Seguro Integral de Seguro Integral de SaludSalud

SISSIS

Dr. Marcos Miguel Alayo AnguloAuditor Médico

CMP 61160 RNA A03339

Seguro: Contrato que obliga, mediante el cobro de una prima, a indemnizar el daño producido a otra persona.

Seguro de Salud: contrato entre usted y una compañía de seguros. A cambio de que usted haga los pagos de la prima, la compañía de seguros de salud acuerda pagar los gastos médicos en los que usted pueda incurrir bajo los términos del contrato

Aseguramiento: sistemas que garantizan el acceso a la salud y a la asistencia médica a una población determinada.

Seguro Integral de SaludSeguro Integral de Salud

El Seguro Integral de Salud nace en el 2001

“Organismo Publico Ejecutor del MINSA que tiene como finalidad proteger a los peruanos que no cuentan con seguro, priorizando poblaciones vulnerables.”

El SIS se considera como una IAFAS.El SIS se considera como una IAFAS.

Seguro Integral de SaludSeguro Integral de Salud

El Seguro Integral de Salud nace en el 2001

1. Contar con Documento de Identidad.

2. Calificar como Elegible en el SISFOH.

3. No contar con otros seguros de salud.

Para verificarse en el SISFOH se *puede* requerir Recibo de Agua o Luz.

Para verificarse en el SISFOH se *puede* requerir Recibo de Agua o Luz.

Seguro Integral de SaludSeguro Integral de Salud

Requisitos:

Prestador de Salud con funciones de IAFAS.

Al contratar este tipo de seguros es normal tener una serie de períodos de carencia.

Es necesario pedir autorización a la aseguradora antes de acceder a ciertos tratamientos, incluso si están dentro de la póliza que se ha contratado. 

Toda la Población no es elegible a alguno de los seguros del SIS.

Existen exclusiones.

Principales Inconvenientes…

Exclusiones específicas en el marco del AUS

Ejemplos en Afiliación

Padres casados. Papá cuenta con ESSALUD. Mamá gestante.

Puedo asegurar a la mamá al SIS?

Padres convivientes. Papá cuenta con ESSALUD. Mamá gestante.

Puedo asegurar a la mamá al SIS?

Padres convivientes. Papá con matrimonio anterior. Papá cuenta con ESSALUD. Mamá gestante. Puedo asegurar a la mamá al SIS?

Padres separados. Hijo vive con Mamá. Padre tiene ESSALUD. Puedo asegurar al hijo al SIS?

Padres separados. Mamá tiene nuevo compromiso. Esposo tiene ESSALUD. Puedo asegurar al hijo del primer compromiso al SIS?

Gestante acude al Establecimiento diciendo que es “Madre Soltera”, la focalizo sola?

Gestante menor de edad, la focalizo solo con la pareja?

Madre fue retirada del SIS. Quieren afiliar a un hijo. Focalizo solo al hijo?

Gestante al ser focalizada sale como elegible para el Seguro Independiente. Esposo no cuenta con ESSALUD. Ella no cuenta con ESSALUD. No es elegible al SIS gratuito?

Madre y padre fueron retirados del SIS por mejoras en su condición económica. Estos tienen un hijo de 2 años, ambos no cuentan con ESSALUD. El niño al ser focalizado sale como elegible para el Seguro Independiente. No es elegible al SIS gratuito?

CAPITACIÓN : CAPITACIÓN :

Incentivos : Según Valor de Producción Incentivos : Según Valor de Producción Total Proyectado Total Proyectado

(40% en base a cumplimiento de (40% en base a cumplimiento de indicadores)indicadores)

Prestaciones Prestaciones preventivas preventivas PriorizadasPriorizadas

Prestaciones Prestaciones preventivas preventivas PriorizadasPriorizadas

I nivel de I nivel de atenciónatenciónI nivel de I nivel de atenciónatención

Grupos de Grupos de RiesgoRiesgo

Grupos de Grupos de RiesgoRiesgo

Cumplimiento Cumplimiento de Metasde Metas

Cumplimiento Cumplimiento de Metasde Metas

Componente del cápita e incentivo a los prestadores

VENTAJAS DE LAS TRANSFERENCIAS ADELANTADAS

Se realizan bajo convenios de gestión donde los prestadores (Unidades Ejecutoras) se comprometen a:

- Mejorar la calidad de la atención.- Brindar las prestaciones de salud con oportunidad- Mejorar el acceso a la atención a todos los asegurados del

SIS.- Velar por la entrega completa y gratuita de los medicamentos

a los afiliados al SIS.

FORMATO SIS

(*) En caso de convenios con otras instituciones

2 0 2 0

2 0

2 0

1 P D R D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED

DEL ESTABLECIMIENTO

SUBSIDIADO

FORMATO UNICO DE ATENCION

REFERENCIA

IDENTIFICACIÓN

AMBULATORIA

NUMERO DE FORMATO

LUGAR DE ATENCIÓN

PUÉRPERAENFERMEDAD ALTO COSTO (NO LPIS)

FEMENINO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

AÑODIA

APELLIDO PATERNO

FECHA DE NACIMIENTO

MES

SEXO ATENCIÓN

MASCULINO

DIA

:EXTRAMURAL

AÑO

FECHA DE PARTO

TRASLADO

Nº DE AUTORIZACIÓN

CONCEPTO PRESTACIONAL

CASO ESPECIALEMERGENCIA

N° DE HISTORIA CLÍNICAHORA SEPELIO

MES

ITINERANTE/ EQ. AISPED

DIA MES

CODIGO DE PRESTACIÓNPERSONAL QUE ATIENDE

_210 _ 08

TD

RECONSIDERACIÓN (*)

N° FORMATO ATENCIÓN PARA RECONSIDERACIÓN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideración de atención

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN

CODIGO DE AFILIACIÓN DE SEGURO (*)

INSTITUCIÓNNº DOCUMENTO

COMPONENTETIPO FORMATO

AFILIACIÓN

NUEVO DISA

CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIÓN

NUMERO

CODIGO E.S./ EQ. AISPED

INTRAMURAL

OTROS NOMBRES

GESTANTE ATENCIÓN DIRECTA MONTO

SEMI-SUBSIDIADO

INSCR

AFILANTIGUO CÓD. SEGURO

AÑO

FECHA DE ATENCION

Nº HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRIÓ AL PACIENTE

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

(*) En caso de convenios con otras instituciones

2 0 2 0

2 0

2 0

1' 5'

1 P D R D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

EDAD GEST(SEM)

CPN (N°)

CODIGO DEL E.S.

ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)

APO

(SI)

(NO)

ALTURA UTERINA (cm)

SPR

(SI)

(NO)

PSICOPROFI-LAXIS

P. A. (mmHg)

HVB

Nº HOJA DE REF/CONTRARREF.

FALLECIDOALTACONSULTA EXTERNA

Nº DNI

TIPO DxNº

DIAGNÓSTICOS

DESCRIPCIÓN

Dx INGRESO

.

ESPECIALIDAD

1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA

Firma del afiliado o apoderado___________________________________________________________________________________________

. .

.

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

.

.

Dx EGRESO

TIPOCIE - 10CIE - 10

.

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

Nº COLEGIATURA

. .

.

Firma y Sello del Responsable de la Atención

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS

DESTINO DEL ASEGURADO

APOYO AL DIAGNÓSTICOEMERGENCIA

REFERIDO

CITADO CONTRARREFERIDO

VACUNAS Nº DOSIS

ASA

PROFILAXIS OCULAR

BCG

(SI)

(NO)

DPT

(SI)

(NO)

CONSEJERÍA PP.FF.

DIA MES

ADMINIST SUPL. NUTR.

LACTANCIA MAT. EXCL

CONTROL DE PUERPERIO (Nº)

(SI)

(NO)

EEDP/ TEPSI

(SI)

(NO)

FECHA DE ALTA

AÑODIA MES

FECHA DE INGRESO

HO

SP

ITA

LIZ

AD

OS

AÑO

ANTITETANICA

……

……

ANTINEUMOC.

……

(SI)

(NO)

RUBEOLA

INFLUENZ ANTIAMARILICA

PENTAVAL

ROTAVIRUS

TALLA (CM)

5'

DT ADULTO (N° DOSIS)

PAROTID

(SI)

(NO)

ADMINISTR VITAMINA K

(SI)

(NO)CRED (N°)

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

PESO (Kg)

EDAD GEST RN(SEM)

APGAR 1'

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX

FCOSUS 250mg/5ml X 60

ml

AMP 1g

FCO 0.9% x Litro

FCO 200/40 mg x 60 ml

FCO GTA 0.003

FCO SUS 100mgx30 ml

AMP 10 UI

FCO 120 mg/5 ml x 60 ml

TAB 5 mg

INH 100 mcg x 200 d

FCO JBE 75mgx 180 ml

TAB 300 mg

PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX

IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°

2°

3°

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

MEDICAMENTOS

CÓDIGO

INSUMOS COMPLEMENTARIOS

NOMBRECÓDIGO NOMBRE

CÓDIGO NOMBRE

00794

NOMBRE

AMOXICILINA

CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO02031

CÓDIGO

05873

05986

03752

04582

CLORURO DE SODIO

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

GENTAMICINA

MEBENDAZOL

05253 OXITOCINA

05309 PARACETAMOL

05589 PREDNISONA

05731 SALBUTAMOL

03543 SULFATO FERROSO

03552 SULFATO FERROSO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

FF CONCENTR

FCO

AMP

FCO

FCO

FCO

FCO

AMP

FCO

TAB

INH

FCO

TAB

PR CARACT

IND EJE DX RES IND EJE DX RES1°

2°

3°

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.

DX RESNOMBRE

87177

87178

OBSERVACIONES

85018

86592

Firma del Afiliado o Apoderado

IND/ PRES EJE/ ENTR

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO CARACT

85013

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CODIGO

Nª TICKET

PO

HEMOGLOBINA

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)

NOMBRE NOMBRE

TEST DE GRAHAM

HEMATOCRITO

CODIGO

PARASITOLÓGICO (SERIADO)

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

001: CRED005: Consejería Nutricional007: Suplementación de Multivitamínicos008: Profilaxis Antiparasitaria009: Control Gestante010: Control Puerperio016: Control Adolescente018: Planificación Familiar019: Medición de Agudeza Visual022: Tamizaje de Salud Mental024: Despistaje de Cáncer de Cuello Uterino054: Atención del Parto056: Consulta Externa062: Atención de Emergencia

Códigos Prestacionales

Indicadores Convenio Cápita 2015

IP1. Gestante con IP1. Gestante con paquete preventivo paquete preventivo

completocompleto

• 009: 04 controles 04 entregas Sulf ferroso + ac fólico (120 tab)

• 071 – 011: 1era Batería en 1er Trimestre Gestación:o Hemoglobina, Examen de orina, Prueba de Sífilis, Tamizaje de VIH,

Grupo Sanguíneo, Glicemia.

Mide: Nº Partos de mujeres gest. adscritas que cumplen criterios X 100Nº Partos de mujeres gest. adscritas

Meta: 10% 20% 30% 40%

IP2. IP2. Gestante con Gestante con tamizaje de hemoglobina tamizaje de hemoglobina

en 3er trimestreen 3er trimestre

Mide: Nº de partos que cumplen con criterio X 100 Nº de partos SIS

Meta: 10% 20% 30% 40%

IP3. Porcentaje de IP3. Porcentaje de Atendidos en Salud Atendidos en Salud

Sexual y ReproductivaSexual y Reproductiva

• Edades 12 a 60 años. Hombres y Mujeres

• 018: Solo es necesario 01 consejería en Anticoncepción. Si es usuaria de método, no necesita consejería previa.

Mide: Nº de asegurados de 12 a 60 años atendidos en SSyR X 100Nº de asegurados de 12 a 60 años

Meta: 10% 30% 50% 60%

IP4. Porcentaje de RN IP4. Porcentaje de RN con dos controles CRED con dos controles CRED

antes de 15 díasantes de 15 días

• 001: 02 controles. 7mo y 15vo días. Deben ser oportunos. Si cae en día feriado o domingo, realizarse un día antes.

Mide: Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 28 dias y tienen X 100 2 CRED antes de los 16 días

Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 28 días

Meta: 10% 20% 35% 50%

IP5. Porcentaje de IP5. Porcentaje de Menores de 1 año que Menores de 1 año que recibieron atenciones recibieron atenciones preventivas de saludpreventivas de salud

• 001: 06 entregas Sulf Ferroso (29d a 11m y 29d) 11 CRED (29d a 11m y 29d) 02 dosis rotavirus (<= 6 meses) 02 dosis neumococo (2m a 11m 29d)

Mide: Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 12 meses y X 100 cumplen

Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 12 meses

Meta: 10% 20% 35% 50%

IP6. Porcentaje de 1 año IP6. Porcentaje de 1 año que recibieron atenciones que recibieron atenciones

preventivas de saludpreventivas de salud• 001: 12 entregas Sulf Ferroso (6m a 23m y

29d) 06 CRED (12m a 23m y 29d) 02 dosis rotavirus (2m a 23m y 29d) 03 dosis neumococo (2m a 23m 29d)

Mide: Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 2 años y X 100 cumplen

Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 2 años

Meta: 10% 20% 35% 50%

IP7. Porcentaje de 2 años IP7. Porcentaje de 2 años que recibieron atenciones que recibieron atenciones

preventivas de saludpreventivas de salud• 001: 12 entregas Sulf Ferroso (6m a 35m y

29d) 04 CRED (24m a 35m y 29d)

Mide: Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 3 años y X 100 cumplen

Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 3 años

Meta: 10% 20% 35% 50%

IP8. Porcentaje de IP8. Porcentaje de Menores de 36 meses con Menores de 36 meses con suplemento hierro y sin suplemento hierro y sin

anemiaanemia• 001: 12 entregas Sulf Ferroso (29d a 36m)• 001 – 071 Toma de Hemoglobina 3 meses

después 056 de concluida entrega de Sulf Ferroso

Valor de Hemoglobina >= 11g/dl

Mide: Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 36 meses y X 100 cumplen

Nº de niños SIS que en el periodo cumplen 36 meses

Meta: 10% 20% 35% 50%

IP10. Porcentaje de Pac IP10. Porcentaje de Pac TB con laboratorio inicial TB con laboratorio inicial

completocompleto

• 071: Hemograma, Glicemia, Creatinina, Perfil Hepático, Prueba Rápida VIH. Pregnosticon (solo mujeres)

Mide: Nº de pacientes TB SIS y cumplen X 100 Nº de pacientes TB SIS

Meta: 10% 20% 30% 40%

IP11. Porcentaje de IP11. Porcentaje de Atendidos con 18 años Atendidos con 18 años tamizados DM, HTA, tamizados DM, HTA,

Dislipidemias, ObesidadDislipidemias, Obesidad• 056 – 071 Toma de Glucosa, Colesterol,

Triglicéridos 903 - 904 Registro de PA Registro de IMC

Mide: Nº de asegurados a partir 18 años SISy cumplen X 100 Nº de asegurados a partir 18 años SIS

Meta: 10% 15% 25% 30%

IP12. Porcentaje de IP12. Porcentaje de Mujeres de 25 a 64 años Mujeres de 25 a 64 años con despistaje de CA de con despistaje de CA de

Cuello UterinoCuello Uterino• 024 PAP, con resultados pegados en HC.

Mide: Nº de asegurados de 25 a 64 años SIS y cumplen X 100 Nº de asegurados de 25 a 64 años SIS

Meta: 10% 15% 25% 40%

IP13. Porcentaje de IP13. Porcentaje de Tamizados en Problemas Tamizados en Problemas

de Salud Mentalde Salud Mental

• 022 Ficha en HC

Mide: Nº de asegurados tamizados en SM X 100 Nº de asegurados entre 25 a 64 años SIS

Meta: 10% 30% 50% 60%

IP14. IP14. Proporción de Proporción de niños SIS afiliados antes niños SIS afiliados antes

de los 30 díasde los 30 días

Mide: Nº de asegurados afiliados antes de X 100 Nº de partos SIS

Meta: 10% 20% 30% 40%