SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL

SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL

Dra Norma Isabel Valencia Vildózola

Servicio de Neonatología - HNERM

FISIOPATOLOGIA

El término meconio procede del griego meconium-areun o “semejante al opio”.

Aristóteles: sueño fetal. Hipócrates: provenía del feto. Meconio: mezcla estéril: glicoproteínas,

vernix deglutido, secreciones G.I. Bilis, enzimas pancreáticas y hepáticas, proteínas plasmáticas,minerales vitaminas y lípidos. Los M.P.S.: 80% del meconio.

Definición

Complicación respiratoria grave de asfixia perinatal produciéndose por la aspiración de meconio (puré de arvejas) a la vía aérea terminal durante la primera respiración o in útero durante el gasping

Problema común de pediatras y obstetras Se estima que el 12 % de R.N. Vivos

presentan LA teñido de meconio. De ellos 35% desarrollará SAM El 30 % de R.N. Con SAM necesitará V.M. 10 % desarrollarán neumotórax. 4 % morirá 66 % de casos de HTPP se relacionan con

SAM

INCIDENCIA

FACTORES DE RIESGO

Embarazo prolongado. Preeclampsia-eclampsia HTA materna. Diabetes mellitus materna Frecuencia cardiaca fetal anormal PEG Perfil biofísico: < ó = 6. Tabaco Enfermedad respiratoria crónica o CV de madre

Fisiopatología

Raro antes 38 semanas porque: Control hormonal: mediado x motilina peristalsis

intestinal y defecación depende de EG. Control neural: mielinización de plexos neurales

de TGI dependen de EG.

Fisiopatología

En autopsias de mortinatos se ha descrito meconio en vías aéreas terminales:

Es mas probable que meconio se aspire hacia árbol traqueo bronquial cuando feto inspira profundamente en respuesta a hipoxia y acidosis

Fisiopatología

Eliminación de meconio in útero: por

isquemia del territorio esplácnico

vasoconstricción que peristaltismo I. Aspiración de meconio: Asfixia induce en el

feto o RN movimientos respiratorios (gasping

o boqueo) aspiración LAM.

Fisiopatología

Meconio actúa por tres mecanismos:1) Obstrucción vía aérea sup (tapones)2) Obstrucción vía aérea baja:- Total: atelectasia y cortocircuito pulmonar.- Parcial: mecanismo de válvula atrapamiento aereo.3) Neumonitis química: se altera alvéolo e intersticio pulmonar.

Los 3 mecanismos: hipoxemia, hipercapnea y acidosis vasoconstricción RVP HTP

Hipoxia aguda Hipoxia crónica

Pasaje del meconio: LAM

Maduración

MielinizaciónTono parasim.Motilina

Peristalisis Esfinter anal

ASPIRACION MECONIAL

Obstrucción vía aérea Inflamación química Inact. surfactante

Gasping fetalNo asp.postnatal

Fuga de aireFuga de aire Hipoxia tisularHipoxia tisular Atelectasia Atelectasia

Citoquuinas (Int 8)

Med. vasoactivos

Proteínas Ac. grasos

M. EspesoFen. válvula

Sobredistensión

Consistencia MCantidad de Surf

M.H.-H.PulNecrosis vasc

Hipertensión Pulmonar

Dis.Compl.PulDis.Compl.Pul

HipoventilaciónHipoventilación

Shunt intapul. Cardi.Shunt intapul. Cardi.

Acidosis.Hipoxemia-HipercapneaAcidosis.Hipoxemia-HipercapneaVasoconstrc.Art.Pul.Capa mus.alt.

MANIFESTACIONES CLINICAS:

El SAM ha de sospecharse en todo neonato con antecedentes de LAM y SDR.

Signos de postmadurez. Piel, cordón y uñas teñidos de amarillo. Taquipnea. Politirajes. Quejido. Cianosis.

La signología varia de acuerdo al grado de severidad.

Leve: discreta polipnea, hiperinsuflación torácica. No hay alteración en la PO2 ni en la PCO2 FiO2 <0,4.

Moderada: hipercarbia, cianosis. Necesidad de FiO2

progresivamente creciente en las primeras 12-24 horas, incluso VM. Pueden desarrollar neumotórax o insuficiencia cardiaca hipóxica e HPPN.

Grave: Hipoxemia e hipercarbia desde el nacimiento que precisa VM con FiO2 altas y medidas de soporte

cardiovascular. Desarrollan un cuadro de HPPN. Auscultación: roncus y estertores diseminados.

DIAGNOSTICO Sospechar cuando existe impregnación de meconio

en piel, uñas y cordón umbilical. Antecedente de meconio en amnioscopia Durante la reanimación se objetiva presencia de

meconio en tráquea. Dificultad respiratoria y estertores diseminados. Rx compatible: condensaciones alveolares

algodonosas y difusas alternando con zonas hiperaireadas. Pulmón hiperinsuflado. Puede existir neumomediastino y / o neumotórax.

SAM

SAM es raro que ocurra antes de las 38 semanas de gestación, si se observa liquido meconial en un feto menor o igual a 34 semanas de gestación se debe investigar si el líquido es o no purulento (Listeria o Pseudomonas)

RECOMENDACIONES DE LA AAP Y LA AHA(NRP program hasta 1999)

LIQUIDO AMNIOTICO MECONIALLIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL

ASPIRAR SIEMPRE EN PERINE BOCA, FARINGE Y NARINAS

ESPESO

¿ Fue aspirado antes de nacer ?

¿ Es vigoroso ?

¿ Tiene antecedentes de asfixia ?

NO

SI

NO

NO

SI

SI

FLUIDO

INTUBAR Y ASPIRAR NO INTUBAR

Pasos Iniciales Aspiración de Meconio PrenatalAspiración traqueal sólo si hay: Ausencia de esfuerzo respiratorio depresión respiratoria FC menor 100 tono disminuido

REANIMACIÓN

Niermeyer et al. Pediatrics 2000;106:e29

Aspiración IntrapartoAspiración Intraparto

La aspiración oro y nasofaríngea de recién La aspiración oro y nasofaríngea de recién nacidos con antecedente de líquido amniótico nacidos con antecedente de líquido amniótico

meconial antes del desprendimiento de los meconial antes del desprendimiento de los hombros no previene el Síndrome de Aspiración hombros no previene el Síndrome de Aspiración

Meconial.Meconial.

Resultados de un estudio internacional, Resultados de un estudio internacional, multicéntrico, controlado y de distribución multicéntrico, controlado y de distribución

aleatoria.aleatoria.

CONTROVERSIAS CONTROVERSIAS

AntecedentesAntecedentes

•Comparativo retrospectivo:Comparativo retrospectivo:11

Aspiración:Aspiración: 16/755 (2.1%) SALAM16/755 (2.1%) SALAM

No Aspiración:No Aspiración: 5/742 (2.0%) SALAM 5/742 (2.0%) SALAM

Estudios que Estudios que nono demostraron beneficio demostraron beneficio

1Falciglia H. OBSTET & GYNECOL 1988;71:349-353 2Falciglia H, et al. AM J OBSTET GYNECOL 1992;167:1243-1249

•Observacional prospectivo:Observacional prospectivo:22

Antes:Antes: 23/221 (10.4%) SALAM23/221 (10.4%) SALAM

Después:Después: 15/217 (6.9%) SALAM 15/217 (6.9%) SALAM

• Objetivo primario:Objetivo primario:

Incidencia de SALAM, (pacientes con Incidencia de SALAM, (pacientes con antecedentes de LAM, cuyo antecedentes de LAM, cuyo requerimiento de oxígeno comienza en requerimiento de oxígeno comienza en las primeras 2 horas de vida y dura 12 las primeras 2 horas de vida y dura 12 horas o más y los síntomas no pueden horas o más y los síntomas no pueden ser explicados por otra causaser explicados por otra causa ..

MétodosMétodos

172 (14%)173 (14%)Reanimación

124 (10%)141 (11%)FCF Anormal

390 (32%)392 (31%)Cesárea

165 (13%)148 (12%)Meconio espeso

597 (48%)628 (50%)Sexo Femenino

27.4 (+6.3)27.3 (+6.3)Edad materna (+SD)

3409g (+486)3424g (+467)Peso de nac. (+SD)

No Aspiración

(n=1236)

Aspiración

(n=1245)

ResultadosResultados(Se incluyeron 2481 (Se incluyeron 2481

pacientes)pacientes)

ns5.3 ± 7.35.0 ± 7.1Duración de O2

ns4.2 ± 4.65.8 ± 5.5Duración de ARM

ns3 (0.2%)5 (0.4%)Mortalidad

ns14 (1.1%)15 (1.2%)Necesidad de ARM

ns 44 (3.6%) (2.5%-4.6%)

43 (3.5%) (2.4%-4.4%)

# SALAM(% y 95%CI)

p

No Aspiración

(n=1236)Aspiración

(n=1245)

ResultadosResultados

Incidencia de SALAM entre subgrupos de riesgoIncidencia de SALAM entre subgrupos de riesgo

ns19/390 (4.9%)

16/392 (4.1%)

Cesárea (n=782)

ns30/172(17.4%)

30/173(17.3%)

Reanimación(n=345)

ns16/124 (12.9%)

17/141 (12.1%)

FCF anormal (n=265)

ns21/165 (12.7%)

21/148 (14.2%)

Meconio espeso(n=313)

pNo aspiraciónAspiración

ResultadosResultados

•La aspiración oro y nasofaríngea La aspiración oro y nasofaríngea intraparto en niños de término con LAM intraparto en niños de término con LAM no previene el SALAM ni sus no previene el SALAM ni sus complicaciones.complicaciones.

ConclusionesConclusiones

•Las recomendaciones actuales deberíanLas recomendaciones actuales deberían ser revisadas.ser revisadas.

Prevención de la emisión de meconio intraútero:

CPN adecuado. Monitorización del parto.

Prevención de la aspiración de meconio: Aspiración de meconio la faringe y fosas

nasales antes del parto de hombros. Intubación y aspiración si el RN nace

deprimido o no esta vigoroso

MANEJO

Manejo

Oxígenoterapia para mantener PaO2 adecuada

Monitoreo de PaO2 y SaO2 para detectar precozmente HPP Ecocardio

Corrección de hipocalcemia, hipoglicemia y trastorno de coagulación

Observación neurológica Sedación si se requiere Uso de antibioticos.

SALAM e INFECCION

•En APP > Cultivos + en LA meconial (33%vs. 11%) Romero Am J Obstet Gynecol 1991

•En embarazos Término > cultivos + si hay meconio (8vs2%) Wen Am J Perinatol 1993•No hay diferencia de sepsis neonatal con LAM•Wiswell, Pediatrics 1992

•Krishnan, Indian Pediatr 1995

¿ DEBEMOS ADMINISTRAR ANTIBIOTICOS?

Ventilación mecánica.

Cuando el paciente con SAM severo

desarrolla hipertensión pulmonar mantenida

se necesitan otros tratamientos: Oxido nítrico. Ventilación de alta frecuencia. ECMO.

Otras Terapias:Otras Terapias:

ADMINISTRACION DE SURFACTANTEADMINISTRACION DE SURFACTANTE

-BOLO.-INFUSION.-LAVADO BRONCOALVEOLAR

SURFACTANTEClark (1987).Soll (1992). Findlay (1996)Sun (1993)

La inactivación del surfactante por el propio meconio y /o la coexistencia de edema pulmonar ha hecho suponer que algunos de estos R.N. Se beneficiarían de la administración de Surfactante

La administración de surfactante reduce la severidad de la enfermedad respiratoria

Disminuyó el número de pacientes que requirieron soporte con ECMO

No hubo mayor incidencia en la mortalidad

Cochrane: 27.01.2003

Esteroides en Sam

Ward M, Sinn J, Vora A.(01.2003) Los leucocitos descargan citoquinas desde la

inflamación causada por SAM produciendo pneumonitis química (Oelberg 1990)

Se trata de utilizar glucocorticoides en el manejo de SAM basado en sus propiedades antiinflamatorias

Se utilizaran dos formas de administración: Sistémicas e inhalatorias a dosis habituales

Cochranne Library.

Consiste en la infusión de suero salino dentro del espacio amniótico, diluyendo el meconio y/o descomprimiendo el cordón umbilical y la placenta

AMNIOINFUSIÓNAMNIOINFUSIÓN

A favor:Cialone et al. (1994)Uhing et al.(1993)En contra:Spong et al. (1994)Usta et al. (1995)

Resumen: puede mejorar el distress respiratorio, acidosis y la incidencia de SAM o puede incrementar la incidencia de anomalías cardiacas fetales o de partos distócicos (instrumentados o cesáreas)

RESUMEN

LA PRESENCIA DE MECONIO ESTA MAS RELACIONADACON LA MADUREZ FETAL QUE CON LA ASFIXIA.

EL MECONIO NO ES INOCUO, PERO CUANDO NO HAYASFIXIA EL PULMON SE DEFIENDE MEJOR.

LA ASFIXIA SEVERA ES EL MAYOR DETERMINANTE DE MAL PRONOSTICO, POR HPP Y DAÑO TISULAR.

LA PEOR COMBINACION ES ASFIXIA Y MECONIO.

MUCHAS GRACIAS