionalmente.

Poco popular entre los demás chicos, los amigos no me duraban mucho, no me llevaba bien con los demás.

Mala coordinación, no hacía deporte.

Miedo a perder el control.

Buena coordinación, siempre me escogían de los primeros para el equipo.

Un chicazo (sólo si es mujer).

.

Me escapaba de casa.

Me metía en peleas.

Molestaba a otros niños.

Líder, mandón.

Dificultades para despertarme.

Me dejaba llevar demasiado por los demás.

Dificultad para ponerme en el lugar de otros.

Problemas con las autoridades en la escuela, visitas al jefe de estudios.

Problemas con la policía.

Problemas médicos en la

infancia

Dolor de cabeza.

Alergias a alimentos. Otras alergias.

Dolor de estómago

Estreñimiento. Me orinaba en la cama.

De niño en la escuela yo era (o tenía)

En general un buen estudiante, aprendía rápido.

En general un mal estudiante, me costaba aprender.

Lento para aprender a leer.

Leía despacio.

Dislexia.

Problemas para escribir,

deletrear.

Problemas con los

números o las

matemáticas.

Mala caligrafía.

Capaz de leer bastante

bien pero nunca me

gustó hacerlo.

No alcancé todo mi

potencial.

Repetí curso... ¿cuál?

Expulsado del colegio...

¿qué cursos?

RESPUESTAS

Comorbilidad

Abuso y dependencia de alcohol 32-53%

Trastornos por ansiedad 25-50%

Trastornos del ánimo 20-40%

Conductas antisociales 18-38%

Alteraciones del aprendizaje (ej: dislexia) 20%

Abuso y dependencia de sustancias 8-32%

Trastorno de personalidad 10-20%

Wilens TE, Spencer TJ, Biederman J. Pharmacotherapy of adult ADHD. En K.G. Nadeau Ed. A

comprehensive guide to attention deficit disorder in adults.1995; 168-188

Diagnóstico Diferencial

- Tr. Bipolar

- T. personalidad límite EXCITABILIDAD

- Hipertiroidismo.

- Consumo de marihuana y OH cr.

- Depresión

- Petit mal.

- Ataques parciales complejos. INATENCIÓN

- Déficit auditivo.

- SAOS.

- Toxicidad por plomo.

Tratamiento

- Pauta NICE de gestión del TDAH en niños, jóvenes y

adultos, desarrollada por el National Collaborating Centre

for Mental Health (NCCMH) se publicó en Noviembre de

2008.

- NHS reconoce necesidad de tratamiento en adultos con

TDAH.

www.nice.org.ul/CG72

- Farmacoterapia: tratamiento de primera línea.

Consentimiento del paciente.

- Academia Norteamericana de Psiquiatría de la Infancia y

de la Adolescencia (ANPIA): metilfenidato, anfetaminas y

atomoxetina.

70% de pacientes buena respuesta.

- Integrarse con terapia psicológica, conductista y

educativa/ocupacional.

Fc psicoestimulantes: 1. Metilfenidato

- Primera opción.

- Eficacia demostrada en infanto-juvenil y adultos (Turner DC,

Clark L, Dowson J. Modafinil improves cognition and response

inhibition in ADHD. Biol Psychiatry. 2004; 24: 24-29).

- Inhibe recaptación de dopamina.

- Fármacos de acción corta (4-5h): Olvidos: Fármacos de

acción prolongada.

D.i: 5-20mg D.máx: 60 mg Presentaciones: 18,36,54

mg

2. Anfetaminas

- Dopamina: aumento liberación, disminución recaptación.

- No disponible en España.

- Dexedrine, Aderall.

- Contraindicaciones: epilepsia, trastorno psicótico,

disfunción hepática, tics y glaucoma.

RESTRICCIONES Y SEGUIMIENTO

3 meses.

Cada 6 meses.

Cada 3 meses y cambio de dosis

Evitar si antecedentes abuso drogas.

Otros estimulantes: modafinilo y pemolina.

Fármacos no psicoestimulantes: 1. Atomoxetina

• Alternativa al metilfenidato (20-30% pacientes).

• Recomendado por ANPIA y FDA en adultos.

• Inhibe la recaptación de NA.

• Disminuye 52% de síntomas basales respecto a 9% de placebo. (Biederman J. Effectiveness and tolerability of atomoxetine in adults with attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry. 1998; 155:693-695)

Efectos secundarios

somnolencia

Dosis 60-120 mg i

vómitos

dispepsia

afectac. Hepática

Pérdida peso

2. Antidepresivos

Cubren comorbilidad de trastorno del ánimo.

- Antidepresivos tricíclicos (notriptilina y desimipramina):

más efectivos en hiperactividad e impulsividad y

asociación de tr. Del ánimo o tics.

- Bupropión (elontril, zyntabac, quomem): indicado en

riesgo cardiovascular. Mejoría a las 2 semanas de

tratamiento.

- IMAO en refractarios a anteriores.

Psicoterapia

1. Técnicas cognitivo-conductuales

Terapia grupal (mejor relación eficacia/coste según

pauta NICE).

Técnicas educacionales, baja autoestima, control

impulsos, administración del tiempo...

2. Terapias multimodales: Fármacos

Educación familiar

Psicoterapia conductual

Terapia cognitivo-conductual

Terapia conyugo-familiar

Adaptación escolar/laboral

Y ahora...

¿Cuál es la verdadera prevalencia del TDAH en adultos en

Atención Primaria?

¿Cómo se puede presentar este cuadro en nuestras

consultas o bajo qué diagnósticos puede enmascararse?

¿Puede o debe tener Atención Primaria un papel en la

detección y el manejo de este trastorno?

Psiquiatría ¿está concienciada con el TDAH del Adulto?

Conclusiones

* El TDAH puede permanecer más allá de la infancia. Debería hacerse control de síntomas en > 18 años con TDAH infantil y valorar continuar el tratamiento.

* Prevalencia de TDAH del adulto: 3-4%.

30 y 70 % de niños con TDAH presentará síntomas de adulto.

* Pacientes adultos con TDAH presentarán problemas en ámbito social, familiar, laboral y tendrán tendencia a consumo de tóxicos.

* Diagnóstico basado en entrevista clínica, estado de memoria, test de distracción, estudios neurológicos y encuestas orientativas. Inexistencia de prueba gold standart para diagnóstico.

* Importante conocer el diagnóstico en AP: primer contacto con el paciente.

* Tratamiento de elección: Terapia Multimodal.

Bibliografía

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Tratamiento del trastorno por déficit de atención. García Campayo J., Santed Germán M.A. Formación continuada de Atención Primaria 2007; 39(12):671-4.

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¿Prestamos suficiente atención al déficit de atención con hiperactividad en adultos? Ramos-Quiroga J.A. Servicio Psiquiatría Vall d’Hebrón. Elsevier. AP 2009

Specific issues in the management of ADHD in adults. www.caddra.ca for latest updates 11

ADHD. Russell Searight. UpToDate2011

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