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8/19/2019 Procesos de Control PrPROCESOS DE CONTROL PRESTACIONAL DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUDestacional Del Seguro Integral de Salud

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SEGURO INTEGRAL DE SALUD


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CONTROL PRESTACIONAL


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• Es el macro proceso que realiza el Seguro Integral de Salud paradeterminar la validez de la prestación para efectos de pago.• Incluyen:

• Proceso de Evaluación Automática (PEA),• Proceso de Reconsideración,• Proceso de Control Presencial Posterior.

• Y otros que puedan ser implementados.

Control Prestacional


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Proceso de

Evaluación

Automática

Reconsideración

Proceso de

Control

Presencial

Posterior

PROCESOS DE CONTROL PRESTACIONAL DEL

SEGURO INTEGRAL DE SALUD


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PROCESO DE EVALUACIÓN AUTOMÁTICA RJ Nº 241-2015/SIS

Consiste en la aplicación de las reglas de consistencia y validación através del Aplicativo Informático Web SIASIS al consolidado de lasprestaciones reportadas por los establecimientos de salud.

Consta de las siguientes etapas:

1. Supervisión Automática (PSA)

2. Supervisión Médica Electrónica (SME)

3. Conformidad del PEA


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PEA

–

RJ 241

-

2015

PROCESOS DE CONTROL PRESTACIONAL DELSEGURO INTEGRAL DE SALUD


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REGLAS DE CONSISTENCIA

Criterios mínimos de registro de lasprestaciones que actúan como unfiltro de control para permitir elingreso de datos en el aplicativoinformático web SIASIS.


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• Un FUA que no pasa las RC es equivalente a no haber digitado el FUA.

• FUA duplicada como tal, no podrá ser ingresada.• GREP puede autorizar no aplicación en RC y RV en casos debidamente justificados

ante la GMR (Disposiciones Finales numeral 8 .3 de la RJ 241-2015 /SIS )

¿Que significa NO haber superado una Reglade consistencia?


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Reglas de Consistencia DENOMINACION

1 PRESTACIONES SEGÚN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD MÍNIMA Y MÁXIMA, SEXO, PRESTACIONES CON HOSPITALIZACIÓN,REGIMEN/COMPONENTE, ZONA DE AFILIACION Y LA CONSIDERACIÓN DE SI ES GESTANTE O PUÉRPERA.

2 PRESTACIONES SEGÚN COMPONENTE / RÉG IMEN DE FINANCIAMIENTO

3 PRESTACIONES SEGÚN CONCEPTO PRESTACIONAL Y MARCO NORMATIVO 4 DESTINO DEL ASEGURADO

5 PRESTACIONES SEGÚN CONDICIONES EXCLUYENTES, DOSIS DE VACUNA, RANGOS MÍNIMOS Y MÁXIMOS EN ACTIVIDADES PREVENTIVAS

6 TOPES MÁXIMOS POR UNIDAD DE MEDIDA DE MEDICAMENTOS

7 TOPES MONETARIO PARA LAS PRESTACIONES DE SEPELIO

8 TIPO DE RESPONSABLE DE ATENCIÓN Y NECESIDAD DE CONTAR CO N COLEGIATURA Y REGISTRO DE ESPECIALIDAD.

9 PRESTACIONES EN LAS QUE SE PUEDE BRINDAR OXÍGENO (CÓDIGO SISMED: 08140) Y USAR ACCESORIOS (EQUIPOS, LÍNEAS, VENOCLISIS)PARA LAS BOMBAS DE INFUSIÓN (CÓDIGOS SIS)

10 CODIFICACIÓN DE LAS ESPECIALIDADES Y NECESIDAD DE CONTAR CON RNE

12 PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO

13 TOPE DE ATENCIÓN POR PRESTACIÓN POR ASEGURADO

14 REGISTRO, TOPES y ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN SERVICIOS PREVENTIVOS Y RECUPERATIVOS

15 PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EN PRESTACIONES PREVENTIVAS Y DEL RECIEN NACIDO

16 PRESTACIONES SEGÚN NIVEL Y TIPO DE ATENCIÓN

17 FUAS DUPLICADAS.

20 PROCEDIMIENTOS QUE SE PUEDEN REGISTRAR EN ATENCION BRINDADA POR PROFESIONALES DE SALUD (FUA)

24 ESTABLECIMIENTOS DE SALUD QUE PUEDEN REGISTRAR EL SERVICIO 901

26 FECHA MAXIMA DE LA DIGITACION DE ATENCIONES

27 PRESTACIONES CON REGISTRO OBLIGATORIO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL , ALTERACIONES DEL CRECIMIENTOY SEGUIMIENTO

28 TOPES DE PRESTACIONES POR PACIENTE DE CONSULTA EXTERNA Y APOYO DIAGNOSTICO EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIONSECUNDARIAS A DE ATENCIONES DE EMERGENCIA

30 REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTO/FECHA DE PARTO (*)

31 REGISTRO DE RESULTADOS OBLIGATORIOS POR CPT

32 PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EXCLUYENTES ENTRE SI AL REGISTRARSE EN UN FUA

33 REGISTRO OBLIGATORIO DE CÓDIGO DE INSCRIPCIÓN O AFILIACIÓN TEMPORAL DEL RECIEN NACIDO

34 REGISTRO DE DIAGNOSTICO OBLIGATORIO SEGÚN ACTIVIDAD PREVENTIVA REGISTRADA

35 REGISTRO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS ESPECIFICOS POR SERVICIO

36 PRESTACIONES QUE NO SE PUEDEN REGISTRAR POR REGISTRO DE DIAGNOSTICO ESPECIFICOS

37 PROCEDIMIENTOS DE SALUD MENTAL EN HOSPITALES NOGUCHI, VALDIZAN y LARCO HERRERA.

39 TOPES POR PROCEDIMIENTO, MEDICAMENTO E INSUMO POR F UA

40 PRESTACIÓN CON CORTE ADMINISTRATIVO

41 REGISTRO DE AUTORIZACIONES DE COBERTURA EXTRAORDINARIA

42 REGISTRO DE ATENCIONES POSTERIORES A LA FECHA DE FALLECIMIENTO

43 PRESTACIONES EN EL MARCO DE CONVENIOS O PLANES ESPECIFICOS

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ACTUALIZADA

NUEVA

39 REGLAS DE

CONSISTENCIA


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REGLAS DE VALIDACION

Son criterios técnicos que verifican elcumplimiento del adecuado registro, estándaresde calidad de atención, oportunidad e integralidad

de acuerdo a la normatividad vigente que debencumplir las prestaciones financiadas por el SIS.Existen dos tipos:

Reglas de validación automática. A todala producción.Reglas de validación de la SupervisiónMédica Electrónica. De manera muestralsegún criterios establecidos.


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PRESTACIONES PRIORIZADASLos criterios de priorización de la UDR/ GMRCM a considerar para

la SME son los siguientes:

- Prestaciones seleccionadas por filtros establecidos para

SME por la GREP.- Prestaciones de mayor costo.

- Procedimientos de mayor costo y/o frecuencia.

- Otras que determine la GREP/UDR/GMR para el período

de producción.

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AVISO 1

• Códigos de prestación de consulta externa (056) con edad entre 15 y 59años con prescripción de medicamentos en tabletas tipo:

• Amoxicilina < 15 tabletas• Ciprofloxacino < 06 tabletas• Metronidazol < 10 tabletas• Eritromicina < 20 tabletas• Nitrofurantoína < 14 tabletas• Dicloxacilina < 20 tabletas

AVISO 2• Prestaciones de emergencia (062) y Consulta Externa (056) con tarifa por

consumo con procedimientos: Hemograma de tercera generación (85031)que registren también Hemoglobina (85018) y/o hematocrito (85013) y/orecuento de plaquetas (85590); perfil hepático (80076) registradaconjuntamente con bilirrubinas totales y fraccionadas (82247) y/o conproteínas totales y fraccionadas (84155 y 84156) o ambas.

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AVISO 3• Medicamentos como paracetamol en jarabe, amoxicilina en jarabe, loratadina en jarabe, cetirizina

en jarabe, clorfenamina jarabe, eritromicina en jarabe, dicloxacilina en jarabe, sulfametoxazol en jarabe, ibuprofeno en jarabe en el rango de edad de 15 a 59 años.

AVISO 4• Prestaciones con codigo 062 y 063 con diagnostico de fiebre con CIE 10 R50.0; R50.1 y R50.9, que

no reporten metamizol en ampollas o paracetamol en jarabe o Ibuprofeno en jarabe en los

medicamentosAVISO 5

• Aviso N° 5. Considera los siguientes criterios:• Criterio A: Códigos prestacionales 062 o 063 que solo reporten en los medicamentos formas

farmacológicas en tabletas.(su aplicación no varía).• Criterio B: Código prestacional 067 que no reporten:• b.1 Alguno de los códigos CPT incluidos en el listado de procedimientos: “Lista de Procedimientos

de la RJ 082-2014/SIS que incluyen medicamentos anestésicos” (se adjunta CD ), y• b.2 No reporten, los medicamentos halotano (038839 o 03884) en mililitros (ml) o sevorane

(05808 o 05809) en ml o ketamina (04187) o Bupivacaina (todas sus presentaciones) o Lidocaina(forma farmacéutica inyectable “INY”) o propofol (forma farmacéutica inyectable “INY”).

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AVISO 6• Atenciones cuyo valor bruto sobrepasa los 2.5 UIT.

(Prestaciones con costos mayores a 2.5 UITs debe seractualizado a Prestaciones con costos mayores a 2UITs.)

AVISO 7• Atenciones cuyo número de atención se encuentra

duplicado (prestaciones con el mismo número).

AVISO 8• RC y RV 04.

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AVISO “9”

• Códigos 065; 067; 068 con consumo que supere el tope establecidopara las siguientes formas farmacéuticas:

• Inyectable > 200• Mililitros > 200• Tabletas > 120

AVISO “10” • Códigos 065; 067; 068 con consumo que supere el tope establecido

para las formas farmacéuticas establecidas en la regla de consistencia06; excepto las señaladas en el aviso 09.

AVISO “12” • Código de prestación 056 “Consulta Externa” con diagnóstico único deRinofaringitis Aguda (Resfrío Común), código CIE-10 J00.X, conantibióticos: AMOXICILINA; SULFAMETOXAZOL; CLORANFENICOL; AMPICILINA; PENICILINA; ERITROMICINA (todas las presentaciones).

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AVISO “13” • Observación por Regla de Validación N°13 Atenciones No AUS.

AVISO “14” • Internamientos (065, 066, 067 y 068) sin

medicamentos.

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AVISO “15”

• Medicamentos e insumos incluidos en los procedimientos aprobados conla Resolución Jefatural N° 082-2014/SIS.

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Permite identificar quemedicamentos estarían incluidosen los procedimientos facilitandola identificación de losmedicamentos e insumoscontenidos en los paquetes de

procedimientos a los médicossupervisores de las UDRs


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AVISO “17” • Prestaciones con topes de Procedimiento.

AVISO “18” • Atenciones en el marco del Plan Más Salud.

AVISO “19” • Atenciones brindadas a Ecuatorianos Convenio Perú - Ecuador.

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Los ítems 13 y 14 del acta de conformidad fueronretirados desde la producción de octubre 2014.

OGTI se encuentra implementando el algoritmo devalorización indicado por GNF a fin de volverlos aincorporar al Acta.

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RESPONSABILIDADESLas GMRs son responsables de realizar el monitoreo y

seguimiento del cumplimiento de las actividades yresultados del PEA a cargo de las UDRS de su jurisdicción

de acuerdo a lo dispuesto en la presente Directiva Administrativa.

Las GMRs son responsables de remitir un informe

trimestral del consolidado del SME de su jurisdicción y delas actividades de monitoreo y seguimiento realizados asícomo sus resultados en un plazo no mayor de 15 díascalendarios de culminado cada trimestre.

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DISPOSICIONES FINALES- En caso la UDR no cuente con médico la GMR designará a una UDR

de su jurisdicción para apoyar en la realización de la SME, o en sudefecto realizara la SME. En ambos casos se evaluará como mínimo2,000 prestaciones por periodo de producción.

- La Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones estáfacultada para disponer la ampliación los períodos de ejecución de lasactividades del Proceso de Evaluación Automática, así como paraautorizar la no aplicación de alguna de las reglas de validación o

consistencia en casos debidamente justificados ante la GMR.

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RECORDARSe debe evaluar al menos 2,000 prestaciones por mes de producción al

menos por uno de los profesionales médicos de las UDRs y al menos porel 50% de los profesionales médicos de la GMRCM como mínimo.

El Acta de conformidad describe los resultados del PEA e incluye elconsolidado de las prestaciones no observadas y las observadas. Éstadebe ser suscrita dentro de los cinco días (05) de culminada la SME por elDirector y/o el Subgerente de la UDR; en el caso de la GMRCM, por elGerente. En todos los casos es también suscrita por alguno de losprofesionales médicos que realizaron el SME y un representante de la

DISA/DIRESA/GERESA/Unidad Ejecutora o la que haga sus veces, en tresoriginales (uno para el prestador, otro para la UDR o GMRCM y la GMRcorrespondiente).

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PROCESO DE CONTROL PRESENCIAL

POSTERIOR DE LAS PRESTACIONES PCPP

Resolución Jefatural N° 006-2016-SIS-GREP/FHY.

«Directiva Administrativa que establece el Proceso

de Control Presencial Posterior de las Prestacionesde Salud financiadas por el Seguro Integral deSalud» V. 03


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Resolución Jefatural N° 006-2016-SIS-,Directiva N° 001-2016-SIS/GREP-Directiva que establece el Proceso de ControlPresencial Posterior de las prestaciones de saludfinanciadas por el Seguro Integral de Salud. V.03 / (12 de Enero de 2016 ).

Finalidad :Establecer normas y procedimientos orientados a contribuir

rediseño y mejora continua del Proceso de Control PresencialPosterior, actualizando aspectos operativos a fin de propiciar elmejoramiento continuo de la calidad de la atención brindada a losasegurados del Seguro Integral de Salud.

Objeto :

Establecer las disposiciones necesarias para la aplicación delProceso de Control Presencial Posterior de las prestaciones desalud financiadas por el Seguro Integral de Salud.


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PCPP Etapa de Planificación

Programación2016

• 15 PCPP mínimopor Trimestre

(Incluye I, II, III y IVTrimestre)

II NIVEL

• Mínimo 2veces/año

III NIVEL

• Mínimo 2veces/año

PROGRAMACIÓN ANUALmínima en base a las

siguientes metas (6.1.2.3)


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De las Solicitudes de

Reprogramación


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Causas de Reprogramación de PCPP


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PCPP Programados No Ejecutados

U i d t


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Universo de muestras paraprestaciones de PCPP.(Resolución Jefatural N° 006-2016-SIS).

A partir del I Trimestre 2016,

Numeral 6.2.4.9

(RJ N° 006-2016-SIS).

I Nivel : 7 FUAs

II Nivel : 5 FUAs

III Nivel : 5 FUAs


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PCPP Etapa de Planificación6.2.3 Las GMRs aprobarán los listados de las IPRESS

seleccionadas y registradas por las UDRs para laevaluación del PCPP en el módulo del aplicativo

informático en un plazo no mayor a 02 días hábiles.

Comunicaciónemitida desde laUDR a los

prestadores

(Periodo a evaluar) / Excluído de RJ N° 006-2016,item 6.2.1.6)

EESS a evaluar

Fecha y hora de inicio de evaluación

Médico supervisor responsable de

evaluación


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PCPP Etapa de Planificación

Criterios paraseleccionar

IPRESS

(RJ N° 006-2016-SIS, ítem6.2.1.7)

IPRESS con el mayor número dePrestaciones Observadas durante el

PEAIPRESS con mayor Valor deProducción mensual Neto por

categoríaIPRESS con mayor costo por

atención por categoría

IPRESS con mayor número total deprestaciones reportadas por categoría

IPRESS no evaluadas por categoría.Otras que determine la GMR y

excepcionalmente la GREP.


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PCPP Etapa de PlanificaciónENTREGA DE MUESTRAS A

EESSEn los siguientes tiempos:

EE.SS

III NIVEL• 96 horasantes de la

fechaprogramada

EE.SS

II NIVEL• 48 horasantes de la

fechaprogramada

EE.SS

I NIVEL• 02-24 horas

antes de lafecha

programada


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UDR formula Plan deTrabajo y Cronograma

(incluye selección EESS)

UDR programatrimestralmente susvisitas en el módulo

UDR comunica aDIRESA/DISA fecha y

relación de EESS a evaluar

GMR evalua yaprueba la

programación de las

UDRs

OGTI genera lamuestra y la coloca

en el modulo delaplicativo

UDR descarga lamuestra del módulo y la

remite a la IPRESS

DIRESA/DISAcomunica a EESS

fecha de visita

IPRESS reciben losnúmeros de FUA e Historias

Clínicas a evaluar

Flujograma PCPP (Etapa de Planificación)


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PCPP Etapa de Ejecución

FASEDEL

PCPP

Evaluación de laconformidad delregistro del FUA (ECR-

FUA)

Evaluación de laconformidad de las

prestaciones de salud(ECP)

PRODUCTOSDE SALIDAPOR FASE

PRESTACIONESCONFORMES

PRESTACIONESRECHAZADAS

El Acta de Evaluación se apertura al inicio de estaEtapa : Registro Manual.El Acta de Evaluación se llena al final de esta etapa: Registro electrónico.

Se llenará el “Acta de Evaluación” (Anexo N° 5) yse evalúan los FUAS


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IPRESSentregan

información

¿FUAconforme?

PRESTACIÓNCONFORME-ECR

¿ExisteFUA?

Médico Supervisor evalúaFUA en relación a H. Clínica

y registro SIASIS

¿FUAconforme?

PRESTACIÓNCONFORME

¿RechazoTotal?

PRESTACIÓNRECHAZADA PARCIAL

PRESTACIÓNRECHAZADA TOTAL

Se realiza consolidado y

se Firma el Acta

1

1

1NO

NO

NO

NOSÍ

SÍ

SÍ

SÍ

FASEECR - FUA

FASEECP

Flujograma PCPP (Etapa de Ejecución)


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