Sindrome de aspiración meconial( sam)

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA ASOCIADA A LIQUIDO

AMNIOTICO TEÑIDO DE MECONIO

MR1. Zapata López Arturo Manuel

13-02-12

Definición

Sindrome de Dificultad respiratoria que presenta el R.N con liquido amniótico teñido de meconio y que no se puede explicar por otra causa.

Hipoxia, hipercapnea, acidosis Relación con asfixia e infección. Daño de via aérea, pulmón, vasculatura.

Meconium aspiration syndrome: historical aspects. Perinatol. 2008;28 Suppl 3:S3

NeoReviews 2010;11;e503-e512 Tsu F. Yeh Management Core Concepts: Meconium Aspiration Syndrome: Pathogenesis and Current

Epidemiologia

10-20% de los partos tienen LATM. Ocurre en 2-10% de los RN. Con LATM. Incidencia varía según E.G, nadir a las

31ss. PT 5%, AT 16%, PST27% Mayor Rx PST y PEG. Mas fcte Raza negra. Mortalidad del 5-10-40%


RN postérmino Presencia meconio espeso Nuliparidad

Retardo en el crecimiento intrauterino

Patrones anormales en la

FCFSexo masculino APGAR bajo

Presencia de meconio en las

cuerdas vocales

Hijo de madre diabética

Hijo de madre hipertensa

Desprendimiento de placenta

Prolapso de cordón

Cualquier evento que cause hipoxia

FACTORES DE RIESGO

Gomella T. Cunningham N, Eyal F.: Neonatología 6ta Edición. Buenos Aires. Editorial Medica Panamericana, 2011, pg.497-501.

Fisiopatología.

Agua 70-80 % Liquido amniótico Moco

Lanugo Bilis Detritus celulares

Inhibidores del surfactante: ácidos grasos libres, bilirrubina, enzimas y albúmina.

MECONIO


Meconio Es estéril. En los pulmones estimula:liberación de

citoquinas(il-8, Tbx b2, Lt d4) y otras sustancias vasoactivas que conducen a las respuestas cardiovasculares.

En los pacientes con el SAM, la función pulmonar mejora con la caída de citoquinas pro-inflamatorias en las primeras 96 horas de vida.


Pasaje/ Eliminación del Meconio

Presente en intestino fetal desde las 16ss. Infrecuente antes de las 34 semanas. Causado por aumento de la peristalsis y relajación del

esfinter anal. Estimulo Aumento del tono parasimpático: Hipoxia,

compresión del cordon( aumento de motilinas), Infecciones IU, Colestasis Gestacional, Fisiologico.

Ostrea EM Jr, Naqvi M. The influence of gestational age on the ability of the fetus to pass meconium in utero. Clinical implications. Acta Obstet Gynecol Scand 1982;61:275-7.

Early human development at the perinatal interface: Meconium stained amniotic fluid (MSAF) and meconium aspiration syndrome (MAS),2009

Aspiración

Movimiento respiratorio fetal produce egreso de líquido pulmonar.

Situaciones de Hipoxia: Produce reflejo de inhalación(gasping).

Puede ser antes, durante y despues del parto.


Daño Pulmonar Problema inicial y principal: Obstrucción de Via aerea.

( atelectasias, Neumotorax). Irritación química e inflamación: Daño a las 24-

48hrs,neumonitis(50%) membrana hialina, hemorragia pulm, Necrosis(depende de el grado de hipoxia).

Infección: Meconio contiene glucopolisacaridos, inhibe la fagocitosis, E.coli.

Surfactante: Disminuye su síntesis, Inactiva, daña NII, desplaza al Surfactante,disminuye prot A y B.(daño en fase subaguda y tardía, 24hrs)

Necrosis y Espasmo de los vasos umbilicales.


Hipoxemia Resultante Disminucion de la ventilación alveolar. Hipertensión Pulmonar Persistente del R.N(20-40%). Daño mas importante que se relaciona con mayor severidad de

SAM: Asfixia e HTTP. Posibles causas : Neomuscularizacion de los capilares(hipoxia

intrauterina), vasoconstriccion por inflamacion e hipoxia. Grlt aparece entre 6- 24hrs( 2-6hrs por obstruccion de via aerea,

24hrs por inflamacion)



Pathophysiologic mechanisms of meconium aspiration syndrome. Adapted with permission, from Wiswell TE, Bent RC. Meconium staining and the meconium aspiration syndrome. Pediatr Clin North Am

1993;40:957; and Bacsik RD. Meconium aspiration syndrome. Pediatr Clin North Am 1977;24:467.

Clínica

Dificultad respiratoria(Resistencia Aumentada)

Taquipnea Cianosis Politiraje, aleteo nasal, roncantes Quejido Dificultad respiratoria inmediatamente

despues del parto, ( primeros 15 min) Severa: Neumomediastino, Neumotorax,

HPPRN.

Advances in the Management of Meconium Aspiration Syndrome. International Journal of Pediatrics Volume 2012 , Article ID 359571, 7 pages doi:10.1155/2012/359571

Hospital Regional Docente de Trujillo, Manual de pediatría. Orientación diagnóstica y terapéutica. 2dª edición. 2008. p. 62-66


Diagnóstico

AntecedentesCuadro clínico

Laboratorio Rx

DIAGNÓSTICO


Considerar… Liquido o RN teñido de meconio Dificultad respiratoria al nacimiento o cercana a el. Radiografía: Hiperinsuflacion, diafragmas aplanados, Areas

de Hiperventilación.(cambios resuelven entre 7-10d) Meconio en traquea.


PRUEBA DE SILVERMAN - ANDERSON

SIGNOS O 1 2

Movimiento torácico abdominal

Rítmicos y regulares Tórax inmóvilAbdomen en movimiento

Disociación tòraco - Abdominal

Tiraje intercostal No Leve Intenso y constante

Retracción xifoidea No Leve Intenso

Aleteo nasal No Leve Intenso

Quejido respiratorio

No Audible con estetoscopio

Audible sin estetoscopio

Dificultad Respiratoria Valoracion


ATELECTASIANEUMOMEDIASTINO


Neumotorax Neumonitis: Infiltrado intersticial

Diferencial

Taquipnea Transitoria del R.N. Transicion de la circulación fetal Sepsis / Neumonia Anomalías congénitas del pulmón HPPRN


Evaluación

Radiografía de torax: Variable. Aga, Pulsioximetria Ecocardiografía( en casos severos). Cultivos


Prevención

Intraparto Prevenir la Hipoxia Prevenir la postmadurez >41ss( Reduce SAM y Mortalidad) **Amnioinfusión.**(evidencia insuficiente) No se recomienda la aspiración de rutina durante el parto.

*ACOG no recomienda la amnioinfusión profilactica*



Cuidado Neonatal: Primum non nocere

No se aspira al neonato vigoroso. Se aspira: Dificultad para respirar o no respira Tono disminuido Fc < 100lpm Aspiración bajo laringoscopio.

**recomendación de AAP, ILCOR, ACOG**



Conclusiones de Diversos RCTs:

Aspiraciones a demanda intraparto/post parto no previene SAM. No disminuye la necesidad de V.M, mortalidad, duración de V.M,

duración de oxigeno, tiempo hospitalario Aspiracion de hipofaringe(estimulación vagal arritmias).

Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomised controlled trial.

Lancet. 2004;364(9434):597.


Endotracheal intubation at birth for preventing morbidity and mortality in vigorous, meconium-stained infants born at term. Cochrane 2009

Maniobras peligrosas que no han demostrado beneficios…

Compresión de cricoides. Compresiones torácicas Lavado gástrico Lavado Bronquial.


Cuidado Postparto R.N. Asintomático con APGAR > 8 sala común. El resto a Unidad de Cuidados Intensivos por 4 – 6hrs para asegurar

adecuada transición.



Antibioticos en la madre durante labor de parto…

Comparados con placebo, los antibióticos para el LATM en el trabajo de parto pueden disminuir la incidencia de corioamnionitis (OR 0,29; IC 95%: 0,10 - 0,82).

No hubo ninguna evidencia de que los antibióticos pudieran reducir la endometritis posparto, la sepsis neonatal y el ingreso a la UCIN.

Amerita RCTs.

Antibiotics for meconium-stained amniotic fluid in labour for preventing maternal and neonatal infections. Cochrane 2010.

Clasificacion

Leve : O2 < 48hrs a Fio2<40% Moderado: O2 > 48hrs a Fio2 >40% Severo: V.M, asociado HTTP.


Manejo

Manejo

Adecuada Oxigenación Adecuada presión de perfusión Corrección de los T.

metab(hipoglicemia, acidosis) Atb empirico Ambiente termico neutral Minima manipulación

Adecuada oxigenación

Oxigeno para una SAT o2> 90%(P:55-90mmhg)

Altas concentraciones de O2 causan daño.

Bajas concentraciones producen vasoconstricción.

Menor tiempo posible.


Ventilación Asistida 30% de los SAM requiere V.M. Usada cuando el R.N es incapaz de respirar por sus

propios medios. Fio2 excede(0.4-0.5-0.7) Acidosis persiste( ph < 7.25, paCo2> 60) Apnea. **CPAP no provee la oxigenación adecuada(puede

aumentar el atrapamiento de aire neumotorax)**.



GASES ARTERIALES

0 1 2

PH > 7.30 7.15 – 7.30 7.15 – 7.30

PO2 > 55 45 -55 < 45

PCO2 < 50 < 50 >50

TIPO DE DIFICULTAD SCORE CONDUCTA

LEVE 0 -2 O2 FASE I

MODERADA 3 - 4 O2 FASE II

SEVERA 5 - 6 O2 FASE III

SCORE DE AGA


OXIGENOTERAPIA

OXIGENO FASE I Mascarilla facial, casco

cefálico o cánula nasal. Se administrara de 4-6

litros por minutos. Asegurar FiO2 40 % y

saturación de oxigeno entre 90 – 95 %.

OXIGENO FASE II Si requiere FIO2 > 40% para

mantener una saturación de O2 entre 90-95%.

Se puede usar CPAP nasal con presiones de 5-7 cm. H2O para mejorar la oxigenación, pero debe usarse cautelosamente en pacientes con hiperinsuflación, puede aumentar el atrapamiento aéreo.


OXIGENACION FASE III

Si fracasa Fase II. PaO2 < 50 mmHg y PaCO2 > 60 mmHg existe acidosis persistente y hay deterioro clínico con aumento de dificultad respiratoria.

Parámetros ventilatorios en SALAM.PARÁMETROS VALORES

Presión de inspiración máxima (PIP) 20-30 mmHg

Tiempo de inspiración (TI) 0.3 -0.4

Frecuencia Respiratoria (FR) 30 – 80

Presión positiva al final de espiración (PEEP)

4 - 5


Sedacion

Sensibles a la manipulacion Agitación Dificultad para sincronizar. Fentanilo 1-5 mcg/kg/hr Midazolam 10-60 mcg/kg/hr Genera tolerancia. Otros: Morfina, pancuronio


Surfactante Reduce la severidad de D.R. Reduce la necesidad de ECMO En : Pacientes con enfermedad severa, ventilacion

mecanica y Fio2>0.5. 150mg/kg o 6ml/kg. *No ha mostrado diferencia en: Mortalidad, estancia,

duración de V.M., enf. Pulmonar crónica, etc.*



Surfactant for meconium aspiration syndrome in full term/near term infants : Cochrane Neonatal GroupJAN 2009

http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clabout/articles/NEONATAL/frame.html

http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clabout/articles/NEONATAL/frame.html

Oxido Nitrico Inhalado

En RN que presenten falla respiratoria(Hipoxica) y HTTP.

Reduce de ECMO.


Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)

No responden a V.M. No responden a surfactante No responden a oxido nitrico.

Provee soporte cardiopulmonar, sin riesgo de volutrauma o alta concentración de o2.


Criterios de Ecmo

>34ss, > 2000gr. No coagulopatía. No sangrado Intracraneal V.M <10-14D, enfermedad pulmonar reversible. Manejo medico optimo falló

Paciente con alto chance de mortalidad.


Soporte Circulatorio Adecuado volumen intravascular.(65ml/kg). Transfusion de PG. Si hb<15 o hto 40-45. Vasopresores(dopamina 2.5-10 mcg/kg/min iv))


Antibioticos Dificil diferenciar entre SAM y otras afecciones por ejm

Neumonia. Relacion directa entra SAM e infección no clara demostrada. Profilaxis para algunos autores no recomendada.

No afecta el curso clínico, No disminuye el RX de infección del R.N sin antecedentes de importancia perinatales, ni VM.



Antibioticos En: Historia de infección perinatal, RCP vigoroso, Ingresa a

ventilación mecánica.

Se inicia cobertura de amplio espectro( ampicilina- gentamicina) Hasta resultados de cultivos que excluyan infección.




Corticoides No hay evidencia que soporte la practica en SAM.


Steroid therapy for meconium aspiration syndrome in newborn infants.Cochrane Database Syst Rev. 2003

Alimentación

Precoz cuando se pueda.


Secuela

Pulmonares(50% reactividad de via aerea) Neurologicas(grlt producto de asfixia

perinatal).


GRACIAS…

Sindrome de aspiración meconial( sam)

Health & Medicine

Transcript of Sindrome de aspiración meconial( sam)