FINANCIAMIENTO DEL SEGURO FINANCIAMIENTO DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUDINTEGRAL DE SALUD

QF. CARLOS REYES BUSTAMANTEProfesional de Aseguramiento

¡Hacia el Aseguramiento Universal !

2. MISIÓN“Administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual, de conformidad con la Politica del Sector”

EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

1. VISIÓN“Ser la Institución que integra y contribuye al Sistema de Aseguramiento Universal que garantiza el ejercicio pleno del derecho a la salud”

MARCO NORMATIVO

• Acuerdo Nacional (22/07/02) representantes de organizaciones políticas, religiosas, sociedad civil y el gobierno (30 Políticas para el 2021). Política 13 Acceso Universal a Servicios de Salud y a la Seguridad Social.

• Ley Nº 27657 “Ley del Ministerio de Salud” (29/01/2002), crea el Seguro Integral de Salud como un Organismo Público Descentralizado.

• Resolución Suprema N° 014-2002/SA (27/07/02), Lineamientos Generales de Política del Sector Salud 2002-2012, N° 2: Atención integral mediante la extensión y Universalización del Aseguramiento en Salud (SIS-EsSalud-otros).

MARCO NORMATIVO

• Decreto Supremo N° 010-2004-SA (21/12/04), “Establece las acciones de política para el desarrollo y fortalecimiento del aseguramiento publico en salud”.

• Resolución Suprema N° 001-2007-SA (07/01/07) constituyen Comisión de Alto Nivel encargada de elaborar la propuesta técnica para implementar el Sistema de Aseguramiento Universal en Salud.

• Decreto Supremo N° 004-2007-SA (17/03/07) establecen el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias

MARCO NORMATIVO

• Resolución Ministerial N° 315-2007/MINSA (16/04/07), aprueba “Directiva Administrativa N° 110-2007-MINSA/DGSP-V.01 para la implementación del flujograma de Procesos de Atención de Afiliados del SIS en los establecimientos del Ministerio de Salud”.

• Resolución Ministerial N° 316-2007/MINSA (16/04/07), aprueba la NTS N° 056-MINSA/SIS-DGSP-V.01 “Norma Técnica de Salud para la implementación del Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias en el Marco del Plan de Aseguramiento Universal en Salud en los establecimientos del Ministerio de Salud a nivel nacional”.

PRINCIPALES RETOS

a) ELEVADA DESNUTRICION INFANTIL:Desnutrición crónica en menores 6 años se ha mantenido (25.8% en 1996 y 25.4% en 2000) ENDES 2000.

b) ELEVADA MORTALIDAD INFANTIL Y MATERNA: Infantil 33 x 1,000 nacidos vivo Materna: 185 x 100,000 nacidos vivos

c) REDUCIDA COBERTURA Y MAS EXCLUSION: Barreras económicas Barreras geográficas Barreras culturales Barreras por inconducta de los prestadores de salud:

maltrato y/o tratamiento inadecuado. 55% de las quejas.

PRINCIPALES RETOS

d) FINANCIAMIENTO INSUFICIENTE E INEQUITATIVO

e) LIMITADA PARTICIPACION CIUDADANA

f) SEGMENTACION E IRRACIONALIDAD EN EL SECTOR

Duplicidad e ineficiencia Centralismo existente Desarticulación y duplicidad funciones entre

diversos órganos estatales (PROMUDEH, Ministerio de la Presidencia, MINDES, EsSalud, Sanidad Fuerzas Armadas y Policiales, SEPS y otros).

MINSA

27,04% Peruanos no pobres sin seguridad Social

Población Perú: 27’219

23,98% Peruanos Con

Seguridad SocialESSALUD, EPS,San. FFAA y PN

6’527

7’059

COBERTURA DEL ASEGURAMIENTO

50.6% Peruanos Sin

Seguridad Social yen Pobreza

13’633

SIS - ESSALUD, EPS

SEGURO INTEGRAL DE SALUD

”Hacia el Aseguramiento Universal”

“Reordenamiento de los planes de beneficios del Seguro Integral de Salud”

DECRETO SUPREMO 004-2007-SA

1.- LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS (LPIS) basado en evidencia de las principales intervenciones en salud a nivel nacional:

a) Intervenciones preventivas

b) Intervenciones recuperativas

c) Intervenciones de rehabilitación

2.- COMPONENTES DEL ASEGURAMIENTO DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD:

a) Componente subsidiado (Seguro Gratuito).

b) Componente semisubsidiado (Seguro de

costo mínimo).

3.- PROTECCION DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO:- Hasta el 5% del presupuesto institucional dirigido

para la atención de Enfermedades de alto costo.- Componente subsidiado, acceso sin pago.- Componente semisubsidiado, acceso a través del

pago de una aportación.4.- CONDICIONES DE AFILIACION:

La Afiliación individual y familiar del componente subsidiado y semisubsidiado, están sujetas a calificación de pobreza (FESE). Sujeta a normas que emita el SIS.

DECRETO SUPREMO 004-2007-SA

5.- INCORPORACION Y ADECUACIONBeneficiarios de SiSalud se adecuarán al Componente Semisubsidiado, pudiendo permanecer hasta vencimiento de su contrato de aseguramiento.

6.- EXCLUSIONES ESPECIFICAS.Se aplica para el Componente subsidiado y Semisubsidiado.

DECRETO SUPREMO 004-2007-SA

LISTADO PRIORIZADO

A. INTERVENCIONES PREVENTIVAS

1. Inmunizaciones en niños y adultos según las normas del MINSA.

2. Atención integral del niño (crecimiento y desarrollo, nutrición, lactancia materna) según normas del MINSA.

3. Detección de trastornos de la agudeza visual y ceguera en niños.

4. Prevención de caries (diagnóstico, curetaje, y aplicación de flúor).

5. Salud reproductiva (consejería y planificación familiar) según normas del MINSA.

LISTADO PRIORIZADO

Continuación…/

6. Control prenatal del embarazo.

7. Detección, consejería, prevención de infecciones de transmisión sexual y VIH-SIDA según las normas del MINSA.

8. Detección de problemas en salud mental.

9. Atención para la detección precoz de neoplasia (mama, cuello uterino, próstata).

10.Suplemento de micronutrientes para niños menores de 5 años y gestantes según normas del MINSA.

LISTADO PRIORIZADO

B. INTERVENCIONES RECUPERATIVAS1. Atención del recién nacido (normal y complicado) y

prematurez. 2. Recuperación de trastornos de la agudeza visual en

niños (sólo incluye estrabismo y catarata).3. Atención del parto y puerperio normal.4. Atención del parto y puerperio complicado.5. Diagnóstico y tratamiento de las infecciones

respiratorias agudas.6. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica

aguda y parasitosis. /…..continua

LISTADO PRIORIZADO

Continuación …../

7. Diagnóstico y tratamiento de enfermedades infecciosas y transmisibles.

8. Diagnóstico y manejo de lesiones traumáticas de tejidos blandos (curación y suturas).

9. Diagnóstico y tratamiento de esguinces, luxaciones y fracturas de extremidades.

10.Diagnóstico y tratamiento de las emergencias médicas y quirúrgicas, hasta su estabilización y/o hasta por un período de 30 días.

11.Condiciones médicas agudas del aparato digestivo (no oncológicas).

12.Atención quirúrgica desde el primer nivel de atención.

LISTADO PRIORIZADO

C. INTERVENCIONES DE REHABILITACION

1. Actividades de rehabilitación de fracturas o esguinces en el primer nivel de atención.

COMPONENTES DEL ASEGURAMIENTO

a) COMPONENTE SUBSIDIADO – Seguro Gratuito:

Dirigido a individuos y familias que se encuentran en condición de pobreza y pobreza extrema, y son beneficiarios del conjunto de prestaciones incluidas en el LPIS, con subsidio al 100%. La población es beneficiaria en todas las etapas de vida.

COMPONENTES DEL ASEGURAMIENTO

b) COMPONENTE SEMISUBSIDIADO – Seguro de Costo minimo:Dirigido para Individuos y familias hasta 65 años de edad y que son beneficiarias de las prestaciones incluidas en el Listado Priorizados de Intervenciones Sanitarias.

Para acceder a este Seguro tienen que realizar un pago mensual, de acuerdo al siguiente criterio:

1.- Afiliación individual:

- Aporte de S/. 10.00 (ingresos hasta S/.700)

- Aporte de S/. 20.00 (ingresos de S/. 700 – S/.1000)

…../continua

COMPONENTES DEL ASEGURAMIENTO

…../continuación

2.- Afiliación familiar: S/. 30.00 (hasta S/.1000)

3.- Personas contratadas bajo modalidad SNP:

- Afiliación individual:

Aporte de S/. 10.00 (ingresos hasta S/.700)

Aporte de S/. 20.00 (ingresos de S/. 700 – S/.1600)

- Afiliación familiar: S/. 30.00 (ingresos hasta S/.1600)

EXCLUSIONES ESPECIFICAS

1.Secuelas de enfermedades infecciosas y parasitarias (B90-B94).

2.Parálisis Cerebral y otros síndromes paralíticos (G80-G83).

3.Complicaciones de la atención médica y quirúrgica, no clasificadas en otra parte (T80-T88)

4.Secuelas de traumatismo, envenenamientos y de otras consecuencias de causas externas (T90-T98).

5.Lesiones auto-infligidas (X60-X84)

6.Agresiones (X85-Y09).

Continua……./

EXCLUSIONES ESPECIFICAS

……./continuación7. Complicaciones de la atención médica y quirúrgica (Y40-Y84).

8. Secuelas de causas externas de morbilidad y de mortalidad (Y85-Y89).

9. Cirugía profiláctica, estética o cosmética, atención por procedimientos de rehabilitación, donantes de órganos, personas en contacto en servicios de salud para procedimientos no realizados, convalecencia (Z40-Z48, Z50- Z54, excepto Z51).

10. Implantes, injertos, dispositivos, prótesis y dependencias de máquinas y otros (Z95-Z99 excepto Z98.2)

11. Atención fuera del territorio nacional.

TIPOS DE AFILIACION

a)Presencial:- Componente subsidiado: se realiza en el EESS mas cercano

al domicilio del potencial afiliado.- Componente semisubsidiado: se realiza en la ODSIS,

Promotores de ventas o centros de afiliación autorizados por el SIS.

b) No presencial (vía internet):Solo para el Componente semisubsidiado: el potencial afiliado ingresa al portal del SIS (http//www.sis.gob.pe) y completa la información requerida.

REQUISITOS PARA AFILIARSE

a) Componente subsidiado- Ser pobre o pobre extremo- No tener otro seguro.- Presentar un documento de identidad o similar.

b) Componente semisubsidiado - Tener limitada capacidad de pago - No tener otro seguro. - Titular presentar obligatoriamente DNI.

EVALUACION SOCIO-ECONOMICA

EESS

DeterminaCategorías

EvaluaciónSituac. SE

A

B

C

Se usaFESE

No Pobre

Pobre

Pobre Extremo

DEFINICION OPERACIONAL: Atenciones preventivas, recuperativas y de rehabilitación.

Incluye los procedimientos e insumos consumidos: Apoyo al diagnóstico, medicamentos, insumos y materiales medico quirúrgicos.

Pago por episodio resuelto (gasto variable)

PRESTACION DE SALUD

a) Componente subsidiado• Documento de identidad u otro similar• Ficha de afiliación original

b) Componente semisubsidiado• Voucher de pago vigente para el mes• Ficha de Afiliación original• Documento de identidad vigente:

- Mayores de edad: DNI - Menores de edad: Part. Nac. u otro

documento idóneo

REQUISITOS PARA LA ATENCION

COMPONENTES QUE FINANCIA

MEDICAMENTOS

ANALISIS LAB.

RADIOGRAFIAS

PROCEDIMIENTO

GASTO VARIABLE

PROCEDIMIENTO

CARGO FIJO

REPORTE DE REEMBOLSO

Periodo: Ene - 2006137 UE : F10 HOSPITAL CAYETANO HEREDIA

Descripcion PLAN A PLAN B PLAN C PLAN D PLAN E TOTAL SERVICIOS 3.565,00 4.060,00 10.795,00 1.835,00 270,00 20.525,00MEDICAMENTOS 6.027,90 8.706,11 6.508,88 6.478,22 404,41 28.125,52PROCEDIMIENTOS 23.882,14 19.484,67 60.324,74 25.092,27 1.352,69 130.136,51INSUMOS 2.470,60 637,60 456,10 1.163,90 33,80 4.762,00Total General 35.945,64 32.888,38 78.084,72 34.569,39 2.060,90 183.549,03

Oficina de Informática y Estadística

VALOR PRODUCCION POR CONSUMO Y COMPONENTES, POR UE ,(S/.)

FLUJO DE INFORMACIÓN

Recepción y evaluación

prestacional

Reembolso de la producción neta a U.E.

DIS

A/R

ED

- M

INS

AS

IS/O

DS

IS

Publicación de los reembolsos en el Portal del

SIS

Prescripción medicamento Registro del

componente prestacional en el Formato de

Atención

Ingreso al ARFSIS

Prestación de salud

Indicación del procedimiento

medico quirurg..

Prescripción del insumo especifico

PrescritoEntregado

FLUJO DE INFORMACIÓN

Recepción y evaluación

prestacional

Reembolso de la producción neta a U.E.

DIS

A/R

ED

- M

INS

AS

IS/O

DS

IS

Publicación de los reembolsos en el Portal del

SIS

Prescripción medicamento Registro del

componente prestacional en el Formato de

Atención

Ingreso al ARFSIS

Prestación de salud

Indicación del procedimiento

medico quirurg..

Prescripción del insumo especifico

COMPONENTES PRESTACIONALES

1) Medicamentos:- Los del Petitorio Nacional (RM N° 414-2005/MINSA)- Según indica la RM N° 645-2006/MINSA- A Precio de operación – Proporcionado por

DIGEMID- Código SISMED únicamente

2) Procedimientos y exámenes y médico quirúrgicos- Según catálogo de la RM N° 689-2006/MINSA- Precio indicado en ARFSIS.- Codificación CPT

COMPONENTES PRESTACIONALES

……./continuación

3) Insumos específicos- No incluidos en los procedimiento medico

quirúrgicos y de alto costo.- Precio de operación – en evaluación.- Código SISMED

CRITERIOS DEL PRECIO DE OPERACION

1) De acuerdo a los precios enviado por DIGEMID c/mes.

2) Nacional – Regional – Institucional.

3) Unidad Ejecutora que no reporta, se asigna Precio operación mínimo enviado por DIGEMID cada mes.

4) Criterios para asignar precio operación mínimo:

- De acuerdo a los últimos 12 meses reportados

- Promedio ponderado.

CRITERIOS DEL PRECIO DE OPERACION

5) Si no hay precio reportado, se asigna valor cero.

6) No hay reconsideración.

7) Auditoria presencial de consumo y precios - SIS.

8) Forma de reporte (Oxigeno, sevoflurano, isoflurano).

9) Prescrito y entregado (demanda insatisfecha).

FLUJO ASIGNACION PRECIO OPERACION

EESS REPORTAHASTA EL 10

DIGEMID EVALUAY ENVIA AL SIS EL 20

SIS ASIGNAPO A CONSUMO

SIS REEMBOLSAUNIDAD EJECUTORA

EESS REPORTAPRODUCCION

SIS AUDITAPRESTACIONES

SISMED

ARFSIS

USOS DE LOS REEMBOLSOS SIS

a) Reposición del total de medicamentos e insumos medico-quirúrgicos suministrados a los beneficiarios del SIS.b) Mejora de infraestructura y/o equipo médico o su adquisición.c) Adquisición de otros bienes y servicios que requiera el establecimiento para garantizar la atención y calidad del servicio de Salud.

QF. CARLOS REYES BUSTAMANTEGerencia de Operaciones

creyes@sis.gob.pe Tf. 463-2222 Anexo 238