PR ONÓSTICO DE PACIENTES CON DISFAGIA EN UN HOSPITAL …

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE VALENCIA

SAN VICENTE MÁRTIR

PRONÓSTICO

DISFAGIA EN UN HOSPITAL DE

ATENCIÓN A CRÓNICOS Y LARGA

TESIS DOCTORAL

Presentada por:

Da.

Dirigida p

Dr. D. José Enrique de la Rubia Ortí

Dr. D.

Valencia,


SAN VICENTE MÁRTIR

ONÓSTICO DE PACIENTES CON



ESTANCIA

TESIS DOCTORAL

esentada por:

. Mª Isabel Ferrero López

rigida por:


Dr. D. José Ramón Navarro Sanz

Valencia, 2015


PACIENTES CON



Ferrero López


Ramón Navarro Sanz

Dr. D. José Enrique de la Rubia Ortí, Profesor Agregado de la Universidad Católica de Valencia, Facultad de Enfermería

Dr. D. José Ramón Navarro Sanz, Jefe de Servicio del Área Médica Integral del Hospital Pare Jofré. Agencia Valenciana de Salud

CERTIFICAN:

Que la presente tesis doctoral titulada PRONÓSTICO DE PACIENTES CON DISFAGIA EN UN HOSPITAL DE ATENCIÓN A CRÓNICOS Y LARGA ESTANCIA ha sido realizada por Dª. Mª Isabel Ferrero López bajo nuestra dirección, en el Programa de Doctorado de Enfermería Integral para la obtención del título de Doctor por la Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir.

Para que así conste a los efectos legales oportunos, se presenta esta tesis doctoral

y se extiende la presente certificación en Valencia a 17 de octubre de 2015.

Fdo.: José Enrique de la Rubia Ortí Fdo.: José Ramón Navarro Sanz

3

DEDICATORIA:

Este trabajo reúne la trayectoria de años de profesión con la

ilusión por emprender nuevos proyectos. Va dedicado especialmente a

mi marido, Jesús y a mi hija, Paula, mi buena periodista y correctora.

También a mis amigas: Eli y África y a mis compañeros del Hospital

Pare Jofré, especialmente Enrique y Carmen, que junto a mis

directores, Ramón y José Enrique, han sido mis asesores y

consultores desde el principio. Además quiero tener un recuerdo para

mis compañeros de la Universidad Católica y para mis antiguos

compañeros del Hospital Dr. Moliner, donde despertó mi interés por

la investigación y por el tema protagonista de esta tesis.

5

ÍNDICE:

Resumen…………………………………………….……..…... 7

1. Introducción…………………….....……………………….… 9

2. Marco teórico………………………………….….………..... 11

2.1 Deglución normal.………………………………..….... 11

2.2 Disfagia: concepto y prevalencia…………………..…… 16

2.3 Complicaciones de la disfagia……………………….….. 18

2.4 Cuidados en la disfagia……..….………………..…..….. 25

2.5 Valoración de la deglución………………………...….... 32

2.6 Escalas de pronóstico……………………………...…….. 38

2.7 Pronóstico y calidad de vida……………………..…........ 41

2.8 Hospitales de Atención a Crónicos y Larga Estancia….... 43

3. Hipótesis de trabajo …...…………………...…..…..…....…... 45

4. Objetivos………….…………………………....….…..……... 46

5. Aspectos éticos………………..………………...……..….…. 47

6. Metodología………………….…………………….....……... 48

6.1 Procedimiento de estudio………………..………..……. 49

6.2 Cronograma…………………..…………...……..……… 50

6

6.3 Tamaño muestral…………………………..………...…. 51

6.4 Criterios de inclusión y de exclusión………..……..…… 52

6.5 Análisis…………………………………………...…..… 53

7. Resultados……………………………………..………....….. 63

7.1 Estudio en fase de derivación de la escala de pronóstico.. 64

7.1.1 Descripción de la muestra…….……...………… 65

7.1.2 Análisis univariante de las variables

relacionadas con el exitus………...………….… 71

7.1.3 Análisis multivariante de las variables

relacionadas con el exitus…………………….... 75

7.1.4 Elaboración y puntuación de la escala…….…… 77

7.2 Estudio de validación…………………….……………… 80

7.3 Evolución de los pacientes que no fallecen……..…..…... 82

7.4 Parámetros relacionados con la calidad de vida………… 86

7.5 Manuales de información sobre el manejo de la disfagia.. 89

8. Discusión…………….……………….………………..…….. 90

9. Conclusiones……………….…………….……………...…… 102

10. Referencias………………………….………………………. 104

11. Anexos……...…………………….…………………..…….. 115

7

PRONÓSTICO DE PACIENTES CON DISFAGIA EN UN

HOSPITAL DE ATENCIÓN A CRÓNICOS Y LARGA ESTANCIA

RESUMEN: Introducción: La disfagia es la alteración de la deglución normal. En ancianos tiene

frecuentemente etiología funcional y localización orofaríngea. El Método de

Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V) se utiliza para su detección y

valoración, lo que resulta esencial para evitar complicaciones relacionadas con la

eficacia y con la seguridad, ayudando también a planificar cuidados. En los Hospitales

de Atención a Crónicos y Larga Estancia (HACLE), la mitad de los pacientes en los que

se detecta disfagia fallece durante su estancia, por lo que resulta de suma importancia

determinar cuáles pueden ser los factores relacionados con el riesgo de fallecer y con

ello se puede ayudar a orientar la atención hospitalaria.

Objetivos: Elaborar una escala de pronóstico en los pacientes con disfagia que ingresan

en un HACLE. Conocer el perfil y la evolución de éstos. Definir las pautas dietéticas y

nutricionales aconsejadas y difundir los cuidados mediante un manual.

Material y método: En primer lugar se realizó un estudio de cohorte retrospectivo,

observacional y descriptivo con una muestra de pacientes diagnosticados de disfagia por

el MECV-V. Se recogieron variables demográficas y clínicas, estancia, exitus,

revaloraciones de disfagia y tratamientos. Con ellos se elaboró una escala de puntuación

para el Pronóstico de Mortalidad en la Disfgia (PROMORDIS).

En segundo lugar, la escala se validó con una nueva muestra de enfermos con disfagia

mediante un estudio analítico prospectivo.

Resultados: Para la primera parte, se incluyeron 182 pacientes, con edad media de 78

años, de los que fallecieron el 50 %. En el análisis univariante se asociaron

significativamente con el exitus: edad ≥85 años, diagnóstico previo de disfagia, padecer

enfermedad oncológica, elevada comorbilidad (Charlson entre 2-5 y >5 puntos), baja

funcionalidad previa a hospitalización (Índice de Barthel <40 puntos), Mini Nutritional

Assessment (MNA) <17 puntos, albúmina <3 g/dl, puntuación en el filtro de Control

Nutricional (CONUT) de 5-12 puntos, tratamiento con: opioide, neuroléptico o

antidepresivo, al realizar el MECV-V, y objetivo asistencial al ingreso. En el análisis

multivariante obtuvieron significación: edad, enfermedad oncológica, comorbilidad, y

albúmina como factores de riesgo para fallecer, y llevar antidepresivo como factor

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protector. Se aplicó el análisis de contraste Receiver Operating Characteristic (ROC). El

área bajo la curva fue 0,740 y el Intervalo de Confianza (IC) 0,67-0,81. Finalmente se

asignó una puntuación a cada uno de los factores relacionados con el exitus para obtener

una escala de aproximación de riesgo.

Para la segunda parte o apartado de validación, la muestra fue de 103 pacientes,

fallecieron el 50 %. Al aplicar la puntuación de la escala se evidenció que presentaban

un riesgo de fallecer bajo el 29,1 %, medio el 51,5 % y alto el 19,4 %, y se demostró

una relación significativa con el exitus (p <0,001). En los pacientes que no fallecen se

demostró una mejora significativa con el MNA al alta respecto al ingreso (p <0,017) y

una disminución de la malnutrición severa (p =0,027). Al comparar las valoraciones por

el MECV-V al alta, aumentaron los que toleraban todas las viscosidades (p =0,007) y

disminuyeron los que necesitaron nutrición enteral. En relación a la calidad de vida, se

encontró problemática social al ingreso en el 23,5 %. La situacional funcional mejoró al

ingreso respecto al alta (p =0,003), también la situación cognitiva y la morbilidad (p

<0,001).

En todos los casos en los que la disfagia fue identificada se proporcionó información

verbal y escrita sobre los cuidados necesarios.

Conclusiones: En pacientes con disfagia, los datos referidos valorados al ingreso,

pueden ayudar a definir más adecuada y precozmente objetivos asistenciales. La

aplicación de una escala de pronóstico como la PROMORDIS puede ayudar a estimar el

riesgo de fallecer, y a priorizar una ingesta segura y de confort en los de mayor riesgo,

enfatizando además, en aquellos con bajo riesgo, el soporte nutricional. En la ayuda del

manejo de los enfermos con disfagia puede ser útil el uso de manuales y

recomendaciones ofrecidas a pié de cama a los pacientes valorados y a sus familiares.

PALABRAS CLAVE:

Disfagia. Mortalidad. Envejecimiento. Hospitales de larga estancia. Pronóstico. Estado

nutricional.

9

1. INTRODUCCIÓN:

El creciente interés que se ha suscitado en los últimos tiempos por el estudio de

la disfagia puede ser uno de los motivos que justifican este trabajo. Se podría estimar

que esta corriente se sustenta en los primeros artículos publicados por la Dra. Logemann

en los años 70, siendo considerada como una de las pioneras en el estudio de los

desórdenes de la deglución, con más de 200 artículos publicados y registrados en

PubMed. Otros autores como Bloem realizaron importantes trabajos sobre su

prevalencia, siendo especialmente destacables Ekberg o De Pippo, por resaltar la

importancia de identificar la disfagia orofaríngea y proponer los primeros métodos para

su diagnóstico y tratamiento. En diversos trabajos se investigaría la disfagia en

enfermedades neurológicas y neurodegenerativas concretas como en la demencia, en la

enfermedad de Parkinson o en los accidentes cerebrovasculares. Diferentes autores han

propuesto a lo largo de los años modelos diagnósticos para valorar la disfagia, pero el

Dr. Clavé ha sido, entre todos ellos, el autor que ha diseñado uno de los métodos

clínicos que resulta más completo, útil y aplicable, no sólo para su diagnóstico, sino

también para orientar su tratamiento y rehabilitación. Dentro del mismo proyecto cabe

destacar la labor de la logopeda V. Arreola, que ha contribuido en el desarrollo del

método de diagnóstico y en su difusión a nivel internacional. Entre las propuestas para

el manejo de la disfagia cabe destacar que diferentes sociedades científicas han

desarrollado guías clínicas para su atención, la primera fue la publicada por la Sociedad

Británica de Dietética en el año 2002, unos años más tarde, en el 2011, se editó en

nuestro país la primera guía en castellano para el diagnóstico y tratamiento de la

disfagia en la que participaron diferentes profesionales y expertos en la atención a la

disfagia de toda la geografía española, y constituye en la actualidad un documento de

consulta y asesoramiento asequible y práctico.

Las publicaciones sobre aspectos relacionados con la disfagia han ido en

aumento en los últimos 5 años. Actualmente, con el término “dysphagia” se pueden

encontrar más de 800 artículos indexados en PubMed. Ha despertado interés entre

diversas disciplinas, en revistas clínicas, médicas, de enfermería, geriatría, neurología,

nutrición... incluso se edita una revista especializada cuyo título es “Dysphagia” y que

se dedica en exclusiva desde 1983 a aspectos relacionados con el estudio de la misma.

10

La relación de las dificultades de la deglución con la nutrición está ampliamente

representada en la literatura, los trabajos publicados por la Dra. García Peris o por la

Dra. Burgos son una buena muestra de ello, también se ha tratado la prevalencia y

características de la disfagia en personas mayores y con enfermedades crónicas, pero a

pesar de todo este conocimiento, y de contar con evidencia científica sobre los cuidados

necesarios ante la disfagia, encontramos que el pronóstico de estos pacientes es limitado

en determinados entornos asistenciales, como son los hospitales de atención a crónicos

y larga estancia (HACLE). El interés por el pronóstico también ha sido objeto de

muchas investigaciones en el transcurso de los últimos años, de hecho se han diseñado

modelos de predicción para enfermos pluripatológicos, paliativos, oncológicos, etc.,

pero no se ha investigado hasta ahora qué circunstancias o qué variables podrían estar

relacionadas con el pronóstico, de forma específica, en los pacientes con disfagia. Su

estudio y la certeza de que con ello se podría ayudar a orientar adecuadamente los

cuidados que se planifican, constituyen la principal justificación de este proyecto.

11

2. MARCO TEÓRICO:

En el marco teórico se van a comentar los fundamentos de esta tesis aludiendo a

las publicaciones más relevantes sobre el tema de estudio, incluyendo tanto trabajos

clásicos que son pioneros y suponen un sustento en el manejo del tema tratado, como

los trabajos y publicaciones más recientes y novedosas, relacionadas con el proyecto de

investigación.

2.1.- DEGLUCIÓN NORMAL:

En este apartado se repasarán las fases que tiene el proceso de la deglución en

condiciones normales, indicando los mecanismos fisiológicos que se suceden en las

diferentes partes anatómicas implicadas en la acción de deglutir.

Para comprender los mecanismos que interfieren en la deglución es conveniente

repasar cuales son los procesos neurofisiológicos y anatómicos que se suceden en el

transcurso de una deglución normal. Según la Real Academia de la Lengua Española,

deglutir es tragar los alimentos y, en general, hacer pasar de la boca al estómago

cualquier sustancia sólida o líquida1. La deglución es, en condiciones fisiológicas, la

forma que tiene el organismo para mantener su estado nutricional y para subsistir

mediante la ingesta de alimentos y líquidos. En el adulto se realizan unas 2400

degluciones diarias, principalmente están presentes durante las comidas, pero también

se realizan durante el ayuno y su frecuencia es variable según la secreción salival. Para

la mayoría de las personas es un evento placentero2. Se citarán primero los mecanismos

fisiológicos y anatómicos normales implicados en la deglución y posteriormente se

tratarán los aspectos relacionados con su deterioro.

Desde el punto de vista fisiológico, la deglución es una respuesta motora

programada que se inicia cuando el centro de la deglución del tronco del encéfalo recibe

la información cortical y sensorial periférica adecuada. Existen vías aferentes que

recogen información sobre la sensibilidad y el gusto a través de los pares craneales V,

VII, IX, y X al centro de la deglución, y mediante vías eferentes se transmiten las

órdenes motoras precisas para la deglución, ejecutándose éstas a través de los pares

craneales V, VII, IX, X y XII. Estos mecanismos están sujetos a la voluntariedad de la

corteza y son controlados en la sincronización de sus sinergias por el cerebelo3.

12

La deglución consta de tres fases bien diferenciadas: fase oral, fase faríngea y fase

esofágica. La comprensión de la fisiología de las mismas es fundamental para entender

y actuar adecuadamente cuando se producen alteraciones de la deglución o disfagia, que

es el término con el que se designan las alteraciones del correcto desarrollo de la

deglución2.

a) Fase oral:

La fase oral es voluntaria y se inicia con la recepción de los alimentos en la

boca. Dentro de ella podemos diferenciar dos etapas: la de preparación y la de

transporte:

a.1) Fase oral preparatoria (Figura 1):

Es una fase de control cortical. Se

inicia con la recepción de los alimentos, éstos

son masticados y mezclados con la saliva

formando un bolo alimenticio, y termina

cuando éste está en posición para ser

transportado al fondo de la faringe.

Durante todo el proceso el velo del

paladar contacta con la base de la lengua y

forma el esfínter palatogloso, que permanece

cerrado evitando que el alimento caiga a la

hipofaringe antes de la deglución. Mientras, el

esfínter palatofaríngeo permanece abierto

permitiendo la respiración. La laringe, los

constrictores faríngeos y la musculatura

cricofaríngea se mantienen en reposo.

En el desarrollo de toda esta secuencia intervienen los labios, la mandíbula, la

lengua, el paladar blando y la musculatura facial, siendo también necesaria la

implicación de los pares craneales V, VII y XII (trigémino, facial e hipogloso,

respectivamente). El orbicular de los labios, inervado por fibras del VII par es el

responsable del sellado labial. La musculatura masticatoria está inervada por el V par,

Figura 1.- Fisiología de la fase

oral preparatoria

Tomada de Garmendia G. 2007

13

responsable de los movimientos de apertura y cierre de la mandíbula. La lengua,

inervada por el XII par, realiza las funciones de mezcla con la saliva, evitando que el

bolo se disgregue o queden residuos gingivolabiales. A ello contribuyen los músculos

bucinadores, inervados por el VII par craneal. La saliva, necesaria para la formación del

bolo, es secretada por la estimulación de las fibras del V par y la sensibilidad del gusto,

que a su vez influye en la secreción salival y en la deglución, es controlada a través del

VII par. La coordinación de todas estas funciones lleva a que el bolo esté en condiciones

de ser transportado hacia la faringe3.

a.2) Fase oral de transporte (Figura 2):

Es también una fase voluntaria de

control cortical. Comienza tras la preparación

del bolo. Entonces, la lengua se eleva

transportándolo en sentido posterior para ser

propulsado hacia la faringe, terminando

cuando el bolo pasa por el istmo de las fauces

y se dispara el reflejo deglutorio. Para el

desarrollo de toda esta secuencia, la lengua

contacta con los alvéolos dentarios, presiona

el bolo contra el paladar duro y lo transporta

hacia la parte posterior de la cavidad oral. La

presión intraoral aumenta provocando la

interacción del bolo con los mecanoreceptores

orofaríngeos, sus aferencias sensoriales (ramas

sensitivas de trigémino y glosofaríngeo) transmiten la información al centro deglutorio.

Para todo ello es fundamental la competencia de los labios y de la mucosa oral.

También se produce una elevación del velo del paladar que a su vez contacta con la

pared posterior de la faringe, cerrando el esfínter palatofaríngeo que evita la

regurgitación hacia las fosas nasales. El esfínter palatogloso se abre y permite el paso

del bolo a la hipofaringe. La laringe y el esfínter cricofaríngeo permanecen en reposo.

Es necesaria la integridad de los pares craneales XII o hipogloso, que inerva la

musculatura lingual y del par V o trigémino, que controla el tensor del velo del paladar.

El final de la fase de transporte da el inicio a la siguiente fase o fase faríngea3.


de transporte


14

b) Fase faríngea (Figura 3):

Esta fase se desencadena de forma

involuntaria y se produce de manera refleja.

Es una etapa de primordial importancia pues

durante la misma tiene lugar el paso del bolo a

la vía digestiva, mientras que al unísono se

protege la vía aérea. En el momento que tiene

comienzo acontece una breve apnea,

interrumpiéndose la respiración para evitar el

transcurso del bolo hacia la vía respiratoria.

Está controlada por el centro de la deglución

del tronco del encéfalo que se coordina con el

centro respiratorio. Comienza con el disparo

deglutorio y termina cuando el bolo pasa por

el esfínter esofágico superior y penetra en el

esófago. Se produce un ascenso de la laringe, que se adelanta bajo el hueso hioides que

también asciende. Se cierra el esfínter glótico, se aducen las cuerdas vocales y las

bandas hacia la línea media, y la epiglotis se everte, contactando con los cartílagos

aritenoides. Se produce con ello el cierre anteroposterior y lateral de la laringe y se

impide el paso del contenido oral al árbol respiratorio. Aquí comienza la peristalsis

faríngea y se abre el esfínter esofágico superior.

El reflejo deglutorio se inicia con la propulsión de la lengua, sus receptores

sensoriales y los de la faringe envían la información al córtex y al tronco del encéfalo,

mediante las ramas del X par craneal. Las cuerdas vocales aducen por la acción del

nervio recurrente, rama inferior del vago. El movimiento de la laringe se produce por la

competencia del músculo estilofaríngeo, inervado por el nervio glosofaríngeo, IX par

craneal. Finalmente, los constrictores faríngeos que son inervados por el X par, inician

los movimientos peristálticos para la progresión del bolo hacia el esófago. El esfínter

esofágico superior se abre por relajación refleja y por el efecto mecánico del propio

bolo. La sensibilidad laríngea se conserva para preservar el reflejo tusígeno3.


faríngea


15

c) Fase esofágica (Figura 4):

En esta fase se produce el tránsito del bolo

por el esófago, su estructura está formada por

músculo esquelético en el primer tercio, de tipo

mixto (esquelético y liso) en el segundo y por

músculo liso en la última porción. La

innervación se realiza por fibras motoras

vagales sobre el sistema nervioso entérico. Está

limitado por dos esfínteres que se encuentran

tónicamente contraídos en reposo, en el extremo

superior se ubica el esfínter esofágico superior,

de tipo esquelético y cuyo tono basal se debe a

la inervación vagal. En el otro extremo se

encuentra el esfínter esofágico inferior, de tipo

funcional, el cual se muestra como un

engrosamiento de músculo liso en la región de

unión gastroesofágica.

El comienzo de la fase esofágica se desencadena con la apertura del esfínter

esofágico superior. En ella, el bolo alimenticio desciende hasta el esfínter esofágico

inferior, siendo un tránsito generalmente más rápido para los líquidos que para los

alimentos sólidos. Influyen los movimientos peristálticos y la acción de la gravedad, se

da paso luego a la entrada en el estómago3.

La duración de la fase oral y faríngea no exceden, en condiciones normales, a 1,5

y 1 segundos respectivamente, y la esofágica dura unos 20 segundos, aunque este

tiempo es más largo en ancianos3.

Figura 4.- Fisiología de la

fase esofágica


16

2.2.- DISFAGIA: CONCEPTO Y PREVALENCIA:

Las alteraciones de los procesos normales de la deglución descritos anteriormente

se designan como disfagia. La disfagia se considera un síntoma que se puede definir

como la dificultad para hacer pasar el bolo alimenticio desde la boca hasta el estómago4.

Puede manifestarse de forma variable, desde una leve dificultad para iniciar la

deglución, hasta la imposibilidad absoluta para deglutir incluso la saliva.

Desde el punto de vista anatómico se distinguen dos grandes grupos de disfagia, la

orofaríngea y la esofágica. La disfagia orofaríngea surge como consecuencia de la

disfunción de la fase oral y/o faríngea de la deglución, aparece cuando existen

alteraciones de las estructuras anatómicas, nerviosas o musculares que intervienen en la

deglución. La afectación de la musculatura estriada de la boca y la faringe provocará

una mayor dificultad para la deglución de líquidos que de sólidos, como ocurre en las

enfermedades neurológicas degenerativas5. La disfagia esofágica tiene centrada la

dificultad en el tránsito por el esófago, pudiendo tener origen motor o ser debida a

obstrucciones mecánicas. Los trastornos de la motilidad pueden ser consecuencia de una

actividad anómala de la musculatura lisa del cuerpo esofágico y/o del esfínter esofágico

inferior. Este tipo de disfagia puede alterar solamente el tránsito de los alimentos

sólidos o también afectar al paso de los líquidos.

La disfagia en el anciano puede deberse a variedad de alteraciones. Por un lado,

puede ser por trastornos de las estructuras que afectan a la anatomía de la deglución y

obstaculizan el paso del bolo, entre ellas se encuentran los tumores localizados en

orofaringe y en esófago, osteofitos cervicales o estenosis esofágicas. Por otro lado,

puede deberse a causas funcionales, que son las alteraciones más frecuentes en este

grupo de edad y cuya fisiopatología se debe a diversos factores. El primero a destacar lo

constituye el propio envejecimiento, que causa un deterioro todavía poco conocido de la

fisiología orofaríngea6. Están descritos ciertos cambios fisiológicos relacionados con la

edad que pueden afectar a la deglución, tales como: pérdida de piezas dentales,

descenso en la producción de saliva, descenso del tono y fuerza de la lengua, tránsito

del bolo más lento, menor sensibilidad faríngea y supraglótica, y retraso en el inicio en

el reflejo faríngeo, entre otros. Todo ello ha llevado a estimar una prevalencia de

alteración de la deglución en ancianos sanos alrededor del 16 %.7 Su estudio se hace

especialmente importante dado que en la actualidad se tiende a un aumento de la

17

población mayor, así pues en España, la proporción de mayores de 65 años es de

alrededor del 15 %, y se prevé que llegue al 19 % en el año 20208.

En las personas de edad avanzada, la disfagia suele ser de localización

orofaríngea, de etiología funcional y altamente prevalente6. Dentro de la población

mayor, se ha encontrado amplia variabilidad en la prevalencia de disfagia según el

ámbito donde se han realizado los estudios. En un trabajo europeo, llevado a cabo por

Ekberg y cols., donde participaron residencias de cuatro países diferentes (Alemania,

Francia, España e Inglaterra), se encontró que la prevalencia de disfagia puede ser muy

variable en función del entorno donde los datos sean recogidos, oscilando entre el 3 y el

50 %9. Por otro lado, en función del grado de la severidad de la afectación, se ha visto

que puede afectar, entre el 56 y el 78 % de los ancianos institucionalizados10. En un

estudio realizado en un hospital de media y larga estancia (HMLE) se encontró una

prevalencia de disfagia del 14,8 %, pero en él se reconoce que cuando se estandarizan

protocolos para su detección, su prevalencia aumenta11. Otro estudio demuestra que en

ancianos institucionalizados se puede encontrar una prevalencia de disfagia del 50 %12.

En un trabajo realizado en la Comunidad Valenciana se pasó una encuesta a todas las

residencias de la tercera edad incluidas en la Guía de Recursos Sociosanitarios y se

obtuvo, según los responsables de las mismas, una estimación de la prevalencia de

disfagia entorno al 3,8 % de los residentes13. Esta importante variabilidad de la

prevalencia en las diferentes publicaciones puede reflejar que la disfagia está

escasamente reconocida e insuficientemente diagnosticada y atendida9.

Otros factores que determinan la fisiopatología de las alteraciones funcionales en

ancianos, son la elevada presencia en este grupo etario de enfermedades neurológicas y

neurodegenerativas, siendo la disfagia una manifestación frecuente en ellas. También se

ve favorecida por la presencia de trastornos en la apertura del esfínter esofágico

superior. Diferentes estudios muestran una prevalencia de disfagia entre el 28 y el 73 %

tras un Accidente Cerebrovascular (ACV)14, del 84 % en demencias15 y del 52 % en

enfermos de Parkinson16. Todos estos procesos afectan predominantemente a personas

mayores, por lo que, además de los cambios propios del envejecimiento, éstos

contribuyen a aumentar la prevalencia de la disfagia, haciendo que sea un problema de

especial atención entre los mayores. La disfagia neurológica en el anciano tiene una

gran repercusión en su estado de salud, afecta a su funcionalidad, a su calidad de vida y

genera complicaciones de tipo social y económico.

18

2.3.- COMPLICACIONES DE LA DISFAGIA:

La disfagia puede tener importantes repercusiones clínicas que pueden ser

englobadas en dos grandes grupos, por un lado la dificultad para deglutir puede

comprometer la seguridad del enfermo que la padece, y por otro, puede verse

comprometida la eficacia para cubrir las necesidades nutricionales.

2.3.1 .- Alteración de la seguridad:

El compromiso de la seguridad se traduce en el riesgo para que se produzcan

atragantamientos, que a su vez pueden dar lugar a obstrucciones de la vía aérea, o más

frecuentemente a aspiraciones traqueobronquiales, que pueden ocasionar infecciones de

vías respiratorias bajas y neumonías. En trabajos realizados en enfermos con disfagia se

ha confirmado que las aspiraciones ocasionan neumonías en el 50 % de los casos con

una mortalidad asociada de hasta el 50 % de ellos4.

En ancianos institucionalizados y sobretodo en ancianos frágiles, se ha observado una

incidencia de neumonía 10 veces superior a los no institucionalizados, acompañada

también de mayor mortalidad. Para que se desencadene una neumonía aspirativa, el

material aspirado deberá ser colonizado por bacterias, habiéndose descrito como

factores de riesgo, la edad avanzada, la mala higiene oral, la desnutrición, el

tabaquismo, el tratamiento antibiótico o la deshidratación17.

Una reciente investigación demuestra que en personas de edad avanzada, la disfagia

orofaríngea está fuertemente asociada con las neumonías adquiridas en la comunidad,

independientemente de la funcionalidad y de la comorbilidad18.

2.3.2.- Alteración de la eficacia:

Se produce cuando se compromete la capacidad que tiene el paciente para ingerir

la totalidad de las calorías y/o los líquidos necesarios para estar bien nutrido e hidratado.

El estado nutricional de un individuo es el resultado entre sus necesidades y el

grado en el que éstas están satisfechas. Se considera que la malnutrición acontece

cuando las necesidades nutricionales no están adecuadamente cubiertas, ésta se

manifiesta por diferentes síndromes clínicos, pudiendo encontrar diferentes tipos de

malnutrición:

19

a) Malnutrición calórica o marasmo: generalmente aparece cuando se

produce un déficit calórico, su inicio suele ser gradual, y se acompaña de

pérdida de peso.

b) Malnutrición proteica o Kwashiorkor: se produce por déficit de proteínas,

su inicio suele ser agudo, cursa con edemas, se afectan los marcadores de

proteínas corporales, y no suele producirse pérdida importante de peso.

c) Malnutrición mixta: Suele ser la más común, especialmente en el

anciano, e incluye rasgos de las dos anteriores.

d) Déficit específico de nutrientes: carencia de minerales y/o vitaminas.

La prevalencia de malnutrición entre la población anciana varía mucho según el

entorno donde se haya realizado el estudio y según los criterios utilizados para su

detección. En un estudio realizado en nuestro país en más de 3000 ancianos, se encontró

una prevalencia de desnutrición del 3,3 % para los no institucionalizados y del 7,7 %

para los que viven en instituciones19. Existe una clara relación entre la disfagia y el

riesgo nutricional en mayores, ésta ha sido ampliamente constatada9,20,21. También se ha

demostrado que una mala funcionalidad, identificada con una puntuación baja en el

índice de Barthel, así como la presencia de comorbilidad elevada y padecer disfagia, se

asociaron a una mayor probabilidad de padecer malnutrición22.

La prevalencia, el tipo y la severidad de la malnutrición también varían según los

criterios utilizados para su diagnóstico. La valoración del estado nutricional es

fundamental para detectar la presencia de desnutrición, identificar situaciones de riesgo

y prevenir o corregir las posibles deficiencias, ofreciendo un abordaje dietético y

nutricional apropiado. Se hace especialmente importante en la población anciana y aún

más, cuando coexisten factores de riesgo psicológico y social, como soledad, viudedad e

institucionalización, entre otros. O bien, factores de riesgo físicos como la disfagia.

Entre los métodos para valorar el estado nutricional no existe un único criterio ni

se ha establecido un consenso riguroso sobre cuáles son los parámetros a determinar.

Cabe destacar que las escalas de cribado de malnutrición suponen una herramienta ágil

y rápida para diferenciar a los individuos que presentan un buen estado de nutrición de

los que no, los cuales van a precisar de una valoración más detallada. La valoración

completa de la situación nutricional incluirá varios aspectos, además de los test de

cribado nutricional ya citados, hay que tener en cuanta la exploración física, aspectos

20

dietéticos, parámetros antropométricos, y resultados analíticos de parámetros

bioquímicos e inmunológicos. Todos ellos se detallan a continuación:

a) Escalas de cribado:

Las más comúnmente utilizadas son el Mini Nutritional Assessment (MNA)23 y

el filtro de Control Nutricional (CONUT)24:

a.1) MNA: Es una de las herramientas más comúnmente utilizadas en la

práctica clínica para identificar situaciones de riesgo nutricional en ancianos. Se

trata de una escala validada específica para la población geriátrica, que detecta

situaciones de riesgo nutricional con una sensibilidad del 96 % y una

especificidad del 98 %. Integra indicadores antropométricos, evaluación global,

parámetros dietéticos y valoración subjetiva. Permite determinar si existe riesgo

nutricional, establecer una intervención precoz, corregir factores de riesgo y

mejorar el estado de salud del anciano.

Es una escala relativamente simple y fácil de utilizar, puede ser realizado

por cualquier profesional entrenado (enfermera, médico, nutricionista). Se

estructura en dos fases, una primera de cribado y otra de continuación si el

cribado es positivo. Si en la primera se alcanza una puntuación mayor o igual a

12 puntos se considera un buen estado de nutrición y no se precisa completar la

evaluación. Si la puntuación es menor o igual a 11 puntos se considera posible

malnutrición y hay que continuar la valoración, siendo entonces la puntuación

global alcanzada la que determina el resultado, de forma que: menos de 17

puntos indica malnutrición, de 17 a 23,5 se considera riesgo de malnutrición y

más de 23,5 significa buen estado nutricional. En la actualidad se utiliza el MNA

short form, que es una forma abreviada, que ha demostrado fiabilidad y eficacia

a la hora de su utilización25 y que consta de 6 preguntas, clasificando al paciente

en normonutrido si la puntuación obtenida es mayor de 12 puntos, en riesgo si

está entre 8 y 11, y desnutrido si obtiene 7 puntos o menos. Se muestra en Anexo

1.

a.2) El CONUT: Es un filtro útil para la evaluación nutricional. Se

obtiene a partir de la puntuación de tres parámetros de fácil obtención en una

analítica habitual: la albúmina, el recuento de linfocitos y el colesterol. Según el

21

valor de estos y lo que se alejen de la normalidad, se determina la severidad de la

malnutrición como leve, moderada o severa. Permite también hacer una

clasificación del tipo de alteración, por lo que será una malnutrición de

predominio proteico si se afectan los linfocitos o la albúmina, de predominio

calórico si se afecta el colesterol y mixta si están afectados valores de ambos

grupos (Figura 5).

b) Exploración física: Es importante realizar una adecuada valoración

identificando signos de alerta, entre los que cabe destacar: mal estado de la boca,

aspecto deslucido del cabello, presencia de manchas o descamaciones en la piel,

arcos cornéales, párpados manchados, fisuras labiales, encías sangrantes o uñas

frágiles. La exploración está relacionada con cambios relacionados con la edad y

con características personales, por lo que no son datos que por sí mismos se

consideren indicadores del estado nutricional aunque sí complementan los

resultados de los parámetros analíticos y antropométircos.

c) Aspectos dietéticos: Interesa conocer y valorar los hábitos dietéticos

del paciente, éstos pueden identificar carencias nutricionales. Realizar una

historia dietética del paciente puede ser muy útil a la hora de adecuar su dieta

hospitalaria y de adaptar su alimentación. Una de las herramientas más

utilizadas, es el recuerdo de 24 horas. En ella se le solicita al paciente que

indique todo lo tomado en un día, siempre que se haya realizado una actividad

Figura 5.- Valoración del filtro CONUT

Grado

Parámetro Normal

Malnutrición

Leve

Malnutrición

Moderada

Malnutrición

Severa

Albúmina (g/dl)

Puntos

3,5 - 4,5

0

3 - 3,49

2

2,5 - 2,9

4

<2,5

6

Linfocitos (cel/mm3)

Puntos

≥1600

0

1200 – 1599

1

800 – 1199

2

<800

3

Colesterol (mg/dl)

Puntos

>180

0

140 – 180

1

100 – 139

2

<100

3

Puntuación total 0-1 2-4 5-8 >8

22

normal. El relato se repite durante tres días y luego se comparan los alimentos

referidos con las raciones que se considera adecuado consumir en función de sus

características y grupo de edad al que pertenece. Este método resulta complicado

si hay alteraciones cognitivas y puede depender de la información dada por uno

o varios cuidadores, por lo que no siempre resulta de utilidad. En centros

sociosanitarios, para conocer la ingesta del paciente y saber si cubre sus

necesidades, se utilizan documentos de registro, conocidos como hojas de

control de ingesta, donde se anota todo lo consumido por el paciente de forma

sencilla, y después, se analiza si consume lo suficiente para cubrir sus

requerimientos.

Es importante también identificar las posibles alergias o intolerancias

alimentarias, deben tenerse en consideración en cualquier dieta terapéutica que

se le asigne al paciente y también en caso de precisar dieta adaptada para

disfagia.

d) Parámetros antropométricos: Son determinaciones simples, sencillas e

incruentas. Constituyen un buen soporte para detectar malnutrición:

d.1) El primero de ellos es la determinación del peso corporal y en

especial, las modificaciones del mismo respecto al tiempo. La detección de

pérdida de peso es un indicador de las reservas corporales. Se considera

que una pérdida involuntaria superior al 5 % en un mes o al 10 % en 6

meses puede ser un indicador de desnutrición.

d.2) El segundo parámetro necesario es conocer la talla, bien por

determinación directa de ésta mediante un tallímetro vertical y con el

paciente en bipedestación, o bien calculada a partir de otras medidas, de esta

forma, se puede estimar por la medida de la envergadura, por la distancia

del antebrazo, o bien por la distancia entre el talón y la rodilla, aplicando la

fórmula del talón-rodilla desarrollada por Chumlea y colaboradores.26

d.3) Conociendo el peso y la talla se determina el Índice de Masa

Corporal (IMC), éste es el resultado del cociente entre el peso (en kilos) y la

talla (en metros) al cuadrado. Es un valor de asociación que clasifica el

23

estado ponderal de la persona, siendo la misma interpretación para hombres

y para mujeres. Es el valor más utilizado en clínica y epidemiología para

estimar el estado nutrición y puede utilizarse con un primer método

discriminatorio de malnutrición.

En personas mayores, su interpretación es específica y diferente frente

a personas más jóvenes. Mientras que en adultos la normalidad se encuentra

entre 18,5-24,9 kg/m2, en mayores, dados los cambios corporales que de

forma fisiológica se dan en el envejecimiento y el mayor riesgo de

malnutrición en este grupo de edad, los criterios son diferentes y se

considera normal un IMC entre 22-26,9 kg/m2.

La relación de los valores de IMC con su interpretación nutricional se

especifican en las figura 6.- IMC en adultos y 7.- IMC en ancianos.

d.4) Otros parámetros antropométricos como el pliegue cutáneo

tricipital (PCT) y la circunferencia muscular del brazo (CMB) son

Figura 6.- IMC en adultos

IMC (kg/m 2) Estado nutricional

> 50 Obesidad tipo IV

(extrema)

40 - 49.9 Obesidad tipo III

(mórbida)

35 - 39.9 Obesidad tipo II

30 - 34.9 Obesidad tipo I

27 - 29.9 Sobrepeso II

25 - 26.9 Sobrepeso I

18.5 - 24.9 Normalidad

17 - 18.4 Desnutrición leve

16 - 16.9 Desnutrición

moderada

< 16 Desnutrición severa

Figura 7.- IMC en ancianos

IMC (kg/m 2) Estado nutricional

> 50 Obesidad tipo IV

(extrema)

40 - 49.9 Obesidad tipo III

(mórbida)

35 - 39.9 Obesidad tipo II

30 - 34.9 Obesidad tipo I

27 - 29.9 Sobrepeso

22 - 26.9 Normalidad

18.5 - 21.9 Riesgo desnutrición

17 - 18.4 Desnutrición leve

16 - 16.9 Desnutrición

moderada

< 16 Desnutrición severa

24

indicadores nutricionales que de forma específica indican las reservas

corporales calóricas y proteicas respectivamente. Sus valores se clasifican

según percentiles y éstos se comparan con valores de referencia27. Los

criterios de normalidad se consideran a partir de los valores que se

encuentran por encima del percentil 10. Se considera malnutrición leve,

moderada o severa, según se sitúen entre percentil 10 y 5, en percentil 5 o

por debajo de éste respectivamente.

e) En cuanto a los datos analíticos más directamente relacionados con el

estado nutricional, son de interés algunos valores bioquímicos, como las proteínas

totales, la albúmina, la prealbúmina, la transferrina y el colesterol. También hay

marcadores de tipo inmunológico que resultan relevantes, siendo importante

destacar el valor de los linfocitos, que son los responsables de la respuesta

inmune, relacionada a su vez con el estado nutricional. Se pueden diferenciar los

parámetros que contribuyen a determinar el estado nutricional proteico, que son

las proteínas totales, la albúmina, la prealbúmina, la transferrina y los linfocitos, y

la variable que indica la situación calórica, que es el colesterol. La determinación

de todos ellos ayuda a conseguir una mayor información sobre la situación

nutricional y a realizar una clasificación más detallada.

La valoración nutricional completa se obtiene de la interpretación de todos estos

criterios. Si bien la disfagia constituye un riesgo para mantener un correcto estado

nutricional, también es destacable que, por otra parte, la detección de un mal estado

nutricional o la historia de infecciones respiratorias de repetición en ancianos pueden ser

indicador de una disfagia no diagnosticada.

La detección precoz de la disfagia es un paso fundamental a la hora de prevenir

complicaciones y favorece la instauración de un plan de cuidados completo. En él se

incluyen necesariamente medias generales y dietéticas encaminadas a proporcionar por

un lado, una alimentación eficaz que implica la utilidad de ésta para corregir o mantener

la situación nutricional del paciente, y por otro, una deglución segura que permita al

paciente ingerir alimentos o líquidos sin que causen atragantamientos o aspiraciones. El

pronóstico del paciente puede ayudar a la hora de marcar objetivos asistenciales

25

globales, entre los que se incluyen los nutricionales, siendo esto útil a la hora de orientar

la dieta y el soporte nutricional. La disfagia es, de hecho, un indicador de mal

pronóstico y tiene un impacto significativo en la estancia hospitalaria.28

2.4.- CUIDADOS EN LA DISFAGIA:

Ante un paciente con disfagia hay que establecer un plan de cuidados en el que se

van a considerar dos tipos de medidas fundamentales: las estrategias posturales y

generales para alimentar al enfermo y los cuidados dietéticos. Las medidas van

destinadas a evitar o minimizar complicaciones y serán desarrolladas en este apartado.

2.4.1.- Estrategias posturales y generales:

Las estrategias posturales permiten modificar las dimensiones de la orofarínge y

de la vía que debe seguir el bolo. La flexión anterior del cuello, se encuentra entre las

prácticas generales más recomendadas y permite proteger la vía respiratoria. Otra

técnica menos utilizada es la flexión posterior, que facilita el drenaje gravitatorio

faríngeo y mejora la velocidad de tránsito oral. En caso de hemiparesias, la rotación de

la cabeza hacia el lado faríngeo paralizado dirige la comida al lado sano, aumenta la

eficacia del tránsito faríngeo y facilita la apertura del esfínter esofágico superior. Otra

posibilidad descrita es la deglución en decúbito lateral o supino que protege la

aspiración de residuos presentes en la hipofarínge. La aplicación de estas estrategias

contribuye en los cuidados pero su efecto es moderado29.

Las estrategias posturales se pueden complementar con maniobras deglutorias

específicas, que están especialmente dirigidas a compensar alteraciones biomecánicas

concretas, y el paciente debe ser capaz de aprenderlas y realizarlas. Las más importantes

son la deglución supraglótica, la supersupraglótica, la de esfuerzo o forzada, la doble

deglución y la maniobra de Mendelson El efecto terapéutico de estas estrategias es

moderado, para su aplicación se requiere que el paciente tenga capacidad cognitiva

suficiente y se mantenga colaborador. Los efectos sólo son evidentes a medio y largo

plazo30. La intervención de los logopedas, como parte del equipo multidisciplinar, es

fundamental para la aplicación y enseñanza de las estrategias de manejo de la disfagia.

26

2.4.2.- Cuidados dietéticos:

Las mediadas dietéticas van encaminadas a ofrecer una dieta adecuada tanto en

cuanto a texturas de alimentos, como en la viscosidad más adecuada para los líquidos:

En la disfagia, la alimentación tiene que estar adaptada a las posibilidades de

ingesta. En la adaptación de los alimentos se puede modificar la textura de platos

tradicionales triturando los alimentos hasta conseguir una textura homogénea,

elaborando con ellos purés, cremas o pudines; y/o utilizar alimentos adaptados que

ofrece la industria especializada (presentaciones en forma de deshidratados para

reconstituir o purés listos para usar). Los productos comerciales de alimentación básica

adaptada tienen varias ventajas: garantizar un determinado valor nutricional,

proporcionar nutrientes de forma equilibrada y suficiente para personas tanto adultas

como mayores, precisar escasa manipulación en su elaboración, posibilidad de

adaptación a las diferentes dietas y comidas del día y ofrecer gran variedad

organoléptica. Existen además, alimentos de textura modificada para personas con

necesidades específicas31.

Para la adaptación de los líquidos se pueden conseguir, mediante el uso de

espesantes, diferentes viscosidades. En la composición de éstos se puede encontrar

almidón de maíz modificado, dextrinomaltosas y gomas, que añadidos a un líquido

(agua, zumo, infusión…) consiguen que vaya haciéndose más espeso en función de la

cantidad agregada. Un espesante de calidad debe conservar el nivel de viscosidad una

vez elaborada pero se aconseja que ésta sea comprobada y si procede, corregida

inmediatamente antes de su uso. También son apreciables aquellos que llevan en su

composición sustancias resistentes a la amilasa salivar, para que el líquido espesado se

mantenga estable durante la fase de preparación oral. Cabe destacar como dato curioso

que, si bien su uso en España está totalmente extendido en la actualidad, su

disponibilidad es relativamente reciente, pues fueron comercializados por primera vez

en 1995, aunque en países como Inglaterra se usaban con anterioridad. La variedad de

los espesantes comerciales también ha evolucionado y mejorado en los últimos años, ya

que se pueden encontrar neutros y saborizados, esto permite el uso de los primeros para

espesar cualquier líquido sin necesidad de variar sus cualidades organolépticas o bien, si

se utilizan los segundos, modificar a la par la viscosidad y el sabor del agua, mejorando

así su aceptación.

27

También se pueden aportar los líquidos en forma de gelatinas y aguas gelificadas.

Cabe tener en cuenta que tanto las gelatinas como las aguas gelificadas deben mantener

su viscosidad a temperatura ambiente, ya que en ocasiones hay gelatinas comerciales,

no diseñadas para la disfagia, que se licuan si no se mantienen en el frigorífico, éstas al

perder la viscosidad pierden su utilidad para evitar complicaciones en pacientes con

disfagia. También hay que contemplar que si la viscosidad se pierde al aumentar la

temperatura, en aquellos pacientes cuya fase de manipulación oral sea prolongada, la

temperatura alcanzada por el bolo en la boca también aumentará y éste llegará a licuarse

convirtiéndolo en un peligro potencial de aspiración.

En un reciente estudio realizado en pacientes con disfagia neurógena, la reducción

del volumen del bolo y los incrementos de viscosidad demostraron causar un importante

efecto terapéutico beneficioso sobre los signos de eficacia y seguridad, en especial con

una importante reducción de penetraciones en vía respiratoria y de aspiraciones32. Con

la dieta para disfagia se debe proporcionar un suficiente aporte calórico y un adecuado

equilibrio nutricional, y también se debe garantizar un aporte de líquidos suficiente. Esta

dieta específica debe formar parte de los protocolos de dietas en las instituciones y

hospitales donde se atiende a mayores, como se ha resaltado en estudios realizados en

este ámbito33. Aún con una dieta bien calculada, el aporte nutricional de ésta puede

resultar, en ocasiones, insuficiente para cubrir los requerimientos energéticos y/o

nutricionales, bien porque la ingesta es escasa, o bien, porque las necesidades

nutricionales son más elevadas. En estos casos puede ser necesario instaurar un soporte

nutricional con suplementos hipercalóricos o hiperproteicos específicos. Para ello, hay

que tener en cuenta el estado nutricional previo, las necesidades energéticas y

nutricionales y conocer si la ingesta oral es cualitativa y cuantitativamente suficiente.

Además deben poder adaptarse a la viscosidad que necesita el paciente. Los

suplementos completos se encuentran en distinta viscosidad, desde néctar hasta

pudding, hay que seleccionar la más adecuada para el paciente o modificarla con

espesantes. Los módulos de proteínas se presentan en forma de polvo, el cual puede ser

disuelto en un líquido y luego ajustar su viscosidad o mezclado con un alimento con

textura adaptada.

Las pautas de adecuación dietética más completas se encuentran en las guías

clínicas para adaptación de alimentos en la disfagia, realizadas por grupos de trabajo

multidisciplinares de expertos, forman parte de ellos logopedas, dietistas, clínicos,

enfermeras y otros profesionales. Las primeras y más destacables fueron las realizadas

28

por grupos de trabajo británicos34 y americanos35. En ellas se proponen varios niveles de

adaptación de texturas y viscosidades. La mayoría de las recomendaciones que se

utilizan en la actualidad se basan en las pautas establecidas en ellas.

En los líquidos se proponen 5 escalones de adaptación, éstos se pueden clasificar

según su viscosidad y se cuantifican en función de su unidad de medida que es el

centipoise (cP). Esta clasificación es interesante a nivel experimental, sin embargo, en la

práctica debe poder reconocerse cada viscosidad simplemente por sus características

físicas, dado que la medición científica no es aplicable en el manejo diario del paciente

con disfagia. La adaptación de los líquidos no sólo la realizan los profesionales, sino

que se extiende a cuidadores y a los propios enfermos, por lo que éstos deben identificar

con seguridad cómo debe quedar el líquido una vez espesado para que sea adecuado y

bien tolerado por el paciente.

En la adaptación de los líquidos se distinguen los siguientes niveles de viscosidad:

líquidos y líquidos espesos de forma natural, tipo néctar, tipo miel, y la más espesa o

tipo pudding. En la figura 8 se indica la descripción de cada uno de ellos y se incluye

otra nomenclatura que pretende aproximarse mejor a las características físicas de cada

uno de ellos (líquidos espesos de forma natural, suavemente espesos, moderadamente y

extremadamente espeso). Ésta última es de uso menos extendido pero pretende unificar

criterios a la hora de conseguir el nivel de viscosidad sin tener que utilizar conceptos de

semejanza, que sería el fundamento en el que se basa la primera de las calcificaciones

de descripción propuesta por la guía británica.

Para los alimentos sólidos, se han propuesto 4 niveles de adaptación, que van

desde los purés, pasando por diferentes modificaciones mecánicas, hasta la dieta

normal. Sus características se resumen en la figura 9. En cada nivel se proponen

alimentos, platos y/o presentaciones que se pueden utilizar. Los niveles más amplios

también incluyen los alimentos de los niveles inferiores.

Dentro de las recomendaciones más importantes utilizadas en la dieta para

disfagia, las guías clínicas identifican también ciertos platos o presentaciones cuyas

características pueden incrementar el riesgo de aspiración en el momento de ser

deglutidos, o bien su preparación oral se puede considerar compleja. Éstos se debe tener

en cuenta a la hora de orientar la dieta de una persona con disfagia y deben ser evitados

en cualquier enfermo que la presente, independientemente de la viscosidad o textura que

se le paute. Las más importantes se resumen en la figura 10.

29

A continuación se muestran las figuras que resumen las principales directrices de las

guías para adaptación dietética en la disfagia

Figura 8.- Niveles de adaptación de líquidos

DESCRIPCIÓN CARACTERÍSTICAS EJEMPLOS

Líquidos.

Líquidos espesos de

forma natural.

Viscosidad: de 1-50 cP.

Al decantarla fluye con rapidez.

Agua,

infusión, café.

Viscosidad tipo

néctar. Suavemente

espeso.

Puede sorberse con pajita.

Puede beberse en taza.

Al decantarlo deja un flujo

rápido y puede dejar una

película como residuo en el

vaso.


Néctar

comercial de

frutas, crema

de leche.

Viscosidad tipo miel.

Moderadamente

espeso.

No puede sorberse con pajita.

Se puede beber desde una taza o

tomar con cuchara aunque no

mantiene su forma.


Líquidos

espesados

hasta la

textura de la

miel fluida o

del yogur.

Viscosidad tipo

puddig.

Extremadamente

espeso.

Sólo puede tomarse con

cuchara, mantiene su forma y al

decantarlo cae en bloques.

No puede beberse.

Viscosidad: >1750 cP.

Líquidos

espesados

hasta la

textura de un

puré.

30

Figura 9.- Niveles de adaptación de alimentos sólidos

DESCRIPCIÓN CARACTERÍSTICAS EJEMPLOS

Texturas NO

modificadas.

Puede incluir cualquier alimento y cualquier

comida. Crudos o en diversa elaboración.

Incluye texturas variadas, duras, blandas y

crujientes.

Carnes, pastas,

pescados,

frutas, etc.

Textura blanda. Incluye alimentos blandos en su estado

natural y los que tengan que ser cocinados o

cortados para adaptar su textura.

Precisan una capacidad de masticación

suave (no de morder). Se pueden fragmentar

con facilidad usando un tenedor.

Deben ser alimentos húmedos o servirse

salseados.

El tamaño recomendado para las partículas

es de 1,5 x 1,5 cm (para adultos).

Plátano

maduro, fruta

triturada,

yogur, pescado

en salsa,

tortillas

jugosas,

hervido de

verduras.

Textura picada y

húmeda.

La comida debe ser blanda y húmeda. Debe

facilitar la formación del bolo alimenticio,

incluso solo con los movimientos de la

lengua, más que con los dientes.

La comida se puede tomar con un tenedor y

se puede presentar como un puré espeso.

Puede presentar grumos que se diluyan

fácilmente al formar el bolo con la lengua.

El tamaño recomendado para las partículas

es de 0,5 x 0,5 cm (para adultos).

Papillas de

cereales,

crema de arroz,

puré de frutas,

puré de

verduras con

carne, pescados

o huevos

triturados.

Textura triturada

suave.

Comidas triturada suave y sin grumos con

una consistencia similar al pudding

comercial.

La comida se debe poder coger con una

cuchara y no derramarse con facilidad al ser

tomada.

Mismos

alimentos

elaborados en

purés más

suaves.

31

Figura 10.- Alimentos de alto riesgo. Evitar en la disfagia

- Presencia de grumos, pieles, hebras, huesecitos, espinas…

- Alimentos pegajosos: caramelos, bollería, puré de patata muy espeso...

- Alimentos resbaladizos: moluscos, guisantes, uva…

- Dobles texturas en el mismo plato: sopas de pasta, leche con cereales...

- Frutas u otros alimentos que desprendan jugo al morderse: naranja,

mandarina…

- Alimentos que se licuan a temperatura ambiente: gelatina sin estabilidad,

polos de hielo…

- Alimentos que no forman bolo cohesivo: arroz, guisantes, legumbres

enteras…

- Alimentos que se desmenuzan o fragmentan: quesos secos, galletas de

hojaldre, carnes picadas secas, pan tostado, panes de semillas…

Una dieta adaptada en textura y viscosidad puede ayudar a mejorar la ingesta en

pacientes con disfagia hasta el punto que, se ha demostrado que su instauración en

hospitales puede conseguir, de forma significativa, incrementar el número de pacientes

que comen por vía oral y reducir el uso de sondas enterales11. Todo esto puede mejorar

la calidad de vida de los pacientes con disfagia, tanto durante su estancia como de cara a

los cuidados al alta. Entre los objetivos de la adaptación dietética también se encuentra

mantener la satisfacción por la comida, preservar los sabores que conoce el individuo y

conservar el empleo de los alimentos que forman parte de su cultura, pero adaptando su

presentación en función de la disfagia.

A la adaptación dietética se pueden sumar estrategias de incremento sensorial.

Éstas comprenden la estimulación mecánica de la lengua, modificaciones del bolo

(volumen, temperatura, y sabor) o la estimulación mecánica de los pilares faríngeos.

Los sabores ácidos, como el del limón o la lima, o las sustancias frías, como los helados

cremosos, facilitan que se desencadene el mecanismo deglutorio y pueden reducir el

número de aspiraciones. Hasta la actualidad la evidencia acerca de la eficacia de estas

32

estrategias es baja y sólo un estudio ha conseguido demostrar una muy discreta

disminución (un 5 %) en el número de aspiraciones36 .

2.5.- VALORACIÓN DE LA DEGLUCIÓN:

La detección de la disfagia y su diagnóstico son imprescindibles para poder

orientar la alimentación de forma eficaz y segura, para poder tomar en consideración las

opciones terapéuticas más convenientes y para evitar complicaciones. Para ello, existen

varios criterios orientados a la detección de la disfagia. Algunos son de carácter general

aunque enfocados a detectar los aspectos relacionados con la disfagia y otros formarán

parte de la exploración específica de la deglución. Todos ellos pueden a su vez

complementarse y combinarse para establecer un diagnóstico certero.

La valoración se puede resumir en cuatro apartados: anamnesis, signos clínicos de

disfagia, exploración instrumental y métodos de diagnóstico clínico.

2.5.1.- Anamnesis:

En la valoración de la disfagia están implicados todos los profesionales que

atienden al enfermo, debiendo ésta tener un abordaje multidisciplinar. Es fundamental la

realización de una historia clínica dirigida a detectar antecedentes personales y

enfermedades, situaciones o episodios que puedan causar disfagia, así como un recuerdo

de procesos digestivos y respiratorios. Se debe realizar una investigación minuciosa de

lo que sucede cuando el individuo come o bebe, del inicio y de la duración de los

posibles episodios de disfagia, de su evolución en el tiempo y buscar relación con

episodios clínicos conocidos. La historia de infecciones respiratorias de repetición o de

neumonías frecuentes es motivo de sospecha de posibles infecciones de material

aspirado a la vía respiratoria. Dada la relación entre la deglución y el estado nutricional,

ya comentada en este trabajo, es imprescindible obtener datos sobre el estado

nutricional.

Hay que conocer tanto el diagnóstico principal por el que un mayor ingresa en una

institución, como los posibles diagnósticos secundarios o comorbilidad del paciente,

pues la disfagia puede ser consecuencia de cualquiera de ellos. Se ha demostrado una

33

alta comorbilidad, medida por el índice de Charlson37 en pacientes con disfagia

hospitalizados en los HACLE11.

Una valoración geriátrica integral puede ayudar a detectar problemas que no

hayan sido identificados, realizando una anamnesis estructurada. También la

funcionalidad y nivel cognitivo son aspectos fundamentales en la valoración geriátrica.

Es importante, en personas de edad avanzada, explorar todas las áreas que pueden verse

comprometidas y descartar la presencia de los considerados grandes síndromes

geriátricos. Hay que detectar problemas de comunicación y déficits sensoriales. Se

deberá realizar una exploración física por aparatos, destacando la exploración de cabeza

y cuello y fundamentalmente una revisión de la cavidad oral, así como de la capacidad

de mantenimiento postural y posición de la cabeza. Valorar el estado de la piel y realizar

una exploración torácica y abdominal son también importantes en el mayor. Es

fundamental conocer el resultado de la exploración neurológica, presencia de trastornos

en el habla, valoración de la fuerza, del equilibrio y de la marcha. También es

importante en el anciano realizar una historia farmacológica completa y actualizada,

destacando el empleo de tratamientos farmacológicos que esté llevando, especialmente

los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central y que pueden afectar a la

deglución32.

2.5.2.- Signos clínicos de disfagia:

Para la valoración de la disfagia también hay que prestar atención a los hábitos

dietéticos y a las características de la dieta. Hay que detectar signos de alerta que

despiertan sospecha de dificultades para deglutir, entre esos signos cabe destacar:

negación o rechazo a comer ciertos alimentos, tos o carraspeo con la ingesta, necesidad

de fragmentar el bolo o de tragarlo en varios intentos, voz “húmeda”, odinofagia, tardar

tiempo excesivo en las comidas…3 La aparición de cualquiera de ellos, puede suponer

un indicio para realizar una valoración diagnóstica y descubrir la existencia de una

disfagia que no estaba diagnosticada. En ocasiones, el paciente modifica la manera de

comer y su forma habitual de alimentarse por miedo a atragantamientos, se evitan

ciertos alimentos que entrañan dificultad o se limita el aporte de líquidos, deteriorando

el estado nutricional y provocando una hidratación deficiente.

El rechazo a ciertos alimentos puede también tener una repercusión social a la

hora de compartir la mesa con otras personas, ya que ciertas dificultades para comer

34

pueden desencadenar vergüenza en quien las padece y deteriorar la calidad de vida de la

persona con disfagia. En los trabajos realizados por Ekberg9 se ha considerado la

influencia que la disfagia puede ejercer en el cambio de hábitos dietéticos y cómo

determina la selección alimentos. Este autor también se plantea la relación entre los

signos clínicos y la repercusión social que todo esto puede suponer a la hora de comer

en el entorno sociofamiliar y cómo es percibido el problema por parte del propio

paciente.

Se han publicado escalas para ayudar a identificar signos de disfagia y establecer

la relación de estos con la gravedad de aquella. Algunos autores identifican la disfagia

mediante la investigación de los síntomas que refiere el enfermo durante la ingesta. En

este sentido, en un trabajo realizado en enfermos con cáncer de cabeza y cuello se

preguntaba a los enfermos por la presencia de dificultades para tragar y así poder

identificar la disfagia, encontrando que ésta determinaba de forma directa los hábitos

dietéticos de los disfágicos38.

Muchos de los pacientes que ingresan en los HACLE por diferentes enfermedades

padecen disfagia, aunque muchas veces, ésta no es, en principio, esperable por el

diagnóstico clínico principal que presenta el enfermo al ingreso. En un estudio previo,

realizado en este entorno hospitalario, se demostró una prevalencia de disfagia del 14,8

%, mientras que en esta muestra sólo el 48 % padecían enfermedades neurológicas, en

las que sí cabe esperar que la disfagia esté presente. Sin embargo, en este trabajo se

reconoce que, a pesar de haber puesto en marcha un protocolo de detección e

intervención sobre la disfagia, la prevalencia de ésta queda por debajo de lo esperable, y

que aumenta a medida que el protocolo se estandariza y pasa a formar parte de la

práctica hospitalaria11.

Para determinar la gravedad de la disfagia se han realizado diferentes propuestas,

cabe destacar un cuestionario elaborado por Wallace y cols., que utiliza una escala

analógica de 17 preguntas que deben ser autoadministradas, el resultado es de utilidad

para esclarecer la presencia de síntomas de disfagia y para aproximar el grado de

severidad de la misma39.

También es necesario mencionar otra escala de cribado de uso muy extendido,

como es la EAT-10, que determina como posible disfagia la puntuación obtenida a

partir de 10 preguntas que debe contestar el paciente40, ésta ha sido traducida y validada

en castellano recientemente41, por este motivo y por la rapidez para su realización es

una de las escalas de elección para cribado de la disfagia en la actualidad. Sin embargo,

35

requiere de la comprensión del paciente y su uso puede resultar poco útil en caso de

personas con deterioro cognitivo o dificultades de comunicación.

2.5.3.- Exploración instrumental de la disfagia:

Entre los métodos diagnósticos promulgados para el estudio de la disfagia, la

videofluoroscopia (VFC) es considerada el “patrón de oro” por muchos autores4, 29. Se

trata de una técnica radiológica dinámica que permite valorar todas las fases de la

ingesta, consiste en la obtención de una secuencia en perfil lateral y anteroposterior de

la deglución utilizando líquidos con contraste hidrosoluble, a diferente viscosidad y

volumen. Los objetivos de la VFC son principalmente evaluar la seguridad y la eficacia

de la deglución. Permite también caracterizar las alteraciones de la deglución en

términos de los signos videofluoroscópicos que pueden detectarse, valorar la eficacia de

los tratamientos y cuantificar el reflejo deglutorio. Entre el 45-90 % de los ancianos y

adultos con enfermedades neurológicas presentan alteraciones de la eficacia de la

deglución que pueden dar lugar a malnutrición y 2 de cada 3 de estos pacientes

presentan alteraciones de la seguridad, que pueden dar lugar a aspiraciones. Además, la

VFC permite identificar entre 1/3 y un 1/4 de los pacientes que van a presentar

aspiraciones silentes no diagnosticables clínicamente y que por tanto van a estar en un

riesgo elevadísimo de presentar una neumonía42.

La fibrolaringoscopia (FLC) es un método instrumental utilizado para el estudio

de la deglución. Puede realzarse con y sin alimento. La FLC sin alimento se realiza

introduciendo a través de una ventana nasal un fibroscopio flexible con el que se valora

el cierre del velo palatino y la sensibilidad laríngea de ambos lados. Con ello se observa

si existe aspiración basal de secreciones y la movilidad de la laringe en la fonación. Al

realizarla con alimento puede detectar la existencia de penetraciones, aspiraciones y

aspiraciones silentes previas a la deglución, así como la permanencia de residuos en

vallécula y paredes faringolaríngeas que puedan facilitar la aspiración postdeglutoria3

Tanto la VFC como la FLC así como otras técnicas instrumentales utilizadas para

dicha valoración (manometría o gammagrafía) precisan de una especialización médica y

de unos medios técnicos no disponibles con facilidad en la mayoría de niveles

asistenciales y centros sanitarios. Además para su realización es necesario un grado

importante de colaboración por parte del enfermo, no siempre posible en muchos

ancianos, sobre todo en aquellos con deterioro cognitivo, enfermedades degenerativas y

36

con pluripatologías, por lo que las técnicas instrumentales, a pesar de sus beneficios no

siempre pueden utilizarse.

2.5.4.- Métodos de diagnóstico clínico:

Los métodos de exploración clínica de la disfagia constituyen el primer paso en el

programa de diagnóstico de la disfagia orofaríngea, destacándose entre sus objetivos:

- Determinar los síntomas correspondientes a la disfagia.

- Decidir si se requieren exploraciones complementarias.

- Identificar potenciales complicaciones nutricionales y respiratorias.

Diversos métodos clínicos han sido propuestos para la detección de disfagia cuya

utilidad se refleja en distintos trabajos. Entre ellos cabe destacar los siguientes:

1. La prueba de valoración de la deglución de las tres onzas de agua 43: Se basa

en administrar al paciente sorbos de agua y observar si se presentan signos como tos o

cambios en el tono de la voz. Este método expone al paciente a cierto riesgo de

aspiración y, aunque detecta la disfagia, no orienta sobre el tratamiento.

2. Prueba de deglución cronometrada 44: En ella se le pide al paciente que beba

un volumen determinado de agua con rapidez y el observador valora el ascenso laríngeo

durante la ingesta, cuenta las degluciones realizadas, detecta cualquier signo de

aspiración producido y registra el volumen que el paciente ha sido capaz de tomar.

También es un método diagnóstico que no ofrece demasiada utilidad terapéutica.

3. La prueba de deglución de agua 45 y la valoración estandarizada de deglución

a pie de cama 46: Ambas, son métodos en los que también se ofrece al paciente agua y

se observa la aparición de signos de aspiración como tos o voz húmeda con la

deglución. El riesgo de aspiración durante estas valoraciones es importante dado que se

ofrecen volúmenes grandes de líquido.

Todos los métodos citados tienen como finalidad esclarecer la presencia de

disfagia pero ninguno orienta sobre su manejo, y además en todos ellos se utilizan

volúmenes importantes de líquido con su consecuente riesgo. La mayoría de ellos han

37

sido validados en enfermos que han sufrido accidentes cerebrovasculares, por lo que su

uso en la valoración de la disfagia acontecida por otras causas no ha sido demostrado.

Dentro de la valoración clínica de la disfagia uno de los métodos más completos

descritos que supera algunas de las limitaciones de los anteriormente citados, es el

denominado Método de Exploración Clínica Volumen–Viscosidad (MECV-V)

desarrollado por P. Clavé y colaboradores 4. Este método analiza la presencia de signos

de alteración de la seguridad y de la eficacia para diferentes volúmenes y viscosidades,

dado que valora la presencia de signos de disfagia con tres viscosidades distintas (agua,

néctar y pudding) y a tres volúmenes diferentes (bajo, medio y alto). El documento para

su registro se muestra en el Anexo 2. Resulta asequible a cualquier entorno porque

precisa escasos medios para su realización. Es un procedimiento seguro dado que

empieza por ofrecer volúmenes bajos que tienen menor riesgo y no se aumenta si se

encuentra algún indicio de compromiso de la seguridad, y por viscosidades intermedias

(néctar) que resultan más seguras que el agua, pasando a viscosidades de mayor riesgo

sólo si no se detecta peligro en las previas. Este método puede aplicarse a la mayoría de

enfermos sospechosos de presentar disfagia, sea cual sea la causa que la origina.

Además orienta sobre alteraciones en la fase oral y valora su eficacia. Sus autores han

publicado recientemente un estudio especialmente diseñado para determinar su

exactitud diagnóstica comparándolo con la valoración mediante VFC, demostrándose

que el MECV-V presenta una sensibilidad del 88,2 % para detectar el deterioro de la

seguridad, una sensibilidad del 100 % para la aspiración y una sensibilidad de hasta el

88,4 % para el deterioro de la eficacia en la deglución47. Por otro lado permite, en

comparación con otros métodos, tanto diagnosticar la disfagia como orientar la dieta

más adecuada según las alteraciones encontradas, pudiendo aconsejar sobre la

viscosidad y el volumen más adecuados para cada paciente. Además, en la valoración se

monitoriza la saturación de oxígeno, considerada como un parámetro con una alta

sensibilidad en la detección de aspiraciones y penetraciones faríngeas, incluso silentes.

Cuando la monitorización de la saturación de oxígeno se combina con una valoración de

la deglución "a pie de cama", sus resultados proporcionan los mejores valores

predictivos48.

En un trabajo sobre disfagia realizado en el área médica integral de un hospital de

media y larga estancia, tras estudiar a 146 pacientes con una edad media de 76,3 años,

se encontró que al valorar la deglución mediante el MECV-V, se pudo detectar disfagia

38

de forma adecuada en el 75 % de los evaluados, encontrando en la mayoría de pacientes

alteraciones mixtas, tanto en la seguridad como en la eficacia, también se evidenció que

se pudo dar en todos los casos un adecuado tratamiento dietético y adoptar medidas

generales y posturales para su control 11.

2.6.- ESCALAS DE PRONÓSTICO:

Las escalas de escalas de pronóstico o predicción de mortalidad son instrumentos

que permiten estandarizar datos para poder compararlos posteriormente. Con ellas se

pueden observar variables y formar un criterio diagnóstico. Con estos instrumentos se

pueden comparar grupos de pacientes y ayudan a predecir su comportamiento clínico,

suponiendo un soporte para la toma de decisiones y para adoptar actitudes

terapéuticas49. Probablemente la predicción de mortalidad de los pacientes en el

momento del ingreso en un hospital sería de gran utilidad en la práctica clínica. Este

pronóstico podría ayudar a tomar decisiones diagnósticas y orientar los tratamientos,

dedicar mayores recursos en las situaciones más necesarias e incluso asesorar en la

decisión de la ubicación óptima del paciente de cara al alta tras la hospitalización. Sin

embargo, no se dispone actualmente de ningún instrumento de uso generalizado para la

predicción de mortalidad intrahospitalaria en las unidades de medicina interna, que sea

aplicable en el momento del ingreso 50.

Se han propuesto diferentes modelos, entre los que cabe citar el modelo Rapid

Emergency Medicine Score (REMS)51, para unidades de urgencias, que es posiblemente

el más conocido y utilizado. Incluye variables fisiológicas como la tasa de frecuencia

cardíaca, la frecuencia respiratoria, la presión arterial, la temperatura, la escala de coma

de Glasgow y la saturación arterial de oxígeno. Ésta es una versión abreviada de otro

modelo denominado APACHE II52, que fue diseñado para pacientes en cuidados

intensivos. También están publicadas diferentes escalas para pacientes con

enfermedades crónicas, como el modelo probabilístico de mortalidad (MPMHOS-0),

que contiene 7 variables asociadas a la mortalidad durante la estancia hospitalaria: edad,

ingreso urgente, insuficiencia cardiaca crónica, insuficiencia respiratoria crónica,

hepatopatía crónica, presencia de neoplasia y síndrome demencial. Este instrumento ha

demostrado poder ayudar a interpretar las tasas de mortalidad hospitalarias y orientar a

los comités de mortalidad o de calidad en la detección de problemas asistenciales53.

39

Cabe destacar dentro de un ámbito más cercano al proyecto que nos ocupa en este

trabajo, la publicación del índice PALIAR54. Se trata de una herramienta precisa y

aplicable para identificar la trayectoria de final de vida en pacientes con enfermedades

crónicas no neoplásicas en estadíos avanzados (ECNNEA), que englobaría patologías

cardiacas, neumológicas, hepáticas, renales y/o neurológicas, que supone actualmente

un porcentaje notable del global de pacientes que se atienden en los distintos ámbitos

sanitarios. Es un hecho, la existencia de gran incertidumbre a la hora de identificar

adecuadamente la trayectoria del final de la vida en esta población de pacientes con

enfermedades médicas crónicas en fases avanzadas. Esto dificulta en muchos casos la

planificación de los servicios y el proceso de transición de unos objetivos terapéuticos a

otros de paliación, en los que lo más importante no es prolongar la supervivencia sino

mantener la calidad de vida. El modelo PALIAR ha pretendido resolver estas cuestiones

clave, con el objeto de optimizar las estrategias de identificación de pacientes con

enfermedades médicas no oncológicas cuando se aproximan a su trayectoria de final de

vida, y así poder aplicar las intervenciones de soporte integral oportunas.

En una línea similar al PALIAR, se ha publicado el modelo PROFUND55, que es

un índice pronóstico de mortalidad a un año en pacientes pluripatológicos, que tiene en

cuenta 9 variables predictivas independientes de mortalidad: edad, cuidador principal

(sea o no cónyuge), neoplasia activa, demencia, grado disnea (por la escala NYHA y/o

MRC), hemoglobina, Barthel, delirium durante la última hospitalización y número de

ingresos en el último año.

Dentro de las escalas de pronóstico más recientes se encuentra el instrumento

NECPAL CCOMS-ICO©56, es una herramienta útil y asequible que facilita la

identificación de pacientes con enfermedades crónicas avanzadas y pronóstico de vida

limitado que pueden requerir algún tipo de intervención paliativa. El inicio de los

cuidados paliativos se centró en enfermos oncológicos en situación de enfermedad

avanzada o terminal, pero en la actualidad se ha extendido a otras enfermedades

crónicas que con su evolución alcanzan situaciones de enfermedad terminal con

pronóstico de vida limitado. Con el instrumento se propone una evaluación

cuanticualitativa, multifactorial, indicativa y no dicotómica. Se establecen cuatro áreas,

la primera evalúa la percepción subjetiva del responsable que trata al paciente, es

intuitiva y engloba varios aspectos de comorbilidad y situación general mediante la

pregunta sorpresa sobre si le parecería extraño el fallecimiento del paciente en el

40

periodo del próximo año, el segundo aspecto trata sobre demanda y necesidades

percibidas, el tercero investiga parámetros de severidad y progresión (nutricional,

funcional, fragilidad, emocional, uso de recursos y comorbilidad) y finalmente investiga

indicadores clínicos específicos para determinadas enfermedades. La obtención de un

resultado positivo se obtendría si la primera es positiva y también alguna de las otras

tres. Se ha propuesto como una herramienta útil en todos los recursos asistenciales.

Hay que tener en cuenta que cualquier escala o modelo de predicción no aporta

una solución determinante ni definitiva a las decisiones terapéuticas y diagnósticas,

solamente ayudan o facilitan la toma de decisiones más adecuada sobre la atención a

dedicar al paciente o los objetivos a establecer. Recientemente está habiendo un resurgir

del interés por el pronóstico. Dicho interés se debe a que éste juega un papel esencial en

la toma de decisiones médicas. Pero, a pesar de la proliferación de trabajos sobre el

pronóstico y expectativa de vida, las previsiones sobre él aún tienen un alto grado de

incertidumbre57. Esta incertidumbre es difícil de afrontar por paciente y familia dado

que, desconocer el pronóstico de una enfermedad avanzada, resulta psicológicamente

difícil y puede impedir disfrutar del presente. El equipo que cuida al paciente es el que

asesora e informa sobre su evolución y juega un papel decisivo en el soporte de todo el

proceso, tanto para el paciente como para su familia. Por lo tanto debemos prestar la

misma atención a la comunicación sobre el pronóstico que facilitan los médicos como a

la búsqueda de los mejores modelos predictivos58.

Las escalas referenciadas han surgido en distintos ámbitos de la atención clínica

pero ninguna es específica para el manejo del enfermo con disfagia que resulta tan

habitual en los pacientes pluripatológicos que ingresan en unidades de larga estancia.

Muchos trabajos han demostrado que la disfagia es una de las variables que se pueden

relacionar con el exitus 59, 60, 61. En este sentido, con este estudio se pretende realizar una

escala de riesgo, a partir de variables que se puedan valorar al ingreso de forma sencilla,

y que pueda aproximar un pronóstico de supervivencia en los pacientes que presentan

disfagia, con el objetivo final de ajustar todos los cuidados sanitarios, incluidos los

nutricionales, a dicho pronóstico. En el caso a los pacientes con un pronóstico de vida

limitado y que tienen alta probabilidad de fallecer en nuestro entorno, se orientaría la

dieta de cara a conseguir minimizar complicaciones relacionadas con la falta de

seguridad (atragantamientos, aspiraciones, neumonías…) priorizando el confort y la

satisfacción por la ingesta y orientando a la familia a mantener ingestas seguras y

41

satisfactorias. Mientras que en el caso de los pacientes cuyo pronóstico vital es

previsiblemente más prolongado, la dieta debería mejorar o mantener el estado

nutricional y sería adecuado establecer soporte nutricional, además de evitar

complicaciones relacionadas con la seguridad.

2.7.- PRONÓSTICO Y CALIDAD DE VIDA:

Dado que el gran desarrollo de la medicina curativa ha conseguido prolongar la

supervivencia de la población, la calidad del tiempo que se vive ha ido cobrando

también cada vez más importancia en los últimos años, ya que la finalidad puede ser

vivir una vida más larga pero consiguiendo también que ésta sea grata y placentera. De

forma particularmente importante, la calidad de vida resulta un objetivo en aquellas

situaciones donde la medicina ya no puede curar la enfermedad ni prolongar la vida,

como sucede con personas muy mayores y enfermos en situación terminal.

Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) la calidad de vida es “la

percepción que cada individuo tiene de su posición en la vida, en el contexto del sistema

cultural y de valores en que vive y en relación con sus metas, expectativas, estándares y

preocupaciones”62. La calidad de vida es un concepto amplio que incluye varias

dimensiones: funcional, psicológica, física y social. Determinar el grado de calidad de

vida percibido es una tarea complicada y difícil de cuantificar, en su valoración se han

propuesto diversos instrumentos63. La mayoría de los autores relacionan la calidad de

vida con la funcionalidad en personas mayores64, 65. Medir la funcionalidad con escalas

validadas como él índice de Barthel66 es una práctica habitual entre las determinaciones

realizadas en personas mayores en los HACLE, esta escala recoge una puntación del 0

(totalmente dependiente) al 100 (independiente) valorando cada una de las actividades

básicas de la vida diaria (la escala se muestra en Anexo 3). Se ha demostrado que los

pacientes que ingresan en los HACLE, presentan al ingreso una funcionalidad muy

deteriorada o son totalmente dependientes para las actividades básicas de la vida diaria 11, 67. Entre los objetivos más frecuentemente planteados en la atención de los enfermos

que llegan a un HACLE se encuentra la recuperación de la funcionalidad que se pueda

haber perdido con el proceso de enfermedad.

Otro aspecto que puede ayudar a estimar la calidad de vida es el estado mental.

Para su valoración en el mayor se han diseñado diferentes instrumentos que pueden

42

determinar el grado de deterioro cognitivo. Habitualmente se utiliza la escala de

Pfeiffer68 (Anexo 4), con este el situación cognitiva se puede diferenciar entre: normal,

deterioro leve, moderado o severo, aunque en ocasiones, no es valorable por la

incapacidad del mayor para comunicarse o expresarse. La afasia y la apraxia son

habituales en situaciones donde se afectan los procesos cerebrales y cognitivos,

situaciones que se encuentran frecuentemente en pacientes de edad avanzada

institucionalizados. En un estudio realizado en pacientes hospitalizados en HACLE, el

43 % de ellos no tenían una situación cognitiva evaluable al ingreso, sólo el 17 % tenía

un nivel cognitivo intacto, y el deterioro cognitivo se distribuía entre: leve para el 9 %

de la muestra, moderado en el 19 %, y el 11 % presentaba deterioro severo11.

La calidad de vida, como se ha citado, viene determinada también por aspectos

sociales y familiares. En el ámbito donde se realiza el presente estudio se utiliza la

escala de valoración sociofamiliar de Gijón69 (Anexo 5). Este instrumento permite la

detección de situaciones de riesgo o problemática social, siendo útil como una

herramienta específica de medición de la situación social, para su incorporación en la

práctica asistencial de los profesionales que trabajan en la atención socio-sanitaria.

Dentro de los patrones para valorar la situación socio-familiar, la escala de sobrecarga

del cuidador de Zarit70, es un instrumento útil, que mide la carga de trabajo percibida y

el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por parte de los cuidadores

familiares (Anexo 6).

Se valora también, cuando es posible, el grado de ansiedad y depresión de los

cuidadores principales, y en su caso del propio paciente71. La valoración psicológica de

pacientes hospitalizados suele ser compleja, ya que los síntomas característicos de

ansiedad y depresión presentes en estos pacientes pueden estar enmascarados por su

enfermedad o problema físico. El cuestionario Hospital Anxiety and Depression Scale

(HADS)72 fue diseñado para obviar este inconveniente, de tal forma que se sustituyen

los síntomas que pueden ser provocados por la dolencia física por otros más específicos

de la vivencia psíquica, con la finalidad de proporcionar un instrumento para detectar

estados de depresión y ansiedad en pacientes de servicios hospitalarios no psiquiátricos.

Es una escala autoadministrada de 14 ítems, adaptada al español73, en la que se integran

dos subescalas (ansiedad y depresión). Puntúa de 0 (la mejor valorada) a 21 (la peor

valoración), y categorizado en 4 grupos de severidad, se obtiene el grado de alteración

para cada trastorno: normal (0-7), depresión ligera (8-10), moderada (11-14) y grave

(15-21). Se muestra en el Anexo 7.

43

2.8.- HOSPITALES DE ATENCIÓN A CRÓNICOS Y LARGA EST ANCIA

(HACLE):

En la actualidad, dentro del organigrama sanitario, los HACLE son considerados

unidades de hospitalización polivalentes y constituyen un recurso hospitalario,

especializado y específico para la atención a pacientes con enfermedades de larga

evolución, pacientes mayores pluripatológicos y pacientes al final de la vida, que

requieren una atención sanitaria acorde a sus circunstancias. Dentro de estos hospitales

encontramos tres unidades asistenciales: Convalecencia (CON), Larga Estancia (LE) y

Cuidados Paliativos (CP). La ubicación del paciente en cada una de ellas vendrá dada

por los resultados de la valoración multidimensional que se realiza al ingreso en el

HACLE. Ésta proporcionará una visión de las necesidades del paciente y familia, y por

tanto asesorará cual es el proceso asistencial adecuado, aunque éste puede modificarse

si la situación del enfermo cambia durante su estancia. La descripción de cada una de

las unidades asistenciales se resume a continuación:

Convalecencia (CON): En esta unidad se dirigen los esfuerzos a la recuperación

de aquellas funciones o actividades que hayan resultado afectadas, total o parcialmente,

por distintas patologías. Generalmente, se destina a personas ancianas o adultos

mayores con pluripatología o no, que necesitan de continuidad de tratamiento/s y

supervisión clínica, y/o recuperación funcional tras superar la fase aguda de un proceso

médico, quirúrgico o traumatológico. El objetivo fundamental es la evaluación global,

la estabilización clínica y la rehabilitación integral.

Larga Estancia (LE): Se denomina a aquella unidad de hospitalización destinada a

pacientes fundamentalmente mayores, con procesos crónicos de larga evolución e

importante grado de incapacidad funcional, con escasas o nulas posibilidades de

recuperación, pero que precisan cuidados continuos clínicos y sobre todo de enfermería

y rehabilitación. Se ubicarán en esta unidad todos aquellos pacientes que una vez

estabilizada su situación clínica, están pendientes de ser reubicados en una residencia

asistida. El principal objetivo es la atención continuada favoreciendo el confort y la

calidad de vida74.

Cuidados Paliativos (CP): Es la unidad de hospitalización destinada a pacientes

con enfermedad en situación avanzada o terminal. Esta unidad asistencial tiene como

principal propósito la prevención y el alivio del sufrimiento, por medio de la

identificación temprana de los síntomas y la evaluación y tratamiento del dolor y otros

44

problemas físicos, psicosociales y espirituales. En esta unidad el equipo de atención será

necesariamente multiprofesional y debe aproximarse a los enfermos y a sus familiares

con el objetivo de responder a sus necesidades, en ella se atienden tanto a enfermos

oncológicos como a personas con enfermedades distintas al cáncer, que sean

irreversibles, progresivas y se encuentren en fase terminal. La ubicación del paciente en

la unidad de CP no implica necesariamente un fallecimiento próximo, ni durante el

proceso de hospitalización en el que se encuentra el paciente.

Entre las características de los CP, se encuentran las siguientes:

- Proporcionan el alivio del dolor y de otros síntomas que producen sufrimiento.

- Promocionan la vida y consideran la muerte como un proceso natural.

- No se proponen acelerar el proceso de morir ni retrasarlo.

- Integran los aspectos psicosociales y espirituales en los cuidados del paciente.

- Ayudan a los pacientes a vivir de la manera más activa posible hasta su muerte.

- Ofrecen apoyo a familiares y allegados durante la enfermedad y el duelo.

- Mejoran la calidad de vida del paciente.

- Se pueden aplicar desde las fases tempranas de la enfermedad junto con otras

terapias dirigidas a prolongar la vida (como la quimioterapia, radioterapia, etc.).

- Incluyen la investigación necesaria para manejar situaciones clínicas complejas.

Los cuidados globales que se ofrecen a los pacientes tienen relación con el

objetivo asistencial y con su pronóstico vital, si los propósitos son curativos, la actitud

con estos pacientes será más intervencionista y en lo que respecta a la nutrición, se

pautaría una dieta adecuada a sus necesidades metabólicas y un soporte nutricional

determinado por la valoración previa, mientras que si los objetivos responden a un

pronóstico vital más corto, la planificación nutricional y la dieta estarán más orientadas

a buscar el confort y a evitar riesgos añadidos, por eso el objetivo de este trabajo es

encontrar, mediante variables que se puedan determinar de forma sencilla al ingreso, un

valoración que pueda orientar el manejo dietético y nutricional, ayudando en la toma de

decisiones para el cuidado de los pacientes con disfagia. La valoración integral influye

necesariamente en la planificación de los cuidados, incluyendo en ella la valoración de

la deglución. La previsión del riesgo de fallecer y la orientación dietética específica

pueden ser aplicables a todos los HACLE, así como a otros entornos asistenciales

hospitalarios o residencias de mayores que atiendan pacientes con disfagia. La

elaboración de un manual con las directrices obtenidas de esta investigación podría ser

de interés para todos estos entornos.

45

3.- HIPÓTESIS DE TRABAJO:

Se plantearon unas premisas iniciales:

1. La disfagia influye en el manejo dietético y nutricional de los pacientes que

ingresan en los HACLES.

2. Los objetivos nutricionales en la hospitalización están influenciados por el

pronóstico vital a corto plazo.

3. Una escala de predicción de mortalidad puede ayudar a definir los cuidados y

objetivos nutricionales en pacientes con disfagia.

Según las citadas premisas se llega a formular la siguiente hipótesis:

LA ELABORACIÓN DE UNA ESCALA DE PRONÓSTICO EN

ENFERMOS CON DISFAGIA PERMITE ESTIMAR LA PROBABILIDAD

DE FALLECER DURANTE SU HOSPITALIZACIÓN.

EL PRONÓSTICO PUEDE FACILITAR LA ORIENTACIÓN DIETÉTICA

Y NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES CON DISFAGIA.

SE PUEDE DAR SOPORTE A LOS CUIDADOS DE LOS PACIENTES

CON DISFAGIA CON MANUALES ESPECÍFICOS PARA SU MANEJO.

46

4.- OBJETIVOS:

A partir del desarrollo del marco teórico se plantearon los siguientes objetivos:

OBJETIVO PRINCIPAL:

Elaborar una escala de pronóstico de mortalidad hospitalaria en pacientes ־

con disfagia (PROMORDIS) para orientar las actitudes dietéticas y

nutricionales.

OBJETIVOS SECUNDARIOS:

1. Conocer el perfil del paciente con disfagia que se atiende en el HACLE.

2. Conocer el perfil nutricional de los pacientes con disfagia.

3. Analizar los factores asociados a la mortalidad en pacientes con disfagia.

4. Realizar un seguimiento de evolución nutricional de los pacientes que no

fallecen.

5. Valorar los factores que pueden ser importantes en la calidad de vida de los

pacientes con disfagia y la influencia que la intervención dietética y

nutricional puede tener.

6. Definir las pautas dietéticas y nutricionales que se aconsejan a los pacientes

diagnosticados de disfagia según la valoración realizada y teniendo en cuenta

la aplicación de la escala elaborada.

7. Elaborar un manual de manejo dietético nutricional para los pacientes con

disfagia.

47

5.- ASPECTOS ÉTICOS:

En esta investigación se contemplaron en todo momento los aspectos éticos

expresados según la declaración de Helsinki 75 y el informe Belmont 76. La intención del

trabajo, como respuesta al principio de beneficencia, ha sido promover la mejor

atención al paciente con disfagia teniendo en cuenta la situación asistencial en la que se

encuentra al ingresar en un HACLE.

El estudio no ha supuesto ninguna intervención ni perjuicio alguno para los

participantes en el mismo, como responde al principio de no maleficencia, y los datos se

han recogido a partir de revisiones de las historias clínicas y de los obtenidos en las

valoraciones realizadas en la unidad de dietética y nutrición. La investigación se ha

llevado a cabo con la intención de proteger la vida, la salud, la dignidad, la integridad y

el derecho a la autodeterminación. Dado que no hubo intervención experimental y que

los datos fueron recogidos con carácter retrospectivo no se solicitó el consentimiento

previo de los participantes, aunque sí se ratificó el consentimiento y permiso para este

trabajo por la dirección del HACLE una vez aceptado el proyecto por la Universidad

(Anexo 8). También se comunicó a los responsables de la Comisión de Ética del

hospital Pare Jofré, que es el HACLE donde se realizó la investigación, para su

realización y presentación.

Se ha preservado la intimidad y la confidencialidad de la información personal

de todos los participantes en el estudio para lo cual, la autora garantiza la

confidencialidad de todos los datos personales de las historias clínicas consultadas.

Éstos fueron procesados en un paquete estadístico y se trataron las variables recogidas

sin relacionarlas con la identidad de los sujetos y los datos fueron protegidos, además,

con clave de seguridad.

48

6.- METODOLOGÍA:

Para documentar este estudio se utilizaron algunos trabajos de referencia y

prestigio reconocido, tanto en la valoración de personas de edad avanzada, como de

atención a la disfagia. Se realizaron también búsquedas bibliográficas en las principales

bases de datos: Medline, Pubmed, Knowledge, Google académico...

Para la búsqueda bibliográfica se identificaron los conceptos más relevantes,

utilizando como palabras clave los términos: Disfagia (Dysphagia), Anciano (Elderly),

Institucionalización (Nursing Home), Factores de riesgo (Risk factors), Diagnóstico

(Detection), Cuidados (Care), Riesgo de mortalidad (Mortality risk), Pronóstico

(Prognosis). Los términos se asociaron con la aplicación de diferentes operadores

booleanos en función del objetivo de búsqueda.

Se aplicaron filtros metodológicos con el Clinical Queries, para relacionar el

término disfagia con pronóstico y escalas de predicción de mortalidad. En este

procedimiento se acotó la búsqueda a estudios realizados en personas adultas y durante

un periodo no superior a los últimos 10 años.

El estudio se realizó en el Hospital Pare Jofré de Valencia, que es un Hospital

público de Atención a Enfermos Crónicos y Larga Estancia de la Consellería de Sanitat

de la Generalitat Valenciana.

En la exposición de la metodología se van a seguir los apartados referidos en el

índice: procedimiento de estudio, cronograma, tamaño muestral, criterios de inclusión y

exclusión y análisis.

49

6.1.-PROCEDIMIENTO DEL ESTUDIO:

Se establecieron los siguientes apartados para la consecución del trabajo:

1º.- FASE DE DERIVACIÓN DE LA ESCALA PRONÓSTICA:

Para ello se realizó un estudio retrospectivo descriptivo de revisión de los

enfermos diagnosticados de disfagia en el HACLE. A partir del mismo se estudiaron y

determinaron las variables que tenían relación con el exitus y se elaboró una escala de

pronóstico de mortalidad en la disfagia (PROMORDIS).

2º.- FASE DE VALIDACIÓN:

Se realizó un estudio analítico prospectivo de validación de la escala

PROMORDIS mediante el análisis de las variables determinantes de la misma y se

recogieron las implicadas en los objetivos de este trabajo.

3º.- EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES QUE NO FALLECEN:

Se llevó a cabo, en los pacientes que no fallecen durante su estancia y son dados

de alta, una comparación al ingreso y al alta de variables generales y de las relacionadas

con aspectos dietéticos y nutricionales.

4º.- PARÁMETROS RELACIONADOS CON LA CALIDAD DE VIDA:

Se detalló la situación de las principales características de la muestra en cuanto a

funcionalidad, estado cognitivo, situación sociofamiliar y sobrecarga del cuidador

principal.

5º.- MANUALES DE INFORMACIÓN SOBRE EL MANEJO DE LA DISFAGIA:

Se afianzó en todos los enfermos con disfagia el uso de recomendaciones para la

orientación de sus cuidados recogidas en un manual.

50

6.2- CRONOGRAMA:

El cronograma llevado a cabo fue el siguiente:


Para la fase de derivación y determinación de la escala. Como paso previo a la

investigación principal:

1ª Parte del estudio

Año 2011 Año 2012 Año 2013

Elaboración de base de

datos de los pacientes

diagnosticados de disfagia

en el año 2008 (12 meses).

Valoración de resultados y

obtención de escala para

trabajo de doctorado.

Presentación de propuesta

de trabajo de doctorado.


Desarrollo del estudio de la tesis en fase de validación:

2ª Parte del estudio

Año 2013 Año 2013 Año 2014-15

Derivación de la escala

PROMORDIS a partir de

estudio retrospectivo del

año 2008.

Estudio de validación de

escala PROMORDIS.

Recogida de datos y

muestra de pacientes.

Análisis de datos,

redacción final del

proyecto y

presentación de trabajo de

doctorado.

A partir de la recogida de datos y del análisis de éstos, se desarrollaron los

apartados 3º (evolución de los pacientes que no fallecen), 4º (parámetros relacionados

con la calidad de vida) y 5º (manuales de información sobre el manejo de la disfagia).

51

6.3.- TAMAÑO MUESTRAL:

Se detallan a continuación los criterios utilizados para determinar el tamaño muestral

según cada fase del estudio.


Para la fase derivación del modelo: Se calculó el tamaño muestral en función de

un estudio previo realizado por nuestro equipo10 (Ferrero et al.) en el que la prevalencia

de exitus en pacientes con disfagia fue del 42,7 %. Se calculó para una mortalidad

esperada del 50 %, con un nivel de confianza del 95 % (Zα =1.96) y una potencia del 90

%. Para el cálculo se aplicó la ecuación:

N = Zα2 x P (1- P)

i 2

N = (1,96)2 x 0,5 (0,5)

(0,1) 2

= 96,04

Se obtuvo un tamaño muestral necesario de 97 pacientes. Sin embargo, para

aumentar la validez en la elaboración de la escala se prefirió tomar una muestra mayor,

incluyendo todos los casos con diagnóstico de disfagia del año 2008, siendo un total de

182 pacientes, que cubren ampliamente el tamaño muestral calculado.


Para el estudio prospectivo de validación: Se calculó para una mortalidad esperada

del 50 % (encontrada en el estudio de derivación), se utilizaron los mismos criterios de

nivel de confianza y potencia que en el apartado anterior, por lo que la estimación del

tamaño muestral resultante fue de 97 casos.


Misma muestra que en fase de validación.


Misma muestra que en fase de validación.


Se confirmó que aportaran toda la información necesaria para el manejo de la

disfagia según la bibliografía seleccionada. Se consideró para su aplicación a la

totalidad de los pacientes.

52

6.4.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN:

Los criterios de admisión en las diferentes fases del trabajo se detallan en este capítulo:


- Para la fase de derivación de la escala PROMORDIS, se incluyeron todos los

pacientes ingresados en el HACLE que fueron remitidos a la unidad de dietética y

nutrición para valoración de disfagia durante el año 2008, y que tuvieron resultado

positivo.

- Como criterio de exclusión se consideró únicamente que no pudiesen ser

valorados por el MECV-V por cualquier motivo.


- Para el estudio de validación se incluyeron todos los pacientes del año 2013

que, de forma consecutiva, fueron diagnosticados de disfagia en el HACLE, mediante el

MECV-V.

- Como criterios de exclusión, se tuvieron en cuenta los siguientes:

- Fueron excluidos del estudio aquellos pacientes en los que faltaban

datos sobre las variables necesarias para aplicar la escala PROMORDIS.

- No fueron incluidos en el estudio los pacientes que no fueron valorados

por la persona responsable del proyecto (periodos vacacionales).

3º.- EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES QUE NO FALLECEN

Mismos pacientes que en la fase de validación añadiendo como criterio de

exclusión los que fueron exitus durante su estancia en el HACLE.

4º.- PARÁMETROS RELACIONADOS CON LA CALIDAD DE VIDA

Mismos pacientes que en la fase de validación añadiendo como criterio de

exclusión los que fueron exitus durante su estancia en el HACLE.


Se consideró la totalidad de los pacientes diagnosticados de disfagia y toda la

bibliografía seleccionada.

53

6.5.- ANÁLISIS:

En este apartado se van a referir las variables analizadas en cada una de las fases

del trabajo, así como la descripción y valoración de las distintas variables utilizadas. Se

describirá también el desarrollo del análisis efectuado.

1º.- FASE DE DERIVACIÓN DE LA ESCALA DE PRONÓSTICO:

Se expondrá en este apartado una relación de las variables obtenidas según el momento

del estudio en el que se registraron, así como el desarrollo de la fase de derivación.

.- Variables: Se tomaron según el momento de ingreso en la unidad:

1º) Variables recogidas al ingreso en la unidad: Se van a clasificar en seis

apartados: datos epidemiológicos, funcionalidad y estado cognitivo, factores

sociales, aspectos dietéticos y nutricionales, resultados de la valoración de la

disfagia y tratamientos farmacológicos.

1.1.- Datos epidemiológicos:

.Edad: Variable cuantitativa continúa ־

.Sexo: Variable cualitativa dicotómica ־

.Antecedentes: Variable cualitativa nominal ־

.Diagnóstico principal: Variable cualitativa nominal ־

.Comorbilidad medida por el Índice Charlson: Variable cuantitativa ־

:Comorbiliad categorizada en 3 categorías ־

.Ausencia de comorbilidad entre 0 y 1 puntos ־

.Comorbilidad baja cuando la puntuación es 2 ־

.Alta comorbilidad cuando es igual o superior a 3 puntos ־

.Presencia de enfermedad oncológica: Variable cualitativa dicotómica ־

.Servicio hospitalario de procedencia: Variable cualitativa nominal ־

.Días de estancia en hospital de referencia: Variable cuantitativa continua ־

:Objetivo asistencial al ingreso: Variable cualitativa con tres categorías ־

.CON (convalecencia) ־

.LE (larga estancia) ־

54

.CP (Cuidados Paliativos) ־

Antecedentes de disfagia en informe de remisión: Variable cualitativa ־

dicotómica.

.Hospitalizaciones en el último año: Variable cuantitativa ־

.Portador de oxigenoterapia: Variable cualitativa dicotómica ־

.Portador de traqueotomía: Variable cualitativa dicotómica ־

Presencia de algún tipo de cura (úlceras por presión/tumorales/vasculares ־

o heridas quirúrgicas): Variable cualitativa.

1.2.- Funcionalidad y estado cognitivo:

Funcionalidad (Barthel previo y actual). Variable cuantitativa que fue ־

categorizada en:

.Dependencia total <20 puntos ־

.Dependencia grave 20-35 puntos ־

.Dependencia moderada 40-55 puntos ־

.Dependencia leve 60-95 puntos ־

.Independiente =100 puntos ־

Puntuación en ítem de alimentación del cuestionario Barthel: Variable ־

cualitativa con tres categorías:

.Dependiente ־

.Precisa ayuda ־

.Independiente ־

- Deterioro cognitivo en el cuestionario de Pfeiffer: Variable cuantitativa

categorizada en:

.Nivel Cognitivo Intacto: ≤2 errores ־

.Deterioro Leve: de 3-4 errores ־

.Deterioro Moderado: de 5-7 errores ־

.Deterioro Severo: de 8-10 errores ־

.No evaluable ־

1.3.- Factores sociales:

:Convivencia: Variable cualitativa con tres categorías ־

.Vive en domicilio solo ־

.Vive en domicilio con familia ־

55

.Institucionalizado ־

Sobrecarga del cuidador principal mediante el Zarit reducido: Variable ־

cuantitativa:

.Se consideró positivo un resultado ≥17 puntos ־

Presencia de ansiedad y depresión mediante la escala de HADS: Variable ־

cuantitativa:

.Se consideró positivo ≥8 puntos en el cuestionario ־

1.4.- Aspectos dietéticos y nutricionales:

.Utilización de la vía oral: variable cualitativa dicotómica ־

:Soporte nutricional artificial: Variable cualitativa con varias categorías ־

.No ־

.Sonda nasogástrica (SNG) ־

.Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) ־

.Nutrición Parenteral ־

:Parámetros relacionados con el estado nutricional ־

:MNA: Variable cuantitativa que se categorizó en ־

.Normal: De 12-14 puntos ־

.Riesgo desnutrición: De 8-11 puntos ־

.Malnutrición: De 0-7 puntos ־

.IMC: Variable cuantitativa ־

.Pérdida de peso: Variable cualitativa dicotómica ־

Pliegue cutáneo tricipital (PCT): Variable cualitativa con las siguientes ־

categorías:

.Alteración severa: <Percentil 5 ־

.Alteración moderada: =Percentil 5 ־

.Alteración leve: =Percentil 10 ־

.Normalidad: >Percentil 10 ־

Circunferencia Muscular del brazo (CMB): Variable cualitativa con las ־

siguientes categorías:

.Alteración severa: <Percentil 5 ־

.Alteración moderada: =Percentil 5 ־

.Alteración leve: =Percentil 10 ־

.Normalidad: >Percentil 10 ־

56

:Parámetros analíticos ־

.Albúmina: Variable cuantitativa ־

.Colesterol total: Variable cuantitativa ־

Linfocitos absolutos: Variable cuantitativa ־

:CONUT: Variable cuantitativa recodificada en ־

.Normal: de 0-1 puntos ־

.Desnutrición leve: de 2-4 puntos ־

.Desnutrición moderada: de 5-8 puntos ־

.Desnutrición severa: >8 puntos ־

.Si se pauta control de ingesta: Variable cualitativa dicotómica ־

Recomendación de Suplementos Nutricionales: Variable cualitativa ־

dicotómica.

1.5.- Resultado de la valoración de la disfagia:

Diagnóstico de disfagia en valoración por MECV-V: Variable cualitativa ־

dicotómica. Se consideró positiva cuando se encontró algún signo de

alteración (de la seguridad y/o de la eficacia) al realizar la valoración.

Alteración de la seguridad: Variable cualitativa dicotómica. Se consideró ־

positiva cuando se encontró algún sino de alteración de la seguridad (tos,

cambio de voz, desaturación) en el MECV-V.

Alteración de la eficacia: Variable cualitativa dicotómica. Se consideró ־

positiva cuando se encontró algún signo de alteración de la eficacia (mal

sello labial, deglución fraccionada, residuo oral, residuo faríngeo) en el

MECV-V.

Presencia de disfagia en informe de remisión: Variable cualitativa ־

dicotómica. Se consideró positiva si en el informe del hospital de referencia

se detectaba algún indicio de valoración de disfagia con resultado positivo, si

se detectaba tratamiento para disfagia o si estaba descrita su presencia,

costase o no como diagnóstico.

Recomendación de posibilidad de ingesta oral tras el MECV-V: Variable ־

cualitativa dicotómica.

:Características de las recomendaciones tras la valoración ־

:Volumen aconsejado: Variable cualitativa con cuatro categorías ־

.Sin cambios ־

57

.Bajo ־

.Medio ־

.Alto ־

:Viscosidad aconsejada: Variable cualitativa con cinco categorías ־

.Sin cambios ־

.Agua ־

.Néctar ־

.Pudding ־

1.6.- Tratamiento farmacológico:

Número de fármacos en el momento de la valoración: Variable cuantitativa ־

continua.

:Tratamientos con efecto sobre el SNC ־

Tratamiento con benzodiacepinas: Variable cualitativa ־

dicotómica.

Tratamiento con hipnóticos no benzodiacepinas: Variable ־


.Tratamiento con neurolépticos: Variable cualitativa dicotómica ־

.Tratamiento con antidepresivos: Variable cualitativa dicotómica ־

.Tratamiento con opioides: Variable cualitativa dicotómica ־

2º) Variables recogidas durante la estancia del enfermo en el HACLE:

.Intervención de logopeda: Variable cualitativa dicotómica ־

.Revaloraciones: Variable cualitativa dicotómica ־

:Complicaciones ־

.Atragantamientos: Variable cualitativa dicotómica ־

Infección de vías respiratorias bajas: Variable cualitativa ־

dicotómica.

.Neumonía: Variable cualitativa dicotómica ־

.Bronco aspiración por vómito: Variable cualitativa dicotómica ־

3º) Variables recogidas al alta:

.Días de estancia: Variable cuantitativa ־

58

Exitus: Variable cualitativa dicotómica. Fue utilizada como variable ־

dependiente.

Desarrollo de la fase de derivación de la escala de pronóstico:

Para establecer los factores asociados a la evolución del paciente al exitus, se

realizó primero un análisis univariante comparando el grupo de pacientes que fueron

exitus con los que no lo fueron. Para las variables cualitativas con el test χ2 y para las

cuantitativas, con la t de Student si las variables se distribuyen de forma normal, y la

prueba U de Mann-Whitney para las variables que no se ajustasen a la normal. Para

estimar el riesgo asociado a cada factor se estimó la Odds Ratio (OR) y sus intervalos

de confianza mediante regresión logística. Las variables analizadas fueron:

:Edad ־

.Valor numérico ־

Valor recodificada en 2 categorías (menor 85 años vs. mayor o igual 85 ־

años).

.Sexo ־

.Existencia de disfagia en informe de alta del hospital remisor (si vs. no) ־

.Haber padecido un ACV ־

.Servicio hospitalario de procedencia, agrupado en 5 categorías (Neurología vs ־

Medicina Interna vs. Unidad Médica de Corta Estancia (UMCE) vs. Oncología

vs. otros).

.Días de estancia en procedencia ־

Diagnóstico principal al ingreso agrupado en 5 categorías según la clasificación ־

CIE 9 (enfermedades neoplásicas vs. enfermedades neurológicas vs.

Enfermedades Infecciosas vs. enfermedades respiratorias vs. otras

enfermedades).

.Si presentaron enfermedades oncológicas o no ־

:Comorbilidad medida por el índice de Charlson al ingreso ־

.Valor numérico ־

Valor recodificado en 3 categorías (0-1 puntos 3 vs. 2 a 5 puntos vs. más de ־

5 puntos).

.Portador de Nutrición artificial al ingreso ־

.Portador de oxígeno al ingreso ־

59

.Curas al ingreso ־

.Número de hospitalizaciones en el último año ־

.Tipo de convivencia ־

:Índice de Barthel previo ־

.Valor numérico ־

Valor del Barthel recodificado en dos categorías (<40 puntos vs. ≥40 ־

puntos).

.Índice de Barthel al ingreso: valor numérico ־

.Valor del ítem de alimentación en el Barthel ־

.Deterioro cognitivo según el valor asignado por la escala Pfeiffer ־

:MNA al ingreso ־

.Valor numérico ־

Valor recodificado en 2 categorías (17 o más puntos vs. menos de 17 ־

puntos).

.IMC al ingreso: Valor numérico ־

.Pérdida de peso ־

.PCT ־

.CMB ־

:Albúmina al ingreso ־

.Valor numérico ־

.Valor recodificado en 2 categorías (3 o más vs. menos de 3) ־

:Colesterol al ingreso ־

.Valor numérico ־

.Valor recodificado en 4 categorías (mayor de 180 mg vs. 140-180 mg vs ־

100-139 vs. menos de 100 mg).

:Linfocitos al ingreso ־

.Valor numérico ־

Valor recodificado en 4 categorías (mayor de 1600 células vs. 1200-1599 ־

células, vs. 800-1199 células vs. menos de 800 células).

:Puntuación del CONUT al ingreso ־

.Valor numérico ־

.Valor recodificado en 2 categorías (0-4 puntos vs. 5-12 puntos) ־

Sobrecarga del cuidador principal en Zarit reducido codificada en dos ־

categorías: sí vs. no o no hecho.

60

Variables sobre la presencia de ansiedad y depresión: codificadas en dos ־

categorías: sí vs. no.

.Número de fármacos pautados en el momento de la valoración por el MECV-V ־

.Llevar un opioide potente en el momento de realizar el MECV-V (sí vs. no) ־

.Llevar un neuroléptico en el momento de realizar el MECV-V (sí vs. no) ־

.Llevar un antidepresivo en el momento de realizar el MECV-V (sí vs. no) ־

.Llevar una benzodiacepina en el momento de realizar el MECV-V (sí vs. no) ־

.Pautar control de ingesta al ingreso (sí vs. no) ־

.Intervención del logopeda durante la estancia (sí vs. no) ־

.Haberse repetido el MECVV durante la estancia (sí vs. no) ־

Haber sufrido una infección respiratoria nosocomial (de vías bajas o neumonía) ־

tras haber realizado el MECV-V (sí vs. no).

.Estancia en el hospital (recogido a partir del alta): valor numérico ־

Objetivo asistencial al ingreso 3 categorías (Larga Estancia vs. Convalecencia ־

vs. Cuidados Paliativos).

Para establecer las variables asociadas de forma independiente al exitus, se llevó a

cabo un análisis de regresión logística multivariante a partir de las variables obtenidas

en el momento del ingreso y que resultaron significativas en el análisis univariante,

estimando la OR multivariante asociada a cada factor y sus intervalos de confianza. Para

analizar la capacidad discriminante del modelo se calculó el área bajo la curva Receiver

Operating Characteristic (ROC).

A partir de los coeficientes β del modelo final de regresión logística se construyó

una escala de puntos.

Para la selección de variables se tuvo en cuenta que fueran datos fáciles de obtener

según criterios objetivos y que estuviesen disponibles al realizar la valoración de

ingreso.


En la muestra de pacientes seleccionada para la validación se recogieron las

variables necesarias para la aplicación de la escala y se recategorizaron en los valores

necesarios para la aplicación de ésta:

61

Edad: Cuantitativa continua, que se categorizó en dos grupos, según los ־

valores que se obtuvieron en la confección de la escala:

.Menores de 85 años ־

.Mayores o iguales a 85 años ־

.La presencia de enfermedad oncológica: Variable cualitativa dicotómica ־

La puntuación del índice de Charlson: Variable cuantitativa categorizada ־

en:

.De 0-1 puntos ־

.De 2-5 puntos ־

.puntos 5< ־

:Albúmina: Variable cuantitativa categorizada en ־

.Valores ≥3g/dl ־

.Valores <3g/dl ־

.Llevar pautado un antidepresivo: Variable cualitativa dicotómica ־

Se registró si el paciente fue exitus durante la estancia: variable dependiente


Finalmente se relacionaron los valores obtenidos en la escala PROMORDIS con la

posibilidad de exitus durante la estancia en el HACLE.


Variables recogidas en los pacientes que no fueron exitus y comparación de su

evolución. Las características de las variables ya fueron detalladas en apartado

anterior:

.MNA: ingreso-alta ־

.Diagnostico nutricional: tipo y grado de malnutrición ingreso-alta ־

.Resultado del MECV-V: ingreso-alta ־

.Volumen y viscosidad recomendados: ingreso-alta ־

.Dieta recomendada tras valoración por el MECV-V: ingreso-alta ־

.Nutrición artificial: ingreso-alta ־


Se recogieron variables relacionadas con los siguientes aspectos:

62

:Social ־

- Sobrecarga del cuidador principal (Zarit reducido): Se consideró

positivo un resultado ≥17 puntos.

- Escala de valoración sociofamiliar de Guijón: Categorizado en:

- Problema social severo >10 puntos.

- Problema social moderado 8-9 puntos.

- Situación social buena 6-7 puntos.

- Situación social muy buena ≤5 puntos.

- No evaluables: n (%).

- HADS de familiares y de enfermos, tanto en escala de Ansiedad

como de depresión:

- Valor numérico.

- Categorizados en:

- Ausencia de problema: 0-7 puntos.

- Requiere consideración: 8-10 puntos.

- Existe problema: 11-12 puntos.

:Funcional ־

- Índice de Barthel al ingreso y al alta. Las características de esta

variable ya fueron comentadas en el apartado anterior.

:Cognitivo ־

- Cuestionario de Pfeiffer al ingreso y al alta: Las características de

esta variable ya fueron comentadas en el apartado anterior.

:Clínico ־

- Índice de Charlson al ingreso y al alta: Las características de esta

variable ya fueron comentadas en el apartado anterior.


Se revisó y actualizó el manual de información sobre la disfagia usado en el

HACLE considerando toda la bibliografía consultada. Fue utilizado en todos los casos.

63

7.- RESULTADOS:

Los resultados se van a diferenciar en los mismos apartados que se ha seguido en

la estructura planteada en la metodología, primero se resumen éstos y luego se pasa a su

desarrollo:


En la primera parte, o fase de derivación, se muestran los resultados del estudio

preliminar, realizado en una muestra de enfermos en los que se diagnostica disfagia en

la valoración con el MECV-V. Se describe su perfil, sus características funcionales,

cognitivas, nutricionales y sociales.

Se identificó, a partir de los enfermos en los que fue solicitada valoración de

disfagia, la proporción de enfermos que tuvieron resultado positivo y se identificaron las

características de la valoración. En el grupo de pacientes con disfagia se demostró que

el 50% de ellos fallecen durante su estancia en el HACLE. Se realizó un estudio

univariante para encontrar las variables relacionadas con el exitus y a partir de éstas, se

realizó un análisis multivariante para identificar y seleccionar las variables que

formarían parte de la escala de pronóstico, a la que se denominó PROMORDIS. Se les

asignó un valor y se diseñó la escala.


En la segunda parte del trabajo o FASE DE VALIDACIÓN, se seleccionó una

muestra de enfermos diagnosticados de disfagia según el número y características

indicados en la metodología. En este grupo se realizó un breve descriptivo, destacando

los datos más relevantes funcionales, cognitivos, nutricionales y sociales. Se

identificaron los pacientes que fallecieron durante la estancia y se aplicaron los valores

para las variables que forman parte de la escala PROMORDIS para relacionar la

puntuación de ésta con el exitus y validar la escala diseñada.


Se resume el perfil de la valoración al alta de los no exitus.

64


Descriptivo de las variables relacionadas con la situación funcional, cognitiva y

social. Se compararon los resultados al ingreso y al alta.

5º.- MANUALES DE INFORMACIÓN SOBRE EL MANEJO DE LA DISFAGIA

El último apartado de los resultados muestra los MANUALES DE

INFORMACIÓN SOBRE EL MANEJO DE LA DISFAGIA diseñados para la

información de los pacientes y sus familias.

DESARROLLO DE LOS RESULTADOS:

7.1.- ESTUDIO EN FASE DE DERIVACIÓN DE LA ESCALA DE

PRONÓSTICO:

Para la realización de la escala del estudio PROMORDIS se seleccionaron todos

los enfermos propuestos para valoración de disfagia en el año 2008. Durante este

periodo, en el HACLE hubo un total de 602 ingresos, de éstos fueron remitidos a la

unidad para valoración por MECV-V, un total de 223. Los criterios de remisión para

valoración han sido expuestos en el marco teórico (sospecha de disfagia por signos de

alerta, diagnósticos clínicos de riesgo, presencia de disfagia en informe de remisión).

Cabe citar que hay un número de enfermos, estimado en trabajos anteriores realizados

por nuestro equipo en un 19 %, que ingresan en situación agónica y/o en estado de

coma, con afagia manifiesta y que, aunque incrementarían el número de personas con

dificultades para deglutir, no son remitidos para valoración por MECV-V porque su

imposibilidad para la ingesta es evidente y no susceptible de estudio. De los 223 en los

que se realizó el MECV-V obtuvieron resultado positivo 182, que supone un 81,6 % de

los valorados, y esto hace en el HACLE una prevalencia de disfagia del 30,2 % en el

citado periodo.

Se van a describir en los próximos apartados las características de los 182

enfermos en los que se diagnosticó la disfagia por el MECV-V.

En este capítulo se diferenciará, como se ha citado en el índice, en varios

apartados: descripción de la muestra tomada para la fase de derivación de la escala de

pronóstico, análisis de las variables relacionadas con el exitus, tanto univariante como

multivariante, y por último elaboración y puntuación de la escala.

65

7.1.1.- DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA:

1º) Variables recogidas al ingreso en el HACLE:

1.- Datos epidemiológicos: Se muestran en Tabla de resultados 1.

Tabla de resultados 1.- Análisis descriptivo de la muestra. N =182

Variable Recuento Edad (años). Media (DE) 78,1 (11,87) Edad inferior a 85 años, n (%) 128 (70,3) Sexo masculino, n (%) 93 (51) Enfermedades previas: Demencia, n (%) ACV, n (%) Diabetes, n (%) Enfermedad Pulmonar crónica, n (%) Insuficiencia cardiaca crónica, n (%) Parkinson, n (%) Insuficiencia renal crónica, n (%) Neumonía aspirativa, n (%)

74 (41) 57 (31) 56 (31) 39 (21) 27 (15) 17 (9) 13 (7) 4 (2)

Diagnóstico principal: Enfermedades del SNC, n (%) Procesos infecciosos, n (%) Enfermedad Oncológica, n (%) Enfermedad Respiratoria, n (%) Enfermedades del Aparato Circulatorio, n (%) Enfermedades Digestivas, n (%) Alteración Traumatológica, n (%) Otros, n (%)

67 (36,8) 61 (33,5) 14 (7,7) 9 (4,9) 9 (4,9) 8 (4,4) 7 (3,8) 7 (3,8)

Comorbilidad por Índice de Charlson (puntos). Media (DE) 3,36 (2,1) Presencia de procesos oncológicos, n (%) 39 (21,4) Servicio de procedencia:

Corta estancia, n (%) Neurología, n (%) Medicina interna, n (%) Oncología, n (%) Domiciliaria, n (%) Neumología, n (%) Otros, n (%)

50 (27,5) 48 (26,4) 40 (22) 8 (4,4) 7 (3,8) 6 (3,3) 23 (12,4)

Estancia en servicio de procedencia (días). Media (DE). Mediana

24,72 (20,8) 19,00

Objetivo asistencial al ingreso: Convalecencia, n (%) Larga Estancia, n (%) Cuidados Paliativos, n (%)

121 (66,5) 33 (17,6) 29 (15,9)

Diagnóstico de disfagia en informe de remisión, n (%) 90 (49,5) N Hospitalizaciones en último año, n (%) 1,72 (1,13) DE: Desviación estándar. ACV: Accidente Cerebro Vascular. SNC: Sistema Nervioso Central.

66

2.- Funcionalidad y estado cognitivo:

Entre los 182 pacientes estudiados se encontró que presentaban diferentes grados de

dependencia. Las características en cuanto a dependencia y funcionalidad, así como el

nivel cognitivo de los mismos se muestran en la Tabla de resultados 2.

Tabla de resultados 2.- Características funcionales y cognitivas. N =182

Variable Recuento Barthel previo (puntos). Media (DE) Dependencia total < 20 puntos, n (%) Dependencia grave 20-35 puntos, n (%) Dependencia moderada 40-55 puntos, n (%) Dependencia leve 60-95 puntos, n (%) Independiente = 100 puntos, n (%) Perdidos, n (%)

59,78 (36,6) 42 (23,1) 21 (11,5) 10 (5,5) 51 (28) 55 (30,2) 3 (1,7)

Barthel al ingreso (puntos). Media (DE) Dependencia total < 20 puntos, n (%) Dependencia grave 20-35 puntos, n (%) Dependencia moderada 40-55 puntos, n (%) Dependencia leve 60-95 puntos, n (%) Independiente = 100 puntos, n (%)

4,45 (11,47) 167 (91,8) 11 (6) 1 (0,5) 3 (1,6) 0 (0)

Puntuación en el Barthel del ítem de alimentación al ingreso

Dependiente, n (%) Con ayuda, n (%) Independiente n (%)

160 (87,9) 17 (9,3) 5 (2,7)

Deterioro cognitivo (Pfeiffer)

Nivel Cognitivo Intacto, n (%) Deterioro Leve, n (%) Deterioro Moderado, n (%) Deterioro Severo, n (%) No evaluable, n (%)

34 (18,7) 20 (11) 37 (20,3) 29 (15,9) 62 (34,1)

DE: Desviación estándar.

- Portadores de oxigenoterapia: 80 pacientes (44%).

- Portadores de traqueotomía: 5 pacientes (2,7%).

67

- Presencia de algún tipo de cura (úlceras por presión/tumorales/vasculares o heridas

quirúrgicas) en 118 pacientes (64,8%)

3.- Factores sociales:

En relación a los factores sociales, se valoró la convivencia previa al ingreso. Se

refleja en la Tabla de resultados 3.

Tabla de resultados 3.- Características funcionales y cognitivas. N =182

Variable Recuento Tipo de convivencia:

En domicilio con familia, n (%) En domicilio sólo, n (%) Institucionalizado en residencia, n (%)

145 (79,7) 22 (12,1) 15 (8,2)

Se valoró también la sobrecarga del cuidador principal por el cuestionario Zarit

reducido, encontrando positivo si el resultado era ≥17 puntos. Hubo 9 casos perdidos

por no haberse hecho o por no existir cuidador principal. Se encontró sobrecarga en 70

casos (38,5%).

La Presencia de ansiedad y de depresión en el paciente se consideró si se puntuaban

≥8 puntos en el cuestionario de HADS. Hubo 4 casos perdidos (no hechos). Cabe

destacar el elevado número de casos en los que por el deterioro de los pacientes no

fueron evaluables. El resumen de los resultados se muestra en la Tabla de resultados 4.

Tabla de resultados 4.- Cuestionario HADS. N =178

Tipo Ansiedad Depresión Sobrecarga n % n %

No 30 16,5 25 13,7 Sí 35 19,2 39 21,4

No evaluables 113 62,1 114 97,8

68

4.- Aspectos dietéticos y nutricionales:

Los parámetros que reflejan la situación nutricional y el soporte dietético

nutricional al ingreso se reflejan en la Tabla de resultados 5.

Tabla de resultados 5.- Características dietéticas y nutricionales de la muestra. N =182

Variable Recuento Portador de nutrición artificial:

SNG, n (%) PEG, n (%) Nutrición parenteral, n (%)

42 (23) 7 (4) 2 (1)

MNA (puntos) Media (DE) (n =95) Normal >23,5 puntos, n (%) Riesgo nutricional 17-23,5 puntos, n (%) Desnutrición <17 puntos, n (%)

12,9 (4,59) 0 (0) 22 (12,1) 73 (40,1)

IMC (k/m2) Media (DE) (n =137) Sobrepeso y obesidad, n (%) Normalidad, n (%) Riesgo desnutrición, n (%) Desnutrición, n (%)

24,03 (4,71) 35 (25,4) 57 (41,6) 21 (15,3) 19 (13,8)

PCT (Percentiles) <Percentil 5, n (%) =Percentil 5, n (%) =Percentil 10, n (%) >Percentil 10, n (%)

Perdidos, n (%)

14 (7,7) 4 (2,2) 6 (3,3) 113 (62,1) 45 (24,7)

CMB (Percentiles) <Percentil 5, n (%) =Percentil 5, n (%) =Percentil 10, n (%) >Percentil 10, n (%)

Perdidos, n (%)

29 (15,9) 14 (7,7) 7 (3,8) 87 (47,8) 45 (24,7)

Pérdida de peso > 3 Kgrs. en 3 meses previos (n= 129), n (%) 53 (29,1) Albúmina (g/dl). Media (DE) 2,74 (0,42) Colesterol (g/dl). Media (DE) 154,16 (52,66) Linfocitos (cel/mm3). Media (DE) 1593,82 (813,37) CONUT (puntos) Media (DE) (n=166) Normal 0-1 puntos, n (%) Leve 2-4 puntos, n (%) Moderada 5-8 puntos, n (%) Severa >8 puntos, n (%)

5,96 (2,55) 5 (2,7) 48 (26,4) 65 (35,7) 48 (26,4)

DE: Desviación Estándar.

69

El tipo de desnutrición se determinó según la alteración predominante en los parámetros

del CONUT:

- Desnutrición proteica (alterados los valores de albúmina y/o linfocitos totales) en 30

pacientes (16,5%).

- Desnutrición calórica (alterado sólo el colesterol): ningún paciente.

- Desnutrición mixta (alterados valores calóricos y proteicos) en 131 casos (72,5%).

Se pautó control de ingesta en 80 pacientes (44,0%).

Se registró que llevaban pautados suplementos nutricionales en 88 casos (48,4%).

5.- Resultados sobre la valoración de la disfagia:

A todos los pacientes remitidos para valoración se les realizó el MECV-V.

Obtuvieron resultado positivo y por tanto fueron incluidos en el estudio 182, lo que

supone un 81,6%. Esto supone una prevalencia de disfagia en el hospital del 30,2%. En

el informe de alta de los hospitales de remisión, sólo se encontró en 90 pacientes

(49,5%) algún dato que hiciese alusión a la presencia de disfagia y en ningún caso,

había constancia de valoraciones previas. Al realizar la prueba diagnóstica del MECV-V

se encontró que 157 (86,3%) presentaron signos de compromiso de la seguridad y 171

(94%) signos de compromiso de la eficacia.

Tras la valoración no se recomendó iniciar una dieta oral en 29 pacientes (15,9%)

al presentar riesgo de complicaciones no asumibles clínicamente. En el resto, se adaptó

su dieta según los resultados obtenidos. Se hicieron recomendaciones en cuanto al

volumen recomendado (medio: 70,9%, bajo: 2,7% y alto: 0,5%) y en cuanto a la

viscosidad (pudding: 55,3%, néctar: 23,6% y líquido o todos ellos: 6,6%).

El 36,3% fueron revalorados en algún momento de su estancia y en el 48,4% se

pautó algún suplemento nutricional. La estancia media fue de 65,08 días (DT =46,16).

6.- Tratamientos farmacológicos:

En el momento de la valoración los pacientes tomaban una media de 9 fármacos,

con una DT =4. En la Tabla de resultados 6 se recogen aquellos con efecto sobre el

SNC.

70

Tabla de resultados 6.- Fármacos con efecto sobre el SNC en el momento de la

valoración. N =182

Grupo farmacológico n %

Opioides 29 15,9

Neurolépticos 76 41,8

Hipnóticos no benzodiacepínicos 29 15,9

Antidepresivos 20 11,0

Benzodiazepinas 35 19,2

2º) Variables recogidas durante la están cia de los enfermos en el HACLE:

Durante la estancia, 38 pacientes, el 20,9% fueron remitidos a logopedia ־

para tratamiento rehabilitador de la deglución.

Revaloración de la disfagia por el MECV-V: fue realizada en 66 casos ־

(36,3%)

En cuanto a las complicaciones: Se revisó en la historia clínica la ־

aparición de complicaciones relacionadas con la disfagia durante la

estancia:

.Atragantamientos, n= 18 (9,9%) ־

.Infección de vías respiratorias bajas, n= 47 (25,8%) ־

.Neumonía, n= 23 (12,6%) ־

.Bronco aspiración por vómito, n= 2 (1,1%) ־

3º) Variables recogidas al alta:

.Exitus: Fallecieron 91 pacientes, el 50% ־

Días de estancia. Media: 65,08 días. Mediana 54 y DT 46,16 ־

71

7.1.2.- ANÁLISIS UNIVARIANTE DE LAS VARIABLES RELAC IONADAS

CON EL EXITUS:

Tal y como se describe en la metodología, para establecer los factores asociados al

exitus en los pacientes, se realizó primero un análisis univariante comparando el grupo

de pacientes que fallecieron con los que no. De los pacientes incluidos en el estudio

fueron exitus 91, el 50%. Se realizó un análisis univariante de las variables que se

asociaron de forma significativa con una mayor probabilidad de exitus, fueron las

siguientes:

.Edad ≥85 años ־

.Tener diagnóstico de disfagia en informe de remisión ־

.Presentar alguna enfermedad oncológica ־

Elevada comorbilidad. Se compararon diferencias entre valores de índice ־

de Charlson bajo (0-1 punto), medio (de 2-5 puntos) y alto (mayor de 5

puntos).

Presentar baja funcionalidad previa (Índice de Barthel previo menor de ־

40 puntos).

.Tener un MNA menor de 17 puntos ־

.Albúmina menor de 3 g/dl ־

.Alta puntuación en el CONUT (de 5-12 puntos) ־

,Llevar tratamiento en el momento de la valoración con: opioide ־

neuroléptico o antidepresivo.

.Objetivo asistencial de cuidados paliativos asignado al ingreso ־

Las categorías y los valores de significación obtenidos se han representado en la

Tabla de resultados 7. Cabe destacar que la N total fue de 182 pacientes, pero se

encontraron 3 casos perdidos para el Barthel previo, 87 para el MNA y 4 para la

albúmina. También es destacable que la edad numérica sí obtuvo una relación

significativa con el exitus pero se estimó más útil para el análisis categorizarla en dos

grupos, por lo que así se ha mostrado en la Tabla de resultados 7.

72

Tabla de resultados 7.- Variables con significación respecto al exitus.

Variables Categorías n Sí exitus, n (%) p

Edad <85 128 57 (44,5) 0,023

≥85 54 34 (63)

Disfagia en informe de remisión No 92 38 (41,3) 0,018

Sí 90 53 (58,9)

Enfermedad oncológica No 143 62 (43,4) 0,001

Sí 39 29 (74,4)

Charlson (puntos) 0-1 35 11 (31,4)

0,005 2-5 121 63 (52,1)

>5 26 17 (65,4)

Barthel previo (puntos) ≥40 116 50 (43,1) 0,03

<40 63 38 (60,3)

MNA (puntos) ≥17 22 5 (22,7) 0,046

<17 73 34 (46,6)

Albúmina (g/dl) ≥3 53 18 (34) 0,01

<3 125 69 (55,2)

CONUT (puntos) 0-4 53 16 (30,2) 0,001

5-12 129 75 (58,1)

Opioides No 153 71 (46,4) 0,026

Sí 29 20 (69)

Neurolépticos No 106 46 (43,4) 0,035

Sí 76 45 (59,2)

Antidepresivos Sí 20 5 (25) 0,018

No 162 86 (53,1)

Objetivo asistencial al ingreso Paliativos 29 26 89,7)

<0,001 Convalecencia 121 60 (49,6)

Larga estancia 32 5 (15,6)

73

También hubieron otras variables con relación significativa, que se exponen a

continuación pero que no se estimó utilizarlas para la siguiente fase del estudio por los

motivos que se indican para cada una de ellas:

Haber presentado una infección nosocomial respiratoria durante la estancia ־

(p =0,001). Eta variable no es posible conocerla al ingreso, por lo que su

utilidad pronóstica no tiene relevancia.

Algunas intervenciones que se realizan sobre la disfagia durante la estancia ־

(no conocidas, por tanto, al ingreso) tenían una relación significativa (p

<0,005) con no fallecer, pero no se conocen en el momento del ingreso por

lo que tampoco tienen utilidad pronóstica. Son las siguientes:

- Haber iniciado tratamiento de logoterapia tras el diagnóstico.

- Haberse repetido el MECVV durante la estancia además de la

valoración inicial.

- Un tiempo de estancia superior a 2 meses.

Otra variable significativa respecto al exitus fue el servicio hospitalario de ־

procedencia (p >0,004), pero se detectó que no todos los pacientes están

asignados en el hospital de referencia a la unidad que les corresponde, por lo

que no se tuvo en cuenta.

,También resultó significativo el diagnóstico principal al ingreso (p <0,002) ־

pero se estimó que estaba diferenciado en 5 categorías y que no se podían

reagrupar, por lo que el número de casos por categoría resultaba escaso.

No obtuvieron significación respecto al exitus las siguientes variables:

.Sexo (p =0,656) ־

.Haber padecido un ACV (p =0,063) ־

.Estancia en procedencia (p =0,734) ־

.Comorbilidad numérica medida por el índice de Charlson al ingreso (p =0,270) ־

Sin embargo sí tuvo relación significativa con el exitus (mostrado en tabla de

resultados 7), el Charlson recodificado en tres categorías.

.Ser portador de nutrición enteral al ingreso (p =0,270) ־

.Ser portador de oxígeno al ingreso (p =0,370) ־

.Curas al ingreso (p =0,535) ־

.Número de hospitalizaciones en el último año (p =0,797) ־

.Tipo de convivencia (p =0,617) ־

74

Índice de Barthel previo: Valor numérico (p =0,301). Sin embargo sí tuvo ־

relación significativa con el exitus (mostrado en tabla de resultados 7), el Barthel

recodificado en dos categorías.

.Índice de Barthel al ingreso: Numérico (p =0,591) ־

.Valor del ítem de alimentación en el Barthel (p =0,661) ־

.Deterioro cognitivo según el valor asignado por la escala Pfeiffer (p =0,791) ־

MNA al ingreso: Valor numérico (p =0,263). Sin embargo sí tuvo relación ־

significativa con el exitus (mostrado en tabla de resultados 7), el recodificado en

2 categorías.

.IMC al ingreso: Valor numérico (p =0,425) ־

.La pérdida de peso (p =0,460) ־

.El PCT (p =0,886) ־

.El CMB (p =0,712) ־

Albúmina al ingreso: valor numérico (p =0,362). Sin embargo sí tuvo relación ־

significativa con el exitus (mostrado en tabla de resultados 7), el recodificado en

2 categorías.

Colesterol al ingreso: valor numérico (p =0,785), tampoco se encontró relación ־

con el recodificado en 4 categorías (mayor de 180 mg vs. 140-180 mg, vs. 100-

139 vs. menos de 100 mg) (p =0,785).

Linfocitos al ingreso: valor numérico (p =0,467), tampoco se relacionó con los ־

valores recodificados en 4 categorías (>1600 células vs. 1200-1599 células, vs.

800-1199 células vs. <800 células) (p =0,222).

Sobrecarga del cuidador principal en Zarit reducido, codificado en dos ־

categorías: sí vs no o no hecho (p =0,351).

:Variables sobre la presencia de ansiedad y depresión ־

- Para ansiedad se tomaron dos categorías: Sí vs. No (p =0,114).

- Para depresión se tomaron dos categorías: Sí vs. No (p =0,145).

.Número de fármacos en el momento de la valoración del MECV-V (p =0,692) ־

.Llevar benzodiacepinas cuando se realizó el MECV-V (sí vs. no) (p =0,573) ־

75

7.1.3.- ANÁLISIS MULTIVARIANTE DE LAS VARIABLES REL ACIONADAS

CON EL EXITUS:

Tras el estudio univariante se realizó un análisis multivariante, en el que se

incluyeron las variables que habían alcanzado relación con el exitus de forma

significativa pero descartando aquellas que se estimaron de escasa utilidad según

criterio de los investigadores por los siguientes motivos:

- Se desestimó incluir la existencia de disfagia en el informe de remisión al HACLE,

porque no siempre se refleja que el paciente padeciese disfagia.

- El MNA tampoco se incluyó en el análisis multivariante porque sólo estaba

realizado en el 52% de los casos y porque también sirve para determinar el estado

nutricional, ya estimado con la albúmina.

- Tampoco se incluyó en la valoración multivariante el índice CONUT porque no es

un parámetro que se calcule de forma rutinaria y porque estima la situación

nutricional que ya quedaría representada al haber sido incluida la albúmina, que

resulta de mayor utilidad clínica y es un marcador nutricional y de pronóstico,

reconocido y habitualmente utilizado.

- Por no existir criterios objetivos para su aplicación, se desestimó incluir el objetivo

asistencial al ingreso.

- Tras la inclusión del resto de variables en el análisis multivariante, perdieron

significación en el análisis: el Barthel previo, llevar pautado un opioide y llevar

tratamiento con un neuroléptico.

Por todo ello, el análisis multivariante finalmente incluyó:

Como factores de riesgo de exitus:

- Edad (<85 vs. ≥85 años).

- Presencia de enfermedad oncológica.

- Puntuación del Charlson (0-1 vs. 2-5 vs. >5 puntos).

- Albúmina (≥3g/dl vs. <3g/dl).

Como factor protector frente al exitus:

- Llevar pautado un antidepresivo.

Los valores de las variables y sus categorías y significación estadística se han

representado en la Tabla de resultados 8.

76

Tabla de resultados 8.- Variables incluidas en el análisis multivariante. N =182

Variables Categorías n B

Sí exitus

n (%)

OR IC p

Edad (años) <85 128 0,984

57 (44,5) 1

0,012 ≥85 54 34 (63) 2,67 1,247 - 5,740

Enfermedad oncológica

No 143 1,192

62 (43,4) 1

0,014 Sí 39 29 (74,4) 3,292 1,270 - 8,543

Charlson (puntos) 0-1 35 11 (31,4) 1

2-5 121 1,331 63 (52,1) 3,783 1,485 - 9,636 0,005

>5 26 1,641 17 (65,4) 5,159 1,32 - 20,073 0,018

Albúmina (g/dl) ≥3 53 1,028

18 (34) 1

0,007 <3 125 69 (55,2) 2,797 1,33 - 5,879

Antidepresivo No 162 -1,59

86 (53,1) 1

0,009 Sí 20 5 (25) 0,204 0,061 - 0,677

B: Valor Beta. OR: Odds Ratio. IC: Intervalo de confianza.

Se aplicó un análisis de contraste con la Curva ROC (Receiver Operating

Characteristic). El área bajo la curva fue de 0,740 con IC (0,668-0,811). Se muestra en

la Figura 1 de resultados.

1 - Especificidad1,00,80,60,40,20,0

Sen

sibi

lidad

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Curva COR

Los segmentos diagonales son producidos por los empates.

Área bajo la curva

Variables resultado de contraste: Probabilidad pronosticada

,740 ,037 ,000 ,668 ,811Área Error típ.

aSig. asintótica

bLímite inferior

Límitesuperior

Intervalo de confianzaasintótico al 95%

La variable (o variables) de resultado de contraste: Probabilidadpronosticada tiene al menos un empate entre el grupo de estado realpositivo y el grupo de estado real negativo. Los estadísticos puedenestar sesgados .

Bajo el supuesto no paramétricoa.

Hipótesis nula: área verdadera = 0,5b.

Figura 1 de resultados.- Curva ROC

77

7.1.4.- ELABORACIÓN Y PUNTUACIÓN DE LA ESCALA:

A partir de las variables incluidas en el análisis multivariante se asignó una

puntuación acorde con el resultado de las variables seleccionadas. Esta relación queda

reflejada en la tabla de resultados 9, o tabla de Puntuación:

Tabla de resultados 9. Puntuación

Variable Valor Puntos

Edad <85 años 0

≥85 años 1

Enfermedad Oncológica No 0

Sí 1

Índice de Charlson

0-1 puntos 0

2-5 puntos 1

>5 puntos 2

Albúmina ≥3 g 0

<3 g 1

Antidepresivos No 0

Sí -2

Según la puntuación establecida se recalculó una nueva variable, asignando a

cada caso una probabilidad respecto al exitus. La puntuación se aplicó sobre los 178

casos en los que se puntuaban todas las variables que formaron parte del modelo. La

representación de la probabilidad de fallecer respecto a la puntuación establecida para el

modelo queda representada en:

- Tabla de resultados 10.- Puntos y probabilidad de exitus.

- Gráfico de resultados 2.- Exitus relacionado con la puntuación.

78

Tabla de resultados 10.- Puntos y probabilidad de exitus

Puntos

Probabilidad de exitus

Total No

N (%)

Sí

N (%)

-1 5 (100) 0 (0) 5

0 11 (91,7) 1 (8,3) 12

1 31 (75,6) 10 (24,4) 41

2 27 (40,3) 40 (59,7) 67

3 16 (41) 23 (59) 39

4 1 (7,7) 12 (92,3) 13

5 0 (0) 1 (100) 1

79

Se reorganizó el modelo reagrupando las categorías y se comprobó que

reagrupándolo en 3 categorías mantenía su significación p <0,001 y posiblemente se

mejora su utilidad clínica. La valoración final se muestra en la tabla de resultados 11.

Tabla de resultados 11.- Puntos y probabilidad de exitus en 3 categorías

Puntos Probabilidad de exitus

Total N (%)

De -1 a 1 puntos 11 (18,9) 58

De 2 a 3 puntos 63 (59,4) 106

De 4 a 5 puntos 13 (92,9) 14

También mantuvo significación p =0,015 si se reagrupaba en sólo 2 categorías pero se

estimó de mejor utilidad la reagrupación en tres categorías.

Con este apartado se dio por concluida la primera fase del estudio o fase de

derivación. Para la validación de la escala se seleccionó una nueva muestra de pacientes

con disfagia en los que se realizó la asignación de puntos mostrada en la tabla de

resultados 9. El resultado que se obtuvo para cada paciente según la valoración de las

cinco variables seleccionadas, se clasificaría según las tres categorías mostradas en la

tabla de resultados 11, quedando finalmente clasificado el riesgo de fallecer como:

- Riesgo bajo: los que obtienen de -1 a 1 puntos.

- Riesgo medio: los que obtienen de 2 a 3 puntos.

- Riesgo alto: los que obtienen de 4 a 5 puntos.

80

7.2.- ESTUDIO DE VALIDACIÓN:

Se recogieron 103 pacientes con resultado positivo en el MECV-V, el 53,4%

varones. A todos los pacientes con valoración positiva para disfagia se les proporcionó

información sobre sus cuidados mediante el manual de disfagia. El perfil de los

pacientes sigue las características, ya comentadas, de los pacientes con disfagia

ingresados en los HACLE, tanto a nivel físico y funcional, como psicológico y social.

Fueron exitus 52 pacientes, el 50,5%. Las variables a tener en cuenta para la elaboración

de la escala PROMORDIS se especifican en la Tabla de resultados 12. Se muestran

media y desviación estándar para las variables cuantitativas.

Tabla de resultados 12. N =103

Variable Media (DE) Categoría n (%)

Edad 75 (12,7) <85 años 78 (75,7)

≥85 años 25 (24,3)

Enfermedad Oncológica

- No 64 (62,1)

Sí 39 (37,9)

Índice de Charlson

3,75 (2,2)

0-1 puntos 12 (11,7)

2-5 puntos 68 (66)

>5 puntos 23 (22,3)

Albúmina 2,56 (0,55) ≥3 g 19 (18,4)

<3 g 84 (81,6)

Antidepresivos - No 86 (83,4)

Sí 17 (16,5)

DE: Desviación Estándar

Se asignó la puntuación prevista en el diseño de la escala PROMORDIS, como

figura en la Tabla de resultados 9 del estudio del apartado de derivación de la escala de

pronóstico, obteniendo las puntuaciones que figuran en la Tabla de resultados 13. La

relación con el exitus resultó significativa con un valor p <0,001.

81

Tabla de resultados 13.- Puntuación asignada

Puntuación N casos %

-1 3 2,9

0 9 8,7

1 18 17,5

2 29 28,2

3 24 23,3

4 17 16,5

5 3 2,9

Se reclasificaron los valores en sólo 3 categorías, para simplificar el grado de riesgo

alcanzado en una escala más sencilla. Para ello fueron asignados los valores propuestos

en la Tabla de resultados 11, del estudio del apartado de derivación de la escala de

pronóstico, obteniendo las puntuaciones que figuran en la Tabla de resultados 14. Se

represetó gráficamente en el Gráfico de resultados 3. La relación con el exitus resultó

significativa con un valor p <0,001.

Tabla de resultados 14.- Puntuación asignada en tres categorías

Puntuación Riesgo de exitus N casos %

De -1 a 1 Bajo 30 29,1

De 2 a 3 Medio 53 51,5

De 4 a 5 Alto 20 19,4

82

7.3.- EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES QUE NO FALLECEN:

En este apartado se va a resumir el perfil de los pacientes que no fueron exitus y se

destacarán las variables relacionadas con la evolución de la situación nutricional y

dietética.

Comparación de los pacientes con disfagia no exitus al ingreso respecto al alta n =51:

Los datos del resultado de la valoración nutricional realizada por el MNA en los

pacientes que no fallecen se resumen en la Tabla de resultados 15, en ella se muestra la

comparación del MNA ingreso-alta. Esta alcanzó un valor de significación p =0,017.

Tabla de resultados 15.- Comparación ingreso-alta del MNA

N= 51

MNA ingreso MNA alta

Normal, n (%) 1 (2) 4 (7,8)

Riesgo desnutrición, n (%) 5 (9,8) 14 (27,5)

Malnutrición, n (%) 33 (64,7) 10 (19,6)

No hechos, n (%) 12 (23,5) 23 (45,1)

También se valoró el diagnóstico de malnutrición por la valoración nutricional

completa al ingreso y al alta en los enfermos con disfagia no exitus. No se llegaron a

encontrar diferencias significativas (p =0,1) pero se encontró un incremento en los que

presentaban un estado nutricional normal o no malnutrición. También disminuye al alta

respecto del ingreso la malnutrición de carácter mixto (calórico-proteica). Se muestran

los valores en la Tabla de resultados 16.

83

Tabla de resultados 16.- Comparación diagnóstico de Malnutrición

por la valoración nutricional completa.

N =51

Malnutrición

ingreso

Malnutrición

alta

Normal, n (%) 6 (11,8) 10 (19,6)

Malnutrición proteica, n (%) 16 (31,4) 15 (29,4)

Malnutrición calórica, n (%) 0 (0) 1 (2)

Mixta, n (%) 29 (56,9) 17 (33,3)

Perdidos, n (%) 0 (0) 8 (15,7)

En cuanto al grado de malnutrición, se compararon resultados al ingreso y al alta

en los enfermos con disfagia que no fueron exitus. Se demostraron diferencias con un

valor p =0,027. Aumenta la malnutrición leve y la severa disminuye. Se muestran los

valores en la Tabla de resultados 17.

Tabla de resultados 17.- Comparación severidad de la Malnutrición.

N =51

Grado de

Malnutrición

ingreso

Grado de

Malnutrición

alta

Normal, n (%) 6 (11,8) 10 (19,6)

Malnutrición leve, n (%) 12 (23,5) 17 (33,3)

Malnutrición moderada, n (%) 24 (47,1) 15 (29,4)

Malnutrición severa, n (%) 9 (17,6) 1 (2)

Perdidos, n (%) 0 (0) 8 (15,7)

Los resultados en la valoración de disfagia por el MECV-V, fueron positivos en

todos los pacientes, pero al repetir la valoración antes del alta, en 9 casos (23,3%), la

disfagia se había resuelto. Las diferencias en las alteraciones encontradas en el MECV-

V, al ingreso respecto al alta, se muestran en la Tabla de resultados 18.

84

Tabla de resultados 18.- Resultados del MECV-V

MECV-V ingreso MECV-V alta

Alteraciones de la seguridad 34 24

Alteraciones de la eficacia 29 20

En función de las valoraciones por el MECV-V, se compararon las dietas

pautadas al ingreso y al alta, encontrando un aumento en los pacientes que no precisaron

dieta para disfagia en la valoración realizada al alta (p <0,001). Nota: aunque hubieron 9

casos en los que la disfagia se había resuelto, puede haber pacientes con disfagia

resuelta en los que se aconseje dieta para disfagia por buena tolerancia (de hecho, hay

sólo 5 en los que se aconsejó dieta sin disfagia). Los resultados se muestran en la Tabla

de resultados 19.

Tabla de resultados 19.- Dietas de disfagia

N =51

Dieta al ingreso Dieta al alta

No ingesta oral, n (%) 3 (5,9) 2 (3,9)

Triturada para disfagia, n (%) 28 (54,9) 12 (23,5)

Blanda para disfagia, n (%) 19 (37,3) 20 (39,2)

Dieta sin disfagia, n (%) 1 (2) 5 (9,8)

No hechos 0 (0) 12 (23,5)

Según la valoración por el MECV-V, las viscosidades aconsejadas al ingreso y

al alta, obtuvieron resultados significativos en las recomendaciones (p =0,007). Se

muestran en la Tabla de resultados 20.

85

Tabla de resultados 20.- Viscosidad aconsejada

N =51

Dieta al ingreso Dieta al alta

Todas, n (%) 8 (15,7) 12 (23,5)

Néctar, n (%) 13 (25,5) 9 (17,6)

Miel, n (%) 12 (23,5) 9 (17,6)

Pudding, n (%) 15 (29,4) 6 (11,8)

No procede/ No valorado, n (%) 3 (5,9) 15 (29,4)

El volumen más aconsejado al ingreso respecto al alta no tuvo diferencias

significativas, siendo siempre el más aconsejado el volumen medio.

Las complicaciones relacionadas con la seguridad en los enfermos que no

fallecen se resumen en 4 episodios de infecciones respiratorias de vías bajas o

neumonías. Se producen en el 7,7% del total de pacientes estudiados, encontrándose el

mismo número en los que no fallecen que en los que sí, en los que fallecen se

registraron además, 5 aspiraciones y 1 aspiración por vómito.

Al ingreso llevaban nutrición artificial por SNG 4 pacientes y al alta, tras la

intervención y valoración de la disfagia, solamente 2 eran portadores de nutrición

artificial, llevando ambos una PEG.

86

7.4.-PARÁMETROS RELACIONADOS CON LA CALIDAD DE VIDA :

Se analizaron las variables relacionadas con aspectos que influyen la calidad de

vida desde diferentes enfoques: social, funcional, cognitivo y clínico. La valoración se

realizó en los pacientes con disfagia que no fueron exitus. Los resultados se muestran

desde las perspectivas mencionadas.

- Situación Social:

Dentro de la valoración social realizada al ingreso se valoró la sobrecarga del

cuidador principal con el cuestionario de Zarit. Se obtuvo una puntuación media de 14,7

puntos DT =7,15.

- Más de 17 puntos (claudicación familiar) en 12 pacientes.

- En 11 pacientes no se realiza la valoración.

Con la escala de valoración sociofamiliar de Gijón reducido al ingreso se detectó

la problemática social, encontrándose problema moderado o severo en el 23,5 % de los

pacientes. Los resultados se muestran en la Tabla de resultados 21.

Tabla de resultados 21.- Valoración sociofamiliar al ingreso.

N =51

Problema social severo, n (%) 5 (9,8)

Problema social moderado, n (%) 7 (13,7)

Situación social buena, n (%) 7 (13,7)

Situación social muy buena, n (%) 19 (37,25)

No evaluables, n (%) 13 (25,4)

En la valoración de la escala de HADS al ingreso para valorar la ansiedad y la

depresión se obtuvieron resultados de 16 familiares y de 11 enfermos. La puntuación

media de los familiares fue de 10,13 (DT =5,78) para la ansiedad y para la depresión fue

de 9,56 (DT =5,04). Para los enfermos valorados, la puntuación media fue de 7,82 (DT

=4,93) para la ansiedad, y para la depresión fue de 8,27 (DT =4,67). Los resultados

87

categorizados según la severidad del problema de ansiedad y/o depresión detectado se

indican en la Tabla de resultados 22.

Tabla de resultados 22.-. Valoración escala de HADS. Ansiedad y depresión

Problema Valoración Familiar

N= 16

Paciente

N= 11

Ansiedad

Ausencia de problema, n (%) 6 (37,5) 6 (54,5)

Requiere consideración, n (%) 3 (18,75) 2 (18,18)

Existe problema, n (%) 7 (43,75) 3 (27,27)

Depresión

Ausencia de problema, n (%) 5 (38,46) 5 (45,45)

Requiere consideración, n (%) 4 (25) 3 (27,27)

Existe problema, n (%) 6 (37,5) 3(27,27)

- Estado Funcional:

Se determinó por la puntuación obtenida en el índice de Barthel:

- Índice de Barthel:

- Barthel previo: Media 74.8, DT =32,8.

- Barthel al ingreso: Media 5.69, DT =14.

- Barthel al alta: Media 32,11, DT =30,17.

La puntuación del Barthel categorizado se muestra en la Tabla de resultados 23.

Tabla de resultados 23.- Comparación del Barthel categorizado

N =51

Previo Al ingreso Al alta

Dependencia total, n (%) 5 (9,8) 47 (92.1) 17 (33,3)

Dependencia grave, n (%) 5 (9,8) 2 (3,9) 10 (19,6)

Dependencia moderada, n (%) 3 (5,8) 1 (1,9) 10 (19,6)

Dependencia leve, n (%) 14 (27,4) 1(1,9) 5 (9,8)

Independiente, n (%) 24 (47) 0 2 (3,9)

Perdidos, n (%) 0 0 7 (13,7)

88

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas ente el Barthel al

ingreso y al alta con una p =0,003.

- Situación Cognitiva:

El deterioro cognitivo se determinó por el cuestionario de Pfeiffer: Los

resultados de la valoración al ingreso y al alta muestran una relación significativa con

un valor p <0,001. Se reflejan en la Tabla de resultados 24.

Tabla de resultados 24.- Comparación del Pfeiffer categorizado

N =51

Al ingreso Al alta

Normal, n (%) 10 (19.6) 9 (17,6)

Deterioro leve, n (%) 9 (17,6) 8 (15.7)

Deterioro moderada, n (%) 7 (13,7) 3 (5.9)

Deterioro severa, n (%) 7 (13,7) 4 (7.8)

No evaluable, n (%) 18 (35.3) 18 (35.3)

Perdidos, n (%) 0 9 (17.6)

- Estado Clínico:

Para determinar la situación clínica se estimó la comorbilidad por la media del

Índice de Charlson:

- Al ingreso: 3,02 puntos, DT =1,56.

- Al alta: 0,92 puntos, DT =0,4.

La comparación entre el ingreso y el alta demuestra una relación significativa, con un

valor p <0,001. Se muestra la relación en la Tabla de resultados 25.

Tabla de resultados 25.- Comparación del Índice de Charlson

N= 51

Al ingreso Al alta

Comorbilidad baja (0-1 puntos) n (%) 7 (13.7) 48 (94.1)

Comorbilidad media (2-5 puntos) n (%) 41 (80.3) 3 (5.8)

Comorbilidad alta (>5 puntos) n (%) 3 (5.8) 0

89

7.5.- MANUALES DE INFORMACIÓN SOBRE EL MANEJO DE LA

DISFAGIA:

Se redactaron recomendaciones para instruir al enfermo y a sus cuidadores en el

manejo de la disfagia. Con ellos se elaboró un documento para entregar a las familias de

los pacientes con disfagia (anexo 9). Los consejos ofrecidos en se resumen en:

Generales y posturales:

− El enfermo debe estar despierto, responder y tener control de la boca en el

momento de ir a comer.

− Debe ser capaz de tragar su propia saliva.

− Se procurará un ambiente relajado y tranquilo, evitando un exceso de

estímulos externos.

− En las comidas se mantendrá supervisión y actitud paciente, esperando el

vaciado de la boca antes de dar la siguiente cucharada.

− Dar órdenes cortas, sencillas y concretas para ayudar a comer.

− Estimular la preparación oral con ligeros toques sobre los labios.

− Motivar la ingesta por imitación de los movimientos de la boca.

− Mantener la sedestación durante y tras la ingesta.

− Procurar una ligera flexión del cuello, como postura de protección. En caso

de parálisis de una parte del cuerpo procurar la rotación de la cabeza hacia

lado afectado. Otras posturas podrán ser valoradas y aconsejadas por el

especialista según la afectación.

Dietéticos:

− El frío y los sabores ácidos estimulan la deglución, por ejemplo: un poquito

de helado de lima o limón en paladar, mucosa o lengua, al inicio de la

alimentación.

− NO USAR JERINGAS de alimentación porque no nos permiten objetivar

que la deglución ha concluido, además cuando usamos la cuchara, la presión

que esta ejerce sobre la lengua sirve de estímulo para tragar.

− No utilizar pajitas para dar de beber al enfermo aunque tolere viscosidades

finas, mejor utilizar vasos de boca ancha o adaptados.

90

− Cualidades organolépticas adaptadas a las preferencias del enfermo.

− Mantener la máxima higiene bucal.

− Evitar siempre:

- Grumos, pieles, huesecillos, o espinas.

- Alimentos pegajosos.

- Alimentos resbaladizos.

- Platos con dobles texturas, por ejemplo: sopas de pasta o de arroz.

- Alimentos que desprenden agua o zumo al morderse.

8.- DISCUSIÓN:

En este apartado se va a seguir el mismo orden que se utilizó en el planteamiento

de la tesis y se tratarán los resultados de la misma forma. En primer lugar se comentará

el perfil del paciente con disfagia que se describe en este estudio, éste ha resultado

similar al descrito en otros trabajos 11, 13, 20, 22. Se trata de pacientes mayores, destacando

que una tercera parte, presentan edad muy avanzada (mayores de 85 años). Presentan

distribución equitativa en cuanto al sexo. Las enfermedades que afectan al SNC

constituyen el antecedente más predominante y también el proceso que más justifica su

ingreso en el HACLE, a este diagnóstico le siguen los procesos de origen infeccioso y

las enfermedades oncológicas. En una población tan añosa, cabe esperar, como de

hecho se demuestra en este trabajo, que la comorbilidad es muy elevada, lo que se

refleja por una puntuación media en el índice de Charlson de 3,36 puntos. También

existe relación entre la comorbilidad, la disfagia y la dependencia funcional. Es sabido

que una baja funcionalidad, medida con el Barthel, así como una comorbilidad elevada

y padecer disfagia, están asociadas con la malnutrición. Esta relación fue evidenciada

en un estudio realizado en pacientes mayores de 65 años hospitalizados en una unidad

médico-quirúrgica77. En el estudio de validación de este trabajo se pudo comprobar que,

en los pacientes con disfagia que no fallecen, la comorbilidad desciende de forma

significativa al alta, este aspecto es importante también como uno de los factores que

influyen en mejorar la calidad de vida. Dentro de las patologías que coinciden en este

perfil de pacientes, destaca que, en casi una cuarta parte de ellos hay algún proceso

oncológico, aunque éste no conste como diagnóstico principal.

91

Todos los pacientes que ingresan en el HACLE vienen remitidos desde otro

entorno sanitario y llegan desde diferentes servicios de los hospitales de remisión, pero

su ubicación de origen puede responder a circunstancias no relacionadas con las

patologías o problemas de salud del propio paciente (disponibilidad de camas, requerir

de varias especialidades médicas…) por lo que muchas veces, el servicio o la unidad de

referencia de la que procede el paciente, no es por sí solo, un criterio útil en su

valoración. Cabe destacar que en el hospital de referencia los pacientes están como

media unos 25 días, mientras que en el HACLE, pasan una media de 65. Este

incremento de estancia es lo que define la atención en este entorno y diferencia los

cuidados que se dispensan, pasando a cobrar una especial atención los cuidados

continuados, destinados no a la curación de la enfermedad en sí, sino a mejorar la

funcionalidad y la autonomía. En estos cuidados cobra especial importancia la atención

nutricional y dietética, su abordaje es multiprofesional, siendo la enfermería, por la

proximidad a los pacientes de hospitalización prolongada, una pieza clave en la

detección de necesidades que pueden ir aconteciendo y en la variedad de las

intervenciones que pueden ir sucediéndose durante la estancia.

Como se comentó en la introducción, la atención que se presta en el HACLE es

polivalente, diferenciándose tres objetivos asistenciales: CON, LE y PAL. Un enfermo

puede ingresar con un determinado objetivo asistencial y cambiar a otro en función de

su evolución. La mayoría de los pacientes con disfagia valorados en este estudio

ingresan para convalecencia. En otros trabajos realizados en nuestro entorno también se

ha demostrado que CON es el objetivo más predominante al ingreso, aunque durante la

estancia los objetivos se modifican, siendo LE y CP los objetivos asistenciales más

habituales al alta 11.

La calidad de vida se puede estimar recogiendo varias dimensiones, como ya se

ha referido. Se han indicado hasta ahora las características físicas y clínicas de los

pacientes con disfagia, a continuación se tratará sobre la capacidad cognitiva, la

funcionalidad y el entorno social que acompaña a estos pacientes. En primer lugar, la

elevada presencia de deterioro cognitivo (un bajo porcentaje de pacientes presentaron

nivel cognitivo intacto según las series estudiadas, entre 17 y 19% en fase de diseño y

de validación respectivamente) hace que la valoración que los pacientes pueden realizar

de su propia calidad de vida sea difícilmente mesurable, por lo que se consideraron

otros criterios más objetivos, como la capacidad funcional, que resulta útil para

objetivar la dependencia, que a su vez influye en la autonomía y en calidad de vida del

92

individuo. La determinación de la funcionalidad al ingreso detectó que no había, en

ninguna de las series, sujetos totalmente independientes, mientras que partíamos de que

más de un tercio sí lo eran antes del proceso que los llevó a la hospitalización. Todos

estos aspectos comentados, véase la elevada comorbilidad, la deteriorada situación

mental y el ahora citado pobre estado funcional, ya hacen presumir que la calidad de

vida de los pacientes con disfagia está comprometida al ingreso. Cabe destacar, que en

los pacientes que ingresan en el HACLE ha habido un importante detrimento de su

funcionalidad en los últimos meses de su vida previos a la hospitalización, destacando

en el estudio que de un 30,2 % de los que eran independientes, se pasa a ningún

paciente independiente en el momento de ingreso en el hospital y si se tiene en

consideración la severidad, se encontró que presentaban dependencia severa sólo un

23,1 % de ellos, mientras que al ingreso el 91,8 % la sufre. Luego además de ser mucho

más los dependientes al ingreso, la dependencia también es más grave que antes del

proceso de enfermedad que padecen en el momento de la llegada al HACLE. Sin

embargo en el estudio de validación se confirmó que durante su estancia en el HACLE,

en los pacientes con disfagia que no fallecen se aprecia un aumento significativo de la

funcionalidad, pasando de una media de 5,69 a 32,11 puntos. Este dato, sin duda, indica

que la atención recibida en el HACLE ayuda a mejorar su dependencia y por tanto su

calidad de vida.

Respecto al estado cognitivo, con la herramienta utilizada se evidenció que al

ingreso más del 80% tenían deterioro cognitivo con algún nivel de severidad o no eran

evaluables, estos últimos por diferentes causas (apraxias motoras o sensitivas,

alteraciones sensoriales…). En el estudio de validación, al comparar el Pfeiffer

categorizado al alta respecto al ingreso, se encontró un descenso del deterioro moderado

y severo aunque también hubo un incremento de los valores perdidos. Este dato refleja

su evolución y dentro de ella, la atención multidisciplinar que se da a la disfagia, de

hecho en el HACLE la disfagia es atendida por enfermeras, logopedas, rehabilitadores,

terapeutas..., contribuyendo con esta evolución a mejorar la calidad de vida.

Otro aspecto a tratar para tener una visión más ajustada y completa del paciente

con disfagia es la faceta social. En la muestra tomada para el estudio de derivación, el

79,9% de los pacientes proceden del entorno familiar domiciliario, en el que

posiblemente su enfermedad y hospitalización supondrán un escollo importante. Al

ingreso además, un tercio de los cuidadores presentaban sobrecarga emocional, la

hospitalización puede contribuir a la descarga emocional de la familia, pero será

93

necesario también conseguir la máxima recuperación posible del paciente y activar

todos los recursos sociales disponibles de cara al alta hospitalaria. Se encontró que un

12 % de los pacientes vivían solos e independientes antes del ingreso, si estos pacientes

no alcanzan una independencia suficiente necesitarán asistencia o recursos sociales al

alta y muchas veces pasan a ser susceptibles de continuar su institucionalización en

residencias más o menos asistidas. Ya se comentó con anterioridad que ninguno de los

pacientes que ingresa en el HACLE es independiente al ingreso, de hecho la mayoría de

ellos tienen un nivel de dependencia grave o total. En el estudio de validación se

observó que también la situación funcional mejora al alta. En la valoración de la

funcionalidad uno de los aspectos que se tiene en consideración es el de la dependencia

para la alimentación. También cabe destacar que la mayoría necesitan asistencia total

para ser alimentados al ingreso (casi el 88%), un 9% necesita ayuda para su

alimentación, y son muy pocos los que pueden alimentarse de forma totalmente

independiente (2,7%). La alta dependencia de los pacientes que ingresan en el HACLE

está relacionada con la también elevada necesidad de cuidados de enfermería que

necesitan. Dentro de las atenciones realizadas por enfermería, se registró que precisaban

algún tipo de cura el 64,8% de ellos y oxigenoterapia al ingreso se pauta en casi la

mitad. En un trabajo realizado sobre 827 personas mayores institucionalizadas se

demostró que el incremento de la edad, el deterioro de la funcionalidad y la desnutrición

estaban asociados, entre otros factores, con la aparición de úlceras por presión78.

La malnutrición, además de relacionarse con la aparición de úlceras, se ha

relacionado con la disfagia 21, 22, 77. No es de extrañar que las dificultades de la

deglución conlleven un riesgo de mantener una situación nutricional adecuada pero

también es posible que una situación nutricional inadecuada favorezca la disfagia. En

este trabajo no se encontró ningún paciente en la muestra del estudio de la fase de

derivación que al ingreso, mediante la escala de cribado nutricional, estuviese en una

buena situación y sólo un 2% en la muestra del estudio de validación presentaba un

buen estado nutricional. Estos resultados confirman la relación de la disfagia con el

compromiso nutricional. Además se observa que en ambas muestras (estudio de

derivación y de validación) era mayoritario el porcentaje de pacientes con desnutrición.

Este parámetro fue útil para medir la evolución de los pacientes durante la estancia en el

HACLE, porque se reflejó en el estudio de validación, que con una atención y unos

cuidados acordes a la disfagia detectada, los pacientes que no fallecen, mejoran la

puntuación en la escala de cribado nutricional. En el estudio de validación se

94

compararon parámetros nutricionales al ingreso y al alta en los enfermos con disfagia

que no fallecieron pero no se llegaron a encontrar diferencias significativas,

posiblemente porque se perdieron muchas valoraciones al alta, aunque sí se encontró un

incremento en los que presentaban un estado nutricional normal o no malnutridos.

También se pbservó que disminuye, al alta respecto del ingreso, la malnutrición de

carácter mixto (calórico-proteica). En un trabajo previo se demostró una mejoría

nutricional medida con el MNA al alta respecto al ingreso, aunque se reconoce también

la pérdida de muchos casos en los que no se realizan valoraciones al alta11.

Para obtener una valoración nutricional más completa y poder definir las

estrategias dietéticas y nutricionales a desarrollar, resulta adecuado conocer otros

aspectos nutricionales, así dentro de los parámetros calóricos analizados, se evidenció

que el IMC por debajo de lo normal, así como pérdida de peso no deseada, se habían

producido en casi 1 de cada 3 pacientes (29,1%) y la alteración en los percentiles del

PCT se daban en un 13% de los casos. En los marcadores antropométricos, que dan una

idea del compartimento proteico, se evidenció que el CMB estaba alterado en más de un

27% de los pacientes con disfagia al ingreso. En las dos muestras valoradas predomina,

de hecho, la malnutrición proteica o mixta frente a la exclusivamente calórica. En los

marcadores analíticos de desnutrición tanto los valores medios de albúmina, como de

linfocitos y de colesterol están alterados. Se aunaron los datos aplicando la herramienta

de control nutricional (CONUT) según la cual, al conjugar los tres parámetros, se

mantenían unos índices, igual que con el cribado por el MNA, de alta prevalencia de

compromiso nutricional al ingreso. Igualmente, al clasificar el tipo de desnutrición con

los resultados del CONUT, también predomina la desnutrición proteica y mixta, no

encontrando pacientes con desnutrición exclusivamente calórica.

La atención dietética y nutricional realizada en la disfagia está definida por dos

condiciones, el valor nutricional que debe tener la dieta y la adaptación de la misma

según las posibilidades de deglución. El aporte nutricional está en relación con las

necesidades de cada individuo y con su situación previa. El valor nutritivo de la dieta

para la disfagia debe cubrir los requerimientos de las personas a quienes va destinada.

En este estudio, la media de edad está alrededor de los 78 años, este grupo de edad

necesita, según las ingestas recomendadas de energía y nutrientes para la población

española, entre 1875 y 2400 calorías, para hombres y mujeres respectivamente79. Estas

calorías, en las ditas utilizadas en el HACLE, están distribuidas de forma equilibrada

entre los distintos principios inmediatos: las proteínas aportan del 10 al 15% del total

95

calórico diario. Las últimas recomendaciones para personas de edad avanzada cifran las

necesidades de proteínas en 1 a 1,2 g/kg de peso y día, pudiendo aumentarse hasta 1,5

g/kg. En mayores con enfermedades crónicas y en enfermos graves o con malnutrición

severa, puede aumentarse incluso a 2 g/kg día80.

Del total de las calorías diarias, los carbohidratos aportan en la dieta hospitalaria,

entre el 55-75%, siendo inferior al 10 % la contribución de los carbohidratos sencillos.

Dentro del reparto, las grasas se distribuyen de la siguiente forma: por debajo del 7-10%

las saturadas, por encima del 10% las poliinsaturadas y alrededor del 13% para las

monoinsaturadas. Y por último, cabe tener en cuenta, aunque no es uno de los principios

inmediatos, que la fibra dietética aportada se sitúa entre 20-30 g/día81, su importancia se

encuentra principalmente, en desempeñar un papel importante en tránsito intestinal.

Todas estas recomendaciones son necesarias para diseñar la dieta para disfagia

que se ofrece en centros donde se atienden a pacientes que tienen alteraciones de la

deglución.

En cuanto a la adaptación de la dieta a las posibilidades de la ingesta, en el

HACLE se utiliza la dieta para disfagia, que sigue las recomendaciones de las

principales guías clínicas para la adecuación dietética 34, 35, 82. Los alimentos se reparten

a lo largo del día elaborando platos con preparaciones culinarias homogéneas y evitando

presentaciones o comidas de riesgo. Además de adaptar la dieta con respecto a la textura

adecuada, es necesario ajustarla en función de las patologías acompañantes que pueda

tener el paciente83. Las necesidades de líquidos se sitúan alrededor de los 2-2,5 litros

diarios, de los que aproximadamente 1 litro debe proceder del agua de bebida, el resto

del agua ingresa en el organismo formando parte de la constitución de los alimentos81.

Para la adaptación de los líquidos se ofrecen gelatinas estables acompañando a los

alimentos de las comidas principales y se facilitan espesantes para completar la ingesta

hídrica necesaria. Las viscosidades son recomendadas según el resultado de la

valoración inicial de la disfagia realizada por el MECV-V y se van modificando en

valoraciones sucesivas según la evolución del paciente, de hecho una tercera parte

fueron revalorados durante su estancia en el HACLE. Las viscosidades más

recomendadas en la valoración inicial son las más espesas porque son también las más

seguras. En el estudio de validación se pudo constatar que de forma significativa, al alta

respecto al ingreso las recomendaciones evolucionan favorablemente en los pacientes

que sobreviven, pudiendo reducirse la recomendación de las viscosidades más espesas y

aumentando la recomendación de viscosidades más finas, incluso líquido sin espesar, al

96

comparar con las recomendaciones dadas en la valoración al ingreso. El volumen más

utilizado es el medio, que se traduce en cucharadas o sorbos de unos 10 ml, sobre éste

no se encontraron diferencias significativas entre las valoraciones realizadas al ingreso y

al alta, posiblemente porque los volúmenes moderados son más fáciles de manejar en la

preparación y transferencia del bolo tanto en personas con disfagia como sin ella. Cabe

destacar que la dieta para disfagia más segura y estricta es aquella que lleva todos los

alimentos triturados en presentación homogénea, de hecho fue la más prescrita tras la

valoración de ingreso, sin embargo al alta, la dieta blanda para disfagia en la que se

incluyen alimentos de fácil masticación, fue la más aconsejada, es éste otro factor que

refleja la mejoría de los pacientes con disfagia atendidos en el HACLE. Ampliar la

posibilidad de elegir mayor variedad de alimentos aumenta la satisfacción y facilita

socialización inherente a la alimentación humana.

El método utilizado para la valoración de la disfagia ha sido el MECV-V10. En

comparación con otros métodos, que utilizan únicamente la valoración de la deglución

del agua para establecer la presencia de disfagia43,44, éste ofrece además del diagnóstico,

una utilidad terapéutica, permitiendo aconsejar las distintas viscosidades probadas

(néctar, agua y pudding) según las necesidades del paciente valorado. En el HACLE, se

completa la valoración con una exploración de las praxias orales y del estado de la boca

y de la dentadura, el resultado de esta valoración es útil para orientar la textura y la

viscosidad de los alimentos y de los líquidos. A pesar de la disponibilidad de métodos

sencillos como el MECV-V y de métodos de cribado validados como el EAT-1041, la

disfagia sigue precisando una gran atención. Se considera uno de los síndromes

geriátricos menos conocidos a pesar se su enorme impacto en la capacidad funcional,

salud y calidad de vida de los ancianos6. En este trabajo, todos los enfermos proceden

de ámbitos sanitarios dentro del mismo proceso asistencial, pero no llega a la mitad los

que habían sido identificados previamente en el hospital de remisión, esto puede tener

implicaciones directas en cómo evolucionan durante su estancia en el centro de origen y

cabe preguntarse si llegarían a los HACLE en mejor situación de ser identificada la

disfagia de manera más temprana.

Mientras que el compromiso nutricional se refleja como el riesgo de

malnutrición, la alteración de la seguridad se identifica con los atragantamientos, las

aspiraciones a la vía respiratoria de contenido alimenticio y las posibles

contaminaciones de ésta que pueden generar, a su vez, infecciones de vías respiratorias

bajas y/o neumonías aspirativas. Ya se ha demostrado como la atención a la disfagia en

97

el estudio de validación contribuyó a mejorar de forma eficaz la situación nutricional en

los pacientes que no fallecen. Preservar la integridad de la seguridad en la ingesta es el

principal objetivo de la actuación de la disfagia, tanto en los pacientes que no fallecen

como en los que sí lo hacen, porque los problemas derivados de atragantamientos,

aspiraciones e infecciones respiratorias, no sólo afectan a la evolución de la enfermedad

sino también al confort y al bienestar del paciente. En el estudio de validación se

observó que se producen el mismo número de infecciones respiratorias en el grupo que

fallece y en el que no, siendo mucho menor que en otros trabajos publicados, donde la

prevalencia de éstas se cifra en el 50% de los enfermos con disfagia17. De esto se

deduce que la atención a la disfagia y las estrategias utilizadas para preservar la

seguridad son adecuadas. Se utilizan cambios en la viscosidad y volumen de los

alimentos y líquidos, técnicas facilitadotas, técnicas posturales y maniobras activas. De

la combinación de todas ellas se ha demostrado que se consiguen los mejores resultados

en la atención de la disfagia84. Entre los cuidados establecidos en el HACLE destaca la

información que se proporciona a pie de cama en el momento de la valoración y los

manuales que se ofrecen al diagnóstico de la disfagia (Anexo 9). El diseño de estos

manuales ha sido revisado durante la realización de este trabajo, asegurando que

contienen, de forma sencilla, las recomendaciones de manejo descritas en guías

clínicas82. El uso de la información escrita refuerza las explicaciones verbales que

enfermería ofrece tras la valoración y facilita que llegue a todos los cuidadores que

pueda tener el paciente, aunque no estén presentes en el momento de la evaluación y

explicación inicial. El profesional es el responsable de proporcionar una información

sobre los cuidados que sea sencilla, clara y asequible, porque en el manejo de la disfagia

son los cuidadores, los que habitualmente dan de comer y de beber al enfermo y es

entonces cuando mayor es el riesgo. También es crucial que el resto del equipo

(auxiliares, terapeutas, rehabilitadores…) conozca estos cuidados básicos. Cabe destacar

en el HACLE, el uso de un sistema de las alertas que identifican al paciente con

disfagia. Se utilizan para ello dos identificadores, el primero es un distintivo colocado

en la cabecera del enfermo que advierte de forma gráfica la presencia de disfagia así

como la viscosidad recomendada según el MECV-V, el segundo es una pegatina de

color naranja que se adhiere a la pulsera de identificación del paciente. Estas alertas son

conocidas por todos los profesionales del HACLE. A todas estas medidas se les ha dado

difusión a través de sesiones, charlas y jornadas de atención a la disfagia.

98

A pesar de los cuidados dispensados a los pacientes con disfagia, se observa que

la mitad de pacientes que la presenta fallece durante la estancia en el HACLE, esto

quedó constatado también en trabajos anteriores realizados en el mismo entorno11, así

como en las dos series de enfermos con disfagia tratadas en este estudio (fases de

derivación y de validación). Esta realidad es la circunstancia que ha determinado el

estudio de la relación entre diferentes variables de pacientes con disfagia y el exitus de

los mismos. En el análisis univariante se encontraron 12 variables con relación

estadísticamente significativa ante el hecho de fallecer: edad, padecer enfermedad

oncológica, comorbilidad, albúmina, diagnóstico previo de disfagia, puntuación del

CONUT, MNA, funcionalidad, tratamientos farmacológicos (opioides, neurolépticos y

antidepresivos) y objetivo asistencial al ingreso. Estas variables podían ser recogidas de

forma inmediata al ingreso en el HACLE por lo que fueron las incluidas en el análisis

multivariante para su valoración. Cabe destacar que hubieron otras variables (haber

padecido infecciones nosocomiales durante la estancia, haber llevado tratamiento de

logopedia, haber tenido revaloraciones con el MECV-V y tiempo de estancia en el

HACLE) que obtuvieron también relación estadísticamente significativa con el

fallecimiento, pero no se consideraron para el análisis porque se querían valorar

únicamente factores que se pudiesen obtener de forma temprana, al ingresar el enfermo

en el HACLE, para que sirviesen de orientación pronóstica y estas últimas variables

citadas no se pueden conocer al ingreso.

También se obtuvo significación para otras dos variables, como son: la unidad

de la que procede el enfermo y el diagnóstico principal, pero ninguna de las dos fue

incluida en el análisis multivariante por los motivos que se detallan a continuación. La

primera, porque muchas veces el servicio en el que se ubicó el paciente en el hospital de

remisión no responde a su enfermedad sino a la disponibilidad de camas hospitalarias y

la segunda porque la variabilidad en los diagnósticos principales era importante y los

diagnósticos eran muy diversos y no eran susceptibles de ser reagrupados. Ambos

aspectos fueron comentados en los resultados para que se pudiese seguir el orden de

selección realizado para el tratamiento estadístico.

Dentro de las doce variables que obtuvieron relación significativa con el exitus

se van a comentar primero las que no fueron incluidas en el modelo final y los motivos

por los que se descartaron. Se descartaron para el análisis multivariante tres de las

variables referidas: tener diagnóstico de disfagia en informe de remisión, el índice

CONUT y el MNA por las razones que se discuten a continuación. Tener diagnóstico de

99

disfagia en centro de remisión, no se consideró en el estudio multivariante porque puede

no reflejarse la disfagia en el informe del alta pero eso no garantiza que no hubiese sido

identificada y atendida, además no en todos los hospitales, ni siquiera dentro de las

distintas unidades que se integran en cada uno de ellos, se siguen mismos criterios para

su detección. Tampoco se consideraron para el multivariante, el CONUT y el MNA, los

motivos fueron igualmente comentados en el desarrollo de los resultados. El índice

CONUT porque no es un parámetro que se calcule de forma rutinaria ni en todos los

ámbitos sanitarios, precisa además de varios datos de laboratorio (albúmina, linfocitos y

colesterol), y porque estima la situación nutricional que ya quedaría representada al

haber sido incluida la albúmina, la cual resulta de mayor utilidad clínica y es un

marcador nutricional y de pronóstico, reconocido y habitualmente utilizado. El MNA

tampoco se incluyó en el análisis final porque sólo estaba realizado en el 52% de los

casos y porque también sirve para estimar el estado nutricional, ya estimado con la

albúmina.

Se ha destacado ya la importancia de la funcionalidad entre los pacientes que

ingresan en el HACLE, de hecho la medición de ésta mediante el índice de Barthel

recodificado resultó tener relación significativa con el exitus al realizar el análisis

univariante y fue por tanto una de las variables incluidas para el estudio multivariante,

sin embargo al combinarla en éste perdió su significación estadística, por lo que

finalmente no fue aceptada para la elaboración del modelo final. El objetivo asistencial

al ingreso, del que ya se ha hecho referencia en esta discusión, fue otra de las variables

que perdió su significación estadística en el análisis multivariante, por lo que también

quedó descartado para el modelo final.

Se valoró en este trabajo la relación con el exitus de algunos fármacos que

actúan sobre el Sistema Nervioso Central, ya que a muchos de los pacientes con disfagia

orofaríngea les son prescritos y éstos pueden agravar el enlentecimiento del reflejo

deglutorio y favorecer la aparición de disfagia, por ello se ha recomendado por algunos

autores considerarlos en el estudio y valoración de la disfagia6, 85. Tanto el uso de

neurolépticos como de opioides, obtuvieron una relación significativa con el

fallecimiento en pacientes con disfagia, pero perdieron significación al incluirlos en el

multivariante, con lo cual fueron excluidos para el modelo final. Sin embargo, el hecho

de que los pacientes, en el momento de la realización del MECV-V, estuviesen en

tratamiento con antidepresivos, mantuvo la relación en el análisis multivariante, pero

además esta relación se invirtió respecto a la mostrada con otras variables, resultando el

100

tratamiento con antidepresivos como un factor protector. La acción de los

antidepresivos mejora la acción de neurotransmisores a nivel cerebral mejorando los

síntomas de la depresión, cabe destacar que, en líneas generales se prescriben en

pacientes con mejor estado general, esto puede influir en mantener una relación inversa

con el hecho de fallecer.

Finalmente, se incluyeron 5 variables en el modelo pronóstico como factores de

riesgo: presentar una edad igual o superior a 85 años, padecer alguna enfermedad

oncológica, tener elevada comorbilidad (considerando tres categorías según la

puntuación obtenida en el índice de Charlson), y valores de albúmina por debajo de

3g/dl, y como factor protector llevar tratamiento con antidepresivos. Se asignó una

puntuación según el valor de cada variable y finalmente, se clasificó el riesgo de fallecer

en tres niveles, como se mostró en la tabla 11 del capítulo de resultados. Según el

modelo, al que se denominó PROMORDIS, los pacientes con bajo riesgo de exitus

obtienen una puntuación entre -1 y 1 punto al aplicar el baremo, los de riesgo medio

obtienen entre 2 y 3 puntos y los de alto riesgo obtienen entre 4 y 5 puntos. La relación

se confirmó con el estudio de validación. En la bibliografía se pueden encontrar

diferentes diseños pronósticos, el objetivo principal de los mismos es la identificación

precoz de las personas que tienen necesidades paliativas con la intención de poder

iniciar precozmente un proceso de planificación adelantada de los cuidados, así como

mejorar su calidad de vida y la de sus familias. Los esfuerzos están centrados en atender

sus necesidades y preferencias, y en facilitar la participación activa en la toma de

decisiones. Es importante destacar que cualquier instrumento o escala de predicción no

sirven por sí sólo para garantizar un pronóstico determinado, son solamente

herramientas de soporte o de ayuda. Cabe destacar algunos instrumentos de pronóstico

de supervivencia como el instrumento NECPAL56, que identifica a los pacientes con

necesidades de atención paliativa, se ha utilizado en ámbitos hospitalarios diversos y se

administra a pacientes con enfermedades crónicas evolutivas avanzada. Entre los

resultados preliminares del programa NECPAL se indica que la identificación temprana

de las necesidades paliativas es crucial y que de los casos detectados por esta

herramienta, más del 50% sufren condiciones de pluripatología geriátrica o demencia86.

Aunque este instrumento tiene en cuenta diversas patologías no es específico para

pacientes con disfagia ni para entornos de hospitalización. Con similar finalidad pero

con otras aplicaciones, otros índices publicados se utilizan, de forma casi específica,

para pronosticar la supervivencia de enfermos oncológicos, como el Paliative Pronostic

101

Index87 o el Paliative Prognostic Score88, que clasifica a los pacientes con respecto a la

supervivencia esperada a los 30 días. Sin embargo en este trabajo, se ha centrado la

atención en el pronóstico de los pacientes que padecen disfagia, aunque el padecer otras

enfermedades, como procesos oncológicos y presentar alta comorbilidad, se ha visto

que también aumentan la probabilidad de exitus.

Las medidas de atención a los enfermos con disfagia se pueden resumir en

mantener la seguridad y la eficacia. Preservar la seguridad es especialmente importante

porque con ello se evitan aspiraciones y otras complicaciones respiratorias. En cuanto a

la eficacia, se pretende poder proporcionar los nutrientes necesarios para mantener o

corregir la situación nutricional. Este último objetivo, en pacientes con una alta

probabilidad de fallecer, puede ser enfocado a mantener una dieta de confort,

personalizada según gustos y preferencias y libre de restricciones estrictas. La escala

pronostico, como se ha dicho anteriormente no identifica en qué pacientes se van a

adoptar estas medidas pero sí puede contribuir en la planificación de los cuidados que

hace el equipo que atiende al paciente y en la orientación a la familia de forma

consecuente. Las recomendaciones para los cuidados de la disfagia son proporcionadas

a los enfermos y a sus familiares a pie de cama y de forma inmediata a la valoración,

pero no todas las personas que acompañan al paciente y que contribuyen en sus

cuidados están presentes en ese momento, por lo que ofrecer unas recomendaciones por

escrito (anexo 9) puede ayudar a su manejo y contribuir en sus cuidados. Ofrecer un

documento que recoge todos estos cuidados con un lenguaje sencillo y asequible

refuerza la información que la enfermera da tras el diagnóstico y ayuda a evitar

complicaciones, de hecho se ha demostrado que las complicaciones relacionadas con la

seguridad son inferiores a las que se producen en otros entornos 4, 17. En el manual

también se destaca lo que significa padecer disfagia y los riesgos que origina. Se indica

cómo debe orientarse la alimentación y la ingesta de líquidos y se dan recomendaciones

generales y posturales. Además se indica qué volumen y viscosidad es útil para la

ingesta de cada paciente.

La utilidad de escala PROMORDIS, diseñada en este trabajo, ha sido

demostrada en pacientes atendidos en un HACLE, como proyectos de futuro se podrían

proponer diferentes líneas de investigación:

Comprobar si la escala es útil también para pacientes que no presentaran ־

disfagia dentro del mismo entorno asistencial.

102

También se podría aplicar la escala diseñada en otros entornos asistenciales ־

donde se atiende a pacientes con disfagia (hospitalización domiciliaria,

residencias para mayores y otros HACLES).

Se podrían comparar los resultados de la escala diseñada con los resultados ־

de otras escalas de pronóstico, estudiando así su concordancia.

Considerar qué cuidados se imparten a los pacientes con disfagia y su ־

concordancia con los valores obtenidos en la escala.

9.- CONCLUSIONES:

Con respecto al objetivo principal de este trabajo, se concluye que se han validado

unos criterios pronósticos que, aplicados en el momento del ingreso en el HACLE como

herramienta de cribado, constituyen la escala PROMORDIS, en la que se puntúan 5

variables de sencilla obtención (edad, presencia de enfermedad oncológica,

comorbilidad con el índice de Charlson, albúmina y si hay tratamiento antidepresivo

pautado). Con la aplicación de esta escala se puede identificar a los pacientes según su

riesgo de fallecer y éstos se pueden beneficiar de priorizar una ingesta segura y de

confort para los de mayor riesgo, enfatizando además, en aquellos con bajo riesgo el

soporte nutricional.

Las conclusiones elaboradas en relación a los objetivos secundarios planteados son

las siguientes:

1. El perfil del paciente con disfagia responde a personas con edad

avanzada, baja funcionalidad, problemas cognitivos, alta comorbilidad,

compromiso nutricional importante y polifarmacia.

2. Prácticamente la totalidad de los enfermos con disfagia presenta

malnutrición, predominando en la tipología la desnutrición proteica y mixta.

3. La mitad de los enfermos con disfagia diagnosticada en el HACLE

fallece durante su estancia. Se reconocieron hasta 12 variables que recogidas al

ingreso se relacionaban con la mortalidad: edad, diagnóstico previo de disfagia,

comorbilidad, funcionalidad, MNA, albúmina, puntuación del CONUT,

103

tratamientos farmacológicos (opioides, neurolépticos y antidepresivos) y

objetivo asistencial al ingreso.

4. La situación nutricional mejora al alta, aumentando los enfermos con

disfagia que se encuentran con buen estado nutricional al alta respecto al

ingreso, atendidos en el HACLE

5. La calidad de vida estimada por las dimensiones física, funcional,

cognitiva y social mejora al alta, encontrando menos comorbilidad, mejor

situación funcional y cognitiva y se hace un reconocimiento de la situación

social para ajustar recursos al alta

6. La dieta para disfagia es adecuada para garantizar la seguridad del perfil

del paciente con disfagia y se puede usar como confort en aquellos pacientes con

alta probabilidad de fallecer. Además resulta equilibrada para los pacientes con

disfagia que no fallecen durante su estancia.

7. Se elaboró un manual actualizado con las recomendaciones básicas para

el manejo de la disfagia orientado a la formación básica del cuidador y para

preservar principalmente la seguridad en la ingesta, por lo que es útil en todos

los pacientes con disfagia independientemente de su pronóstico.

104

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115

10.- ANEXOS TESIS

La relación de los anexos que se muestran a continuación y que han sido citados

en esta tesis son los siguientes:

ANEXO 1.- MINI NUTRICIONAL ASSESSMENT, short form

ANEXO 2.- MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN-VISCOSIDAD

ANEXO 3.- ESCALA DE BARTHEL. Actividades básicas de la vida diaria

ANEXO 4.- ESCALA DE PFEIFFER

ANEXO 5.- ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR (Gijón modificada)

ANEXO 6.- ESCALA DE ZARIT reducida (CUIDADOR PRINCIPAL)

ANEXO 7.- ESCALA HOSPITALARIA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN (HADS)

ANEXO 8.- SOLICITUD CONSENTIMIENTO DIRECCIÓN

ANEXO 9.- MANUAL DISFAGIA

116

ANEXO 1.- MINI NUTRICIONAL ASSESSMENT, short form

MNA sf

A.- Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticación o deglución en los últimos 3 meses?

0 = Ha comido mucho menos 1 = Ha comido menos 2 = Ha comido igual

Puntuación:____ B.- Pérdida reciente de peso (< 3 meses)

0 = Pérdida de peso > 3 Kg 1 = No lo sabe 2 = Pérdida de peso entre 1 - 3 Kg 3 = No ha habido pérdida de peso

Puntuación:____ C.- Movilidad

0 = De la cama al sillón 1 = Autonomía en el interior 2 = Sale del domicilio

Puntuación:____ D.- Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses?

0 = Sí 2 = No

Puntuación:____ E.- Problemas neuropsicológicos:

0 = Demencia o depresión grave 1 = Demencia moderada 2 = Sin problemas psicológicos

Puntuación:____ F1.- IMC: Índice de Masa Corporal (Kg/m2)

0 = IMC < 19 1 = 19 ≤ IMC < 21 2 = 21 ≤ IMC < 23 3 = IMC ≥ 23

Puntuación:____

Si el IMC no está disponible sustituir la pregunta F1 con la F2 F2.- CP: Circunferencia de la pantorrilla (cm) 0 = CP < 31 3 = CP ≥ 31

Puntuación:____

PUNTUACIÓN TOTAL:___________

(máximo 14 puntos)

EVALUACIÓN:

• 12 - 14 : Estado nutricional normal • 8 - 11 : Riesgo de malnutrición • 0 - 7 : Malnutrición

117

ANEXO 2.- MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN-VISCOSIDAD (MECV-V)

VALORACIÓN CLÍNICA TEST VOLUMEN - VISCOSIDAD

Nombre:_________________________________________________________ Identificación:_____________________________________________________ Fecha:_____________________________________________________________

SIGNOS DE ALTERACIÓN DE LA SEGURIDAD

NÉCTAR AGUA PUDDING 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml Tos Cambio de voz Desaturación

SIGNOS DE ALTERACIÓN DE LA EFICACIA

NÉCTAR AGUA PUDDING 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml Sello labial Residuo oral Deglución fraccionada

Resíduo faríngeo

DISFAGIA: SÍ NO DIETA ACONSEJADA:______________________________________ VISCOSIDAD MÁS ADECUADA:

LÍQUIDO NÉCTAR PUDDING VOLÚMEN MÁS ADECUADO:

BAJO MEDIO ALTO

118

ANEXO 3.- ESCALA DE BARTHEL. Actividades básicas de la vida diaria

ALIMENTACIÓN

10. INDEPENDIENTE. Capaz de usar cualquier instrumento. Es capaz de comer por sí solo en tiempo razonable

5. AYUDA. Necesita ayuda pero es capaz de comer solo

0. DEPENDIENTE. Necesita ser alimentado por otra persona

BAÑO

5. INDEPENDIENTE. Se lava entero en ducha o baño. Entra y sale del baño sin estar otra persona lo supervise

0. DEPENDIENTE. Necesita alguna ayuda

VESTIDO

10. INDEPENDIENTE. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda

5. AYUDA. Necesita ayuda, pero realiza al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable.

0. DEPENDIENTE. Necesita ayuda

ASEO PERSONAL

5. INDEPENDIENTE. Se lava la cara, manos y dientes. Se afeita y maneja el enchufe, si usa máquina eléctrica.

0. DEPENDIENTE. Necesita alguna ayuda.

DEPOSICIÓN

10. CONTINENTE. No presenta episodios de incontinencia. Si precisa enemas o supositorios, se los puede poner

solo.

5. INCONTINENCIA OCASIONAL. Episodios ocasionales o necesita ayuda para usar enemas o supositorios.

0. INCONTINENTE.

MICCIÓN

10. CONTINENTE. No presenta episodios de incontinencia. Capaz de usar solo la sonda o el colector.

5. INCONTINENCIA. Episodios ocasionales. Necesita ayuda en el uso de sonda o colector.

0. DEPENDIENTE.

USO DEL RETRETE

10. INDEPENDIENTE. Entra y sale solo. Puede usar barra para sostenerse. Se quita la ropa. Se limpia solo.

5. AYUDA. Necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse o ponerse y quitarse la ropa.

0. DEPENDIENTE

TRANSFERENCIA (TRASLADO SILLÓN-CAMA)

15. INDEPENDIENTE. No necesita ayuda, ni para sentarse o levantarse ni para entrar o salir de la cama

10. MÍNIMA AYUDA. Necesita una ayuda mínima o supervisión verbal.

5. GRAN AYUDA. Es capaz de sentarse, pero necesita mucha ayuda para salir de la cama o desplazarse.

0. DEPENDIENTE.

DEAMBULACIÓN

15. INDEPENDIENTE. Puede andar 50 m o su equivalente en casa si ayuda ni supervisión. Puede utilizar cualquier

ayuda mecánica excepto andador

10. NECESITA AYUDA. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física o andador

5. Independiente en silla de ruedas

SUBIR Y BAJAR ESCALERAS

10. INDEPENDIENTE. Capaz De subir y bajar 1 piso sin ayuda ni supervisión de otra persona

5. NECESITA AYUDA. Necesita ayuda o supervisión

0. DEPENDIENTE. Es incapaz de salvar escalones

PUNTUACIÓN: 100 Independiente - Dependencia >65 Leve. 45-60 Moderada. <45 Severa

119

ANEXO 4.- ESCALA DE PFEIFFER

ESCALA DE PFEIFFER

Se formulan las preguntas de la siguiente lista de la 1 a la 10 y se anota el número total

de errores relativos a las 10 cuestiones:

1. ¿Que día es hoy? (Día, mes y año)

2. ¿Día de semana?

3. Nombre del lugar

4. Nº de teléfono ( o dirección)

5. ¿Que edad tiene?

6. ¿Donde nació?

7. Nombre del Presidente del Gobierno

8. Nombre del Presidente anterior

9. Primer apellido de su madre

10. Restar de 3 en 3 desde 20 hasta el final (cualquier error hace errónea la

respuesta)

VALORACIÓN (errores)

0-2: NORMAL

3-4: DETERIORO COGNITIVO LEVE

5-7: DETERIORO COGNITIVO MODERADO

8-10: DETERIORO COGNITIVO SEVERO

Si nivel educativo bajo (estudios elementales) se admite un error más por categoría

Si nivel educativo alto (universitario) se admite un error menos por categoría

120

ANEXO 5.- ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR (Gijón modificada)

CONDICIONES FAMILIARES 1 Vive con pareja y/o familia, sin conflictos familiares.

2 Vive con pareja de edad similar. 3 Vive con pareja y/o familia, pero es incapaz o no tiene disponibilidad para cuidarlo/a. 4 Vive solo, tiene hijos/as u otros familiares pero no satisfacen sus necesidades. 5 Vive solo y familia distante, faltan cuidados o no familia o cuidadores.

CONTACTOS SOCIALES 1 Relaciones sociales amplias fuera de casa, el paciente es capaz de salir fuera. 2 Relaciones sociales solo con la familia, vecinos u otros, el paciente es capaz de salir fuera. 3 Relaciones sociales solo con la familia, el paciente es capaz de salir fuera.

4 El paciente es incapaz de salir fuera, pero recibe visitas. 5 El paciente es incapaz de salir fuera, no recibe visitas.

ASISTENCIA DESDE LA RED DE SERVICIOS SOCIALES 1 No necesita asistencia social 2 Asistencia proporcionada por la familia o vecinos. 3 Asistencia proporcionada por la red social es suficiente (centro de día, ayuda domiciliaria, cuidador remunerado, etc). 4 Asistencia proporcionada por la red es social, pero insuficiente. 5 Falta asistencia por la red social y es necesaria. PUNTUACION TOTAL: _________

INTERPRETACION: • Problema social severo ≥ 10. • Problema social moderado 8 – 9. • Situación social buena 6 – 7. • Situación social muy buena ≤ 5. Entrevistador:___________________ Quien responde:___________________

Fecha de realización: / /

121

ANEXO 6.- ESCALA DE ZARIT reducida (CUIDADOR PRINCIPAL) INTRUCCIONES : A continuación se presentan una lista de frases que reflejan cómo se sienten algunas personas cuando cuidan a otra persona. Después de leer cada frase, indique con qué frecuencia se siente usted de esa manera, escogiendo entre NUNCA, CASI NUNCA, A VECES, FRECUENTEMENTE y CASI SIEMPRE. No existen respuestas correctas o incorrectas. Con qué frecuencia (rodee con un círculo la opción elegida): 1 ¿Siente usted que, a causa del tiempo que gasta con su familiar/paciente, ya no tiene tiempo suficiente para usted mismo? NUNCA CASI NUNCA A VECES FRECUENTEMENTE CASI SIEMPRE 1 2 3 4 5 2 ¿Se siente estresada(o) al tener que cuidar a su familiar y tener además que atender otras responsabilidades? (Por ejemplo, con su familia o en el trabajo) NUNCA CASI NUNCA A VECES FRECUENTEMENTE CASI SIEMPRE 1 2 3 4 5 3 ¿Cree que la situación actual afecta a su relación con amigos u otros miembros de su familia de una forma negativa? NUNCA CASI NUNCA A VECES FRECUENTEMENTE CASI SIEMPRE 1 2 3 4 5 4 ¿Se siente agotada(o) cuando tiene que estar junto a su familiar/paciente? NUNCA CASI NUNCA A VECES FRECUENTEMENTE CASI SIEMPRE 1 2 3 4 5 5 ¿Siente usted que su salud se ha visto afectada por tener que cuidar a su familiar/paciente? NUNCA CASI NUNCA A VECES FRECUENTEMENTE CASI SIEMPRE 1 2 3 4 5 6 ¿Siente que ha perdido el control sobre su vida desde que la enfermedad de su familiar se manifestó? NUNCA CASI NUNCA A VECES FRECUENTEMENTE CASI SIEMPRE 1 2 3 4 5 7 En general, ¿se siente muy sobrecargado al tener que cuidar de su familiar/paciente? NUNCA CASI NUNCA A VECES FRECUENTEMENTE CASI SIEMPRE 1 2 3 4 5 Puntuación:............ Familiar (nombre y primer apellido):............................................. Fecha:............................ Si no puede hacerse, señalar el motivo: .....................................................

PUNTO DE CORTE >= 17 PUNTOS (CLAUDICACIÓN FAMILIAR)

122

ANEXO 7.-ESCALA HOSPITALARIA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN (HADS) Este cuestionario se ha construido para ayudar a aquellos que le atienden a saber cómo se siente usted. Lea cada frase y señale la respuesta que más se ajusta a cómo se sintió usted durante la semana pasada. No piense mucho las respuestas a las preguntas, ya que si contesta deprisa podrá reflejar mejor cómo se encontraba usted en dicho periodo de tiempo. A 1.- Me siento tenso/a o nervioso/a 3 Casi todo el día 2 Gran parte del día 1 De vez en cuando 0 Nunca D 2.- Todavía disfruto con lo que antes me gustaba 0 Igual que antes 1 No tanto como antes 2 Solamente un poco 3 Nada A 3.- Tengo una gran sensación de miedo. Como si algo me fuera a suceder 3 Totalmente, y es muy fuerte 2 Sí, pero no es muy fuerte 1 Un poco, pero no me preocupa 0 Nada D 4.- Puedo reirme y ver el lado divertido de las cosas 0 Igual que siempre 1 Actualmente, algo menos 2 Actualmente, mucho menos 3 Actualmente, en absoluto A 5.- Tengo la cabeza llena de preocupaciones 3 Casi todo el día 2 Gran parte del día 1 De vez en cuando 0 Nunca D 6.- Me siento alegre 0 Gran parte del día 1 En algunas ocasiones 2 Muy pocas veces 3 Nunca A 7.- Puedo estar sentado/a y sentirme relajado/a 0 Siempre 1 A menudo 2 Raras veces 3 Nunca

123

D 8.- Me siento lento/a y torpe 3 Gran parte del día 2 A menudo 1 A veces 0 Nunca A 9.- Tengo una desagradable sensación de nervios y hormigueo en el estómago 0 Nunca 1 Sólo en algunas ocasiones 2 A menudo 3 Muy a menudo D 10.- He perdido el interés por mi aspecto personal 3 Completamente 2 No me cuido como debería hacerlo 1 Es posible que no me cuide como debiera 0 Me cuido igual que siempre A 11.- Me siento inquieto/a como si no pudieraparar de moverme 3 Mucho 2 Bastante 1 No mucho 0 En absoluto D 12.- Tengo ilusión por las cosas 0 Como siempre 1 Algo menos que antes 2 Mucho menos que antes 3 En absoluto A 13.- Me asaltan sentimientos de gran angustia o temor 3 Muy frecuente 2 Bastante a menudo 1 No muy a menudo 0 Nada D 14.- Me divierto con un buen libro, un programa de radio o TV 0 A menudo 1 Algunas veces 2 Pocas veces 3 Casi nunca Puntuación total: Ansiedad…………………. Depresión…………………..

Quién contesta:……………………………… Fecha:………………………

�Paciente. Si no se realiza anotar el motivo:……………………………

Puntuación: 0-7= Ausencia de problema. 8-10= Requiere consideración. 11-21= Hay problema

124

ANEXO 8.- SOLICITUD CONSENTIMIENTO DIRECCIÓN Valencia, 02 de febrero de 2014 A la atención: Dirección Hospital Pare Jofré Por la presente le comunico que ha sido aprobado el resumen de mi proyecto para

realizar una tesis doctoral en la Universidad Católica de Valencia (UCV), que lleva por

título: “Escala de predicción de mortalidad en pacientes con disfagia en un hospital de

crónicos y larga estancia”. El trabajo está dirigido por el Dr. Ramón Navarro Sanz, Jefe

de Servicio del Área Médica Integral de este hospital, y por el Dr José Enrique De la

Rubia Ortí de la UCV. Adjunto resumen del mismo para su conocimiento y valoración.

Por todo lo anterior, solicito su permiso para poder llevar a cabo el estudio en este

hospital, el Hospital Pare Jofré. Me comprometo por este documento a guardar la

confidencialidad de los pacientes que sean incluidos en el estudio y a respetar su

identidad e intimidad. Si lo cree conveniente, ofrezco el proyecto para su consulta con

el comité de ética y con la comisión de investigación del centro.

Atentamente:

Mª Isabel Ferrero López

Graduada en enfermería

Especialista en Geriatría

Responsable de la Unidad de

Nutrición y Dietética del Hospital Pare Jofré

125

ANEXO 9.- MANUAL DISFAGIA

PR ONÓSTICO DE PACIENTES CON DISFAGIA EN UN HOSPITAL …

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