EXAMEN FSICO

1 CONVERSATORIO Clnico-SEMIOLGICO

Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

ECTOSCOPA

Paciente en estado no grave, edad aparente de 70 aos y con facies plida

ANAMNESIS

FILIACINNombre:M.G.BEdad: 72 aosLugar de nacimiento:Lima Cercado de LimaLugar de residencia: Lima Pueblo libreDomicilio: Av. Del Rio 223 Pueblo LibreGrado de instruccin:SecundariaOcupacin actual: Jubilada - ContadoraEstado civil: Casada

Raza: MestizaSexo: FemeninoReligin: CatlicaIdioma: CastellanoFecha de ingreso: 12/08/2013Modo de ingreso: EmergenciaFecha de ingreso al servicio: 13/08/2013Fecha de historia clnica: 21/08/2013Persona responsable: M.H.LSala: 3CN cama: 356

ENFERMEDAD ACTUALForma de inicio: Insidioso

Sntomas principales: Fatiga, disnea y baja ponderal

Tiempo de enfermedad: 8 meses

Curso: Progresivo

Relato cronolgico:La paciente refiere que su enfermedad se inicia hace aproximadamente 8 meses en forma insidiosa, con fatiga, la que se ha incrementado progresivamente hasta la actualidad, dificultndole las actividades de la vida diaria; desde hace 4 meses se le agrega tendencia al sueo e intolerancia al frio.

Desde hace 2 meses, presenta despeos diarreicos espordicos,2-3 veces por semana, asociados a dolor abdominal difuso, tipo clico; las heces eran de consistencia semilquida, color marrn oscuro, sin moco ni sangre y de olor ftido.

Adems ha presentado disminucin del apetito y baja de peso de 6 a 7kg.

Las semanas precedentes a su ingreso, refiere palpitaciones y sensacin de falta de aire al hacer un esfuerzo mayor, como subir escaleras.

Finalmente, la ltima semana la paciente present mareo y la fatiga le impeda estar de pie, motivo por el cual es llevada al servicio de Emergencia del Hospital Edgardo Rebagliati Martins.

La paciente niega fiebre, nuseas, vmitos, llenura precoz, melena y rectorragia.

Funciones biolgicas

Apetito, sueo, peso y deposiciones, lo descrito.

Sed: ConservadaOrina: De caractersticas normales.

ANTECEDENTESPersonales

Generales: Vivienda: Propia de material noble, cuenta con 2 pisos y 4 cuartos. Nmero de habitantes: 8Servicios bsicos: Luz, agua, desage.Ocupacin anterior: Contadora Alimentacin: Predominio de carnes blancas y pescado, no come carnes rojas

Hbitos nocivos: Niega consumo de caf, t, alcohol, tabaco y drogas.Vestimenta: De acuerdo a la estacin Crianza de animales: 3 perrosViajes realizados: Caete en junio 2013Situacin socioeconmica: Clase media

Fisiolgicos:

Nacida de parto eutcico, sin complicacionesLactancia recibidaCrecimiento y desarrollo:Primeras palabras: No refiereRendimiento escolar: Bueno

Gineco ObsttricoMenarqua: 10 aosRgimen catamenial: 4/28Fecha de ltima regla: 46 aos, post histerectomaN de gestaciones: 4N de nacidos vivos: 3Fecha de ltimo parto: 1973

Patolgicos

Hipotiroidismo a los 42 aos, tratada con Levotiroxina (media tableta diaria en ayunas)Gota a los 42 aos, tratada con Colchicina (abandon tratamiento hace 18 meses) y Alopurinol.Glaucoma a los 67 aos.Fisura tibial a los 67 aos. Enfermedades de transmisin sexual: Niega

Antecedentes quirrgicos:

Amigdalotoma a los 12 aos.Histerectoma a los 46 aos.Apendicetoma a los 62 aos.

Especiales

Alergia a Penicilina.Inmunizaciones: Infantiles incompletasTransfusiones: No refiere.Grupo sanguneo: OFactor Rh: +

Familiares

Padre: Falleci a los 63 aos, a causa de Diabetes MellitusMadre: Falleci a los 94 aos, no refiere causaCinco hermanos:Primer y cuarto hermano fallecieron sin causas definidas; segundo y tercer hermano fallecieron por infartos cerebrales; el menor vivo y sano.

Tres hijos:Varn de 44 aos y 2 mujeres de 45 y 40 aos. Todos aparentemente sanos.

EXAMEN FSICOFunciones vitales. Examen general. Examen regional.

Funciones VitalesFrecuencia de pulso: 75 ppmFrecuencia cardaca: 75 lpmFrecuencia respiratoria: 20 rpmPresin arterial: 115/60 mmHg Temperatura: 37 C (axilar)

22Examen GeneralASPECTO: Estado de conciencia: lcida Orientacin: ptima en tiempo, estado y personaFascie: plidaActitud: activaTalla: 1.58 mPeso: 68 KgIMC: 27

23ASPECTO: Estado de nutricin: regularEstado de hidratacin: buenoEstado general: regularTipo constitucional: normosmicoGrado de colaboracin: bueno

24PIEL Y FANERAS: Piel de color triguea con signos de palidez moderada, temperatura disminuida, no hmeda y textura spera. Presenta signo de pliegue positivo en el antebrazo.

A la exploracin se halla presencia de mculas hiperpigmentadas en el trax, brazos, cuello y rostro; adems de estras blanquecinas en el hemiabdomen inferior.

25PIEL Y FANERAS: Cicatrices:Una en el dorso del antebrazo derecho, de forma circular con 5cm de dimetro.Una infraumbilical de forma lineal y disposicin vertical con 10cm de longitud.Una paraumbilical de forma lineal y disposicin oblicua en el flanco derecho con 6cm de longitud.Uas de las manos de aspecto opaco y evidente palidez en el lecho ungueal. No se halla coiloniquia. Estado de higiene regular en las uas de las manos y los pies.El llenado capilar es menor a 2 segundos.

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TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Cantidad conservada y con distribucin a predominio abdominal. No presencia de edema ni enfisema subcutneo.

29SISTEMA PILOSO:Cabello littrico y cano con tincin artificial color rojizo. Es abundante y de distribucin uniforme con implantacin adecuada. Vello axilar y pbico de distribucin ginecoide sin caractersticas resaltantes.

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EXAMEN DE LAS MAMAS:Simtricas e hipotrficas, sin presencia de masas.

SISTEMA LINFATICO:No se palpan ganglios preauriculares, retroauriculares, occipitales, submentonianos, cervicales anteriores, cervicales posteriores, cervicales profundos y supraclaviculares, axilares, inguinales, poplteos.

32SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR: Desarrollo seo normal. Columna con curvaturas anteroposteriores (xifosis y lordosis) conservadas. Escoliosis torcica hacia la derecha. Movimientos articulares conservados.Presencia de deformidad de la primera articulacin metatarso falngica del pie derecho con dolor local. Miembros superiores e inferiores con fuerza muscular conservada sin presencia de molestias en movimientos pasivos y activos.

33Examen RegionalCABEZA - CRNEO:Tamao: normal Forma: normocfaloPostura: rectaSimetra: conservadaMovimientos: normales

34OJOS: Posicin en rbitas normal.Prpados: normales, con hendidura palpebral conservada.Conjuntivas: plidas Movimientos oculares conservados. Campos visuales normales y agudeza visual disminuidaCristalino normal y pupilas reactivasPestaas de cantidad y distribucin normal. Cejas de cantidad disminuida en la cola. Buen funcionamiento de la glndula lagrimal.

35OIDOS: Pabellones auriculares de tamao normal. Conchas auriculares simtricas, de ngulo normal. Conducto auditivo externo de amplitud conservada. Audicin conservada.

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NARIZ: Fosas nasales permeables. Cornetes con desarrollo adecuado. No hay presencia de secreciones.

38BOCA:Presencia de fisuras en las comisuras labiales.Paladar en buenas condiciones. Presencia de dentadura postiza en la arcada superior e inferior.Mucosa oral y encas plidas. Lengua de tamao normal y con papilas dispuestas de manera uniforme, sin coloracin particular. vula nica y central, sin caractersticas resaltantes.Ausencia de amgdalas. Faringe sin presencia de exudados.

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CUELLO: Tamao adecuado. Simtrico.Trquea de ubicacin central. Tiroides no visible ni palpable.No ingurgitacin yugular ni latidos carotdeos visibles .Ganglios cervicales no palpables.

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PLANTEAMIENTO DE SNDROME

SINTOMASFATIGASENSACIN DE FALTA DE AIREPALPITACIONESSUEO INCREMEN-TADOINTOLERAN-CIA AL FRODISMINU-CIN DEL APETITOPRDIDA DE PESO INVOLUNTA-RIASIGNOSQUEILITISPALIDEZTAQUICAR DIA

Sndrome Anmico

47 ANEMIADisminucin de la masa eritrocitaria. Trastorno en el cual el nmero de los glbulos rojos es insuficiente para satisfacer las necesidades y demanda s fisiolgicas del organismo.Existe anemia cuando los valores son:HombreMujerGlbulos rojos (millones/ L)< 4,5< 4Hemoglobina (g/dL) < de 13 < de 12Hematocrito (%)< de 40< de 36

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ANEMIA - EpidemiologiaLa OMS indica que: 16oo millones de personas en el mundo tienen anemia que equivale a 24.8%30.2% en mujeres no gestantes41.8% en gestantes25.4% en nios escolares 47.7% preescolares12.7% de los hombres23.4% ancianos

Estadistica de anemia OMS - Es una de las patologas mas frecuentes en la practica clnica. - Las anemias de causa carencial constituyen un problema de salud publica en los pases subdesarrollados.- Si bien las distintas causas del problema se observan en todos los grupos etarios y en ambos sexos.49 ANEMIA - EtiopatogeniaSe puede producir por 3 mecanismos patognicos independientes, en ocasiones, combinados entre si. Estos mecanismos son:Disminucin de la produccin medular de Glbulos Rojos.Aumento de la destruccin de Glbulos Rojos.Prdidas hemticas

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1. Disminucin de la produccin medular de glbulos rojos.

- Aplasia medular global. Eritroblastopenia (aplasia roja pura)- Infiltracin medular (mielotisis): leucemia, linfoma, mieloma, carcinoma, fibrosis, granulomas.- Dficit de factores de maduracin: vitaminas B12, acido flico- Dficit de Fe- Dficit de eritropoyetina: insuficiencia renal aguda y crnica- Enfermedades crnicas: endocrinas, neoplsicas, infecciosas, inflamatorias, inmunolgicas.

512. Aumento de la destruccin de los glbulos rojos.Hemolisis de causa Extracorpuscular: Infeccionesanticuerpos, destruccin mecnicaFrmacosagentes qumicos y fsicosHemolisis de causa Intracorpuscular: Hereditarias:Dficit enzimticosHemoglobinopatasAnomalas de membranaAdquiridasHemoglobinuria paroxstica nocturnaIntoxicacin por plomo

3.Prdidas hemticasHemorragias agudas

Hemorragias crnicas

ANEMIA AGUDA: Se debe casi siempre a hemorragia o hemolisis. Si la perdida hematica es leve , el aumento en el aporte de oxigeno se logra por cambios en la curva de disociacion de o2 hemoglobina, mediada por disminucion de pH o por incremento de CO2 (EFECTO BOHR)SI LA PERDIDA HEMTAICA ES AGUDA, el cuadro clinico es dominado por la hipovolemia y el ael valor del hematocrito y de la hemoglobina no refleja el volumen sanguineo perdido

ANEMIA CRONICA:53ANEMIA POR PERDIDAS HEMATICAS(Es la causa mas frecuente de anemia)AGUDA, SUBAGUDA O CRONICA MACROSCOPICA Y EVIDENTEMICROSCOPICA Y OCULTA

La hemorragia aguda ocasiona cuadros de hipovolemia con posterior anemia (al producirse hemodilucion) mientras que en la cronica la anemia es secundaria a la ferropenia cuando se agotan los depositos medulares de hierro. los sitios mas frecuente de perdida son el APARATO DIGESTIVO (SUPERIOR E INFERIOR) en ambos sexos y el TRACTO GENITAL FEMENINO. Con menor frecuencia la hematuria de distintas causas ocasiona ferropenia. 54

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RELACIN ENTRE LA ANEMIA Y LA PRODUCCIN DE ERITROPOYETINA

AUMENTO DE LA PRODUCCIN DE ERITROCITOSDESPUS DE UNA HEMORRAGIA

MANIFESTACIONES CLNICASMAGNITUD DEL DESCENSO DE LA MASA DEL GLBULO ROJORAPIDEZ DE INSTALACIN Y EL TIEMPO DE EVOLUCIN DEL CUADROLA ENFERMEDAD QUE CAUSA LA ANEMIALOS MECANISMOS DE COMPENSACIN DEL ORGANISMOLa sintomatologa depende de 4 factores combinados entre s:

HACER MENCION LAS MANIFESTACIONES DEL PACIENTE61MANIFESTACIONES CLNICAS(Relacionadas con el deterioro del transporte de oxgeno y la falta de hemoglobina)FATIGA PALPITACIONESDISNEAANGINA DE PECHO TAQUICARDIASEGN INTENSIDAD DE LA ANEMIASUEO

QUE ES LO Q TIENE LA PACIENTE. SUEO TAMBIEN62MANIFESTACIONES CLNICAS(Relacionadas con el deterioro del transporte de oxgeno y la falta de hemoglobina)PALIDEZ QUEILITISLENGUA LISAPELO QUEBRADIZOUAS QUEBRADIZASATROFIA EPITELIAL (Es comn)A veces DISFAGIADISMINUCION DE LA SECRECION ACIDA

63 EVOLUCINMOLESTIAS INICIALESDISNEA DE ESFUERZO ASTENIAFATIGABILIDADTAQUICARDIA* PALIDEZSIGNOS Y SNTOMAS SECUNDARIOS A LOS MECANISMOS COMPENSATORIOSPALPITACIONESMAREOSSUEO

64LA FERROPENIATRASTORNOS GASTROINTESTINALESGLOSITISESTOMATITISQUEILITISPROBLEMAS DE LA CONDUCTA* EN LAS ENFERMEDADES NEOPLSICAS PODRA APARECER SINTOMATOLOGA SECUNDARIA AL RGANO O A LOS RGANOS AFECTADOS, AS COMO CUADROS GENERALES DE ANOREXIA Y PRDIDA DE PESOPICADISFAGIASUEO

PUEDE PRESNTAR PICA, YO LO PONDRIA AL FINAL DEL ORDEN.65PRDIDA DE PESO INVOLUNTARIA Descenso del 10% o ms del peso corporal estable en un ao, sin que medie la intervencin del individuo con modificaciones en la ingesta o en la actividad fsica. Disminucin de 4.5 Kg o > 5% del peso corporal en un lapso de 6 a 12 meses.

Perdida de peso involuntaria de al menos 10% del peso corporal inicial en 60 das o mas de 3 Kg en 30 das inicial en presencia de diarrea y fiebre, mas de dos deposiciones por da o debilidad crnica y fiebre.

Garcia dice q el perdida de peso es involuntaria inesplicable. No esta asociado a diarreas necesariamente.Arica hay que poner una nueva deficion consultar con toras bibliografias.

66PRDIDA DE PESO INVOLUNTARIA :

- 8% de todos los adultos ambulatorios.27% personas dbiles de 65 aos y mayores. 25% no se identifica causa del problema.

Prdida de peso extrema acompae a una mayor mortalidad que puede variar de 9 a 38% en trmino de 1 a 2.5 aos, si la persona no se percata.

CAUSASNeoplasias malignasEnfermedades inflamatorias o infecciosas crnicasTrastornos metablicos (como hipertiroidismo y diabetes)Trastornos psiquitricos

CAUSASCncerTrastornos de vas gastrointestinales Sndrome endocrino y metabolismoEnfermedades cardiacasEnfermedad de vas respiratorias Insuficiencia RenalEnfermedades Reumatolgicas

InfeccionesMedicamentosTrastornos de la boca y dentaduraFactores propios del envejecimientoSistema nerviosoSocialesCuadros psiquitricos y conductualesIdiopticas

MANIFESTACIONES PRINCIPALESAnorexia (Prdida del apetito)Sarcopenia (Disminucin de la masa muscular) Caquexia (sndrome que combina la prdida ponderal, disminucin de la masa muscular y de tejido adiposo, anorexia y la debilidad)Deshidratacin

OTROS INDICADORESPrdida del 5% del peso en 30 das. Prdida del 10% del peso en 180 das.ndice de masa corporal < 18.5 Kg/m2.La persona no consume 25% de sus alimentos despus de siete das. Cambios en el ajuste de las ropas. Cambios del apetito, el olfato o el gusto. Dolor abdominal, nuseas, vmito, diarrea, estreimiento, disfagia.

EXAMENES DE LABORATORIO

HEMOGRAMA

Velocidad de Sedimentacin: 61 mm/h

Valores referenciales: >50 aos:HOMBRES 0-15mm/h MUJERES 0-30 mm/h

NOMBRE DE ESTUDIOResultadosUnidadesReferenciasHierro10ug/dl H: 65- 175M:50-170TRF292mg/dl200 - 360%SAT2%Vitamina B12738 pg/mlQML193 - 982 pg/mlAcido Folico> 24 ng/mlQML3.00 -17.00 ng/mlEXMENES BIOQUMICOSNOMBRE DE ESTUDIOResultadosUnidadesReferenciasGLUCOSA94mg/dl70 - 110NITROGENO UREICO32mg/dl10 - 50.CREATININA0.81mg/dl0.6 - 1.1COLESTEROL164mg/dl36 - 200COLESTEROL HDL42mg/dl40 - 60COLESTEROL LDL94mg/dl0 - 150COLESTEROL VLDL28mg/dl5 - 40.TRIGLICERIDOS140mg/dl35 - 150ACIDO URICO5.33mg/dl2.6 - 6Na 142mmol/l132 - 146K4.22mmol/l3.5 5.5Cl106mmol/l

PERFIL HEPTICONOMBRE DE ESTUDIOResultadosUnidadesReferenciasPROTEINAS TOTALES6.85g/dl5.7 - 8.2ALBUMINA3.62g/dl3.2 - 4.8GLOBULINA3.23g/dl2.0 - 3.5BILIRRUBINA TOTAL0.55mg/dl0.3 - 1.2BILIRRUBINA DIRECTA0.19mg/dl