Prevención en el mayor: ¿Dónde está el límite?José Miguel Baena DíezCoordinador Grupo del PAPPS del Mayor.

Comorbilidad

Polifarmacia

Reacciones adversas a medicamentos

Interacciones medicamentosas

Incumplimiento terapéutico

Mal uso de fármacos

Autoprescripción

Ausencia de ECA

Aumento longevidad

Causas multifactoriales

Limitación expectativas de vida

Calidad de vida

Expectativas pacientes

Un poquito de…sentido común

“ El sentido común no es nada común. " Voltaire " El sentido común es el menos común de los sentidos. " H. Greele

Situación actual

• En pocos años los mayores de 65 años seran la cuarta parte de la población

• El segmento etario que más crece es el de los >80 años, en que se concentran las discapacidades y la dependencia

• La tercera parte de los mayores tienen >3 enfermedades crónicas

Comorbilidad: Tipos

• Procesos frecuentes con elevada mortalidad (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, neoplasias…)

• Procesos frecuentes con baja mortalidad pero que afectan mucho la calidad de vida

(artrosis, depresión, problemas dentarios…)• Procesos asociados al envejecimiento: son los

que más aumentarán (osteoporosis, demencias, cataratas…)

Escenarios

• El aumento de la longevidad y la “pandemia” de enfermedades y procesos crónicos pueden originar dos escenarios:–Años a la vida–Vida a los años: es lo deseable

(compresión de la morbilidad)

¿Podemos hacer prevención en el mayor?

Definitivamente…SI• Porque las enfermedades y trastornos crónicos

son mas frecuentes• Porque podemos mejorar los resultados en salud

y sobre todo en calidad de vida• Porque los marcos de prevención son similares:

– Immunizaciones– Cribados– Consejo médico– Quimioprevención

Y sin embargo…• Las enfermedades son frecuentemente

multifactoriales, dificultando su prevención. • Falta de evidencias en los mayores de edad

muy avanzada, muy distintos de los mayores sanos y robustos.

• Limitadas expectativas y calidad de vida de los mayores, sobre todo a edades muy avanzadas, factor más importante que la edad en sí misma.

Y sin embargo… (II)• Las expectativas en prevención de nuestros mayores

pueden ser distintas respecto a lo que consideramos los profesionales: mientras que a nosotros nos preocupa la presión arterial sistólica o el riesgo cardiovascular a ellos les preocupa no poder ver, oir o caminar.

• Frecuentemente no existen evidencias de calidad (ECA) en los mayores: la prevención sin tratamiento tiene poco sentido…

• Muchas veces se administran fármacos como prevención sin evidencias claras y se dejan de prescribir otros que sí que acumulan evidencia a favor

ECA en mayores en Pudmed

051015202530354045

76-80 81-85 86-90 91-95 96-00

total exclusivos

%

Y sin embargo… (III)

• Objetivos comunes al resto de edades:– Mejorar la morbimortalidad– Mejorar el estado de la salud– Mejorar la calidad de vida

• Objetivos específicos, aún más importantes:– Aumentar la expectativa de vida libre de

enfermedades y discapacidades– Prevenir el deterioro funcional y recuperar la

funcionalidad.

Parece razonable plantear limites a la prevención en el mayor

• En función de la edad, la comorbilidad, expectativas y calidad de vida.

• En función de las evidencias científicas disponibles: No vale extrapolar…

• En función del sentido común…

Flaherty JH, Morley JE, Murphy DJ, Wasserman MR. The Development of Outpatient clinical Glidepaths. J Am Geriatr Soc 2002;50:1886-1901.

Actividades en función de la expectativa de vida

ACTIVIDAD Anciano sanoExpectativa de vida≥5 años yFuncionalmente independiente

Anciano frágilExpectativa de vida< 5años oDeterioro funcional marcado

Demencia moderada oexpectativa de vida de 2-10 años

Final de la vida o expectativa de vida< 2a

Determinación de colesterol

Considerarlo de 65-75años si otros FRCV: tabaco, DM, HTA

No hacer

Un ejemplo de sentido común…

Algunos ejemplos…

Hipertensión arterial

• El PAPPS aconseja el cribado cada 2 años sin límite de edad

• Es una recomendación basada en opiniones de expertos

• Hasta ahora habían pocas evidencias de tratar a los pacientes de edad muy avanzada, aunque en la práctica se cribaban y trataban

• Estudio HYVET: avala el tratamiento en mayores de 80 años, evitando sobre todo ictus, en base a una estrategia de tiazidas a dosis bajas

Hipercolesterolemia• El PAPPS aconseja determinar el colesterol cada 5-

6 años hasta los 75 años y a partir de esta edad al menos una vez si no se disponía de cifras previas

• Es una recomendación basada en opiniones de expertos, al menos a partir de los 75 años

• No obstante sabemos que el colesterol total no es predictivo de enfermedad cardiovascular en mayores (sólo lo es el HDL)

• Solo hay un ECA en >65 años (PROSPER)

Hipercolesterolemia: estudio PROSPER

Hipercolesterolemia (II)

• ¿Tiene sentido cribar más allá de los 65 años si el tratamiento de prevención primaria no es eficaz en mayores?

• ¿Qué hacer si existe un RCV alto a partir de los 65 años? Individualizar el tratamiento (“sentido común”) en función de: – Calidad y expectativas de vida– Comorbilidad

Ejercicio físico

• El PAPPS aconseja:– Preguntar sobre

el hábito– Valorar la

actividad física– Aconsejar si es

preciso la práctica de ejercicio

• JULIAN aconseja:– Poca cama...– Poco plato...– Mucha suela de

zapato...

Vacunas• El beneficio de la vacunación antigripal está

claramente establecido en mayores:– Ingresos por neumonía (30%) – Ingresos por enfermedad cardiovascular (50%)

• Más polémico es el beneficio sobre la mortalidad. • Los beneficios de la vacunación para el

neumococo siguen siendo objeto de polémica (disminuye sólo la enfermedad invasiva).

Cáncer mama• Se recomienda el cribado

con mamografia bianual a partir de los 50 años

• Frecuentemente se deja de realizar a edades avanzadas y frecuentemente los programas de cribado finalizan a los 70 años

• Debería ser más la expectativa (¿10 años?) y la calidad de vida el auténtico límite a un cribado, por otro lado, no exento de polémicas

Cáncer colon y próstata

• Existen clara evidencias a favor del cribado• El PAPPS lo aconseja entre 50 y 74 años,

aunque sigue sin quedar clara la relación coste/efectividad por edades

• No se aconseja el cribado del cáncer de próstata

Visión y audición• Las evidencias para cribar el déficit visual en

los mayores tiene una evidencia “insuficiente” según el USPSTF

• Según el PAPPS el tratamiento es eficaz y por ejemplo, en el caso de las cataratas, mejora la funcionalidad y retrasa la dependencia, posicionándose a favor del cribado

• Hay coincidencia en cribar la audición, aunque con frecuencia el tratamiento es menos eficaz.

Caídas

• Constituyen una importante causa de morbilidad en los mayores

• Existen diversas medidas eficaces: –Operar las cataratas–Retirar medicación sedante –Promover el ejercicio físico...

Demencias

• No disponemos de evidencias para realizar el cribado en ancianos asintomáticos.

• La baja eficacia y elevado coste de los tratamientos tampoco avalarían dicho cribado.

• Posiblemente tengam más sentido común los tratamientos no farmacológicos y, sobre todo, cuidar a los cuidadores.

Uso de fármacos

• La mayor parte de grupos coinciden en aconsejar la revisión de la medicación al menos una vez al año.

• Las medidas más eficaces para reducir reacciones adversas a medicamentos, interacciones y uso de fármacos inadecuados son la utilización de una medida tan simple como las alertas informáticas.

Valoración geriàtrica integral y cribado del anciano frágil

• Seguimos sin evidencias para recomendar realizarlas de manera sistemàtica

• Sin embargo frecuentemente se realiza de manera reglada, especialmente en ancianos de riesgo (ATDOM básicamente)

• No se pueden descartarse los beneficios en algunos aspectos si se realizan intervenciones multidimensionales centradas en problemas específicos

Muchas gracias