Ruptura prematura de membranas
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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Alberto Solano Barquero (IU) III bloque 2015
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MEMBRANAS OVULARES
• Las membs ovulares contienen al líquido amniótico, y secretan sustancias hacia el mismo y hacia el útero; además, protegen al feto contra infecciones ascendentes del tracto genitourinario.
• Se encuentran en aposición a la decidua materna
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Epstein (1998) NEJM vol 338
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LAS MEMBRANAS SE DEBEN ROMPER FISIOLÓGICAMENTE DURANTE EL TRABAJO DE
PARTO
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Cambios en la composición de la MEC durante el embarazo
• El contenido de colágeno fibrilar disminuye conforme avanza la edad gestacional
• Se produce un recambio de los tipos de colágeno en la MEC, cambiando la proporción de colágeno tipos III y V.
• Disminución en la cantidad de biglicano y decorina.
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CONFORME AVANZA LA EDAD GESTACIONAL
ACTIVIDAD DE COLAGENASAS
AUMENTA
DISMINUYE EL EFECTO PROTECTOR DE LOS INHIBIDORES
DE COLAGENASAS
AUMENTA ESTRÉS MECÁNICO POR PRESIÓN DE LA Y CONTRACCIONES
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Cambios en la composición de la MEC durante el embarazo
• El estrés mecánico, inflamatorio y de otros tipos sobre regiones específicas de las membranas induce la producción de mediadores bioquímicos– Prostaglandinas– Hormonas (ej. Cortisol)– Citoquinas
• Estos mediadores impulsan los cambios en la MEC y la disminución progresiva de su fuerza tensil
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Cambios en la composición de la MEC durante el embarazo
• Se asume que los mecanismos bioquímicos que llevan a la ruptura fisiológica de las membranas ovulares al término, son los mismos que llevan a la ruptura prematura de las membranas y que lo que varía son los eventos “gatillo” que disparan las vías fisiológicas del cambio que favorece la ruptura.
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RUPTURA PREMTAURA DE LAS MEMBRANAS OVULARES (RPM)
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DEFINICIÓN DE RPM• Solución de continuidad de las membranas ovulares
ocurrida antes del inicio del trabajo de parto
• Las membranas pueden romperse prematuramente en un embarazo pretérmino (ruptura prematura de membranas pretérmino) o bien en un embarazo a término.
• Un tiempo >24 horas desde la ruptura de membranas hasta el inicio del TDP se denomina una ruptura prolongada de membranas.
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Rutpura de MO durante la labor
Precoz: f. latente o activa sf. Aceleración
o máx pendiente
A tiempo: f. activa en sf. Decelración o
inicio del expulsivo
Tardía: expulsivo avanzdo
RPM antes de labor de parto
RPM: antes del TDP en ≥37 SDG
RPM pretérmino cercana al término:
32-36+6 SDG
RPM pretérmino lejana al término:
23 a 31 SDG
RPM previo a viabilidad: <23 SDG
Gabbe et al. 2012.
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EPIDEMIOLOGÍA
7 a 20% de los embarazos gemelares1 a 5% de los embarazos pretérmino20% de las RPM son prolongadas (>24 horas)
8 a 10% de embarazos a término
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FACTORES RELACIONADOS CON LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
•INFECCIÓN MATERNA•INFECCIÓN INTRAUTERINA•INSUFICIENCIA CERVICAL•EMBARAZOS MÚLTIPLES•POLIHIDRAMNIOS•BAJO NIVEL SOCIOECONÓMICO•DÉFICIT NUTRICIONAL•FUMADO•ANTECEDENTE DE RPM EN EMBARAZO PREVIO•Período intergenésico muy corto o muy largo•EXPOSICIÓN A CONTAMINANTES AMBIENTALES•PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
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ETIOLOGÍA• Multifactorial.
• La fuerza tensil que logra la integridad de las MO se mantiene gracias a un equilibrio entre la síntesis y degradación de los componentes de la MEC.
– Por tanto influirán• Disminución de la síntesis• Aumento de la degradación• Alteración de la estructura del colágeno
• en la mayoría de los casos está implicada la inflamación de las membranas ovulares y activación de vías de señalización que llevan a un recambio acelerado de la MEC Y APOPTOSIS.
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DISMINUCIÓN EN LA SÍNTESIS O SÍNTESIS DEFECTUOSA DE LA MEC
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LA VITAMINA C ES COFACTOR DE LA LISIL HIDROXILASA ESCENCIAL PARA LA SÍNTESIS DE COLÁGENO FIBRILAR
ADEMÁS PROTEGE A LOS INHIBIDORES DE METALOPROTEINASAS DE LA DEGRADACIÓN POR ERO’S
Deficiencias nutricionales
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PREDISPOSICIÓN GENÉTICA:
SÍNDROMES GENÉTICOS CON DEFECTO EN LA PRODUCCIÓN DE COLÁGENO.
EJ. EHLER-DANLOS TIPO IV
Producen un colágeno fibrilar defectuoso y en cantidad menor a lo normal.
Tienen incidencia de RPM pretérmino de 48 a 50%.
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AUMENTO ACELERADO DE LA DEGRADACIÓN DE LA MEC
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ROL DE LA INFECCIÓN E INFLAMACIÓN
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EFECTO DEL PERÍODO INTERGENÉSICO
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EFECTO DEL ESTRÉS OXIDATIVO
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•Estudio encuentra mayor probabilidad de RPM en mujeres expuestas crónicamente a la exposición a contaminantes ambientales, principalmente dióxido y monóxido de nitrógeno proveniente del uso de combustibles fósiles
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Epstein 1998) NEJM 338:663-670
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Complicaciones de la RPMRPMP•Prematuridad•SDR•PCI•Alteraciones del neurodesarrollo•hipoplasia broncopulmonar•Hemorragia intraventricular•Sepsis neonatal•Corioamioitis•Enterocolitis necrotizante•Prolapso de cordón•Abruptio placentae
RPMT•Sepsis neonatal•corioamioitis•Prolapso de cordón•Abruptio placentae
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DIAGNÓSTICO
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Datos clínicos que sugieren RPM• No evidencia de trabajo de parto más:– Antecedente de salida de líquido de la vagina
abundante– Demostración de presencia de líquido amniótico
en vagina durante exploración física (especuloscopía), o pooling
– Otros datos:• Reducción del tamaño del útero• Manchas de unto sebáceo o meconio• Aumento de la prominencia del feto y sus partes a la
palpación
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DIAGNÓSTICO: MÉTODOS BIOQUÍMICOS
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Otros métodos diagnósticos
• Ultrasonido – Se esperaría observar oligoamnios
• Inyección de índigo o carmín en LA– No se prefiere por riesgo de infecciones
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Aumento del flujo vaginal fisiológico asociado al embarazo
• Infección vaginal• Salida del tapón mucoso• Incontinencia urinaria
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Evolución natural de la RPM
• Periodo de Latencia: tiempo entre la ruptura de MO y el inicio del trabajo de parto
• Es inversamente proporcional a la edad gestacional
– Si <26 semanas; 30 a 40% parto mínimo hasta después de una semana, 20% lo tienen hasta 4 semanas después
– 28 a 30 semanas: parto en 7 días, muchos en los primeros 4 días.
– A término: inicio de labor de parto en las siguientes 24 horas tras la ruptura.
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TRATAMIENTO
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FACTORES A TOMAR EN CUENTA
• EDAD GESTACIONAL– Viabilidad– Madurez pulmonar
• PRESENCIA O AUSENCIAD E CORIOAMNIOITIS
• Otros factores de riesgo maternos y fetales
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Amniocéntesis en RPM pretérmino
• Permite recolectar LA para– Determinar madurez fetal– Realizar frotis con tinción gram y cultivo
• Los estudios dicen que el riesgo de daño al feto es de 0,6 a 2%
• El riesgo de daño a cordón o placenta es de 0,3 a 1,1 %.
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TX DE RPM EN EMBARAZO PRETÉRMINO < 22-24 SEMANAS
• CORIOAMNIOITIS + → INDUCIR PARTO + ATB
• CORIOAMNIOITIS -: – Terminación del embarazo por no viabilidad o bien
manejo espectante– Riesgo de corioamnioitis es de 30%– Riesgo de sepsis y mortalidad materna
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TX RPMP si 24-34 semanas• Evaluación de madurez pulmonar– Si negativo inducir madurez pulmonar con Dexametasona 6
mg cada 12 horas # 4• Sulfato de magnesio para neuroprotección: 4-6 g en
bolo y luego 2-3 g de mantenimiento.• Antibióticos:– Ampicilina 2 g i.v cada 6/h + eritromicina 250 mg iv cada 6
h por 48 h– Luego pasar a vía oral con amoxicilina 250 mg cada 8 h +
eritromicina 333 mg v.o cada 8 h por 7 días si no ha sucedido el parto.
– Si GBS +, debe recibir profilaxis antibiótica intraparto
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¿Tocólisis o no en RPM pretérmino? Mejor No
![Page 42: Ruptura prematura de membranas](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022070520/58f1a4751a28ab07458b4613/html5/thumbnails/42.jpg)
TX DE RPM EN EMBARAZO A TÉRMINO SIN CORIOAMNIOITIS
• Manejo puede ser espectante o activo– SE PREFIERE ACTIVA PORQUE SE HA
DEMOSTRADO QUE DISMINUYE LA LATENCIA, LA FRECUENCIA DE CORIOAMNIOITIS Y LA MORBILIDAD. (Dare et al. 2006)
![Page 43: Ruptura prematura de membranas](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022070520/58f1a4751a28ab07458b4613/html5/thumbnails/43.jpg)
MANEJO DE LA RPM EN EMBARAZO DE TÉRMINO CON CORIOAMNIOITIS
• INDUCCIÓN ACTIVA DEL TRABAJO DE PARTO Y ANTIBIÓTICOS
![Page 44: Ruptura prematura de membranas](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022070520/58f1a4751a28ab07458b4613/html5/thumbnails/44.jpg)
Signos de una corioamnioitisSIGNOS DE CORIOAMNIOITIS
• MEMBRANAS ROTAS MÁS
FIEBRE >37,8 °C2 o más de las siguientes
•FC > 100•FCF >160•Hipersensibilidad uterina•Mal olor del LA•Flujo cervical fétido o purulento•Leucocitosis >15000 o aumento del 30%•PCR >2 mg/dl•Granulación tóxica y neutrofilia•F Y C positivos en LA•Ausencia de movimientos respiratorios en US•NST no reactivo•EXCLUSIÓN DE OTROS SITIOS DE INFECCIÓN
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![Page 46: Ruptura prematura de membranas](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022070520/58f1a4751a28ab07458b4613/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: Ruptura prematura de membranas](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022070520/58f1a4751a28ab07458b4613/html5/thumbnails/47.jpg)
Waters & Mercer (2009)
![Page 48: Ruptura prematura de membranas](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022070520/58f1a4751a28ab07458b4613/html5/thumbnails/48.jpg)
PREVENCIÓN
Pocos factores corregibles-factores ambientales-control de infecciones-control de factores sociales-cerclaje está contraindicado, incluso estudios
indican mejores resultados maternos con su remoción en caso de RPM
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