SEGURO INTEGRAL DE SALUD

El Seguro Integral de Salud (SIS), como Organismo Pblico Ejecutor (OPE), del Ministerio de Salud, tiene como finalidad proteger la salud de los peruanos que no cuentan con un seguro de salud, priorizando en aquellas poblacionales vulnerables que se encuentran en situacin de pobreza y pobreza extrema.

De esta forma, estamos orientados a resolver la problemtica del limitado acceso a los servicios de salud de nuestra poblacin objetivo, tanto por la existencia de barreras econmicas, como las diferencias culturales y geogrficas.

Pero el SIS tambin busca mejorar la eficiencia en la asignacin de los recursos pblicos e implementando instrumentos de identificacin del usuario, priorizando el componente materno infantil.HISTORIA ANTECEDENTES: En 1997, las autoridades de salud pusieron en marcha un programa de subsidio a la demanda, denominado Seguro Escolar Gratuito (SEG), que deba cubrir a los escolares matriculados en escuelas pblicas a escala nacional. En 1998 se cre otro programa de subsidio, denominado Seguro Materno Infantil, el que cubra a gestantes y nios menores de5 aos Ambos programas se fusionaron el ao 2001 en el Seguro Integral de Salud, previa conformacin de una instancia transitoria denominada Unidad de Seguro Pblico.Cambios Importantes:

1.- Una de las primeras acciones tomadas luego de la fusin fue la ampliacin del componente materno infantil a todas las regiones aun no cubiertas, incorporando de este modo a un grupo de gran magnitud y vulnerabilidad.2.- El cambio del mecanismo de adscripcin territorial de los derecho habientes del componente escolar, que se basaba en la ubicacin geogrfica de la escuela donde estudiaban, a una adscripcin basada en el lugar donde estaba ubicado su domicilio, el que muchas veces quedaba muy lejos de sus escuelas. Ello llev a un reordenamiento importante de la demanda, lo que llev a su vez a un reordenamiento paulatino de la oferta. El componente materno infantil mantuvo su adscripcin domiciliaria.3.- Adicionalmente, al independizar a las escuelas pblicas del proceso de adscripcin, permiti que la cobertura se ampliase a todo nio menor de 18 aos, sea escolar o no, en cuanto pudiese probar su condicin de pobre o extremadamente pobre. Para distinguir dicha condicin, se implement un sistema de focalizacin mediante inscripcin universal en distritos con ms de 65% de familias pobres, mientras que en los distritos con porcentaje menor de pobres, se aplic el Sistema de Identificacin de Usuarios (SIU), que estima la capacidad de pago de cada inscrito. Posteriormente el 29 de enero del 2002 se emite la Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud, la misma que crea el Seguro Integral de Salud como Organismo Pblico Descentralizado del Ministerio de Salud, siendo posteriormente calificado como Organismos Pblico Ejecutor mediante Decreto Supremo N 034-2008-PCM.

OBJETIVOS:

OBJETIVOS: Brindar cobertura de aseguramiento en salud a nivel nacional en el marco del Aseguramiento Universal de la poblacin objetivo dispuesto por norma. Contribuir a la disminucin de la prevalencia de la Desnutricin Crnica Infantil, la Morbimortalidad materno neonatal, los Riesgos y Daos, el Control de enfermedades No Transmisibles y financiamiento oportuno de prestaciones de la salud individual en la poblacin asegurada por el SIS. Contribuir a la proteccin del asegurado y el fortalecimiento de la cultura de aseguramiento en salud. Desarrollar y fortalecer las competencias del SIS en su rol de IAFAS pblica.

Fortalecer acciones en salud individual, a travs de la determinacin de los mecanismos de financiamiento de prestaciones destinados a nuestros asegurados.

Contribuir al fortalecimiento de la rectora para la optimizacin de los procesos de gestin administrativa y de servicio de salud, acorde al proceso de modernizacin y descentralizacin del Estado, a travs de la propuesta de normas, en el marco del aseguramiento universal de salud, con nfasis en la mejora de la gestin de la calidad.

Objetivos funcionales en el mbito sectorial, son los siguientes: Construir un sistema de aseguramiento pblico sostenible quefinancie servicios de calidad para la mejora del estado de salud de las personas a travs de la disminucin de la tasa de morbimortalidad. b). Promover el acceso con equidad de la poblacin no asegurada a prestaciones de salud de calidad, dndole prioridad a los grupos vulnerables y en situacin de pobreza y extrema pobreza. c). Implementar polticas que generen una cultura de aseguramiento en la poblacin.Objetivos en mbito institucional: Evaluar el nivel de calidad de la oferta de los prestadores de servicios y la satisfaccin en la atencin de salud de los beneficiarios. Facilitar servicios de calidad a los beneficiarios del Seguro Integral de Salud. Dirigir los procesos de afiliacin y operacin del Seguro Integral de Salud en todos los niveles. Proponer polticas y normas que permitan garantizar el logro de los objetivos funcionales.1.- QUIN PUEDE INGRESAR AL SIS? Seguro GratuitoEl puesto o centro de salud afilia a quienes califican en situacin de pobreza y pobreza extrema con la evaluacin socieconmica.Asimismo, no existe un lmite de edad Seguro de Costo MnimoMientras que en el Seguro Semisubsidiado o de Costo Mnimo, pueden afiliarse las personas con limitada capacidad de pago. El lmite para la afiliacin y permanencia en este seguro es de 65 aos.En ambos casos no deben poseer otro tipo de seguro de salud.2.- QU BENEFICIOS DE SALUD BRINDA EL SIS?El Seguro Integral de Salud (SIS), cubre lo siguiente:Gastos de prevencin: Atenciones Preventivas: Inmunizaciones en nios y adultos, atencin integral del nio, salud reproductiva, control prenatal, deteccin precoz del cncer, suplementos de hierro y vitamina A para nios y gestantes.Gastos de recuperacin: Atenciones Ambulatorias: Consulta por medicina general y especializada, los gastos por medicinas, laboratorio, radiografas, otros exmenes auxiliares. Atenciones Hospitalarias: Comprende las atenciones hospitalarias que incluye; atencin mdica, medicamentos, insumos, anlisis de laboratorio, rayos x, exmenes auxiliares, procedimientos especiales, diagnstico por imgenes, estancia hospitalaria. Atenciones Quirrgicas: Comprende las atenciones quirrgicas que incluye la atencin mdica y quirrgica, medicamentos, anlisis de laboratorio, rayos x, exmenes auxiliares, procedimientos especiales, diagnstico por imgenes, sala de operaciones, sala de recuperacin, riesgo quirrgico, estancia hospitalaria. Atenciones de Emergencias: Comprende el diagnstico y tratamiento de lasemergencias (LinkPregunta 20) mdicas y quirrgicas hasta su estabilizacin. Incluye; Atencin mdica, medicamentos, anlisis de laboratorio, rayos x, exmenes auxiliares, procedimientos especiales, diagnstico por imgenes. Atenciones de Maternidad y del recin nacido: Comprende los gastos pre y post natales, parto normal, parto mltiple, parto complicado, cesrea, complicaciones orgnicas del embarazo y aborto no provocado,adems la atencin integral del neonato. Incluye tambin la atencin mdica, quirrgica, medicamentos, anlisis de laboratorio, rayos x, exmenes auxiliares, procedimientos especiales, diagnstico por imgenes, estancia hospitalaria.Otros gastos: Transporte por evacuacin: Cubre el traslado de emergencias por referencias y contrarreferencia, por va area y/o terrestre de acuerdo al tope establecido en el listado priorizado de intervenciones sanitarias. Sepelio: Cubre los gastos de sepelio, atad, capilla ardiente y otros de acuerdo al tope establecido en el listado priorizado de intervenciones sanitarias.Gastos de Rehabilitacin: Cubre gastos de rehabilitacin, de fracturas o esguinces atendidos en el primer nivel de atencin.3.- QU BENEFICIOS TIENEN LOS AFILIADOS AL SIS GRATUITO?

En el caso de asegurados al SIS Gratuito, el SIS paga por la totalidad de las atenciones de salud, excepto, las sealadas comoexclusiones, siendo el financiamiento hasta un monto de de atencin de 2 UIT para la atencin regular y en caso de exceder el monto requiere autorizacin previa (cobertura extraordinaria) RJ. N 197-2012/SIS.

Por ello es importante que se apersonen a la Unidad de Seguros del establecimiento donde se viene atendiendo como SIS, se evale el diagnstico y la pertinencia del tratamiento segn indicacin mdica, guas teraputicas y el proceso de atencin.

EL SIS GRATUITO solo tiene las siguientes exclusiones especficas: Ciruga profilctica, esttica, cosmtica, procedimientos para otros propsitos que no sean mejorar el estado de salud. Atenciones con otra fuente de financiamiento (Ej. Accidentes de trnsito SOAT, Estrategias, programas, prestaciones que son financiadas por el fondo intangible solidario- FISSAL). Atencin fuera del territorio nacional.

4.-QU BENEFICIOS TIENEN LOS AFILIADOS AL COMPONENTE SEMISUBSIDIADO O DE COSTO MNIMO?

En el caso de nios, adolescentes, gestantes, el SIS paga por la totalidad de las atenciones de salud, excepto, las sealadas comoexclusiones especficas.

En el caso de los adultos, el SIS paga por las enfermedades comprendidas en elListado Priorizado de Intervenciones Sanitarias.

Las prestaciones se brindan en base al monto mximo de beneficio anual y a la descripcin de los servicios establecidos en latabla resumen de beneficiosylistado de prestacionescubiertas del Semisubsidiado.BASADOS EN CDIGOS DE TICA:

SIS en Embarazadas:AFILIACIN: Si puede afiliarse. Adems, no importa los meses que lleva gestando, siempre que no posea otro tipo de seguro de salud y se encuentre en situacin de pobreza o pobreza extrema, lo cual ser determinado con la evaluacin socioeconmica realizada en el puesto o centro de salud ms cercano a su domicilio. Hoy en da hay un DERECHO. Mujeres no necesitan contar con SIS, presentar DNI o acreditar ser pobres. Estado cuenta con presupuesto para ellas. Lasembarazadasya no estarn desprotegidas. Una normatividad de laDireccin General de Salud de las Personas, garantiza su atencin integral de manera gratuita. Todas lasgestantes, sin excepcin,sern controladas y podrn tener un parto gratuito en un Establecimiento de Salud(E.S). Gobierno cuenta con un presupuesto exclusivopara lasgestantes. Est invirtiendo por cada una hasta 3 mil soles. El objetivo es evitar las muertes maternas y garantizar el nacimiento del beb en buenas condiciones. Del total de embarazadas, el 90% recibe controles prenatales, pero slo el 20% lo hace junto a su pareja. ASEGURADAS SIS CUENTAN CON COBERTURA TOTAL DE PARTOS

Madres reciben financiamiento ya sea por parto natural o por cesrea. El Seguro Integral de Salud cubre la totalidad de los gastos que demande la atencin de sus aseguradas en lo que respecta a partos normal o por cesrea, lo cual se hace posible a travs de sus dos componente: subsidiado o semi subsidiado, y cuyas atenciones pueden recibir las gestantes en los ms de siete mil establecimientos pertenecientes a la red del Minsa a nivel nacional.

As, dicha cobertura incluye el financiamiento de medicamentos, insumos mdico-quirrgicos, materiales, servicios de apoyo al diagnstico, hospitalizacin y la alimentacin que recibe la madre durante los das que dure su atencin; tambin considera el control pre-natal y el control de puerperio (periodo inmediato al parto).

CONTROL PRENATAL, es importante mencionar que en los establecimientos de salud se realiza un seguimiento preventivo de la gestante, reconocindose en la cobertura hasta 6 controles prenatales.

Incluye asimismo, la entrega de cido flico, sulfato ferroso y la aplicacin de la vacuna antitetnica, adems del servicio de consejera sobre planificacin familiar que recibe cada gestante.

CONTROL DE PUERPERIO, el Seguro Integral de Salud cubre hasta dos controles posteriores al alta dentro de los 42 das despus del parto o despus de interrumpirse el embarazo, ello con la finalidad de verificar la recuperacin de los cambios gestacionales en la madre.

El financiamiento incluye los materiales necesarios, los medicamentos y los insumos utilizados en la atencin integral, as como la dacin de sulfato ferroso a las purperas que lo requieran.

COBERTURA DE MATERNIDAD, considera la atencin inmediata del recin nacido en situacin normal (un solo nio), y en el caso de nacimiento mltiple la cobertura se otorga por igual a todos los menores nacidos.

En caso el recin nacido sea atendido por alguna patologa antes de ser dado de alta, el SIS considera una prestacin adicional para atender tal situacin, de manera tal que no se vea comprometido el estado de salud del nio.

CONTROL MDICO DEL RECIN NACIDO, en caso ste se encuentre bajo de peso, se considera la evaluacin ambulatoria as como el tratamiento al beb nacido con menos de 2 kilos y medio de peso.

Otras Pruebas:

Del mismo modo y como parte del denominado set de laboratorio completo del embarazo, la cobertura SIS incluye el Test de Elisa VIH; as como el examen inmunolgico del recin nacido de madre VIH positiva y de Reagina Plasmtica Rpida - RPR positivo, que es una prueba para la deteccin de sfilis, ello se realiza por una sola vez.

Tambin se considera dentro de la cobertura del SIS, los exmenes de laboratorio completo de embarazo de madre sin VIH, y todos las pruebas que debe tener la gestante como son hemograma, hemoglobina, grupo sanguneo y factor RH, orina completa, serologa y glicemia, los cuales no sern aceptados si no est completo todo el set.

Es importante recordar que a la fecha el Seguro Integral de Salud cubre las atenciones que reciben sus ms de 13 millones y medio de asegurados, quienes se atienden en los diversos establecimientos de salud a nivel de todo el pas.