DISFAGIA Y ASPIRACIN. Brbara Molina Gil, Francisco Guerra Blanco, Raimundo Gutirrez Fonseca. Fundacin Jimnez-Daz. Madrid.

DISFAGIA Y ASPIRACIN. La disfagia es un sntoma que expresa la dificultad para deglutir, que puede ocurrir ante sustancias de diversas consistencias o incluso con la propia saliva. La aspiracin se produce por la entrada de cualquiera de estas sustancias a la va area, debido a la encrucijada anatmica de la va aerodigestiva superior, y es un factor determinante de la gravedad de la disfagia. Por lo tanto la disfagia y la aspiracin deben considerarse en conjunto como manifestaciones del mismo proceso patolgico. Para entender estas alteraciones debemos conocer en primer lugar los mecanismos fisiolgicos de la deglucin y a continuacin analizar las alteraciones que ocurren en la misma.

FISIOLOGA DE LA DEGLUCIN. La deglucin comprende el conjunto de mecanismos de transporte de los alimentos de la cavidad oral al estomago. Se divide en tres fases correspondientes a las regiones anatmicas: fase oral, fase farngea y fase esofgica: Fase oral: En esta fase se produce tanto la preparacin del bolo como su propulsin. La preparacin depende de una correcta salivacin para acondicionar el alimento, y de una correcta coordinacin de la musculatura lingual y oral, que dirige el alimento lateralmente para su trituracin por las arcadas dentarias. La propulsin es un mecanismo de corta duracin y que implica una coordinacin fina de diversos movimientos que son difciles de separar de la fase farngea. Consiste en el transporte del bolo hacia la faringe, debido al movimiento lingual que presiona el bolo contra el paladar duro y lo dirige posteriormente, entonces la lengua adopta una forma de canal por la contraccin del msculo hiogloso, lo que abre el sello palatogloso y permite el avance del alimento. El paso del bolo a travs del istmo de las fauces determina el fin de la fase oral y desencadena el reflejo deglutorio. Este tiempo de la deglucin est sometido a control voluntario, a diferencia de las siguientes fases que sern involuntarias, por lo que se ver influido por el estado de las funciones cerebrales superiores. Fase farngea: Es el conjunto de procesos comprendidos entre el paso del istmo de las fauces hasta que el bolo atraviesa el esfnter esofgico superior (EES). En ella se produce la separacin funcional de la encrucijada aerodigestiva, que impide el paso de alimento a la va respiratoria, para lo que se requiere una perfecta coordinacin de los distintos movimientos. En esta fase ocurren cuatro sucesos: el cierre del esfnter velofarngeo, la oclusin del esfnter larngeo, la propulsin del bolo a travs de la faringe y la apertura del EES. - La oclusin del esfnter velofarngeo comienza durante la fase oral y termina en la fase farngea. Tiene por objeto aislar la orofaringe de la rinofaringe y as evitar el reflujo nasal de los alimentos. La musculatura responsable de este movimiento son los msculos periestafilinos y faringoestafilinos en contraccin simultnea junto con el zigos de la vula. Es necesaria adems la aproximacin de las paredes laterales farngeas mediante la contraccin de los

msculos constrictores superiores farngeos, que inician el peristaltismo farngeo. Una vez finalizado este mecanismo, el velo desciende contra la lengua y cierra el esfnter oral posterior oponindose de esta manera al reflujo de alimentos de la faringe hacia la cavidad oral. - La oclusin del esfnter larngeo se realiza por medio del cierre de tres sistemas de vlvulas de abajo hacia arriba: Cierre del plano cordal por los msculos tiroaritenoideos y cricoaritenoideos, que es el mecanismo ms eficaz. Cierre de bandas ventriculares por parte de los msculos tiroaritenoideos. Y por ltimo basculacin de la epiglotis, gracias a dos movimientos fundamentales, la elevacin del hioides que la coloca horizontalmente y la contraccin del msculo interaritenoideo que la invierte de forma completa. Todos estos movimientos aslan la va area de la digestiva, asistidos adems por el ascenso de la laringe gracias a la contraccin de los msculos suprahioideos, situndose debajo de la base de la lengua lo que ocluye tambin el vestbulo larngeo. Adems debido a la apnea que ya se inicia al final de la fase farngea, en esta fase existe una presin subgltica positiva que evita tambin la aspiracin. - La propulsin del bolo a travs de la faringe es originada por tres fuerzas: Retroceso de la base de la lengua que realiza un movimiento tipo pistn que coincide con el inicio de la onda peristltica farngea, y el movimiento de la epiglotis que dirige el bolo lateralmente hacia los senos piriformes. Peristaltismo farngeo provocado por la contraccin sucesiva de los constrictores superior, medio e inferior. La accin sinrgica del msculo glosofarngeo que es una expansin del constrictor superior. - La contraccin de los distintos grupos musculares de arriba hacia abajo, y la contraccin de los msculos suprahioideos y tirohioideos que realizan el movimiento anterosuperior de la faringolaringe, junto con la apertura del esfnter esofgico superior, provocan una diferencia de presiones que dirige el alimento hacia el esfago (fenmeno de aspirado). - El esfnter esofgico superior es una zona de difcil localizacin anatmica y manomtrica. Parece corresponder a fibras del msculo constrictor inferior, msculo cricofarngeo y fibras estriadas esofgicas. El EES en reposo permanece cerrado para evitar la entrada de aire durante la inspiracin. La apertura del EES se produce al final de la fase farngea y depende de dos mecanismos: La relajacin del esfnter, que se produce por inhibicin del tono vagal, que deja de actuar sobre el msculo cricofarngeo. Este mecanismo es simultneo al inicio de la elevacin farngea. La apertura del EES, que en reposo est pegado a dos planos slidos, la lmina posterior cricoidea y la pared anterior de sexta vrtebra cervical, se inicia con la elevacin del cricoides gracias a la contraccin muscular suprahioidea y tirohioidea, lo que abre el EES que ya se encuentra relajado. Posteriormente se produce el cierre del EES que recupera un tono dos o tres veces superior a su presin basal con el fin de evitar el reflujo gastroesofgico. - El tiempo farngeo termina con el descenso de la faringolaringe, enderezamiento de la epiglotis y la reapertura del esfnter larngeo. Esta secuencia de movimientos protege de aspiraciones de residuos alimentarios procedentes de la valcula. En conjunto la fase orofarngea dura un segundo. Fase esofgica: Comprende el paso del bolo desde el EES hasta el estmago gracias a la onda peristltica producida por las capas musculares esofgicas, la circular interna que se relaja por debajo del bolo y se contrae por encima, y la longitudinal externa que acorta la longitud esofgica. Este peristaltismo es ms lento que el farngeo y puede producirse a continuacin del anterior, denominndose peristaltismo primario, o independientemente del anterior, denominndose peristaltismo secundario, por compresin de la pared esofgica. Tanto el

peristaltismo primario como el secundario son propulsivos. Las ondas peristlticas terciarias no son propulsivas, se producen en el cuerpo esofgico en presencia o ausencia del bolo, de forma patolgica y asociando dolor. El esfnter esofgico inferior se abre por la presencia del bolo y por el propio peristaltismo esofgico, permitiendo la entrada al estmago tras lo cual recupera su tono evitando el reflujo gastroesofgico. Otros factores a tener en cuenta en esta fase son el efecto de la gravedad y la existencia de una presin intraluminal negativa gracias a la inspiracin y su efecto en la cavidad torcica.

Figura 1. Fases de la deglucin.

CONTROL NEUROLGICO DE LA DEGLUCIN La precisin en la deglucin es el resultado de numerosos mecanismos neurolgicos que regulan los movimientos y la coordinacin de numerosos msculos de boca, faringe, laringe y esfago. Las teoras ms recientes descansan en la existencia de un centro nervioso deglutor. Este centro est formado por un conjunto de ncleos situados en el rombencfalo (protuberancia anular y bulbo raqudeo) que se interrelacionan entre ellos y reciben informacin perifrica de los pares craneales IX y X, as como informacin de origen central de los centros corticales, elaborando un programa de deglucin. Este programa puede ser desencadenado de forma refleja contando con la informacin perifrica (deglucin involuntaria) o puede ser puesto en marcha de forma voluntaria gracias a los centros corticales (deglucin voluntaria). a) Deglucin refleja: Hay numerosos estmulos que desencadenan la deglucin. A nivel orofarngeo los estmulos mecnicos son los ms eficaces, siendo los pilares amigdalinos anteriores la parte ms reflexgena. De todas formas, estmulos que desencadenan la deglucin en funcin de su intensidad pueden desencadenar otros reflejos como el tusgeno o el nauseoso. A la altura del vestbulo larngeo y del plano gltico el agua parece ser ms eficaz, estimulando los receptores situados sobre la mucosa aritenoidea. En el esfago los receptores estn situados en la capa muscular y se estimulan por la distensin. - Vas aferentes: La estimulacin del nervio glosofarngeo (IX) que inerva el paladar, orofaringe, base de lengua y cara lingual de la epiglotis, tiene un papel facilitador en el desarrollo de la deglucin. La estimulacin del nervio larngeo superior (X), en la cara larngea de la epiglotis, supraglotis y glotis, es la nica que es capaz siempre de desencadenar la deglucin, siendo el responsable del reflejo de proteccin de las vas respiratorias superiores frente a la aspiracin. La subglotis y trquea son inervadas por el nervio recurrente (X) y desencadenan el reflejo tusgeno. La informacin de las ramas lingual y mandibular del trigmino (V3) que inervan los labios, cavidad oral y lengua, modulan la respuesta refleja al enviar informacin sobre la textura y el volumen de los alimentos. - Vas eferentes: rama motora del trigmino (V), nervio facial (VII), ncleo ambiguo del que parten fibras motoras del IX, X y XI par craneal, y tambin el nervio hipogloso (XII), inervan la musculatura mandibular, facial, palatina, larngea y lingual que participan en la deglucin. En el bulbo raqudeo existe una red de interneuronas que conectan los distintos ncleos motores y regulan la orden motora. El concepto de programa central de la deglucin conlleva que los diferentes pasos de la deglucin ocurren siempre en el mismo orden sin auxilio de las referencias sensitivas, aunque estas aferencias modulan el programa para adaptarse al bolo alimenticio. b) Deglucin voluntaria: Su control se encuentra en la parte inferior de la corteza frontal ascendente con proyeccin de fibras a las interneuronas del bulbo raqudeo. Adems este rea es sensitiva adems de motora, recibiendo informacin del rea orofarngea y larngea. Permite la rehabilitacin de la deglucin al poder compensar voluntariamente diversos dficits sensitivos o motores. Las alteraciones de los centros corticales afectan la fase oral pero no eliminan el reflejo de la deglucin, aunque suele retrasarse su aparicin. Adems los impulsos subcorticales procedentes de la amgdala y del hipotlamo contribuyen como facilitadores del desencadenamiento del reflejo de la deglucin, as se explican las aspiraciones observadas en pacientes con enfermedad de Parkinson

Figura 2. Vas aferentes de la deglucin.

Otro punto importante a tratar son las relaciones entre la deglucin y la respiracin. La deglucin adems de ser la funcin responsable de la nutricin del individuo, presenta el papel fundamental de proteger la va area de la aspiracin de alimento, secreciones, saliva y reflujo gastroesofgico. En condiciones normales se produce una deglucin por minuto en una persona consciente, siendo menos frecuentes durante el sueo. El proceso es tal como sigue: el estmulo del nervio larngeo superior desencadena una apnea y una deglucin completa. Cuando una orden de deglucin sale hacia los efectores perifricos, del centro deglutor bulbar salen impulsos inhibidores sobre los centros respiratorios y en particular se inhibe al nervio frnico. La inhibicin respiratoria se sigue normalmente de una espiracin, que supone un mecanismo protector de las vas respiratorias ya que facilita la expulsin de residuos alimentarios. Este mecanismo explica los fenmenos de desaturacin durante las comidas de enfermos con insuficiencia respiratoria. A pesar de ello, prevalece la respiracin sobre la deglucin, de forma que la hipoxia aislada parece deprimir el reflejo de la deglucin mientras que la hipercapnia aislada no lo modifica.

FACTORES QUE MODIFICAN LA DEGLUCIN - Volumen: en general un volumen grande desencadena de forma ms eficaz los mecanismos de deglucin que uno pequeo, lo que explica la incapacidad de pacientes con patologa neurolgica de deglutir volmenes pequeos como los salivales. - Viscosidad: los alimentos lquidos se degluten ms difcilmente en pacientes con patologa neurolgica, con ms predisposicin a las aspiraciones, por retrasos de la puesta en accin del reflejo de deglucin. Los slidos producen ms dificultad si existe una alteracin estructural en las vas aerodigestivas. - Temperatura: los lquidos muy fros desencadenan ms rpidamente el cierre larngeo que a temperatura ambiental, aunque este efecto facilitador parece cuestionarse en pacientes con lesiones cerebrales. - Edad: son diferentes los mecanismos de deglucin a lo largo de la vida. En el lactante existe el mecanismo de succin, que modifica la dinmica del proceso, y existe mayor riesgo de aspiracin por inmadurez del reflejo de proteccin de la va respiratoria. El desarrollo de las funciones de la deglucin se produce segn varan las consistencias deglutidas. En el anciano es muy comn la alteracin de la deglucin por prdida de la dentadura, disminucin de la salivacin, fuerza muscular, distensibilidad, empeoramiento en la coordinacin y dems. Este cuadro se denomina presbifagia y condiciona alteraciones nutricionales y un aumento de la morbilidad. - Postura: los cambios posturales modifican la estructura y disposicin de las vas aerodigestivas condicionando una mayor o menor facilidad para la deglucin, lo que resulta de gran utilidad en la rehabilitacin de la deglucin. - Frmacos: pueden alterar la deglucin sustancias que actan a distintos niveles y produzcan alteraciones del nivel de consciencia, coordinacin, alteraciones motoras o sensitivas, xerostoma, etc. Por ejemplo benzodiacepinas, antagonistas dopaminrgicos, antiepilpticos, anticolinrgicos, antiespasmdicos, procinticos, mucolticos, antihistamnicos, antihipertensivos, antibiticos, antineoplsicos, antiinflamatorios, etc. - Traqueostoma y sonda nasogstrica: su efecto es controvertido y dependen en su mayora de las patologas que han llevado a tener que adoptar estas situaciones.

ALTERACIONES DE LA DEGLUCIN. En general las diversas etiologas que producen alteraciones de la deglucin se pueden clasificar en dos grupos: orgnicas y funcionales. ORGNICAS: Por alteraciones anatmicas en afectan la va aerodigestiva. a) Intrnsecas: a nivel de cavidad oral, faringe, laringe y esfago. - Alteraciones congnitas: debido a malformaciones con afectacin de las diversas estructuras implicadas en la deglucin. - Procesos inflamatorios: pueden aparecer a distintos niveles y por diferentes causas. Se produce disfagia por mltiples mecanismos como el dolor, la deshidratacin y la compresin de la va aerodigestiva. - Divertculos, estenosis, anillos y membranas: pueden aparecer a distintos niveles. El divertculo de Zenker, en la zona inmediatamente superior al EES, divertculo de traccin en la zona media, epifrnico en la unin gastroesofgica. Anillo de Schatzki en el tercio inferior esofgico. Producen disfagia para slidos y sensacin de obstruccin. - Cuerpos extraos. - Neoplasias benignas y malignas: la deglucin se altera por mecanismos de tipo mecnico, por obstruccin debido al efecto masa, disminucin de la distensibilidad y fijacin de estructuras por la infiltracin, afectacin de los nervios produciendo parlisis muscular, alteraciones sensitivas o dolor. - Resecciones quirrgicas: el tratamiento quirrgico de las neoplasias produce alteraciones de la deglucin que dependen del volumen, localizacin del tejido resecado y tipo de tcnica reconstructiva empleada. Tambin se puede emplear la radioterapia, ya sea como tratamiento nico o combinado con la ciruga, produciendo fibrosis y xerostoma. b) Extrnsecas: a nivel de las estructuras adyacentes. - Neoplasias benignas y malignas a nivel de ganglios linfticos, tiroides, paratiroides, timo, mediastino, etc.: Producen disfagia por un mecanismo similar a los tumores propios de las vas aerodigestivas. - Hiperostosis de columna cervical. - Cardiomegalia y Aneurismas de aorta. FUNCIONALES: Por alteraciones neuromusculares que afectan la ejecucin y coordinacin de los distintos movimientos de la deglucin. a) Sistema nervioso central: - ACVA: una de las causas ms frecuentes de disfagia en el adulto son los accidentes cerebrovasculares. Se estima que aproximadamente entre el 30 y el 40 % de los casos de ACVA presentan alteraciones de la deglucin que pueden ser sintomticas o silentes, e incluso producir una mortalidad entorno al 10-15% de los pacientes a causa de neumona aspirativa. En general las lesiones subcorticales producen mayor disfagia que las corticales, as como la afectacin del hemisferio izquierdo se correlaciona con apraxia de la fase oral con alteracin en la progresin del bolo a la faringe, y en el hemisferio derecho se produce mayor disfuncin de la fase farngea que se ve retrasada y ocasionan mayor incidencia de aspiracin. La parlisis pseudobulbar se caracteriza por labilidad emocional, disartria y disfagia por debilidad de la musculatura oral, farngea y larngea, debido a infartos mltiples bilaterales. Estos pacientes son susceptibles de mejorar a lo largo de su evolucin, pero muchos no llegan a la recuperacin completa. - Parkinson: las alteraciones de la deglucin en estos pacientes son multifactoriales. Se produce una disfuncin de la preparacin del bolo en la fase oral y su propulsin a faringe, con deglucin fraccionada, aspiracin por retraso del inicio del reflejo deglutorio y dficit en la

relajacin del EES. Adems existe un componente de rigidez y alteracin en la coordinacin de los movimientos. - Demencia: El 90 % de los pacientes con algn tipo de demencia presentan alteraciones de la deglucin. El principal problema en estos casos es la falta de eficacia del tratamiento rehabilitador por la falta de colaboracin del paciente. - Enfermedades degenerativas: Esclerosis lateral amiotrfica, Esclerosis mltiple, Parlisis supranuclear progresiva, etc. Cursan con alteraciones deglutorias a lo largo de su evolucin por dificultad en el control oral del bolo y debilidad muscular, que condicionan aspiraciones frecuentes. b) Sistema nervioso perifrico: - Neuropata diabtica. - Neuropata alcohlica. c) Placa motora: - Miastenia gravis: existen alteraciones de la deglucin en el 30% de los pacientes. Se produce disfagia por la debilidad de la musculatura y la fatigabilidad, que es caracterstica de esta enfermedad, deglutiendo mejor los lquidos e iniciando bien la comida pero agotndose a lo largo de la misma. d) Msculo esqueltico: - Distrofias musculares, Polimiositis, Dermatomiositis, Miopatas metablicas, etc. En estos procesos la disfagia se explica por debilidad muscular y retraso en el reflejo deglutorio, producindose con frecuencia la aspiracin. e) Esfago: - Acalasia: se produce por una alteracin en la relajacin del EEI y del peristaltismo esofgico. Ocasiona disfagia principalmente para slidos y regurgitacin con riesgo de aspiracin posterior. - Espasmo esofgico difuso: cursa con disfagia intermitente y dolor retroesternal debido a contracciones no peristlticas del esfago. - Reflujo gastroesofgico: consiste en el paso retrgrado del contenido gstrico al esfago por disfuncin del EEI.

MTODOS DIAGNSTICOS. El diagnstico de las alteraciones de la deglucin se realiza mediante la evaluacin clnica y la evaluacin instrumental del paciente. La finalidad de esta evaluacin consiste no slo en establecer el tipo de alteracin de la deglucin y causa de la misma, sino tambin en determinar la seguridad de la deglucin, posibilidad de realizar alimentacin oral, si se precisan modificaciones dietticas o recomendar otros mtodos de alimentacin, valorar la necesidad de realizar otras pruebas diagnsticas y establecer la situacin clnica de partida que sirva de comparacin con valoraciones posteriores. Los signos de alarma que nos hacen sospechar que un paciente puede presentar una alteracin en la deglucin son: Alteraciones del nivel de consciencia, alteraciones motoras o sensitivas. Alteraciones de la articulacin del lenguaje, disfona en forma de voz soplada, ronca o voz nasal. Sialorrea. Atragantamientos o episodios de tos durante la ingesta. Aumento del tiempo empleado para la ingesta, prdida de peso inexplicable, dificultad o lentitud en la masticacin. Dolor o sensacin de obstruccin durante la deglucin.

EVALUACIN CLNICA: Sintomatologa: En primer lugar se debe analizar la sintomatologa del paciente y los factores que la modifican. Estos sntomas orientan al tipo de alteracin de deglucin presente y la causa posible de la misma. Tambin se debe valorar los antecedentes del paciente como las patologas neurolgicas, respiratorias, tratamientos farmacolgicos y antecedentes quirrgicos, que pueden influir en las alteraciones de la deglucin. - Disfagia: generalmente la disfagia para lquidos y con volmenes pequeos se produce en alteraciones neurolgicas, y para slidos y con volmenes grandes en alteraciones orgnicas obstructivas de la deglucin. - Obstruccin: la sensacin de obstruccin y la localizacin de la misma orienta al nivel donde se encuentra la alteracin, principalmente para las alteraciones anatmicas pero tambin puede aparecer en las alteraciones funcionales. - Odinofagia: sugiere la presencia de infecciones, tumores y obstrucciones mecnicas a nivel orofarngeo. Tambin se puede producir una otalgia refleja. - Regurgitacin nasal: debido a alteraciones en el paladar y faringe, tambin puede ocurrir por obstruccin mecnica en la hipofaringe. - Halitosis: producida por mala higiene oral, enfermedad periodontal, retencin de alimento en la cavidad oral. Aparece caractersticamente en pacientes con divertculo de Zenker. - Atragantamiento, Tos y Neumona: pueden indicar la existencia de aspiracin. Se debe tener en cuenta que la aspiracin tambin se puede producir de manera silente, sin observarse sntomas que nos hagan sospechar de su existencia. - Reflujo gastroesofgico: se manifiesta por sntomas esofgicos, como pirosis, regurgitacin, y extraesofgicos como disfona, tos, asma y aspiracin. - Dolor torcico: en la zona retroesternal, por alteraciones en la motilidad esofgica. - Sntomas asociados: prdida de peso, prdida de apetito, cambio de hbitos alimenticios, alteraciones psicolgicas y aislamiento social, son indicativos sobre la gravedad de la patologa. Exploracin fsica: - Estado general: se debe valorar la impresin general del paciente en cuanto a su estado general de nutricin e hidratacin, la presencia factores que puedan afectar la deglucin, el estado mental y capacidad de colaborar en las pruebas diagnsticas. - Exploracin ORL: de las estructuras anatmicas de la cavidad oral, dentadura, lengua, paladar, faringe y laringe. Funcionalidad de la musculatura labial, masticatoria, lingual, farngea, considerando el tono, fuerza, simetra entre ambos lados. Sensibilidad de las distintas estructuras, presencia de secreciones acumuladas o restos de alimento y aparicin del reflejo nauseoso. - Voz y lenguaje: se debe valorar el tono, intensidad, cualidad de la voz y capacidad de articulacin del lenguaje, ya que dependen del mismo sistema neuromuscular que la deglucin y sus alteraciones pueden asociarse. Test clnico de deglucin: Se puede comprobar la capacidad de deglucin del paciente en una exploracin a pie de cama como primera aproximacin diagnstica. Esto se realiza administrando una pequea cantidad de alimento, coloreado con azul de metileno, en distintas consistencias (pudding, nctar, lquido) y aumentando progresivamente el volumen (5, 10 y 20 ml) y observando la seguridad y eficacia de la deglucin en las distintas condiciones. Los signos que indican una alteracin de la seguridad en la deglucin son la tos, cambios en la voz (voz hmeda o gorgoteo) y desaturacin. Si el paciente tiene traqueostoma se puede observar si se emiten restos a travs

de la cnula despus de la deglucin. Los signos de alteracin de la eficacia de la deglucin son el sello labial alterado con emisin de alimento fuera de la cavidad oral, deglucin oral fraccionada requiriendo deglutir el bolo en fragmentos, y presencia de residuo farngeo tras la deglucin. Hay que tener en cuenta que esta prueba tiene la limitacin que puede existir una aspiracin silente que pase desapercibida al explorador.

VIDEOENDOSCOPIA DE DEGLUCIN. La videoendoscopia de deglucin consiste en valorar de forma directa, mediante un nasofibroscopio, la capacidad de deglucin del paciente. Adems nos permite conocer si la alimentacin oral es segura, las medidas necesarias para facilitarla o si es preciso contraindicarla. Esta tcnica consta de 2 partes: valoracin anatmica y valoracin de la deglucin. Valoracin anatmica: Antes de comenzar la exploracin se aplica pomada anestsica en la fosa nasal, no se debe utilizar lquido anestsico para que no difunda al resto de estructuras. Se valorar si existen alteraciones anatmicas o funcionales. - Competencia velofarngea: se introduce el fibroscopio por la fosa nasal hasta la rinofaringe. Se valora solicitando al paciente que diga coca cola o que degluta. El velo del paladar asciende y contacta con la pared posterior de la faringe, producindose un cierre completo y simtrico. - Faringe y Base de lengua: progresando el fibroscopio hasta la orofaringe se valora la amplitud y simetra de los movimientos de la faringe y base de lengua. La base de la lengua realiza un movimiento posterior cuando el paciente dice gol, la faringe presenta un colapso lateral cuando dice eee en voz alta y mantenida, tambin se producen estos movimientos cuando se repite el sonido rrr y con la deglucin. - Laringe: se progresa el fibroscopio para valorar las diferentes estructuras larngeas y sus funciones de respiracin, fonacin y proteccin de la va area. Respiracin: duracin y frecuencia, estridor, y capacidad de abduccin de las cuerdas vocales. Fonacin: capacidad de aduccin y simetra de las cuerdas vocales que se valora cuando el paciente dice eee de forma mantenida y variando el tono. Cuando el cierre gltico es incompleto se produce una voz soplada y existe riesgo de aspiracin. Proteccin de la va area: se valora la competencia larngea pidiendo al paciente que tome aire y lo retenga, con lo que se debe apreciar un cierre de las cuerdas vocales y bandas ventriculares y movimiento anterior de los aritenoides. Tambin se debe observar si la tos se produce de forma eficaz o si por el contrario es dbil. Por ltimo se solicita al paciente que degluta para valorar si se produce un ascenso adecuado de la laringe. - Manejo de secreciones: se debe observar si hay un exceso de secreciones, lugar donde se acumulan y si es capaz de manejarlas mediante degluciones espontneas. En condiciones normales se puede acumular una pequea cantidad de secreciones en los senos piriformes, pero cuando aparecen secreciones en el vestbulo larngeo y ms an cuando el paciente no las elimina por la deglucin o tos, existe riesgo de aspiracin. Test sensitivo: Se comprueba la sensibilidad acercando el fibroscopio al repliegue ariepigltico, lo que produce un reflejo de medializacin de la cuerda vocal de ese lado en condiciones normales.

Tambin se debe valorar la sensibilidad de la base de lengua, epiglotis y paredes farngeas. La manera ideal de valorar la sensibilidad es utilizando una bomba de pulsos de aire, que adems sirve para identificar la severidad del dficit sensitivo segn el incremento de presin que es necesario aplicar para inducir el reflejo. Valoracin de la deglucin: Se administrarn al paciente alimentos de distintas consistencias y volmenes, coloreados con azul de metileno, para observar si se produce aspiracin o retencin del alimento y en qu fase de la deglucin. Se debe comenzar con las texturas ms sencillas e ir aumentando la dificultad progresivamente. - Fase oral: se introduce el alimento en la boca del paciente, que debe retener hasta que se solicite que lo degluta. El babeo y salida de alimento al exterior indica alteracin del esfnter labial. Si cae a hipofaringe sin producirse la deglucin voluntaria indica un defecto en el cierre palatogloso, existiendo riesgo de aspiracin predeglucin. Posteriormente cuando se pide que degluta se deben valorar los movimientos de la base de lengua para la propulsin del bolo alimenticio y si se encuentra enlentencida o ausente, lo que predispone tambin a la aspiracin por descoordinacin con la deglucin farngea. Finalmente se debe valorar si existe un residuo en la cavidad oral o si ha habido un reflujo nasofarngeo por alteracin del sello velofarngeo. Una vez el alimento sobrepasa los pilares amigdalinos se desencadena la fase farngea de la deglucin. - Fase farngea: en esta fase se produce la medializacin de los aritenoides y cuerdas vocales, elevacin larngea y descenso de epiglotis, apertura del esfnter esofgico superior, colapso farngeo o fase blanca de la deglucin, cierre del esfnter esofgico superior, apertura farngea, descenso larngeo y ascenso de epiglotis. Se debe valorar la correcta secuencia y sincronizacin de estos movimientos, que si se encuentra alterada o retrasada puede generar aspiracin durante la deglucin. Se puede producir penetracin del alimento en el vestbulo larngeo, por encima del plano gltico o llegando al mismo, o aspiracin si el alimento pasa a la va respiratoria, generando tos como defensa ante la misma o siendo silente. Tambin se debe tener en cuenta si se produce acumulacin de residuos y la localizacin de los mismos, presentando de mayor a menor riesgo de aspiracin postdeglucin los situados a nivel retrocricoideo, en senos piriformes, repliegues ariepiglticos y valculas. Finalmente se debe observar si se produce un reflujo retrgrado de alimento a hipofaringe o laringe, y si se produce aspiracin del mismo.

Figura 3. Videoendoscopia de deglucin. Fase farngea.

1. Medializacin de cuerdas vocales.

2. Descenso de epiglotis

3. Colapso farngeo o fase blanca.

4. Apertura farngea.

5. Ascenso de epiglotis.

6. Apertura larngea.

VIDEOFLUOROSCOPIA DE DEGLUCIN. La videofluoroscopia de deglucin consiste en la administracin por va oral de un contraste radiopaco y la visualizacin dinmica mediante radioscopia de la capacidad de deglucin del paciente, tanto en proyeccin lateral como anteroposterior. Las imgenes obtenidas se registran mediante un vdeo de alta resolucin. Se puede modificar la consistencia y volumen de los bolos administrados de manera similar a la videoendoscopia de deglucin. Esta tcnica tiene la ventaja de ser muy sensible en la valoracin de la fase oral y farngea de la deglucin pero tiene el inconveniente de someter al paciente a radiaciones ionizantes. Estudio cualitativo: - Fase oral: en la proyeccin lateral se observa la continencia del bolo en la cavidad oral y tras pedir al paciente que degluta, la propulsin del bolo hacia la parte posterior de la lengua y la faringe. - Fase farngea: el hioides y la laringe ascienden, y se produce el cierre de la va respiratoria y nasofaringe. El cierre de la va respiratoria consiste en el cierre de las cuerdas vocales, descenso de la epiglotis que adopta una posicin horizontal, cierre del vestbulo larngeo. Finalmente se contrae la faringe y se genera la onda peristltica que desciende hacia el esfago y abre el esfnter esofgico superior. Esta fase de la deglucin se analiza tanto en proyeccin lateral como anteroposterior, observando si se produce de una manera coordinada, si existe penetracin o aspiracin, y si existen residuos tras la deglucin. - Fase esofgica: se debe valorar la onda peristltica esofgica, desde la apertura del esfnter esofgico superior, hasta la apertura y cierre del esfnter esofgico inferior. Estudio cuantitativo: La digitalizacin de las imgenes permite realizar un estudio cuantitativo de la deglucin a partir de la videofluoroscopia. Se pueden analizar los tiempos y desplazamientos que se producen en cada uno de los movimientos que componen las distintas fases de la deglucin. Estas mediciones permiten que los estudios videofluoroscpicos sean ms exactos y fiables, detectando alteraciones difciles de apreciar a simple vista, y permitiendo comparaciones ms precisas entre grupos de pacientes y entre exploraciones sucesivas del mismo paciente.

Figura 4. Videofluoroscopia de deglucin.

1. Fase oral: continencia oral.

2. Fase oral: propulsin lingual.

3. Fase farngea: ascenso larngeo.

4. Fase farngea: descenso epigltico.

5. Fase farngea: apertura EES.

6. Fase esofgica: peristalsis esofgica.

ESOFAGOSCOPIA TRANSNASAL. La esofagoscopia transnasal consiste en la valoracin de manera directa del esfago, mediante la utilizacin de un esofagoscopio introducido por la fosa nasal hasta la hipofaringe y esfago. Permite valorar alteraciones estructurales del esfago y realizar un estudio dinmico de la fase esofgica de la deglucin. Es una tcnica segura y con muy bajo ndice de complicaciones. Se aplica anestsico local en la fosa nasal antes de la iniciar la exploracin, se introduce el esofagoscopio por la fosa nasal hasta llegar a hipofaringe, entonces se solicita al paciente que degluta para abrir el esfnter esofgico superior y pasar al interior del esfago. En condiciones normales el esfago se encuentra colapsado y deben seguir realizndose degluciones para valorar su estructura y peristaltismo. Tambin se puede insuflar aire para dilatar el esfago y valorarlo ms fcilmente. Las compresiones extrnsecas fisiolgicas que se observan de superior a inferior son el bronquio principal izquierdo, aorta y aurcula izquierda e hiato esofgico del diafragma. Se visualiza tambin la lnea Z, a un centmetro del hiato esofgico, donde la mucosa esofgica se transforma de epitelio transicional a mucosa gstrica. Adems el esofagoscopio transnasal permite realizar una retroversin para observar el esfnter esofgico superior e inferior desde una visin distal, lo que permite valorar su funcionalidad cuando el paciente realiza la deglucin de sustancias de diversas consistencias y volmenes.

MANOMETRA. La manometra consiste en el estudio de la presin intraluminal de la faringe y esfago mediante una sonda que presenta sensores de presin a lo largo de su longitud. La sonda es introducida por las fosas nasales hasta el esfago, registra la presin basal y durante la deglucin a nivel de la faringe, esfnter esofgico superior, cuerpo esofgico y esfnter esofgico inferior, y permite valorar las alteraciones de la contraccin o relajacin en los distintos niveles y la coordinacin entre los mismos. - Fase farngea: en primer lugar se produce un aumento de presin por compresin del catter contra la pared farngea mediante la lengua, resultando una onda de presin corta e intensa en forma de pico. Posteriormente se produce una onda de baja amplitud y duracin que es el inicio de la peristalsis farngea. Finalmente aparece un ascenso rpido de presin en forma de pico que disminuye rpidamente hasta la presin basal, y corresponde con la contraccin del constrictor inferior. - Esfnter esofgico superior: es la zona de alta presin entre la faringe y el esfago, integrado en parte por el msculo cricofarngeo. Se produce la relajacin del esfnter esofgico inferior de forma momentnea y coordinada con la deglucin, y posteriormente retorna a su tono basal. - Cuerpo esofgico: se observa la progresin de la onda peristltica. - Esfnter esofgico inferior: finalmente se produce la relajacin del esfnter esofgico inferior que posteriormente incrementa su presin para impedir el reflujo gastroesofgico.

Figura 5. Manometra.

PH-METRA DE 24 HORAS. La PH-Metra consiste en la valoracin del PH intraluminal y sus variaciones durante 24 horas mediante una sonda, que se introduce a travs de la fosa nasal, y presenta un electrodo de medicin que se sita en el tercio distal del esfago a 5 cm por encima del esfnter esofgico inferior. Tambin existen sondas de doble canal, con un segundo electrodo que se sita en el tercio superior del esfago, preferentemente 2 cm por encima del esfnter esofgico superior. La colocacin de los electrodos es de gran importancia y habitualmente se utiliza la manometra esofgica para situarlos. Se registran los descensos de PH por debajo de 4, que indican la existencia de reflujo gstrico, y la correlacin con la ingesta, la posicin y los sntomas como pirosis, dolor torcico, regurgitacin, tos o estridor.

IMPEDANCIOMETRA INTRALUMINAL. La impedanciometra intraluminal detecta la presencia de lquido o aire en el esfago permitiendo evaluar el tiempo de trnsito del bolo y la velocidad de contraccin del esfago en respuesta al bolo. Puede incorporar adems mltiples sensores de PH que indican la presencia de reflujo tanto cido como alcalino y determinar el tiempo de aclaramiento del reflujo.

TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DE LA DEGLUCIN. Una vez se ha llegado al diagnstico del tipo de alteracin de la deglucin se establecer un plan teraputico. En primer lugar se debe decidir si es segura la alimentacin oral, o bien ser necesaria otra va de alimentacin para evitar la aspiracin, y si el paciente es capaz de ingerir suficiente alimento, o requiere aporte suplementario. Se debe mantener al paciente en buen estado nutricional y de hidratacin, para lo que son necesarias modificaciones dietticas. Posteriormente se valorar las medidas de adaptacin y rehabilitacin que requiere el paciente, y si requiere algn tipo de procedimiento quirrgico para tratar su patologa. La mayor parte de las alteraciones de la deglucin son susceptibles de mejorar o remitir con un programa teraputico adecuado e individualizado segn las condiciones especficas del paciente. En algunos casos puede ser necesaria la realizacin de procedimientos quirrgicos para facilitar la recuperacin del paciente, aunque el tratamiento de las alteraciones de la deglucin es principalmente de adaptacin y rehabilitacin. Resulta fundamental una valoracin y seguimiento adecuado del programa de tratamiento por un equipo interdisciplinario, que atienda de forma conjunta la totalidad de alteraciones que se producen en los pacientes con disfagia.

ESTRATEGIAS DE ADAPTACIN. Modificaciones del entorno: Se debe proporcionar un entorno tranquilo al paciente, evitando distracciones externas y respetando el tiempo necesario para la comida. Es importante que el asiento paciente y los utensilios empleados para la alimentacin estn adaptados segn la patologa existente. La supervisin durante la comida es fundamental para favorecer la recuperacin de las alteraciones de la deglucin y para la seguridad del paciente. Modificaciones dietticas: La consistencia y volumen del bolo de alimento se debe adaptar segn la alteracin que presente el paciente. Los estudios de deglucin ayudan a determinar cules son las consistencias y volmenes que permiten mayor seguridad y eficacia en la deglucin. En general los alimentos deben tener una consistencia homognea, evitando las dobles texturas. Los espesantes se utilizan para aumentar la densidad de los lquidos en pacientes con riesgo de aspiracin. El bolo alimenticio de gran volumen favorece la deglucin en pacientes con alteraciones sensitivas de la cavidad oral ya que facilita la activacin del reflejo deglutorio. Sin embargo, en pacientes con alteraciones de la propulsin del bolo resultan ms eficaces y seguros los volmenes ms pequeos. Prtesis: Las prtesis orales tienen la finalidad de sustituir un defecto estructural, ya sea congnito o adquirido, para favorecer tanto la deglucin como la fonacin. Existen prtesis dentarias, palatinas, linguales que ayudan en el manejo y propulsin del bolo hacia la faringe.

REHABILITACIN DE LA DEGLUCIN. Indirecta: Consiste en ejercicios para fortalecer la musculatura, favorecer el reflejo deglutorio y el mecanismo de cierre gltico. Se realizan en vaco, sin que el paciente trague alimentos o lquidos.

a) Rehabilitacin de la musculatura implicada en la deglucin, para mejorar el tono, fuerza, amplitud, velocidad y coordinacin de la misma. - Cavidad oral: se realizan movimientos especficos, estimulaciones tctiles y masajes segn los grupos musculares afectos (labios, lengua, mandbula y velo del paladar). - Cierre gltico: la simulacin de la tos, la fonacin sostenida y en tono alto, y la repeticin de sonidos glticos posteriores kik-kuk al mismo tiempo que se empujan o levantan objetos, potencian la musculatura responsable la elevacin larngea y del cierre gltico. - Apertura esfnter esofgico superior: el ejercicio de Shaker se realiza en decbito supino, elevando la cabeza hasta verse los pies y manteniendo la postura 15-20 seg, con lo que se facilita la apertura del EES, la elevacin larngea y cierre gltico. b) Rehabilitacin para facilitar el inicio o aceleracin de la deglucin: - Estimulacin de la fase oral: aumentando la informacin propioceptiva y sensorial de la cavidad oral a travs del gusto, consistencia, volumen y temperatura del bolo. - Control del bolo: mediante ejercicios de manipulacin en la cavidad oral de sustancias consistencias diversas. - Propulsin del bolo: mediante la succin de lquido empapado en una gasa imitando el movimiento lingual para el traslado del bolo a faringe. - Sensibilizacin y activacin del reflejo deglutorio: la estimulacin de los pilares amigdalinos anteriores con hielo mejoran la sensibilidad y activacin rpida del reflejo deglutorio. Directa: Consiste en tcnicas y maniobras que se realizan con alimentos o lquidos para favorecer su deglucin. a) Estrategias posturales: permiten cambiar las dimensiones y posicin del tracto faringolarngeo, modificando los efectos de la gravedad sobre el bolo alimenticio y su recorrido. - Flexin anterior de la cabeza: facilita la elevacin, cierre larngeo y movimiento posterior de la base de lengua protegiendo la va respiratoria. Se recomienda cuando existe un retraso del reflejo deglutorio. - Extensin ceflica: facilita el cierre nasofarngeo, trnsito oral y farngeo. Requiere una buena elevacin y cierre larngeo para que no se produzca aspiracin. Se recomienda en dficit de propulsin lingual, cierre labial o nasofarngeo. - Rotacin ceflica: favorece el cierre gltico del lado al que se realiza la rotacin, que suele ser el patolgico, y el paso del bolo por el lado contrario. Es recomendable en asimetras a distintos niveles faringolarngeos. - Inclinacin ceflica: dirige el bolo en la cavidad oral y faringe hacia el lado inclinado, que suele ser el sano, lo que es de utilidad en alteraciones sensitivas de distintas estructuras de la cavidad oral. - Decbito lateral o supino: disminuye la cada por gravedad del bolo a la hipofaringe y el riesgo de aspiracin en pacientes con mal control del paso del alimento desde cavidad oral a faringe. b) Maniobras facilitadoras: requieren un aprendizaje y automatizacin de movimientos por parte del paciente. Se pueden realizar en conjunto con las maniobras posturales. - Deglucin supragltica: el paciente debe realizar una apnea voluntaria justo antes de tragar y que tosa inmediatamente despus. Se pretende con ello el cierre de la va area y la eliminacin posterior de los residuos que queden sobre ella para evitar la aspiracin. - Deglucin sper-supragltica: consiste en una apnea voluntaria, deglutir ejerciendo fuerza empujando la comida hacia el esfago y toser justo despus. Se puede utilizar un punto de apoyo contra resistencia, por ejemplo la frente, para aumentar la fuerza muscular larngea. Se consigue por tanto el cierre forzado de la va area y el paso rpido del bolo hacia esfago. - Deglucin forzada: se debe ejercer una fuerza muscular intensa en la boca, faringe y cuello durante la deglucin para favorecer la propulsin del bolo, evitando residuos

alimenticios. Se puede repetir esta maniobra varias veces hasta conseguir el paso completo del bolo. - Maniobra de Mendelsohn: consiste en la sujecin manual de la laringe elevndola, deglutiendo y manteniendo esta posicin unos segundos despus. Esto consigue una mayor apertura del esfnter esofgico superior, mejorando el trnsito del bolo y reduciendo el residuo. - Maniobra de Masako: el paciente muerde el pice de su lengua y deglute, con lo que se facilita el movimiento de la base de lengua mejorando la propulsin del bolo hacia la faringe.

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS. Intencin curativa: Determinadas causas de disfagia son susceptibles de tratamiento quirrgico para corregirlas, restaurando una funcin deglutoria dentro de la normalidad en la medida de lo posible. Existe un gran nmero de patologas y muy diversas tcnicas quirrgicas para tratar la disfagia, por lo que su discusin sera muy extensa como para realizarla en este captulo. Intencin paliativa: En los casos en los que no se puede restaurar una deglucin eficaz y segura para el paciente, se pueden realizar algunos procedimientos quirrgicos o instrumentales para promover la alimentacin y proteger la va respiratoria. a) Medidas para promover la alimentacin: se realizan de manera temporal o definitiva para asegurar la correcta nutricin e hidratacin del paciente. Se prefiere la alimentacin enteral mejor que la parenteral por ser ms completa y fisiolgica, pudiendo aportarse por diversos mecanismos. - Sonda nasogstrica: nicamente como medida temporal ya que pueden favorecer la infeccin, aspiracin, reflujo, y dificultad en el proceso de rehabilitacin de la deglucin. - Gastrostoma: consiste en la introduccin de una sonda directamente al estmago a travs de la pared abdominal, es de eleccin cuando se previene una necesidad de nutricin enteral mayor de 3-4 semanas. Se puede realizar de forma percutnea mediante endoscopia o radioscopia, con anestesia local y sedacin, presentando buenos resultados y muy baja morbilidad. b) Medidas para proteger la va respiratoria. - Traqueostoma: considerada como medida para evitar la aspiracin pero hay que tener en cuenta que en muchos casos resulta contraproducente. Esto es as porque a pesar de colocar una cnula con neumotaponamiento no se consigue evitar completamente el paso de saliva y secreciones a la va respiratoria, porque la traqueostoma dificulta el ascenso larngeo necesario para la deglucin correcta, y porque al salir el aire por la cnula el mecanismo de la tos deja de ser til para eliminar los residuos de la laringe. - Exclusin larngea: en pacientes en los que a pesar de todos los tratamientos posibles se sigue produciendo la aspiracin hay que valorar la exclusin larngea. Existen diversas tcnicas, como la separacin laringotraqueal que consiste en separar la laringe de la traquea, obturar la subglotis con un colgajo de musculatura pretraqueal y abocar la trquea a la piel, o bien la laringuectoma total. La diferencia entre ambas es que la primera es tericamente reversible y la segunda es definitiva.

LECTURAS RECOMENDADAS. Amin M, Postma G. Office evaluation of swallowing. Ear Nose Throat J 2004; 83 (7 Suppl 2): 13-6. Andrus J, Dolan R, Anderson T. Transnasal Esophagoscopy: A High-Yield Diagnostic Tool. Laryngoscope 2005; 115: 993-996.

-

-

-

Groher M. Dysphagia. Diagnosis and management. 3 Ed. Butterworth-Heinemann 1997. Hila A, Castell J, Castell D. Pharyngeal and Upper Esophageal Sphincter Manometry in the Evaluation of Dysphagia. J Clin Gastroenterol 2001; 33(5): 355-361. Hiss S, Postma G. Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing. Laryngoscope 2003; 113: 1386-1393. Jaume Bauz G., Toms Barbern M., et al. Manejo de los trastornos de deglucin. Suplementos de actualizacin en ORL 2006; 2: 65-113. Kendall K, McKenzie S, Leonard R, et al. Timing of Events in Normal Swallowing: A Videofluoroscopic Study. Dysphagia 2000; 15: 74-83. Kendall K, Leonard R, McKenzie S. Airway Protection: Evaluation with Videofluoroscopy. Dysphagia 2004; 19: 65-70. Langmore S. Evaluation of oropharyngeal dysphagia: which diagnostic tool is superior? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 11: 485-489. Leonard R, Kendall K, McKenzie S, et al. Structural Displacements in Normal Swallowing: A Videofluoroscopic Study. Dysphagia 2000; 15: 146-152. Lim S, Lieu P K, Phua S Y, et al. Accuracy of Bedside Clinical Methods Compared with Fiberoptic Endoscopic Examination of Swallowing (FEES) in Determining the Risk of Aspiration in Acute Stroke Patients. Dysphagia 2001; 16: 1-6. Murry T., Carrau R. Clinical manual for swallowing disorders. Singular 2001. Tabaee A, Johnson P, et al. Patient-Controlled Comparison of Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing With Sensory Testing (FEESST) and Videofluoroscopy. Laryngoscope 2006; 116: 821-825. Tutuian R, Castell D. Multichannel Intraluminal Impedance: General Principles and Technical Issues. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2005; 15: 257-264. www.disfagia.es

Control neurolgico de la deglucin

Estructura Labios Lengua Mandbula Paladar Cavidad oral Mejillas Base de lengua Epiglotis (cara lingual) Epiglotis (cara larngea) Supraglotis y Glotis Subglotis Trquea superior

Va aferente V2 (maxilar) V3 (lingual) V3 (lingual) V3 (mandibular) V, IX, X V IX IX

Va eferente VII XII V (musc .masticatoria) VII IX, X V (musc .masticatoria) VII XII X X X X X X (excepto IX para musc. estilofarngeo) X

X (rama interna del n.larngeo superior) X (rama interna del n.larngeo superior) X (n.recurrente) X (n.recurrente) IX -

Nasofaringe y Orofaringe Hipofaringe -

X (rama interna del n.larngeo superior)

Tabla 2. Alteraciones de la deglucin. FaseOral

AlteracionesDefecto cierre labial Babeo

Signos

TratamientoRehabilitacin musculatura oral

Debilidad facial

Retencin de alimento en cavidad oral Masticacin dificultosa

Presentar alimento por el mejor lado Modificaciones de consistencia del alimento Rehabilitacin musculatura lingual Maniobra de deglucin forzada Rehabilitacin reflejo deglucin

Debilidad masticacin Debilidad lingual

Deglucin fraccionada por alteracin propulsin y retraso inicio de deglucin Paso prematuro a faringe y aspiracin predeglucin Reflujo oronasal

Insuficiencia de cierre palatogloso Farngea Insuficiencia velopalatina Reflejo deglutorio retrasado Alteracin peristalsis farngea Disminucin de elevacin larngea Alteracin del cierre larngeo Disfuncin apertura cricofarngea Esofgica Alteracin motilidad Obstruccin, Reflujo

Aspiracin predeglucin

Rehabilitacin reflejo deglucin Deglucin supragltica Maniobra de deglucin forzada

Degluciones mltiples, residuo farngeo y aspiracin postdeglucin Aspiracin durante la deglucin Aspiracin durante la deglucin Residuo hipofarngeo y aspiracin postdeglutoria Aspiracin postdeglutoria

Maniobra de Mendelsohn

Rehabilitacin cierre gltico Deglucin sper-supragltica Deglucin sper-supragltica

Tabla 3. Maniobras facilitadoras de la deglucin.Maniobra Deglucin supragltica Indicacin Retraso del cierre gltico Retraso reflejo de la deglucin Deglucin supersupragltica Deglucin forzada Alteracin cierre larngeo Alteracin base de lengua Alteracin peristaltismo farngeo Maniobra de Mendelsohn Alteracin elevacin larngea Descoordinacin de la deglucin La elevacin manual de la laringe permite el cierre larngeo y la apertura del EES durante mayor tiempo Fundamento La apnea voluntaria produce un cierre gltico antes y durante la deglucin.

La apnea y deglucin forzada producen el cierre larngeo y paso rpido del bolo. La deglucin forzada aumenta el movimiento lingual y farngeo