13 de Abril

SEGURO INTEGRAL DE SALUD

M.C. JOSÉ L. MILLONES GÓMEZ

Médico Supervisor Seguro Integral de Salud

TRUJILLO

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

EN SALUD

NO ES UN PROGRAMA AISLADO…

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD FORMA PARTE DEL:

PLAN BICENTENARIO

EJE 2: OPORTUNIDADES Y ACCESO A LOS SERVICIOS

OBJETIVO NACIONAL 2: IGUALDAD DE

OPORTUNIDADES Y ACCESO

UNIVERSAL A LOS SERVICIOS BÁSICOS

2.3 Seguridad alimentaria con

énfasis en la nutrición

adecuada de los infantes y las

madres gestantes

2.2 Acceso universal a servicios

integrales de salud con calidad

2.1 Acceso equitativo a una

educación integral que permita el

desarrollo pleno de las capacidades

humanas en sociedad 2.5 Acceso y

mejoramiento a la vivienda

de la población

2.4 Acceso universal de la

población a servicios

adecuados de agua y

electricidad

2.6 Seguridad ciudadana mejorada

significativamente

2.7 Beneficiarios de programas sociales

convertidos en agentes productivos

de bienes y servicios con base en la demanda de

los mercados internos y externos

Eje es-tratégico

Objetivo específico N° Indicador Fórmula del indicador

Fuente de información Línea base Tend 2021 Meta 2021

2: Oportunidades

y acceso a los

servicios

1: Acceso equitativo a una educación

integral que permita el desarrollo pleno de

las capacidades humanas en

sociedad

1Comunicaciones - Comprensión lectora en Estudiantes de 2do grado de EBR

Número de Alumnos del 2do grado de EBR que responden la mayoría de preguntas de la prueba de comprensión lectora / Número de alumnos del 2do grado de EBR que participan en la prueba de comprensión lectora

UMC - PlanMed- MINEDU

(2009) 23,1% s.i. 70%

2Matemática - Uso de números y operaciones para resolver problemas en Estudiantes de 2do grado de EBR

Número de alumnos del 2do grado de EBR que responden la mayoría de preguntas de la prueba de matemática / Número de alumnos del 2do grado de EBR que participan en la prueba de matemática

UMC - PlanMed- MINEDU

(2009) 13,5% s.i. 70%

3 Años promedio de escolaridad

Sumatoria del número de años de escolaridad sobre la base de los años de estudio aprobados en los niveles de educación primaria, secundaria y superior de las personas de 25 a 34 años de edad / Población de 25 a 34 años de edad

INEI-ENAHO(2009) 10,8 años de

escolaridad11,4 13,5

4 Tasa neta de cobertura del nivel inicialNúmero de niños de 3 a 5 años de edad matriculados en el nivel inicial /Total de población de 3 a 5 años * 100

INEI-ENAHO (2009) 66,3% s.i. 100%

5 Gasto público por alumnoGasto público anual en educación por nivel educativo / Matrícula del nivel o forma que corresponda

MINEDU(2008)

Inicial S/.1089; Primaria S/.1279; Secundaria S/.1513

Inicial S/.1707; Primaria S/.2192 Secund S/.2457

5000 nuevos soles

6Puntuación media del país en la prueba PISA

Puntaje promedio de los estudiantes peruanos alcanzado en la prueba PISA /2 de cada una de las áreas evaluadas

Informe PISA de la OCDE

(Resultado Prueba PISA 2000) Comunicación: 327; Matemática: 292; Ciencia:

333

s. i.

El promedio de los estudiantes alcanzan

el Nivel 3 (más de 481 puntos)

7Puntuación del país según el índice de educación superior y capacitación del Índice Global de Competitividad (IGC)

Puntuación del país y ranking según el índice de educación superior y capacitación del IGC

Informe de Competitividad Global del Foro Económico Mundial

(2010) Puntaje 4,00 Puesto 81 de 133 países evaluados

s. i.Puesto 45 (alcanzar al país mejor ubicado en

América Latina)

2: Acceso universal a servicios integrales

de salud con calidad

8 Tasa de mortalidad infantilNúmero de defunciones de niños menores de un año /Total de nacidos vivos * 1000

INEI-ENDES(2009) 20 por mil nacidos

vivos15 por mil nacidos

vivos0

9 Razón de muerte materna Número de muertes maternas /Total nacidos vivos* 100 000 INEI-ENDES(2009) 103 por cien mil

nacidos vivos124 por cien mil nacidos vivos

46 por cien mil nacidos vivos

10Población con acceso a un seguro de salud

Número de personas que cuentan con un seguro de salud (SIS, EsSalud, seguro privado, otros) / Total población * 100

INEI, Censo de Población y Vivienda

(2007) 35% s. i. 100%

3: Nutrición adecuada para los

infantes y las madres gestantes

11 Tasa de desnutrición crónica infantilMenores de 5 años con desnutrición crónica /Total de niños menores de 5 años*100

INEI-ENDES (2009) 18,3% 14% 5% - 16.7%

12Tasa de anemia en mujeres en edad fértil (MEF)

Número de mujeres entre 15 y 49 años que padecen algún grado de anemia /Total MEF* 100

INEI-ENDES (2005) 29% s. i. 10%

INDICADORES Y METAS DEL PLAN BICENTENARIO - 2

Nº PG/PY Título Ámbito Descripción - Resultado esperado Monto estimado (Mill. S/. )

1 PGPrograma de mejoramiento deaprendizajes en la educación básica

NacionalComprende la implementación del sistema de evaluación de logros de aprendizaje, la dotación de textos y recursos educativos, el monitoreo y el acompañamiento pedagógico.

35 922

2 PGPrograma de incremento de lacobertura educativa y apoyo social

NacionalImplementación de nueva oferta educativa en áreas y modalidades que atiendan a la población objetivo. Incentivos para docentes de escuelas de Educación Bilingüe Intercultural (EBI), Especial y en Alternancia. Incentivos para estudiantes y familias de poblaciones rurales, vernáculo hablantes y pobres extremas. Recursos educativos complementarios.

8 717

3 PGPrograma de renovaciónmagisterial

NacionalCapacitación y perfeccionamiento docente, incorporación a la Carrera Pública Magisterial(CPM) e incentivos de promoción y renovación docente.

22 010

4 PG

Programa de mejoramiento de lacalidad y pertinencia de la educación universitaria ytécnico profesional

NacionalMejorar el nivel de competencia profesional de los egresados. Oferta educativa pertinente a los requerimientos del desarrollo. Actualización de referentes productivos y sistemas de información para el trabajo. Dotación de equipamiento especializado para talleres y laboratorios. Proveer acceso a información técnica y especializada en las diversas áreas de estudio.

90 412

5 PGPrograma de desarrollo de lainfraestructura y equipamientoeducativo

Nacional Construcción, rehabilitación y mantenimiento de la infraestructura y equipamiento de las instituciones educativas a nivel nacional. 38 392

6 PG Salud Materno Neonatal Nacional Reducir la morbimortalidad materna y neonatal 9 000

7 PGPrograma de aseguramiento universal de salud

Nacional Proteger la salud de los peruanos que no cuentan con un seguro de salud, priorizando a aquellas poblacionales vulnerables que se encuentran en situación de pobreza y pobreza extrema. Da preponderancia al componente materno infantil.

s. i.

8 PGPrograma de enfermedades no transmisibles

Nacional Reducir la morbilidad y el riesgo de mortalidad por enfermedades no transmisibles (cardiacas y diabetes, principalmente) en la población. 1 000

9 PG Programa de tuberculosis y VIH Nacional Reducir el riesgo de transmisión de la tuberculosis y VIH en la población. 2 800

10 PGPrograma de enfermedades metaxénicas y zoonosis

NacionalReducir la morbilidad y el riesgo de mortalidad por enfermedades metaxénicas y zoonosis (malaria, dengue, mal de Chagas, entre otras) en la población.

1 300

11 PGPrograma de prevención y control del Cáncer.

Nacional Reducir la ocurrencia de cáncer (en las variedades de cérvix, mama, gástrico y pulmonar). 300

12 PGPrograma de reforma y mejoramiento de infraestructura del sector salud

Nacional

Incluye: (i) Incremento en el uso de servicios de salud materno infantil y reducción de la morbilidad infantil en zonas rurales; (ii) Programa de mantenimiento y reposición de equipamiento de los establecimientos de salud; (iii) Programa de construcción, equipamiento y fortalecimiento de la capacidad resolutiva de hospitales; (iv) Programa de mejoramiento de la atención de las personas con discapacidad de alta complejidad en el Instituto Nacional de Rehabilitación.

6 500

EJE 2 PROGRAMAS ESTRATÉGICOS REFERENCIALES

“El Aseguramiento Universal en Salud es un proceso orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)”

Art. Nº 3, Ley Marco AUS, 29344

Características del AUS

Obligatorio

Transparente

Progresivo

Sostenible

Garantizado

Regulado

Descentralizado

Portable

PERCEPCIÓN DE LA CIUDADANÍA SOBRE LOS SERVICIOS DE SALUD

Insatisfacción en cuanto a cobertura : Poblacional, carga de enfermedad, oportunidad, capacidad resolutiva y calidez.

Problemas de interculturalidad: Idioma, patrones de comportamiento y cosmovisión del fenómeno salud enfermedad.

Pérdida ancestral de la credibilidad en la relación estado-persona.

Connotación mercantilista.

Percepción actual del personal de salud Insatisfactorias condiciones de trabajo: Régimen

laboral, de equipamiento , de ambiente y de clima organizacional.

Ausencia de una política de desarrollo de recursos humanos.

Falta de atractivos para el desplazamiento a nivel nacional.

El actual modelo de salud

Insuficiente cobertura. Uso no racional de los recursos. Financiamiento insuficiente. Segmentación y fraccionamiento. Cultura hospitalaria. Divorcio entre formación y utilización del recurso

humano. Ausencia de plena conciencia sanitaria en la población.

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD? Permitirá el acceso de toda la población a un sistema de

salud orientado, principalmente,  a la prevención de enfermedades y a recuperación de la salud.

Articulará los servicios de los prestadores públicos y privados. de este modo se amplía la oferta en salud.

Garantizará los derechos a la atención de salud, en términos de acceso, oportunidad, calidad y financiamiento (contrato social).

Protegerá a las familias de los riesgos de empobrecimiento en caso de enfermedades graves.

Extender el aseguramiento en salud a todos los peruanos y extranjeros radicados en el territorio nacional.

Ampliar el plan de atención en salud a través de la prevención, tratamiento y rehabilitación de los asegurados.

Garantizar la calidad de la atención en salud.

¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL?

El Sistema de Aseguramiento Universal en Salud está conformado por las siguientes entidades:  

Seguro Integral de Salud- SIS Seguro Social de Salud (Essalud) Sanidad de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional Entidades prestadoras de salud del sector privado Compañías de seguros privados Entidades que ofrecen servicios de salud prepagadas dentro del

SAUS Autoseguros y fondos de salud públicos, privados y mixtos.

¿QUIÉNES INTEGRAN EL SISTEMA DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD?

Las personas afiliadas al Seguro Universal podrán atenderse, según corresponda, en cualquier establecimiento del Ministerio de Salud, Seguro Social de Salud (EsSalud), Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, Servicios de salud de las municipalidades y Clínicas

¿DÓNDE SE BRINDARÁ LA ATENCIÓN MÉDICA?

Todos los beneficiarios del Aseguramiento Universal estarán cubiertos por el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Este plan incluye atención médica para gestantes, recién nacidos y niños, así como tratamiento de algunas neoplasias y de enfermedades infecciosas, crónicas y mentales. El PEAS es de cumplimiento obligatorio para todas las entidades aseguradoras.

¿QUÉ PLAN DE BENEFICIOS TENDRÁ

EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL?

PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

PLAN ESENCIAL

DE ASEGURAMIENTO EN

SALUD (PEAS)

D.S. 016-2009-SA

IV. Listado de condiciones

+V. Plan de Beneficios

VI. Garantías Explícitas

VII. Garantías de ProtecciónFinanciera

+I. Introducción

+II. Objetivos

+III. Glosario de Términos

VIII. Cobertura de las Condiciones del PEAS, según nivel de atención y tipo de servicio

IX. Medicamentos del PEAS

EXCLUSIONES ESPECÍFICAS

1. Cirugía profiláctica, estética o cosmética o procedimientos para propósitos que no sean mejorar el estado de salud.

2. Atenciones con otro financiamiento: SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de Alto Costo FISSAL.

3. Atención fuera del territorio nacional.

Implementación de las Garantías Explícitas PEASArtículo 3º - DS Nº 016-2009-SA

Será progresiva y se incrementarán gradualmente por los distintos agentes vinculados al proceso de aseguramiento en salud, hasta cubrir la totalidad del PEAS, empezará con la aplicación a condiciones de población sana(2), obstétricas (6) y pediátricas (4), las que se implementarán en un plazo de hasta dos (02) años en las regiones y ámbitos que apruebe el Plan de Implementación del Aseguramiento Universal en Salud.

Garantías en el PEASDS Nº 016-2009-SA

Garantías Explícitas:

Oportunidad: TIEMPO máximo para que el usuario reciba las prestaciones PEAS.

Calidad: Mejor manejo clínico basado en la mejor EVIDENCIA CIENTÍFICA, al uso de INFRAESTRUCTURA, EQUIPAMIENTO Y RECURSOS HUMANOS requeridos.

Otras Garantías

Garantías Explícitas:

Acceso: Otorgamiento de Prestación de salud contemplada en el PEAS por los diferentes regímenes de financiamiento.

Protección financiera: Liquidez de IAFAs, manejo técnicamente aceptable de fondos, solvencia y rentabilidad que garanticen su estabilidad económica.

COBERTURA PRESTACIONALDEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

 

 

 

 

     

 EXCLUSIONES

2 UIT        

   

     

       

         

                         

2 UITS                                 

  PEAS                              

                                   

Plan de BENEFICIOS REGIMEN SUBSIDIADO (AHORA)

DIAGNÓSTICOS CIE 10

MO

NT

O

FIN

AN

CIE

RO

– S

/.

COBERTURA EXTRAORDINARIA

PLAN COMPLEMENTARIO

Plan de Beneficios del SIS

PEASPLAN

COMPLEMENTARIO SIS

EXCLUSIONES

PLAN DE BENEFICIOS (cobertura) SIS PARA EL RÉGIMEN SUBSIDIADO incluye :

• Hasta los referenciales máximos.PEAS

• Hasta 2.0 UIT por evento • Excesos topes PEAS hasta 2.0 UIT)• Dx Cobertura Extraordinaria Presuntivos (Z139)

Plan Complementario

• Excesos de PEAS y Plan complementario• Neoplasias no contenidas en el PEAS (RJ Nª 083-2012-SIS , RJ Nª 094-2012-SIS)

Cobertura Extraordinaria

• Para Diagnósticos PEAS y Plan ComplementarioAtenciones de Emergencia Prioridad I y II

• Traslados de Emergencia y alimentación, para Diagnósticos PEAS y Plan Complementario.

Prestaciones Administrativas

NORMATIVA ENFERMEDADES DEL ALTO COSTOFISSAL

ARTICULO 127.- DE LA ENFERMEDAD CON ALTO COSTO DE ATENCION (DS 008-2010-SA)

• Se denomina enfermedad de Alto Costo a aquella patología que por su naturaleza, manifestación y evolución, requiere de tratamientos o prestaciones de salud que no forman parte del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS y se encuentren comprendidos en el correspondiente listado de enfermedades de Alto Costo de Atención aprobado por el MINSA.

• Para desarrollar sus actividades de financiamiento del LEAC, el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) dispondrá de los fondos previstos en la Ley No 27656 .

NORMATIVIDAD LEAC

CIE 10 GRUPO DE PATOLOGIAS

C CANCER DE CUELLO UTERINO

C CANCER DE MAMA1

C CANCER DE COLON1

C CANCER DE ESTOMAGO

C CANCER DE PROSTATA

C LEUCEMIAS (C91.0 a C95.9 y C90.1)2

C LINFOMAS (C81.0 a C 85.9 Y C 96.3)

N INSUFICIENCIA RENAL CRONICA (N18)

1 TRATAMIENTO SE HARA DE ACUERDO A GUIAS DE PRACTICA CLINICA VIGENTE2 INCLUYE TRATAMIENTO DE TRASPLANTE DE MEDULA OSEA

Resolución Ministerial N° 319-2012-MINSA: que autoriza el inicio de actividades de FISSAL.

Resolución Ministerial N° 325-2012-MINSA: que aprueba el Listado de Enfermedades de Alto Costo de Atención.